Introduction
Angina pectoris er kjennetegnet av koronarsykdom og konseptet med en epikardial stenose forårsaker myokardiskemi og anstrengelsesutløst angina har vært etablert i mange år. Men mange pasienter med angina pectoris ikke den typiske triaden av retrosternale smerter, utbruddet under trening og lindring av nitroglyserin eller hvile. Ofte pasienter rapporterer angina pectoris i ro eller en kombinasjon av anstrengelse og hvile angina samt kortpustethet ved anstrengelse som mulig angina tilsvarende. I 1959 Prinzmetals var den første til å introdusere begrepet forbigående spasmer i koronararteriene forårsaker angina i ro forbundet med ST-segment elevasjon på elektrokardiogram (EKG), men med bevart arbeidskapasiteten en. Denne hypotesen ble bekreftet senere ved hjelp av koronar angiografi og det viste seg at coronary krampe kan være til stede hos pasienter med epikardiale stenoser eller normale koronararteriene 2. I 1980ies intra acetylkolin provokasjon testing (ACH-test) for påvisning av koronar spasme ble etablert i Japan og senere interessert i klinisk forskning for koronar spasme økt tre.
Men etter innføringen av perkutan koronar intervensjon i 1977 og den første stent i 1986 interessen for koronar vasomotoriske forstyrrelser falt betraktelig i hvert fall i Europa og USA. Det kan også være på grunn av den invasive natur av ACH-test (på grunn av den korte halveringstiden til ACH den bare kan administreres inn i koronararteriene for vurdering av koronar spasme). Likevel er det mange pasienter med tegn og symptomer på myokardiskemi ikke har noen relevant epikardiell stenose på koronar angiografi 4,5,6. Hos slike pasienter intra acetylkolin provokasjonstest er nyttig for å oppdage en klinisk relevant koronar vasomotorisk lidelse og innføre hensiktsmessig medisinsk behandling Acetylkolin er en nevrotransmitter i parasympatiske nervesystemet. Det fungerer via nikotinerge samt muscarinergic (mAChR) reseptorer. Sistnevnte er viktig for vaskulær homeostase og acetylkolin bindes på mAChR som en ikke-selektiv agonist. Aktivering av disse reseptorene på endotelial nivå fører til nitrogenoksid mediert vasodilatasjon, mens aktivering av mAChR på de vaskulære glatte muskelceller fører til vasokonstriksjon 8. Avhengig av integriteten til endotelet, og reaktiviteten av de glatte muskelceller nettoeffekten av intrakoronar administrering acetylkolin er vasodilatering eller vasokonstriksjon. Den fysiologiske responsen av koronararterier som reaksjon på acetylkolin i mennesker er ikke fullt ut forstått, men det har blitt rapportert at vasodilatasjon, så vel som vasokonstriksjon på opp til 25% av fartøyets diameter kan være fysiologisk, som vist i pasienter med normale kronarterier og ingen angina pectoris 9. Intra acetylkolin provokasjon testing har blitt anbefalt av European Society of Cardiology retningslinjer 10 samt de japanske Opplags Society retningslinjer 11 for vurdering av epikardiell og / eller mikrovaskulær spasmer hos pasienter med angina pectoris og uhindret koronararteriene. Intra acetylkolin provokasjonstesting er etablert i daglig klinisk rutine i kateteriseringslaboratoriet av vår institusjon i 2003. Siden 2006 en standardisert protokoll er fulgt 12. ACH-testing er vanligvis utføres på alle pasienter med tegn og symptomer på myokardiskemi ennå ingen relevant epikardiell stenose (<50%) på koronar angiografi. ACH-testing utføres umiddelbart etter diagnostisk koronar angiografi i henhold til den protokoll som er beskrevet nedenfor. Ergonovin er et annet middel som brukes for spasmer provokasjon testing med en forskjellig virkningsmekanisme. Detaljertinformasjon om ergonovin testing kan finnes andre steder 12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: intra acetylkolin testing har blitt godkjent av lokale etikkutvalg og protokollen følger retningslinjene i vår institusjon for menneske forskning.
1. Utarbeidelse av acetylkolin Solutions (Se Materials Table)
- Bland 20 mg acetylkolin med 2 ml væske som følger med pakken.
