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Medicine

Intracoronaire Test de Provocation acétylcholine pour l'évaluation des troubles vasomoteurs coronaire

Published: August 18, 2016 doi: 10.3791/54295
Automatic Translation
1, 1, 1
1Department of Cardiology, Robert-Bosch-Krankenhaus

Introduction

Angor est la marque de la maladie de l'artère coronaire et le concept d'une sténose épicardique provoquant l'ischémie myocardique et l'angine induite par l'exercice a été établi depuis de nombreuses années. Toutefois, de nombreux patients souffrant d'angine de poitrine ne sont pas la triade typique de douleur rétrosternale, l'apparition au cours de l'exercice et de secours par la nitroglycérine ou de repos. patients Foire signalent l'angine de poitrine, au repos ou une combinaison d'angor d'effort et de repos ainsi que l'essoufflement à l'effort comme un équivalent possible angine. En 1959 Prinzmetal a été le premier à introduire le concept de spasme transitoire des artères coronaires provoquant angine au repos associé à élévation du segment ST sur l'électrocardiogramme (ECG) , mais avec la capacité d'exercice préservé 1. Cette hypothèse a été confirmée par la suite en utilisant une angiographie coronarienne et il est apparu que spasme coronarien peut être présente chez les patients présentant une sténose épicardique ou 2 des artères coronaires normales. Dans le 1980ies acétylcholine intracoronaire provocation tests (ACH-test) pour la détection du spasme de l' artère coronaire a été créé au Japon et par la suite l'intéressé par la recherche clinique pour le spasme coronaire a augmenté de 3.

Cependant, après l'introduction d'une intervention coronaire percutanée en 1977 et la première implantation de stent en 1986, l'intérêt pour les troubles vasomoteurs coronaires a considérablement diminué au moins en Europe et aux États-Unis. Cela peut être également due à la nature invasive de l'ACH-test (en raison de la courte demi-vie de l'ACH, il ne peut être administré dans les artères coronaires pour l'évaluation des spasmes coronaires). Pourtant, de nombreux patients présentant des signes et des symptômes d'ischémie myocardique n'ont pas une sténose épicardique pertinente sur coronarographie 4,5,6. Chez ces patients, le test de provocation acétylcholine intracoronaire est utile pour détecter un trouble vasomoteur coronaire cliniquement pertinente et instituer un traitement médical approprié

L'acétylcholine est un neurotransmetteur dans le système nerveux parasympathique. Il agit par l'intermédiaire nicotinergique ainsi que muscarinergiques (mAChR) récepteurs. Ceux-ci sont importants pour l'homéostasie vasculaire et l'acétylcholine se lie mAChR comme un agoniste non sélectif. L' activation de ces récepteurs au niveau endothélial conduit à une vasodilatation à médiation par l' oxyde nitrique alors que l' activation de mAChR sur les cellules du muscle lisse vasculaire conduit à une vasoconstriction 8. En fonction de l'intégrité de l'endothélium et la réactivité des cellules musculaires lisses, l'effet net de l'administration intracoronaire d'acétylcholine est la vasodilatation ou de vasoconstriction. La réponse physiologique des artères coronaires en réponse à l'acétylcholine chez les êtres humains ne soit pas complètement comprise, mais il a été rapporté que la vasodilatation et vasoconstriction pouvant aller jusqu'à 25% du diamètre du récipient peut être physiologique comme indiqué dans les patients avec des artères coronaires normales et non angor pectoris 9.

Les tests de provocation acétylcholine intracoronaire a été recommandé par la Société européenne de cardiologie directives 10 ainsi que les lignes directrices japonaises de la société de circulation 11 pour l' évaluation des épicardique et / ou microvasculaire spasme chez les patients souffrant d'angine de poitrine et des artères coronaires dégagées. Les tests de provocation acétylcholine intracoronaire a été mis en place dans la routine clinique quotidienne dans le laboratoire de cathétérisme de notre institution en 2003. Depuis 2006 , un protocole standardisé a été suivie 12. ACH-test est généralement encore effectuée chez tous les patients présentant des signes et des symptômes d'ischémie myocardique aucune sténose épicardique pertinente (<50%) sur une angiographie coronarienne. ACH-test est effectué immédiatement après coronarographie diagnostique selon le protocole décrit ci-dessous. Ergonovine est un autre agent qui est utilisé pour le test de provocation spasme avec un mécanisme d'action différent. Détailléinformations sur les tests de ergonovine peut être trouvée ailleurs 12.

