Introduction
狭心症は、冠動脈疾患の顕著な特徴と長年にわたって確立されている心筋虚血および運動誘発性狭心症を引き起こす心外膜狭窄の概念です。しかし、狭心症患者の多くは、ニトログリセリンや休息によって運動や救済時に胸骨の痛み、発症の典型的なトライアドを持っていません。頻繁に患者は狭心症、安静時狭心症または労作と休息狭心症の組み合わせだけでなく、可能性狭心症と同等として労作時の息切れを報告しています。 1959年プリンツメタルは、心電図（ECG）上のST上昇に関連した安静時狭心症を引き起こす冠状動脈の一過性痙攣の概念を最初に導入したが、保存運動能力1としました。この仮説は後に冠動脈造影を用いて確認し、冠攣縮が心外膜狭窄または正常な冠状動脈2の患者に存在することができると思われました。 1980iで冠動脈攣縮の検出のためのES冠動脈内アセチルコリン誘発試験（ACH-テストは）日本に設立され、冠攣縮のための臨床研究に続いて興味が3に増加しました。
しかし、1977年に経皮的冠動脈インターベンションの導入と1986年に第1のステント移植後の冠動脈血管運動障害への関心は、少なくともヨーロッパやアメリカではかなり減少しました。これは、ACH-テスト（によるACHの短い半減期にそれが唯一の冠攣縮の評価のために冠状動脈に投与することができる）の侵襲的性質のためであってもよいです。それでも、心筋虚血の徴候や症状の多くの患者は、冠動脈造影の4,5,6に関連するすべての心外膜狭窄を持っていません。このような患者では冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、臨床的に関連する冠動脈血管運動障害を検出し、適切な薬物療法を提起することが有用です アセチルコリンは副交感神経系における神経伝達物質です。これは、ニコチンと同様にムスカリン（のmAChR）受容体を介して作用します。後者は血管の恒常性に重要であり、アセチルコリンは、非選択的アゴニストとしてのmAChRに結合します。血管平滑筋細胞上のmAChRの活性化は血管収縮8に導く一方、内皮レベルでのこれらの受容体の活性化は、一酸化窒素媒介性血管拡張をもたらします。内皮の完全性と平滑筋細胞の反応性に応じて冠動脈内アセチルコリン投与の正味の効果は、血管拡張または血管収縮です。ヒトにおけるアセチルコリンに応答して、冠状動脈の生理学的反応は完全には理解されていないが、正常な冠状動脈を有する患者に示すように血管拡張だけでなく、血管径の25％までの血管収縮は生理学的であり得ることが報告されており、ノー狭心症のPECtoris 9。 冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、欧州の学会心臓病のガイドライン10ならびに狭心症と遮るもののない冠状動脈を有する患者における心外膜および/ または微小血管攣縮の評価のための日本循環器学会のガイドライン11によって推奨されています。冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、標準化されたプロトコルが12を踏襲してきた2006年から2003年における当社の機関のカテーテル検査室で日々の臨床ルーチンに設立されました。 ACH-試験は、一般的に冠動脈造影にまだ心筋虚血の徴候や症状を持つすべての患者に該当心外膜狭窄（<50％）を実行されません。 ACH-試験は、以下に記載のプロトコルに従って診断冠動脈造影法の直後に行われます。エルゴノビンは異なる作用機序を持つ攣縮誘発試験のために使用されている別の薬剤です。詳しいですエルゴノビンのテストに関する情報は、他の場所で12見つけることができます。
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Protocol
注：冠動脈内アセチルコリン試験は地域倫理委員会によって承認されているプロトコルは、人間の研究のための私たちの機関のガイドラインに従います。
アセチルコリン溶液の調製（材料表を参照してください）
- パッケージに付属している溶剤2mlで20mgのアセチルコリンを混ぜます。
- NaCl、0.9％の98ミリリットルの2ミリリットルACHのソリューションを追加します。これは、ミリリットルの0.2mg /用量に対応し、NaClを91ミリリットルに0.9％を原液1の9ミリリットルを加え原液1と呼ばれ、これはミリリットル18μgの/の投与量に相当し、原液2と呼ばれています。
