Introduction
心绞痛是冠状动脉疾病的标志和心外膜狭窄引起心肌缺血和运动诱导型心绞痛已多年建立的概念。然而，许多心绞痛患者没有被硝酸甘油或休息运动和救灾过程中的胸骨后疼痛，发作典型的黑社会。频繁的患者报告在休息或劳力和休息心绞痛的组合在劳累型心绞痛，以及呼吸急促作为可能的心绞痛当量。 1959年是变异型率先推出冠状动脉致使与心电图（ECG）ST段抬高相关休息心绞痛短暂痉挛的概念，但保留运动能力1。这一假设后来证实使用冠状动脉造影和它似乎冠状动脉痉挛可存在于患者的心外膜狭窄或正常冠状动脉2。在1980iES冠状动脉内乙酰胆碱激发试验（ACH测试）检测冠状动脉痉挛成立于日本，随后有兴趣的临床研究冠状动脉痉挛增加了3。
然而，在1977年引进的经皮冠状动脉介入，并于1986年第一次支架植入术后冠状动脉血管舒缩失调的利息至少在欧洲和美国的大幅度下降。这可能是也由于ACH-测试的侵入性（由于ACH的短半衰期它只能施用到冠状动脉冠状动脉痉挛的评估）。尽管如此，许多患者的症状和心肌缺血症状没有对冠状动脉造影4,5,6任何相关的心外膜狭窄。在这些患者冠状动脉内乙酰胆碱激发试验是非常有用的检测临床相关的冠状动脉血管舒缩障碍，并建立适当的药物治疗 乙酰胆碱是在副交感神经系统的神经递质。它通过烟碱和毒蕈碱（mAchR的）受体的作用。后者是用于血管稳态的重要和乙酰胆碱上mAchR的结合作为非选择性激动剂。这些受体在内皮水平的活化导致一氧化氮介导的血管扩张，而在血管平滑肌细胞mAchR的活化导致血管收缩8。取决于内皮的完整性和平滑肌细胞的反应性冠状动脉内乙酰胆碱给药的净效应是血管舒张或血管收缩。冠状动脉响应于人类乙酰胆碱的生理反应尚不完全清楚，但据报道，由于示于正常的患者冠状动脉和血管舒张以及血管直径的高达25％的血管收缩可能是生理无心绞痛PEC托里斯9。 冠状动脉内乙酰胆碱激发试验已被建议的指导方针心脏病10欧洲社会以及为患者心绞痛和通畅的冠状动脉心外膜和/或微血管痉挛的评估日本流通协会指南11。冠状动脉内乙酰胆碱激发试验已经建立在日常临床常规我们在2003年机构的导管实验室自2006年以来的标准化协议一直跟着12。 ACH-测试通常是在所有患者的症状和心肌缺血症状的冠状动脉造影执行还没有相关的外膜狭窄（<50％）。 ACH-测试是根据下面描述的协议之后冠状动脉造影诊断立即执行。麦角]是用于痉挛激发试验与不同作用机制的另一个代理。详细在测试麦角新的信息可以在其他地方12被发现。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
注：冠状动脉内乙酰胆碱的测试已通过当地伦理委员会和协议符合我们对人类的研究机构的指导方针。
1.乙酰胆碱溶液的制备（见材料表）
- 混合20毫克乙酰胆碱与2 mL萃取溶剂设有包。
- 2 mL萃取液ACH加入98毫升氯化钠0.9％。这对应于剂量的0.2毫克/毫升和被称为原液1.9毫升原液1添加到91的氯化钠毫升0.9％，这对应于一个剂量18微克/毫升的并称为原液2。
- 制备标为“高”，“中”和“低”3灌注注射器（各50毫升）中。填写标记为“高”用40ml原液2灌注注射器1。
- 用8ml灌注注射器1（高）的填充灌注注射器2（标记为“中”），并添加32氯化钠0.9毫升％。这对应于剂量为3.6微克/毫升。
- 填写灌注注射器3（标有“低”），用4毫升注射器灌注2（介质），并添加36毫升的氯化钠0.9％。这对应于一个剂量的0.36微克/毫升。
2.准备的注射器中乙酰胆碱的冠脉内注射