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Protocol

NOTE: Les tests d'acétylcholine intracoronaire a été approuvé par le comité d'éthique local et le protocole suit les lignes directrices de notre institution pour la recherche humaine.

1. Préparation des solutions acétylcholine (voir le tableau Matériaux)

  1. Mélanger le 20 mg acétylcholine avec les 2 ml de solvant fourni avec le package.
  2. Ajouter la solution 2 ml ACH à 98 ml de NaCl à 0,9%. Cela correspond à une dose de 0,2 mg / ml et est appelé solution mère 1. Ajouter 9 ml de solution mère 1-91 ml de NaCl à 0,9%, ce qui correspond à une dose de 18 pg / ml et est appelé solution mère 2.
  3. Préparer 3 seringues de perfusion (chacune de 50 ml) étiquetés comme «élevé», «moyen» et «faible». Remplir la seringue de 1 perfusion marqué "haute" avec 40 ml de solution mère 2.
  4. Remplir la seringue de perfusion 2 (étiqueté «moyen») avec 8 ml de la perfusion seringue 1 (élevé) et ajouter 32 ml de NaCl à 0,9%. Cela correspond à unla dose de 3,6 pg / ml.
  5. Remplir la seringue de perfusion 3 (marqué «bas»), avec 4 ml de la seringue de perfusion 2 (moyenne) et ajouter 36 ml de NaCl à 0,9%. Ceci correspond à une dose de 0,36 ug / ml.

2. Préparation des seringues pour injection intracoronaire de acétylcholine

  1. Préparer 5 seringues pour l'injection intracoronaire (4 seringues de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] et 1 seringue de 10 ml).
  2. Remplir la seringue de 5 ml n ° 1 avec 6 ml au moyen de la seringue de perfusion marqué "faible" (voir étape 1.5). Ceci correspond à une dose d'environ 2 ug.
  3. Remplir la seringue de 5 ml # 2 avec 6 ml de la seringue de perfusion marqué «moyenne». Ceci correspond à une dose d'environ 20 pg.
  4. Remplir la seringue de 5 ml n ° 3 avec 5,5 ml au moyen de la seringue de perfusion marqué «élevé». Ceci correspond à une dose d'environ 100 ug.
  5. Remplir la seringue de 10 ml avec 11 ml de la seringue de perfusion marquée4;. Élevée "Cela correspond à une dose d'environ 200 pg.
  6. Remplir la seringue de 5 ml # 4 avec 4,5 ml de la seringue de perfusion marqué «élevé». Ceci correspond à une dose d'environ 80 pg. Mettez cette seringue de côté et ne l'utiliser que pour l'évaluation de l'artère coronaire droite.

3. Diagnostic coronarographie

  1. Injecter anesthésie locale, soit à proximité de l'artère radiale droite (généralement 2 ml de Mépivacaïne) ou à proximité de l'artère fémorale droite (habituellement 15 ml de Mépivacaïne).
  2. Confirmer le succès de l'anesthésie locale est en piquant la peau anesthésiés avec l'aiguille et demander au patient si la douleur est toujours présente.
  3. Piquer l'artère selon la technique de Seldinger 13 avec une canule, puis insérez le fil à travers la canule et le retirer. Insérez la gaine (habituellement 5F) sur le fil. Effectuer une coronarographie dans des conditions stériles.
  4. Avancer les e de filrugueuse la gaine de l'aorte ascendante et placer le cathéter de diagnostic au-dessus de la valve aortique. Retirez ensuite le fil et connecter le cathéter avec la seringue de contraste.
    REMARQUE: L'agent de contraste contient Ioméprol, trométamol, l'acide chlorhydrique et de l'eau.
  5. Placer le cathéter de diagnostic de l'artère coronaire gauche dans la tige principale gauche en tirant légèrement et en tournant le cathéter. Confirmer le positionnement correct du cathéter en injectant 2 ml d'agent de contraste.
  6. Effectuer une angiographie coronaire selon la technique Judkins 14 avec des injections manuelles d'environ 10 ml de contraste pour la visualisation des artères coronaires dans des vues différentes.
    NOTE: Habituellement LAO 40 ° et 35 ° RAO sont utilisés pour l'artère coronaire droite et AJO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / CRAN 30 ° et 20 ° RAO / CAUD 30 ° sont utilisés pour l'artère coronaire gauche.
  7. Commencez le test de l'acétylcholine après exclusion de toute sténose épicardique pertinente (≥50%) Par évaluation visuelle.