- Tilsett 2 ml ACH oppløsning til 98 ml NaCl 0,9%. Dette tilsvarer en dose på 0,2 mg / ml og kalles stamoppløsning 1. Tilsett 9 ml av stamoppløsning 1-91 ml NaCl 0,9%, dette tilsvarer en dose på 18 ug / ml og kalles stamløsning 2.
- Forbered 3 perfusjon sprøyter (hver på 50 ml) merket som "høy", "medium" og "lav". Fyll perfusjon sprøyte en merket "high" med 40 ml av stamløsningen to.
- Fyll perfusjon sprøyte 2 (merket "medium") med 8 ml av perfusjon sprøyte en (høy) og tilsett 32 ml NaCl 0,9%. Dette tilsvarer endose på 3,6 ug / ml.
- Fyll perfusjon sprøyten 3 (merket "lav") med 4 ml av perfusjon sprøyten 2 (middels) og tilsett 36 ml NaCl 0,9%. Dette tilsvarer en dose på 0,36 ug / ml.
2. Utarbeidelse av sprøyter intra Injeksjon av Acetylkolin
- Fremstille 5 sprøyter for intra injeksjon (4 sprøyter med 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] og en sprøyte 10 ml).
- Fyll 5 ml sprøyte # 1 med 6 ml fra perfusjon sprøyten merket "low" (se trinn 1.5). Dette tilsvarer en dose på ca. 2 ug.
- Fyll 5 ml sprøyte # 2 med 6 ml fra perfusjon sprøyten merket "medium". Dette tilsvarer en dose på omtrent 20 pg.
- Fyll 5 ml sprøyte # 3 med 5,5 ml fra perfusjon sprøyten merket "høy". Dette tilsvarer en dose på omtrent 100 ug.
- Fyll 10 ml sprøyte med 11 ml fra perfusjon sprøyten merket4;. Høy "Dette tilsvarer en dose på omtrent 200 ug.
- Fyll 5 ml sprøyte # 4 med 4,5 ml fra perfusjon sprøyten merket "høy". Dette tilsvarer en dose på omtrent 80 ug. Sett denne sprøyten til side og bare bruke den for vurdering av høyre koronararterie.
3. Diagnostisk koronar angiografi
- Injiser lokal anestesi, enten i nærheten av den høyre radielle arterie (vanligvis 2 ml mepivacain) eller i nærheten av den høyre femorale arterien (vanligvis 15 ml mepivacain).
- Bekreft suksessen med lokal anestesi er av stikk den bedøvet-hud med nålen og spørre pasienten hvis smertene er fortsatt til stede.
- Punktere arterien i henhold til Seldinger teknikk 13 med en kanyle, og sett ledningen gjennom kanylen og fjern det. Sett kappen (vanligvis 5F) over ledningen. Utføre koronar angiografi under sterile betingelser.
- Advance tråd thgrov skjeden til stigende aorta og plassere den diagnostiske kateter ovenfor aortaklaffen. Deretter fjerner ledningen og koble kateteret med kontrast sprøyte.
MERK: kontrastmiddel inneholder iomeprol, trometamol, saltsyre og vann. - Plasser den diagnostiske kateteret for den venstre koronararterien i den venstre hovedstammen av lett å trekke og skru kateteret. Bekrefte riktig plassering av kateteret ved å injisere 2 ml kontrastmiddel.
- Utfør koronar angiografi henhold til Judkins teknikk 14 med manuelle injeksjoner av ca 10 ml kontrast å visualkoronararteriene i forskjellige visninger.
MERK: Vanligvis LAO 40 ° og 35 ° RAO brukes for høyre koronararterie, og LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN og RAO 20 ° / 30 ° CAUD blir brukt for venstre koronararterie. - Begynn acetylkolin testing etter utelukkelse av alle relevante epikardiell stenose (≥50%) Ved visuell vurdering.
4. intra Injeksjon av Acetylkolin
- Injiser 6 ml av 2 ug sprøyten 1 i den venstre koronararterie. Injisere dette innen 20 sek med kontinuerlig overvåking av EKG og pasientens symptomer (f.eks brystsmerter, kortpustethet, svimmelhet). Utføre koronar angiografi av den venstre koronararterie (vanligvis en RAO 20 ° / 30 ° CAUD projeksjon er best projeksjon) etter injeksjon av de 6 ml.