- 「高」、「中」、「低」とラベルされた3潅流シリンジ（50ミリリットルの各）を準備します。原液2 40mlで「ハイ」と表示された灌流シリンジ1を入力します。
- 灌流シリンジ1（高）の8ミリリットルで灌流シリンジ2（ラベル「中」）を記入し、NaClを0.9％の32ミリリットルを追加します。これはに対応します3.6 / mlの用量。
- 灌流シリンジ2（中）4mlで（「低」のラベル）灌流シリンジ3を記入し、NaClを0.9％の36ミリリットルを追加します。これは、0.36μgの/ mlの用量に相当します。
アセチルコリンの冠動脈内注射用シリンジの調製
- 冠動脈内注入のための5シリンジ（5ミリリットルの4シリンジ[＃1、＃2、＃3、＃4]と10ミリリットルの1シリンジ）を準備します。
- 「低」と表示された灌流シリンジから6ミリリットルで5 mlシリンジ＃1を記入し（ステップ1.5を参照してください）。これは、約2μgの投与量に相当します。
- 「中」と表示された灌流シリンジから6ミリリットルと5ミリリットルのシリンジ＃2を入力します。これは、約20μgの投与量に相当します。
- 「ハイ」と表示された灌流シリンジから5.5ミリリットルと5ミリリットルの注射器＃3を入力します。これは、約100μgの投与量に相当します。
- ラベルされた灌流シリンジから11ミリリットルと10ミリリットル注射器を埋めます4;高い」これは、約200μgの投与量に相当します。
- 「ハイ」と表示された灌流シリンジから4.5ミリリットルと5ミリリットルの注射器＃4を入力します。これは、約80μgの投与量に相当します。この注射器は脇に置くだけ右冠動脈の評価のためにそれを使用しています。
3.診断冠動脈造影
- 近くに右橈骨動脈（メピバカインの通常2ミリリットル）または右大腿動脈（メピバカインの通常15ミリリットル）に近接していずれかの局所麻酔を注入します。
- 局所麻酔の成功を確認して針で麻酔-肌を刺す痛みがまだ存在する場合には、患者に尋ねることです。
- カニューレを通してワイヤーを挿入し、それを削除した後、カニューレとセルジンガー法13に従って動脈を穿刺。ワイヤ上のシース（通常は5F）を挿入します。無菌条件下で冠動脈造影を行います。
- ワイヤー番目を進めますラフシース上行大動脈へと大動脈弁の上に診断カテーテルを配置します。その後、ワイヤを削除し、コントラストシリンジでカテーテルを接続します。
注：造影剤はイオメプロール、トロメタモール、塩酸と水を含んでいます。 - 少し引っ張り、カテーテルを回転させることにより、左主茎で左冠動脈の診断カテーテルを配置します。造影剤の2ミリリットルを注入することによって、カテーテルの正確な位置を確認してください。
- 異なるビューで冠状動脈を視覚化するため、コントラストの約10ミリリットルの手動注射でジャドキンス技術14に従って冠動脈造影を行います。
注：通常、LAO 40°とRAO 35°は右冠動脈に使用され、LAO 45°/ CRAN 25°、RAO 30°/ CRAN 30°RAO 20°/ CAUD 30°を左冠動脈に使用されます。 - 関連する心外膜狭窄（の除外後にアセチルコリンテストを開始≥50視覚的評価による％）。
アセチルコリンの4冠動脈内注入
- 左冠状動脈に2μgの注射器＃1の6ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状（ 例えば 、胸痛、息切れ、めまい）で20秒以内にこれを注入します。 6ミリリットルの注射の後に左冠状動脈（通常はRAO 20°/ CAUD 30°の投影が最良の投影である）の冠動脈造影を行います。
- カテーテルに造影シリンジを介して手動でコントラストの10ミリリットルを注入することにより、冠動脈造影を行います。 12リード-ECGを記録し、アセチルコリンのすべての用量の後に印刷されるべきです。 1分の休止は、すべての用量の間であるべきです。
- 左冠動脈に20μgの注射器＃2の6ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。注射後の左冠動脈の冠動脈造影を行います上記6としてmlで。
- 左冠状動脈に100μgの注射器＃3の5.5ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。前述のように5.5ミリリットルを注入した後、左冠動脈の冠動脈造影を行います。