4. Injection intracoronaire d'acétylcholine

  1. Injecter 6 ml de la seringue 2 ug # 1 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient (par exemple , des douleurs thoraciques, essoufflement, étourdissements). Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche (généralement une projection RAO 20 ° / 30 ° CAUD est meilleure projection) après l'injection de 6 ml.
  2. Effectuer une angiographie coronaire par injection de 10 ml de contraste à travers la seringue de contraste dans le cathéter. Le 12-lead-ECG doit être enregistré et imprimé après chaque dose d'acétylcholine. Une pause de 1 min doit se situer entre chaque dose.
  3. Injecter 6 ml de la seringue 20 ug # 2 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après l'injectiondes 6 ml, comme mentionné ci-dessus.
  4. Injecter 5,5 ml de la seringue 100 ug # 3 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après injection de 5,5 ml, comme mentionné ci-dessus.
    NOTE: La plupart des patients ont signalé des symptômes, montrent des changements de l'ECG ou vasoconstriction épicardique à cette dose. Parfois la vitesse de l'injection manuelle doit être ralentie. Comme mentionné ci-dessous différents protocoles pour ACH-tests sont en cours d'utilisation avec une vitesse différente de l'injection. Une injection plus lente sur une période de 3 minutes par rapport à l'injection dans les 20 secondes peut également être réalisable.
  5. Si aucun spasme (ie> 90% vasoconstriction par rapport à l'état détendu du navire après 200 injection pg de nitroglyercine) se produit à la dose de 100 pg continuer avec la dose de 200 ug ACH (seringue de 10 ml). Injecter 11 ml dans les 20 sec avec contrôle continution de l'ECG et les symptômes du patient.
  6. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après l'injection de 11 ml comme mentionné ci-dessus (section 3).
    NOTE: Bien que la dose de 200 pg a été appliqué dans de nombreux patients, il convient de mentionner que les doses appropriées d'acétylcholine intracoronaire restent à être pleinement défini. Certains auteurs suggèrent que 100 pg devrait être la dose maximale pour l'artère coronaire gauche.
    REMARQUE: Souvent bradycardie se produit et la vitesse de l'injection doit être ralentie.
  7. Injecter 80 pg ACH (4,5 ml, seringue 4 #) dans l'artère coronaire droite si aucun des résultats anormaux sont observés au cours des essais de l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Souvent, la bradycardie se produit et la vitesse de l'injection doit être ralenti afin d'éviter une bradycardie et / ou d'une asystolie prolongée.
  8. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire droiteaprès l'injection des 4,5 ml (généralement une projection LAO 40 ° / 0 ° est le meilleur) tel que mentionné ci-dessus (section 3).
  9. Injecter nitroglycérine intracoronaire avec une dose de 200 ug dans chaque artère testée après le test ou si des symptômes graves (c. -à- douleur intense à la poitrine ou essoufflement grave), les changements de l' ECG ischémiques ou un spasme épicardique se produit.
  10. Image du navire tel que mentionné dans l'étape 4.2 après une minute pour documenter la réversion du spasme.

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Representative Results

Interprétation du test de l'acétylcholine est basé sur trois critères. Tout d'abord, le patient est invité à travers le test si oui ou non des symptômes apparaissent. Souvent, les patients rapportent une reproduction de leurs symptômes habituels tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement ou d'autres symptômes. Cela représente un point important pour l'interprétation globale du test. Deuxièmement, un enregistrement 12-lead-ECG est effectuée en continu tout au long de l'essai avec un accent particulier sur les changements ECG ischémiques tels que la dépression du segment ST, élévation du segment ST et alternance de l'onde T. Troisièmement, la coronarographie est répétée après chaque dose d'acétylcholine pour évaluer le rétrécissement épicardique par rapport à l'état détendu après l'administration de nitroglycérine. Ce dernier est fait visuellement, mais se fait aussi quantitativement avec un logiciel dédié après. Une focale ou diffuse la réduction épicardique de diamètre de 90% par rapport à l'état détendu après nitroglycérine administra tion est considérée comme pathologique (auparavant un critère de 75% a été appliqué , mais nous avons choisi de suivre maintenant les recommandations des lignes directrices japonaises 11).

