Introduction
Angina pectoris is het kenmerk van coronaire hartziekte en het concept van een epicardiale stenose veroorzaakt myocardiale ischemie en door inspanning geïnduceerde angina is vastgesteld voor vele jaren. Echter, veel patiënten met angina pectoris niet de typische triade van retrosternale pijn, ontstaan tijdens de oefening en verlichting door nitroglycerine of rust. Veel patiënten melden angina pectoris in rust of een combinatie van exertional en rusten angina en kortademigheid bij inspanning als mogelijke angina equivalent. In 1959 was Prinzmetal de eerste om het concept van voorbijgaande spasme van de kransslagaders waardoor angina in rust in verband met ST-segment elevatie op het elektrocardiogram (ECG) te voeren, maar met gekonfijte inspanningscapaciteit 1. Deze hypothese werd later bevestigd via coronaire angiografie en het bleek dat coronaire spasmen aanwezig bij patiënten met epicardiale stenosen of normale kransslagaders 2 kan zijn. In de 1980ies intracoronaire acetylcholine provocatie testen (ACH-test) voor het opsporen van coronaire spasmen werd opgericht in Japan en vervolgens de interesse in klinisch onderzoek voor coronaire spasme steeg 3.
Echter, na invoering van percutane coronaire interventie in 1977 en de eerste stent implantatie in 1986 de belangstelling coronaire vasomotore aandoeningen aanzienlijk afgenomen althans in Europa en de Verenigde Staten. Dit kan ook het gevolg zijn van de invasieve karakter van de ACH-proef (vanwege de korte halfwaardetijd van ACH kan uitsluitend in de kransslagaders voor de beoordeling van coronaire spasmen worden toegediend). Toch hebben veel patiënten met tekenen en symptomen van myocardischemie niet over alle relevante epicardiale stenose op coronaire angiografie 4,5,6. Bij deze patiënten intracoronaire acetylcholine provocatie testen is het handig om een klinisch relevante coronaire vasomotorische stoornis op te sporen en in te stellen aangepaste medische behandeling Acetylcholine is een neurotransmitter in het parasympathische zenuwstelsel. Het werkt via nicotinerge evenals muscarinerge (mAChR) receptoren. De laatste zijn belangrijk voor vasculaire homeostase en acetylcholine bindt op mAChR als niet-selectieve agonist. Activatie van deze receptoren op endotheliale niveau leidt tot stikstofoxide gemedieerde vasodilatatie dat activatie van mAChR op de vasculaire gladde spiercellen leidt tot vasoconstrictie 8. Afhankelijk van de integriteit van het endotheel en de reactiviteit van de gladde spiercellen het netto effect van acetylcholine intracoronaire toediening vasodilatatie of vasoconstrictie. De fysiologische respons van coronaire slagaders in reactie op acetylcholine bij de mens is niet volledig opgehelderd, maar het is gemeld dat vasodilatatie en vasoconstrictie tot 25% van de vatdiameter fysiologische kunnen zijn zoals getoond bij patiënten met normale kransslagaders en geen angina pecToris 9. Intracoronaire acetylcholine provocatie testen wordt aanbevolen door de European Society of Cardiology richtlijnen 10 en de Japanse Society richtlijnen Circulation 11 voor de beoordeling van epicardiale en / of microvasculaire spasme bij patiënten met angina pectoris en vrij kransslagaders. Intracoronaire acetylcholine provocatie testen is opgericht in de dagelijkse klinische routine in het catheterisatie laboratorium van onze instelling in 2003. Sinds 2006 is een gestandaardiseerd protocol is gevolgd 12. ACH-testen wordt doorgaans bij alle patiënten met tekenen en symptomen van myocardiale ischemie nog geen relevante epicardiale stenose (<50%) op coronaire angiografie. ACH-testen onmiddellijk na diagnostische coronaire angiografie volgens de hieronder beschreven protocol. Ergonovine is een ander middel dat wordt gebruikt om spasmen provocatietests met een ander werkingsmechanisme. Gedetailleerdinformatie over ergonovine testen kan elders 12 worden gevonden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
LET OP: Intracoronaire acetylcholine testen is goedgekeurd door de lokale ethische commissie en het protocol volgt de richtlijnen van onze instelling voor menselijke onderzoek.