注：ほとんどの患者は、いくつかの症状を報告し、この用量でのECG変化または心外膜血管収縮を示します。時々手動注入の速度を遅くする必要があります。 ACH-テストのための異なるプロトコルの下で述べたように、注射の異なる速度で使用されています。 20秒以内に注射と比較して3分間にわたって、より遅い注入も可能であってもよいです。 - 何の痙攣（ すなわち > 90％の血管収縮を200μgnitroglyercine注射後の血管の弛緩状態と比較して）100μgの用量で発生していない場合は200μg（10ミリリットル注射器）ACHの用量を続行します。連続モニターを20秒以内に11ミリリットルを注入ECGおよび患者の症状のING。
- （セクション3）上記のように11ミリリットルを注入した後、左冠動脈の冠動脈造影を行います。
注：200μgの用量は、多くの患者に適用されてきたが、それは、冠動脈内アセチルコリンの適切な用量は、完全に定義されずに残っていることに言及すべきです。一部の著者は、100μgのは、左冠動脈の最大用量であるべきであることを示唆しています。
注：多くの場合、徐脈が発生し、射出速度を遅くする必要があります。 - 異常所見は左冠状動脈のテスト中に見られない場合は右冠動脈に80μgののACH（4.5ミリリットル、シリンジ＃4）を注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。しばしば徐脈が発生し、注入の速度は、長期徐脈または不全収縮を防止するために減速する必要があります。
- 右冠動脈の冠動脈造影を行います（セクション3）上記のように4.5ミリリットルを注入した後（通常はLAO 40°/ 0°の投影が最適です）。
- 試験後の各試験を動脈への200μgの用量のとき、または重度の症状（ すなわち、激しい胸痛または高度の息切れ）、虚血性心電図シフトまたは心外膜けいれんが起こると冠動脈内ニトログリセリンを注入します。
- 画像痙攣の復帰を文書化するために、1分後にステップ4.2で述べたように容器。
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Representative Results
アセチルコリンテストの解釈は、3つの基準に基づいています。まず、患者は症状が発生するかどうかを試験中に求められます。多くの場合、患者は、そのような胸の痛み、息または他の症状の息切れとしての通常の症状の再現を報告しています。これはテストの全体的な解釈のために重要なポイントを表します。第二に、12-リードECG登録は継続的に、このようなST低下、ST上昇とT波交互脈などの虚血性ECGシフトに重点を置いて試験期間を通じて行われます。第三に、冠動脈血管造影は、ニトログリセリン投与後のリラックスした状態に比べて心外膜狭窄を評価するために、アセチルコリンのすべての用量の後に繰り返されます。後者は視覚的に行われているだけでなく、その後、専用のソフトウェアを用いて定量的に行われます。ニトログリセリンのadministra後にリラックスした状態に比べて焦点またはびまん性心外膜直径の減少90％ションは病理学的と考えられている（以前は75％の基準が適用されたが、我々は今、日本のガイドラインの勧告11に従うことを選択しました）。
上記の基準のいずれも満たされていない場合アセチルコリンテストは良好です。上記の基準のいずれかが満たされた場合（ 例えば、単に症状または虚血性心電図シフトの再生のみ）テストが明確と呼ばれています。心外膜血管収縮90％が虚血性ECGシフトおよび患者の症状の再現と一緒にニトログリセリン投与後の弛緩状態と比較すると、心外膜冠動脈攣縮は、（ 図1および2）を見られていると診断されています。微小血管攣縮は、心外膜血管収縮90％（ 図3）15なしACH-試験中の虚血性心電図シフト（通常はST低下）を持つ患者の症状の再生の場合に診断されます。
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図1： びまん性心外膜攣縮左冠動脈血管造影および併用でのアセチルコリンの100μgの後に（主に左前下行枝の）拡散心外膜痙攣を示す安静時胸痛と40歳の女性患者（上部）の心電図ST-セグメント低下（赤矢印）と、患者の通常の症状の再現。冠動脈内ニトログリセリン注射（下）の後に解決後者の所見。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図2： プリンツメタル型心外膜攣縮 43の左冠動脈血管造影と心電図。付随ST上昇（赤矢印）と、患者の通常の症状の再現とアセチルコリン（上）100μgの後に左回旋枝に焦点プリンツメタル型心外膜けいれんを示す安静時胸痛歳の男性患者。冠動脈内ニトログリセリン注射（下）の後に解決後者の所見。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