Le test de l'acétylcholine est sans incident si aucun des critères mentionnés ci-dessus est remplie. Si l' un des critères ci - dessus est remplie (par exemple uniquement la reproduction des symptômes ou des changements d'ECG ischémiques seulement) le test est appelé sans équivoque. Spasme coronaire épicardique est diagnostiqué lorsqu'une épicardique vasoconstriction 90% par rapport à l'état détendu après l' administration de la nitroglycérine avec des changements d'ECG ischémiques et la reproduction des symptômes du patient est vu (Figure 1 et 2). Spasme microvasculaire est diagnostiquée dans le cas d'une reproduction des symptômes du patient avec des changements d'ECG ischémiques (généralement la dépression du segment ST) au cours de l'ACH-test sans vasoconstriction épicardique 90% (figure 3) 15.

t "fo: keep-together.within-page =" 1 "> Figure 1
Figure 1: Diffuse épicardique Spasm gauche coronarographies artérielles et ECGs d'une patiente de 40 ans souffrant de douleurs thoraciques au repos montrant un spasme épicardique diffus (principalement de la partie antérieure gauche de l' artère) après 100 ug d'acétylcholine (en haut) avec ST- concomitante. dépression du segment (flèches rouges) et la reproduction des symptômes habituels du patient. Ces derniers résultats résolus après l' injection de nitroglycérine intracoronaire (en bas). S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 2
Figure 2: Prinzmetal-Type épicardique Spasm Gauche angiographies et ECGs d'une 43 artère coronaire.ans patient de sexe masculin avec des douleurs thoraciques au repos, montrant type Prinzmetal focal spasme épicardique dans l'artère circonflexe gauche après 100 pg d'acétylcholine (en haut) avec concomitante élévation du segment ST (flèches rouges) et la reproduction des symptômes habituels du patient. Ces derniers résultats résolus après l' injection de nitroglycérine intracoronaire (en bas). S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 3
Figure 3:. Coronariens microvasculaire Spasm gauche angiographies et ECGs d'une vieille femme de 66 ans avec un essoufflement à l' effort coronariennes et de repos angor montrant aucun spasme épicardique après 100 ug de l' acétylcholine , mais la dépression du segment ST (flèches rouges) et la reproduction de la symptômes habituels du patient. Le dernierrésultats résolus après l' injection de nitroglycérine intracoronaire (en bas). S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

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Discussion

Il est possible de mettre en œuvre le test de l'acétylcholine dans la routine clinique quotidienne dans le laboratoire de cathétérisation. En dehors de la préparation des solutions de ACH, il y a plusieurs questions techniques qui doivent être résolues avant de commencer le test, y compris ECG radiolucent conduit pour 12 dérivations enregistrement ECG continu. Cela est essentiel pour être en mesure de détecter les changements d'ECG ischémiques transitoires pendant le test. Par ailleurs, il est important de savoir que les solutions de ACH ne peuvent être utilisés pendant 2 heures. Après cela, ils doivent être fraîchement préparées.

Il est essentiel d'interroger le patient sur les symptômes qui se produisent pendant l'essai (connu ou inconnu). Il ne faut pas seulement demander la douleur ou la dyspnée poitrine, mais tous les symptômes que le patient peut éprouver pendant le test. En outre, le patient doit être demandé si les symptômes ont déjà eu lieu dans la vie quotidienne.

Fréquemment, l'administration ACH conduit à la bradycardie et auriculo-ventricular (AV). Cependant, en raison de la courte demi-vie de l'acétylcholine ceci est seulement de courte durée si l'injection manuelle est ralentie ou interrompue peu de temps. Après la restauration du rythme sinusal normal, l'injection de l'acétylcholine peut être poursuivie avec une vitesse plus lente. Cependant, le bloc AV est parfois soutenue et peut provoquer une bradycardie sévère avec attaques Adams-Stokes. Ainsi, l'insertion d'un fil de stimulation temporaire peut être recommandé dans certains cas.

Il n'y a pas de consensus actuel en ce qui concerne la vitesse de l'injection. protocoles précédents ont appliqué des injections manuelles sur 3 min pour chaque dose. Cependant, les lignes directrices japonaises recommandent des injections manuelles dans les 20 sec. Fait à noter, ces injections rapides peuvent seulement être possible quand un fil de stimulation temporaire est en place en raison du risque de bradycardie, en particulier lorsque l'artère coronaire droite est contestée.