1. Voorbereiding van de Acetylcholine Solutions (zie Materials Table)
- Meng de 20 mg acetylcholine met de 2 ml oplosmiddel met het pakket.
- Voeg 2 ml ACH oplossing 98 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met een dosis van 0,2 mg / ml en heet voorraadoplossing 1. Voeg 9 ml voorraadoplossing 1-91 ml NaCl 0,9%, komt dit overeen met een dosis van 18 ug / ml en heet voorraadoplossing 2.
- Bereid 3 perfusie spuiten (elk 50 ml) aangeduid als "hoog", "middel" en "laag". Vul het perfusie injectiespuit 1 aangeduid met "hoog" met 40 ml voorraadoplossing 2.
- Vul het perfusie spuit 2 (met het label "medium") met 8 ml van de perfusie spuit 1 (hoog) en voeg 32 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met eendosis van 3,6 ug / ml.
- Vul het perfusie spuit 3 (met het label "low") met 4 ml van de perfusie spuit 2 (gemiddeld) en voeg 36 ml NaCl 0,9%. Dit komt overeen met een dosis van 0,36 ug / ml.
2. Voorbereiding van de Spuiten voor intracoronaire injectie van acetylcholine
- Bereid 5 injectiespuiten voor intracoronaire injectie (4 spuiten van 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] en 1 injectiespuit van 10 ml).
- Vul de 5 ml spuit # 1 met 6 ml van het perfusie spuit label "laag" (zie stap 1.5). Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 2 mg.
- Vul de 5 ml spuit # 2 met 6 ml van de perfusie spuit label "medium". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 20 pg.
- Vul de 5 ml spuit # 3 met 5,5 ml van de perfusie spuit label "hoog". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 100 ug.
- Vul de 10 ml spuit met 11 ml van de perfusie spuit gelabelde4,. High "komt overeen met een dosis van ongeveer 200 ug.
- Vul de 5 ml spuit # 4 met 4,5 ml van de perfusie spuit label "hoog". Dit komt overeen met een dosis van ongeveer 80 mg. Zet deze spuit opzij en gebruik het alleen voor de beoordeling van de rechter kransslagader.
3. diagnostische coronaire angiografie
- Injecteer plaatselijke verdoving of nabij de juiste radiale slagader (gewoonlijk 2 ml mepivacain) of in de nabijheid van de rechter femorale ader (gewoonlijk 15 ml mepivacain).
- Bevestigt het succes van de plaatselijke verdoving is door het prikken van de verdoofde huid met de naald en het stellen van de patiënt als de pijn is nog steeds aanwezig.
- Prik de slagader volgens de seldingertechniek 13 met een canule, steek de draad door de canule en verwijderen. Plaats de huls (meestal 5F) over de draad. Presteren coronaire angiografie onder steriele omstandigheden.
- Advance de draad thruwe het omhulsel om de omhooggaande aorta en plaats de diagnostische katheter boven de aortaklep. Verwijder vervolgens de draad en sluit de katheter met het contrast spuit.
NB: Het contrastmiddel bevat iomeprol, Trometamol, zoutzuur en water. - Plaats de diagnostische katheter van de linker kransslagader in het linker hoofdstam door zachtjes te trekken en draaien van de katheter. Bevestigen juiste positionering van de catheter door het injecteren van 2 ml contrastmiddel.
- Voer coronaire angiografie volgens de Judkins techniek 14 met handmatige injecties van ongeveer 10 ml tegenstelling tot de kransslagaders in verschillende weergaven visualiseren.
OPMERKING: Meestal LAO 40 ° en 35 ° RAO worden gebruikt voor de rechter coronaire arterie en LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN RAO en 20 ° / 30 ° CAUD worden gebruikt voor de linker kransslagader. - Begin acetylcholine testen na uitsluiting van alle relevante epicardiale stenose (≥50%) Door visuele beoordeling.
4. intracoronaire injectie van acetylcholine
- Injecteer 6 ml van de 2 ug injectiespuit # 1 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt (bijvoorbeeld pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid). Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader (meestal een RAO 20 ° / 30 ° CAUD uitsteeksel beste projectie) na injectie van 6 ml.