- 准备用于冠脉内注射5注射器（4-注射器5毫升[＃1，＃2，＃3，＃4]和10毫升1注射器）。
- 填写5毫升注射器1＃从标有“低”灌注注射器6毫升（见步骤1.5）。这对应于一个剂量的约2微克。
- 填写5毫升注射器＃2与标有“中等”灌注注射器6毫升。这对应于一个剂量的大约20微克。
- 填写5毫升注射器＃3从标有“高”灌注注射器5.5毫升。这对应于一个剂量大约100微克。
- 从标有灌注注射器填充10毫升注射器与11毫升4;高“这相当于一个剂量大约200微克。
- 填写5毫升注射器＃4从标有“高”灌注注射器4.5毫升。这对应于剂量约80微克。把这个注射器放在一边，只使用它的右冠状动脉的评估。
3.冠状动脉造影诊断
- 注入局部麻醉或接近右桡动脉（通常2毫升mepivacain的），或者在接近所述右股动脉（通常15毫升mepivacain的）。
- 确认局部麻醉的成功是刺麻醉，皮肤针，问病人是否疼痛仍然存在。
- 根据Seldinger技术13用套管穿刺动脉，然后通过套管插入导线并将其取出。插入在导线的护套（通常5F）。在无菌条件下进行冠状动脉造影。
- 推进钢丝日粗鞘到升主动脉，并放置在主动脉瓣上方的诊断导管。然后取出电线与造影剂针筒连接导管。
注：造影剂包含碘美普尔，氨丁三醇，盐酸和水。 - 通过轻轻地拉动和转动导管放置在左主干左冠状动脉诊断导管。通过注入2毫升造影剂的确认导管的正确定位。
- 根据朱德金斯技术14大约10毫升的对比手动进样想象中不同的意见冠状动脉进行冠状动脉造影。
注意：一般LAO 40°和饶35°被用于右冠状动脉和LAO 45°/ CRAN 25°，RAO 30°/ CRAN 30°和RAO 20°/ CAUD 30°用于左冠状动脉。 - 任何相关的心外膜狭窄排除后开始测试乙酰胆碱（≥50％）通过视觉评估。
4.乙酰胆碱的内注射
- 注入6毫升2微克注射器＃1到左冠状动脉。 20秒，连续监测ECG和患者的症状（ 例如胸痛，呼吸急促，头晕）的内注入此。 6毫升注射后，进行左冠状动脉（通常为20 RAO°/ CAUD 30°投射最佳投影）的冠状动脉造影。
- 通过经由造影注射器插入导管手动注入的10ml对比度进行冠状动脉造影。 12导心电图应记录和乙酰胆碱的每一个剂量后打印。 1分钟的暂停应该每剂量之间。
- 注入6毫升20微克注射器＃2的入左冠状动脉。 20秒，连续监测心电图和病人的症状内注入此。执行注射后左冠状动脉冠状动脉造影如上所述6毫升。
- 注入5.5毫升100微克注射器＃3的进入左冠状动脉。 20秒，连续监测心电图和病人的症状内注入此。 5.5 ml为上述注射后执行左冠状动脉冠状动脉造影。
注意：大多数患者报告某些症状，表明在这个剂量的心电图改变或心外膜血管收缩。有时需要手动喷射的速度减慢。如下为ACH-测试不同的协议中提到在与不同的速度喷射的用途。较慢的注射经过一段相比20秒内注射3分钟也可能是可行的。 - 如果没有痉挛（ 即 > 90％血管收缩相比，容器200微克nitroglyercine注射后的松弛状态）发生在100微克剂量继续与200微克（10毫升注射器）的ACH剂量。注射20秒，连续监测仪内的11毫升ING心电图和病人的症状。
- 上述（第3节）提到11毫升注射后执行左冠状动脉冠状动脉造影。
注意：虽然200微克剂量已在许多患者被应用于它应该提到的是适当剂量冠状动脉内乙酰胆碱的仍有待充分定义。一些作者建议100微克应该是左冠状动脉的最大剂量。