- Utføre koronar angiografi ved injisering av 10 ml av kontrast manuelt via kontrasten sprøyte inn i kateteret. Den 12-bly-EKG bør registreres og skrives ut etter hver dose av acetylkolin. En pause på ett min bør ligge mellom hver dose.
- Injiser 6 ml av 20 ug sprøyten # 2 i den venstre koronararterie. Injisere dette innen 20 sek med kontinuerlig overvåking av EKG og pasientens symptomer. Utfør koronar angiografi av venstre koronararterie etter injeksjonav de 6 ml som nevnt ovenfor.
- Injisere 5,5 ml av 100 ug sprøyten # 3 i den venstre koronararterie. Injisere dette innen 20 sek med kontinuerlig overvåking av EKG og pasientens symptomer. Utføre koronar angiografi av den venstre koronare arterien etter injeksjon av 5,5 ml som nevnt ovenfor.
MERK: De fleste pasienter rapporterer noen symptomer, viser EKG-forandringer eller epikardiell vasokonstriksjon ved denne dosen. Noen ganger hastigheten for manuell injeksjon behov for å bli bremset ned. Som nevnt under forskjellige protokoller for ACH-testing er i bruk sammen med en annen hastighet av injeksjon. En langsommere injeksjon i løpet av en periode på 3 minutter, sammenlignet med injeksjon i løpet av 20 sekunder kan også være mulig. - Hvis ingen krampe (dvs.> 90% vasokonstriksjon i forhold til den avslappede tilstand av fartøyet etter 200 ug nitroglyercine injeksjon) forekommer ved 100 ug dose fortsette med 200 ug (10 ml sprøyte) ACH dose. Injiser 11 ml innen 20 sek med kontinuerlig monitoring av EKG og av pasientens symptomer.
- Utføre koronar angiografi av den venstre koronare arterien etter injeksjon av de 11 ml som nevnt ovenfor (avsnitt 3).
MERK: Selv om 200 mikrogram dose har blitt brukt i mange pasienter bør det nevnes at passende doser av intra acetylkolin gjenstår å bli fullstendig definert. Noen forfattere foreslår at 100 mikrogram bør være det maksimale dosen for venstre koronararterie.
MERK: Ofte bradycardia oppstår og hastigheten på injeksjonen må bli bremset ned. - Injiserer 80 pg ACH (4,5 ml, sprøyte # 4) i den høyre koronararterien dersom ingen unormale funn er sett under testing av den venstre koronararterie. Injisere dette innen 20 sek med kontinuerlig overvåking av EKG og pasientens symptomer. Ofte forekommer bradykardi og hastigheten på injeksjonen må bli bremset ned for å forhindre forlenget bradykardi og / eller asystoli.
- Utføre koronar angiografi av den høyre koronararterieetter injeksjon av 4,5 ml (vanligvis en LAO 40 ° / 0 ° projeksjon er best) som nevnt ovenfor (avsnitt 3).
- Injisere intra nitroglyserin med en dose på 200 mikrogram i hver testet arterie etter testen, eller når alvorlige symptomer (dvs. alvorlige brystsmerter eller alvorlig pustebesvær), iskemiske EKG skift eller epikardiell krampe oppstår.
- Bilde fartøyet som nevnt i trinn 4,2 etter ett minutt for å dokumentere reversering av krampe.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tolkning av acetylkolin testen er basert på tre kriterier. Først blir pasienten bedt gjennom hele testen hvorvidt symptomene oppstår. Ofte pasienter rapporterer en reproduksjon av sine vanlige symptomer som brystsmerter, kortpustethet eller andre symptomer. Dette er et viktig punkt for den generelle tolkning av testen. For det andre er en 12-bly-EKG registrering kontinuerlig utføres gjennom hele testen med en spesiell vekt på iskemiske EKG skift som ST-segment depresjon, ST-segment elevasjon og T-bølge alternans. For det tredje er det koronar angiografi gjentas etter hver dose av acetylkolin for å vurdere den epikardiale innsnevring i forhold til den avslappede tilstand etter nitroglyserin administrering. Den sistnevnte er gjort visuelt, men er også gjort kvantitativt med dedikert programvare etterpå. Et samlings eller diffus reduksjon epikardiell diameter 90% i forhold til avslappet tilstand etter nitroglyserin administrative sjon anses patologisk (tidligere en 75% kriterium ble benyttet, men vi valgte å nå følge den japanske retningslinje anbefalinger 11).