- Uitvoeren coronaire angiografie door het injecteren van 10 ml manueel aan via het contrast spuit in de katheter. De 12-lead-ECG worden geregistreerd en afgedrukt na elke dosis acetylcholine. Een pauze van 1 minuut moet tussen elke dosis liggen.
- Injecteer 6 ml van 20 ug injectiespuit # 2 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectievan 6 ml zoals hierboven vermeld.
- Injecteer 5,5 ml van de 100 ug spuit # 3 in de linker coronaire arterie. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectie van 5,5 ml zoals hierboven vermeld.
LET OP: De meeste patiënten melden een aantal symptomen, tonen ECG-veranderingen of epicardiale vasoconstrictie bij deze dosis. Soms is de snelheid van de handmatige injectie moet worden vertraagd. Zoals hieronder verschillende protocollen voor ACH-testen genoemd worden gebruikt met een andere snelheid van de injectie. Een langzamere injectie gedurende een periode van 3 min ten opzichte van de injectieplaats binnen 20 seconden kan ook haalbaar zijn. - Indien geen spasme (dwz> 90% vasoconstrictie ten opzichte van de ontspannen toestand van het vaartuig na 200 ug nitroglyercine injectie) optreedt bij de 100 pg dosering worden hervat met 200 ug (10 ml spuit) ACH dosis. Spuit de 11 ml binnen 20 sec met permanente controleing van de ECG en symptomen van de patiënt.
- Voer coronaire angiografie van de linker kransslagader na injectie van 11 ml zoals hierboven (hoofdstuk 3) genoemd.
Opmerking Hoewel de 200 ug dosis bij veel patiënten toegepast moet worden vermeld dat geschikte doses intracoronaire acetylcholine nog volledig worden gedefinieerd. Sommige auteurs suggereren dat 100 ug de maximale dosis voor de linker kransslagader moet zijn.
OPMERKING: Vaak bradycardie optreedt en de snelheid van de injectie moet worden vertraagd. - Injecteer 80 ug ACH (4,5 ml, spuit # 4) in de rechter kransslagader wanneer geen abnormale bevindingen waargenomen tijdens het testen van de linker kransslagader. Injecteer dit binnen 20 seconden met de continue monitoring van de ECG en de symptomen van de patiënt. Vaak bradycardie optreedt en de snelheid van de injectie moet worden vertraagd langdurige bradycardie en / of asystolie voorkomen.
- Voer coronaire angiografie van de rechter kransslagaderna injectie van de 4,5 ml (meestal een LAO 40 ° / 0 ° projectie is het beste) zoals hierboven (hoofdstuk 3) genoemd.
- Injecteren intracoronaire nitroglycerine met een dosis van 200 ug in elk getest slagader na de test of bij ernstige symptomen (dwz ernstige pijn op de borst of ernstige kortademigheid), ischemische ECG verschuivingen of epicardiale spasme optreedt.
- Afbeelding van het schip, zoals vermeld in stap 4.2 na één minuut de tijd om terugkeer van spasmen te documenteren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Interpretatie van de acetylcholine test is gebaseerd op drie criteria. Eerst wordt de patiënt verzocht gehele proef of symptomen optreden. Vaak patiënten melden een reproductie van hun gebruikelijke symptomen zoals pijn op de borst, kortademigheid of andere symptomen. Dit is een belangrijk punt voor de algemene interpretatie van de test. Ten tweede, is een 12-lead-ECG registratie continu uitgevoerd gedurende de test met een speciale nadruk op ischemische ECG veranderingen, zoals ST-segment depressie, ST-segment elevatie en T-wave alternans. Ten derde wordt de coronaire angiogram na elke dosis acetylcholine herhaald om de epicardiale vernauwing beoordelen vergeleken met de ontspannen toestand na nitroglycerine toediening. Dit laatste wordt visueel gedaan, maar ook kwantitatief daarna gedaan met speciale software. Een focale of diffuse vermindering epicardiale diameter van 90% ten opzichte van de ontspannen toestand na nitroglycerine administra tie wordt beschouwd als pathologische (voorheen een criterium van 75% werd toegepast, maar we kozen ervoor om nu volgen de Japanse richtlijnen aanbevelingen 11).