Si le patient éprouve des symptômes graves et / ou des changements ECG importants sont vus til test doit être arrêté et le navire devrait être imagée une fois de plus. Après que l'administration de nitroglycérine intracoronaire doit être effectuée immédiatement (habituellement 200 ug). Dans la plupart des cas, cela permettra d'atténuer les symptômes et de revenir le spasme et les modifications de l'ECG. Parfois, souvent chez les patients avec un spasme microvasculaire, une autre injection de nitroglycérine est nécessaire. Dans de rares cas avec un spasme réfractaire malgré intracoronaire administration de nitroglycérine atropine (par exemple 1 mg) doit être administré par voie intraveineuse comme cela est l'antagoniste de l' acétylcholine. Cela conduit généralement à la vasodilatation et l'amélioration des symptômes. En général , le taux de complications est d' environ 1% , y compris par exemple la tachycardie ventriculaire non soutenue, une bradycardie ou une dissection coronaire. Ce taux correspond au taux de complication décrit pour coronarographie diagnostique 16.

évaluation de l'artère coronaire gauche et à droite avec l'acétylcholine Foire peutne pas être possible en raison d'un résultat de test lors de l'évaluation histopathologique de l'injection de l'artère coronaire gauche et de la nécessité de l'injection intracoronaire de nitroglycérine. Cela, à notre avis peut modifier les résultats de l'artère coronaire droite. Cependant, l'évaluation de la gravité du spasme (ie présence de multivessel spasme) ne peut être possible que lorsque toutes les artères coronaires sont contestées.

Une critique fréquente concerne la spécificité du test de l' acétylcholine, soit il est suggéré que l' acétylcholine induirait spasme coronarien chez un individu si la dose est seulement assez élevé. En effet, il n'y a pas de données sur l'effet des tests de l'acétylcholine intracoronaire des êtres humains sans aucune pathologie coronaire. Cependant, environ 30% des patients présentent un spasme coronaire microvasculaire en réponse à l'acétylcholine sans vasoconstriction épicardique pertinentes indiquant que, malgré la forte dose de 200 ug d'ACH dans l'artère coronaire gauche spasme épicardique souvent cannot être provoqué. Néanmoins, une étude sur les jeunes volontaires sains évaluant les effets de l'administration de l'acétylcholine intracoronaire serait souhaitable, même si une telle étude peut être difficile à réaliser en raison de la nature invasive de l'essai de l'acétylcholine.

Ces dernières années, il est apparu que l'ACH-test est non seulement un test pour l'évaluation du spasme coronaire épicardique, mais aussi pour coronariennes microvasculaire spasme. Bien que la microcirculation coronaire ne peut pas être visualisé des êtres humains in vivo pour le moment, la combinaison d'ECG changements ischémiques au cours de l'ACH test en même temps que la reproduction des symptômes du patient sans spasme épicardique démontrable sur l' angiographie a été accepté comme une définition pour microvasculaire spasme . Ainsi, les patients spasme microvasculaires coronaires peuvent être considérés comme un sous-groupe de patients présentant un dysfonctionnement microvasculaire coronarienne.

Les applications futures de ce protocole pourrait inclure des ânes sériesments avec ACH dans le cadre d'une enquête de nouvelles substances pharmacologiques. Selon les paramètres pharmacocinétiques de l'ACH-dépistage des drogues respective pourrait être réalisée au départ et après l'administration d'un médicament à l'étude évaluant la vasomotricité coronaire avant et après traitement. En raison de la courte demi-vie de l'ACH le test ne peut être effectué en injectant effractive ACH dans les artères coronaires. D'autres substances telles que ergonovine peuvent être administrés par voie intraveineuse, mais il a été débattu si une telle approche est tout aussi efficace. En outre, d' autres tests non invasifs pour la provocation du spasme coronaire tels que les tests d'hyperventilation ont montré une sensibilité limitée et sont donc d' une utilité limitée 17.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent Bausch & Lomb  NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 % BBraun 3200950
3x syringe 50 ml each BBraun 4187903
1x 2 ml syringe BBraun 4606027V
1x 10 ml syringe BBraun 4606108V
2x cannula 20 G 70 mm BBraun 4665791
5x 5 ml syringe BBraun 4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection Bracco Imaging 30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) Siemens n/a

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References

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Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. J. Vis. Exp. (114), e54295, doi:10.3791/54295 (2016).

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