Den acetylkolin testen er begivenhetsløs hvis ingen av de ovennevnte kriteriene er oppfylt. Dersom en av de ovennevnte kriterier oppfylles (f.eks utelukkende gjengivelse av symptomer eller ischemiske EKG-skift bare) testen er betegnet utvetydig. Epikardiell coronary krampe er diagnostisert når en epikardial vasokonstriksjon 90% i forhold til avslappet tilstand etter nitroglyserin administrasjon sammen med iskemiske EKG skift og reproduksjon av pasientens symptomer er sett (figur 1 og 2). Microvascular krampe er diagnostisert i tilfelle av en gjengivelse av pasientens symptomer med iskemiske EKG skift (vanligvis ST-segment depresjon) i løpet av ACH-test uten epikardiell vasokonstriksjon 90% (figur 3) 15.
t "fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figur 1: Diffuse Epikardial Kramper Venstre koronar angiograms og EKG av en 40 år gammel kvinnelig pasient med brystsmerter ved hvile viser diffuse epikardiell krampe (hovedsakelig av venstre fremre nedstigende arterie) etter 100 mikrogram av acetylkolin (øverst) med samtidig ST. segment depresjon (røde piler) og reproduksjon av pasientens vanlige symptomer. Sistnevnte funn som vedtas etter intra nitroglyserin injeksjon (nederst). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Prinzmetal-Type Epikardial Kramper Venstre koronar angiograms og EKG av en 43.år gammel mannlig pasient med brystsmerter ved hvile og viser fokusPrinzMetal-type epikardiell krampe i venstre cirkumfleks arterie etter 100 mikrogram av acetylkolin (øverst) med samtidig ST-segment elevasjon (røde piler) og reproduksjon av pasientens vanlige symptomer. Sistnevnte funn som vedtas etter intra nitroglyserin injeksjon (nederst). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3:. Coronary Mikrovaskulær Spasmer Venstre koronar angiograms og EKG av en 66 år gammel kvinne med kortpustethet ved anstrengelse og hvile angina viser ingen epikardiell krampe etter 100 mikrogram av acetylkolin, men ST-segmentdepresjon (røde piler) og reproduksjon av pasientens vanlige symptomer. SistnevnteFunnene løst etter intra nitroglyserin injeksjon (nederst). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det er mulig å gjennomføre den acetylkolin-testen i daglige kliniske rutine i kateterisering laboratoriet. Bortsett fra utarbeidelse av ACH løsninger er det flere tekniske problemer som må løses før du starter testen inkludert gjennomlysbart EKG fører til kontinuerlig 12-avlednings EKG registrering. Dette er viktig å være i stand til å detektere transiente iskemiske EKG-forandringer under testen. Videre er det viktig å vite at ACH-løsninger kan bare brukes i 2 timer. Etter at de bør nypreparerte.
Det er viktig å avhøre pasienten om eventuelle symptomer som oppstår under testen (kjent eller ukjent). Man skal ikke bare be om brystsmerter eller dyspné men noen symptomer som pasienten kan oppleve i løpet av testen. I tillegg må pasienten spurt om symptomene tidligere har skjedd i hverdagen.
Ofte fører ACH administrasjon til bradykardi og atrioventrikulær ventricular (AV) blokk. Men på grunn av den korte halveringstiden av acetylkolin dette er bare av kort varighet dersom manuell injeksjon er bremset eller kort tid avbrutt. Etter restaurering av normal sinusrytme den acetylkolin injeksjon kan videreføres med en lavere hastighet. Imidlertid er AV-blokk noen ganger vedvarende og kan forårsake alvorlig bradykardi med Adams-Stokes angrep. Dermed kan innsetting av en midlertidig pacing ledning bli anbefalt i utvalgte tilfeller.