De acetylcholine test is saai als geen van de bovengenoemde criteria is voldaan. Als één van de bovengenoemde criteria wordt voldaan (bijv uitsluitend reproductie van symptomen of ischemische ECG verschuivingen) met de test wordt genoemd ondubbelzinnig. Epicardiale coronaire spasmen wordt gediagnosticeerd als een epicardiale vasoconstrictie 90% ten opzichte van de ontspannen toestand na nitroglycerine toediening samen met ischemische ECG veranderingen en reproductie van de symptomen van de patiënt wordt gezien (figuur 1 en 2). Microvasculaire spasmen gediagnosticeerd bij een reproductie van de symptomen van de patiënt met een ischemische ECG veranderingen (gewoonlijk ST-segment depressie) tijdens de ACH-test zonder epicardiale vasoconstrictie 90% (Figuur 3) 15.
t "fo: keep-together.within-page =" 1 ">
Figuur 1: Diffuse Epicardial Spasme Left coronaire angiografie en ECG's van een 40-jarige vrouwelijke patiënt met pijn op de borst in rust toont diffuse epicardiale kramp (vooral van de linker anterior dalende slagader) na 100 ug van acetylcholine (top) met bijkomende ST. segment depressie (rode pijlen) en het drukken van gebruikelijke symptomen van de patiënt. De laatste bevindingen opgelost na intracoronaire nitroglycerine injectie (onder). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Prinzmetal-Type Epicardial Spasme Left coronaire angiografie en ECG van een 43.jarige mannelijke patiënt met pijn op de borst in rust toont focal Prinzmetal-type epicardiale kramp in de linker circumflex slagader na 100 ug van acetylcholine (top) bij gelijktijdig ST-segment elevatie (rode pijlen) en de reproductie van de gebruikelijke symptomen van de patiënt. De laatste bevindingen opgelost na intracoronaire nitroglycerine injectie (onder). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3:. Coronary microvasculaire Spasme Left coronaire angiografie en ECG's van een 66-jarige vrouw met kortademigheid bij inspanning en rust angina toont geen epicardiale kramp na 100 ug van acetylcholine, maar ST-segment depressie (rode pijlen) en de voortplanting van de gebruikelijke symptomen patiënt. Het laatstebevindingen opgelost na intracoronaire nitroglycerine injectie (onder). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Het is mogelijk om de acetylcholine test dagelijkse klinische routine uitvoeren in katheterisatie laboratorium. Afgezien van de voorbereiding van de ACH oplossingen zijn er verschillende technische problemen die moeten worden opgelost voordat de test begint met inbegrip van radiolucente ECG leidt voor continue 12-lead ECG registratie. Dit is noodzakelijk om te kunnen voorbijgaande ischemische ECG-veranderingen tijdens de test te detecteren. Bovendien is het belangrijk te weten dat de ACH oplossingen alleen worden gebruikt voor 2 uur. Daarna moeten zij opnieuw worden voorbereid.
Het is essentieel om de patiënt over symptomen die tijdens de test (bekend of onbekend) ondervragen. Men moet niet alleen vragen om pijn of dyspnoe borst, maar de symptomen die de patiënt kan ondervinden tijdens de test. Bovendien moet de patiënt gevraagd of de symptomen verleden aanwezig in het dagelijks leven.
Vaak ACH administratie leidt tot bradycardie en atrio-ventricular (AV) blok. Vanwege de korte halfwaardetijd van acetylcholine is slechts van korte duur als de handmatige injectie wordt vertraagd of kort onderbroken. Na herstel van normale sinusritme acetylcholine injectie kan worden voortgezet met een lagere snelheid. Echter, de AV blok soms ondersteund en kan ernstige bradycardie met Adams-Stokes aanvallen veroorzaken. Aldus kan het inbrengen van een tijdelijke stimulatie draad worden aanbevolen in bepaalde gevallen.
Er is momenteel geen consensus over de snelheid van de injectie. Eerdere protocollen handmatige injecties aangebracht over 3 min voor elke dosis. Echter, de Japanse richtlijnen raden handmatige injecties binnen 20 sec. Opmerkelijk kunnen deze sneller injecties alleen voordoen wanneer een tijdelijke stimulatie draad op zijn plaats vanwege het risico van bradycardie, vooral wanneer de rechter kransslagader wordt betwist.