注意：通常心动过缓发生，需要减慢喷射的速度。 - 注入80微克的ACH（4.5毫升，注射器＃4）到右冠状动脉，如果没有异常发现是左冠状动脉的测试期间看到。 20秒，连续监测心电图和病人的症状内注入此。常心动过缓发生并且需要被减慢，以防止长时间心动过缓和/或心搏停止喷射的速度。
- 执行右冠状动脉冠状动脉造影4.5毫升（通常是LAO 40°/ 0°投影最好）上述（第3节）如所述的注射后。
- 冠脉内注射硝酸甘油剂量为200微克到每个测试动脉试验后，或者当严重的症状（ 如严重的胸痛或严重的呼吸困难），心电图缺血性移位或心外膜痉挛发生。
- 图片如步骤4.2中提到在一分钟后记录痉挛逆转血管。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
乙酰胆碱试验的解释是基于三个标准。首先，患者在整个测试发生与否症状问。通常情况下，患者汇报自己平时的症状，如胸痛，呼吸急促或困难等症状再现。这代表了测试的总体解释一个重要的一点。二，12导联心电图登记持续整个试验过程中，特别强调对缺血的心电图变化如ST段压低，ST段抬高和T波交替进行。三，冠状动脉造影是乙酰胆碱的剂量每次经过反复比较，硝酸甘油给药后放松的状态，以评估心外膜缩小。后者是在视觉上进行，但也与专用软件定量完成之后。相比于硝化甘油administra后放松状态的局灶性或弥漫性心外膜直径减少了90％化被认为是病理性的（应用以前75％的标准，但我们选择了现在跟随日本指南建议11）。
如果没有上述条件满足的乙酰胆碱的测试是平安无事。如果上述条件之一被满足（ 例如 ，单独的症状或缺血性心偏移只再现）的测试被称为明确的。当一个心外膜血管收缩的90％相比，缺血性ECG变化和患者的症状的再现硝化甘油给药在一起之后松弛状态被看见（ 图1和2）心外膜冠状动脉痉挛诊断。微血管痉挛被诊断的患者的与ACH-测试期间缺血性心电图位移（通常是ST段压低）症状的再现的情况下，没有心外膜血管收缩的90％（ 图3）15。
T“FO：保together.within页=”1“>
图1： 弥漫性心外膜痉挛后100微克乙酰胆碱（顶部）伴ST-的左冠状动脉造影和休息一个40岁女性患者，胸痛心电图显示弥漫性心外膜痉挛（主要是左前降支）。段压低（红色箭头）和病人的常见症状再现。后者发现冠脉内注射硝酸甘油（下）后得到解决。 请点击此处查看该图的放大版本。
图2： 变异型型心外膜痉挛左冠状动脉造影和43的心电图。岁男性患者在休息伴ST段抬高（红色箭头）和病人的常见症状再现胸痛后显示100微克乙酰胆碱（上图）在左回旋支焦点变异型型心外膜痉挛。后者发现冠脉内注射硝酸甘油（下）后得到解决。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 3： 冠状动脉微血管痉挛左冠状动脉造影并在劳累66岁的女子呼吸急促的心电图和休息心绞痛没有表现出心外膜痉挛100微克乙酰胆碱，但ST段压低（红色箭头）和再生产的后患者的常见症状。后者结果冠状动脉内注射硝酸甘油（下）后得到解决。 请点击此处查看该图的放大版本。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
是可行的实现在日常临床常规的乙酰胆碱试验在导管实验室。除了ACH溶液的制备有一些必须解决之前开始测试，包括透亮心电图导联连续12导联心电图注册的几个技术问题。这是为了能够在测试过程中，以检测短暂性脑缺血的心电图改变是至关重要的。此外，重要的是要知道，ACH溶液只能用于2小时。之后，他们应该被重新制备。