Det er ingen nåværende enighet om hastigheten på injeksjonen. Tidligere protokoller har søkt manuelle injeksjoner i løpet av 3 minutter for hver dose. Men den japanske retningslinjene anbefaler manuelle injeksjoner innen 20 sek. Av notatet, kan disse raskere injeksjoner bare være mulig når en midlertidig pacing ledningen er på plass på grunn av risiko for bradykardi, spesielt når rett koronar blir utfordret.
Hvis pasienten opplever alvorlige symptomer og / eller vesentlige endringer i EKG blir sett tHan test bør stoppes og fartøyet skal avbildes en gang til. Etter at intra nitroglyserin administrasjon bør umiddelbart utføres (vanligvis 200 mikrogram). I de fleste tilfeller vil dette lindre symptomer og tilbakestille krampe og EKG-forandringer. Noen ganger, ofte hos pasienter med mikrovaskulær spasme, er en annen nitroglyserin injeksjon er nødvendig. I sjeldne tilfeller med ildfast krampe tross intra nitroglyserin administrasjon atropin (f.eks 1 mg) bør gis intravenøst som dette er motstander av acetylkolin. Dette fører vanligvis til vasodilatasjon og forbedring av symptomer. Vanligvis komplikasjoner er rundt 1%, inkludert for eksempel ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi, bradykardi eller koronar disseksjon. Denne prisen samsvarer med komplikasjoner beskrevet for diagnostisk koronar angiografi 16.
Ofte vurdering av venstre og høyre koronararterie med acetylkolin kanikke være mulig på grunn av en patologisk testresultat under vurderingen av den venstre koronararterie injeksjon og behovet for intrakoronar nitroglyserin injeksjon. Dette etter vår mening kan endre resultatene for retten koronar. Imidlertid kan vurdere alvorlighetsgraden av spasmer (dvs. tilstedeværelse av multivessel krampe) bare være mulig når alle koronararteriene blir utfordret.
En hyppig kritikk gjelder spesifisitet av acetylkolin test, dvs. at det er foreslått at acetylkolin ville indusere coronary krampe i ethvert individ hvis dosen er høy nok. Faktisk er det ingen data på effekten av intra acetylkolin testing i mennesker uten koronar patologi. Imidlertid rundt 30% av pasientene oppviser koronar mikrovaskulær spasme som respons på acetylcholin uten noe relevant epikardiell vasokonstriksjon som indikerer at til tross for den høye dose på 200 ug av ACH i den venstre koronare arterien epikardiell krampe ofte Cannot bli provosert. Likevel vil en undersøkelse på friske unge frivillige å vurdere virkningene av intrakoronar administrering acetylkolin være ønskelig, selv om en slik studie kan være vanskelig å utføre på grunn av den invasive natur av acetylkolin testen.
De siste årene har det dukket opp at ACH-test er ikke bare en test for vurdering av epikardiell coronary krampe, men også for koronar microvascular krampe. Selv om koronar mikrosirkulasjonen ikke kan visualiseres i mennesker in vivo i øyeblikket, har kombinasjonen av iskemiske EKG-endringer under ACH-test sammen med reproduksjon av pasientens symptomer uten påviselig epikardiell krampe på angiografi blitt akseptert som en definisjon for mikrovaskulær krampe . Således kan koronar spasme mikrovaskulære pasienter betraktes som en undergruppe av pasienter med koronar mikrovaskulær dysfunksjon.
Fremtidige anvendelser av denne protokollen kan inkludere serie rumpersments med ACH som en del av en undersøkelse av nye farmakologiske stoffer. Avhengig farmakokinetikken til de respektive narkotika ACH-testing kan utføres ved baseline og etter administrering av en studiemedisin vurdere koronar vasomotion før og etter behandling. På grunn av den korte halveringstiden til ACH testen kan bare utføres invasiv måte ved å injisere ACH inn i koronararteriene. Andre stoffer som ergonovin kan gis intravenøst, men det har blitt diskutert om en slik fremgangsmåte er like effektiv. Videre har andre ikke-invasive tester for provokasjon for koronar spasme som hyperventilering testing vist begrenset følsomhet og er derfor av begrenset bruk 17.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2x cannula 20 G 70 mm | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