Als de patiënt ernstige symptomen en / of belangrijke veranderingen in het ECG worden gezien tHij test moet worden gestopt en het schip moet worden afgebeeld nog een keer. Daarna intracoronaire nitroglycerine toediening onmiddellijk moet worden uitgevoerd (meestal 200 ug). In de meeste gevallen zullen deze symptomen te verlichten en terug de spasmen en de veranderingen in het ECG. Soms, vaak bij patiënten met microvasculaire spasmen, andere nitroglycerine injectie is noodzakelijk. In zeldzame gevallen vuurvaste spasmen ondanks intracoronaire nitroglycerine toediening atropine (bijvoorbeeld 1 mg) worden intraveneus als dit de antagonist van acetylcholine. Dit leidt meestal tot vasodilatatie en verbetering van de symptomen. Over het algemeen het percentage complicaties is ongeveer 1%, waaronder bijvoorbeeld niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie, bradycardie of coronaire dissectie. Dit percentage komt overeen met het percentage complicaties beschreven voor diagnostische coronaire angiografie 16.
Vaak beoordeling van de linker en rechter coronaire arterie met acetylcholine kanonmogelijk omwille van een pathologische testresultaat bij de beoordeling van de linker coronaire arterie injectie en de noodzaak van intracoronaire nitroglycerine injectie. Dit naar onze mening kunnen de resultaten voor de rechter kransslagader te wijzigen. Echter, de beoordeling van de ernst van de spasmen (dwz aanwezigheid van meervatslijden spasme) mag alleen mogelijk zijn wanneer alle kransslagaders worden uitgedaagd.
Een frequente kritiek betreft de specificiteit van de acetylcholine test Het is gesuggereerd dat acetylcholine coronaire spasmen per individueel zou veroorzaken als de dosis slechts hoog genoeg is. Inderdaad, er geen gegevens over het effect van intracoronaire acetylcholine testen bij mensen zonder coronaire pathologie. Maar ongeveer 30% van de patiënten vertonen microvasculaire coronaire spasmen in reactie op acetylcholine zonder relevante epicardiale vasoconstrictie aangeeft dat ondanks de hoge dosis van 200 ug van ACH in de linker coronaire spasmen epicardiale vaak Cannot worden uitgelokt. Niettemin zou een onderzoek bij gezonde jonge vrijwilligers beoordeling van de effecten van acetylcholine intracoronaire toediening gewenst zijn, hoewel een dergelijke studie moeilijk uitvoerbaar kan zijn vanwege het invasieve karakter van de acetylcholine-test.
De laatste jaren is gebleken dat de ACH-test is niet alleen een test voor de beoordeling van epicardiale coronaire spasmen, maar ook voor coronaire microvasculaire spasmen. Hoewel de coronaire microcirculatie niet bij mensen kan worden gevisualiseerd in vivo op dit moment is de combinatie van ischemische ECG-veranderingen tijdens de ACH-proef met reproductie van symptomen van de patiënt zonder aantoonbare epicardiale spasme op angiografie aanvaard als een definitie van microvasculaire spasme . Aldus kan microvasculaire coronaire spasmen patiënten worden beschouwd als een subgroep van patiënten met coronaire microvasculaire disfunctie.
Toekomstige toepassingen van dit protocol kunnen zijn seriële ezelssments met ACH kader van een onderzoek naar nieuwe farmacologische middelen. Afhankelijk van de farmacokinetiek van de desbetreffende drug ACH-tests kunnen worden uitgevoerd bij aanvang en na toediening van de studiemedicatie beoordelen coronaire vatbeweging voor en na behandeling. Vanwege de korte halfwaardetijd van de ACH testdoeleinden invasief kan worden uitgevoerd door het injecteren van de ACH in de kransslagaders. Andere stoffen zoals ergonovine kunnen intraveneus worden toegediend, maar is besproken als een dergelijke benadering even effectief. Bovendien zijn andere niet-invasieve testen voor provocatie van coronaire spasmen zoals hyperventilatie testen beperkte gevoeligheid weergegeven en derhalve van beperkt nut 17.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2x cannula 20 G 70 mm | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