它询问关于测试（已知或未知）期间发生的任何症状的病人是必不可少的。人们不应该只要求胸痛或呼吸困难，但病人可能在测试过程中遇到任何症状。此外，如果在日常生活中先前发生的症状，患者一定要问。
通常情况下，ACH管理导致心动过缓和房室泄ricular（AV）块。然而，由于乙酰胆碱的半衰期短，这是唯一的持续时间短，如果手动注射减慢或不久中断。正常窦性心律恢复后的乙酰胆碱注射液可以用较慢的速度继续进行。然而，房室传导阻滞，有时持续，可能会导致阿一斯的攻击严重的心动过缓。因此，临时起搏导线的插入可以在选定的情况下被推荐。
存在关于喷射的速度没有电流共识。上一页协议已超过3分钟对每个剂量应用手动进样。然而，日本指南建议后20秒内人工注射。值得注意的是，当一个临时起搏导线就位由于心动过缓的危险，特别是当右冠状动脉受到质疑这些更快注射可仅是可能的。
如果病人经历严重的症状和/或显著心电图变化被视为Ť他测试应停止和容器应被成像一次。之后，冠状动脉内给予硝酸甘油应立即执行（通常是200微克）。在大多数情况下，这将减轻症状，恢复痉挛及心电图改变。有时，患者常有微血管痉挛，另一硝化甘油注射是必要的。在极少数情况下难治性痉挛，尽管冠状动脉内硝酸甘油管理阿托品（ 如 1毫克），应静脉给药，因为这是乙酰胆碱受体拮抗剂。这通常会导致血管舒张和改善症状。通常并发症的发生率约为1％，包括例如非持续性室性心动过速，心动过缓或冠状动脉解剖。这个速度与冠状动脉造影诊断16 所描述的并发症发生率相对应。
频繁的左和右冠状动脉的乙酰胆碱的评估可能不是因为左冠状动脉注射的评估和冠状动脉内硝酸甘油注射的需要时的病理试验结果是可能的。这在我们看来可能会改变为右冠状动脉的结果。然而，当所有的冠状动脉的痉挛挑战（例如多支血管痉挛的存在）的严重程度的评估可能仅是可能的。
一个常见的批评涉及乙酰胆碱试验的特异性， 即它建议乙酰胆碱会诱发冠痉挛任何个体如果剂量足够只有高。的确，在人类冠状动脉内乙酰胆碱的测试而没有任何冠状动脉病变的影响的数据。但是，患者的30％左右表现出响应于乙酰胆碱冠状动脉微血管痉挛而没有任何相关的心外膜血管收缩表明尽管在左冠状动脉心外膜痉挛常常卡恩高剂量的ACH的200微克OT被激怒。然而，对健康青年志愿者评估冠状动脉内乙酰胆碱管理的影响的研究是必要的，但这样的研究可能很难执行，由于乙酰胆碱试验的侵入性。
在最近几年已经出现了ACH-试验不仅是心外膜冠状动脉痉挛的评估的测试也用于冠状动脉微血管痉挛。虽然冠状动脉微循环不能在人类此刻可视体内 ，局部缺血性ECG-移位与病人的症状再现而不会对造影可证实心外膜痉挛ACH-测试一起在组合已被接受为微血管痉挛的定义。因此，冠状动脉微血管痉挛患者可视为患者冠状动脉微血管功能障碍的子组。
本协议的未来应用包括串行驴与ACH sments作为新的药理物质调查的一部分。根据相应药物ACH-测试的药物动力学可以在基线和执行的研究药物治疗前和治疗后评估冠状动脉血管舒缩给药后。由于ACH的半衰期短，只能通过注射ACH入冠状动脉侵入的测试。如麦角新碱等物质可以静脉注射，但如果这样的做法同样有效就一直争论不休。此外，冠状动脉痉挛挑衅其他非侵入性的检查，如过度换气试验表明灵敏度有限，因而用途有限17。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2x cannula 20 G 70 mm | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