図3： 冠微小血管攣縮労作時の息切れと66歳の女性の左冠動脈血管造影と心電図およびアセチルコリン100μgの後には、心外膜の痙攣を示さない狭心症を休まなく、ST低下（赤矢印）との再現。患者の通常の症状。後者冠動脈内ニトログリセリン注射（下）の後に、解決の調査結果。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
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Discussion
カテーテル法の研究室で日常の臨床ルーチンにおけるアセチルコリンの試験を実施することが可能です。別にACH溶液の調製からの放射線透過性ECGなどのテストを開始すると、連続12リードECG登録に至る前に解決しなければならないいくつかの技術的な問題があります。これは、試験中に一過性虚血性心電図変化を検出することができることが不可欠です。また、ACH溶液は2時間だけを使用することができることを知ることが重要です。その後、彼らは新たに作成する必要があります。
テスト（既知または未知の）中に発生した任意の症状について患者を調べることが不可欠です。一つは、胸の痛みや呼吸困難が、患者が試験中に発生する可能性のある症状を求めるべきではないだけ。症状が以前に日常生活の中で発生した場合に加えて、患者は尋ねなければなりません。
頻繁に、ACHの投与は、徐脈と房ベントにつながりますricular（AV）ブロック。手動注入が遅くなったりすぐに中断された場合しかし、アセチルコリンの短い半減期にこれだけ短期間です。正常洞調律の回復後にアセチルコリン注入はより遅い速度で継続することができます。しかし、AVブロックは時々持続され、アダムス・ストークス発作を伴う重度の徐脈を引き起こす可能性があります。このように、一時的ペーシングワイヤーの挿入は、選択された場合にお勧めすることができます。
注射の速度に関するどんな現在のコンセンサスはありません。前のプロトコルは、各用量について3分間かけて手動注射を適用しています。しかし、日本のガイドラインは、20秒以内に手動注射をお勧めします。一時的ペーシングワイヤが右冠動脈が挑戦された場合は特に、代わりに徐脈の危険性に起因しているときに注目すべきは、これらのより迅速な注射にのみ可能であってもよいです。
患者の経験重度の症状および/または重大なECGの変化が見られる場合はT彼は試験を中止すべきであり、容器は、1より多くの時間を画像化されるべきです。その冠動脈内ニトログリセリンの投与は、すぐに（通常は200μgの）実行する必要があります後。ほとんどの場合、これは症状を緩和し、痙攣や心電図変更を元に戻します。時々、しばしば微小血管痙攣を有する患者において、他のニトログリセリンの注入が必要です。これは、アセチルコリンのアンタゴニストであるとして、冠動脈内ニトログリセリン投与アトロピン（ 例えば 1 mg）のにもかかわらず、難治性痙攣とまれに静脈内に投与されるべきです。これは通常、血管拡張や症状の改善につながります。一般的合併症率は、 例えば、非持続性心室頻拍、徐脈または冠動脈解離など約1％です。この速度は、診断冠動脈造影法16について記載した合併症率に対応します。
よくあるアセチルコリンと左右の冠動脈の評価がよいです左冠動脈注入の評価と冠動脈内ニトログリセリン注入の必要性の間にあるため、病理学的検査結果のことはできません。これは、我々の意見では右冠状動脈の結果を変更することができます。すべての冠状動脈が挑戦しているときしかし、痙攣（多枝攣縮のすなわち存在）の重症度の評価にのみ可能であってもよいです。
用量が十分に高いだけである場合、アセチルコリンは、任意の個体における冠攣縮を誘発することが示唆された。すなわち 、頻繁な批判は、アセチルコリンのテストの特異性に関するものです。実際、任意の冠状動脈の病理のないヒトにおける冠動脈内アセチルコリンテストの影響に関するデータはありません。しかし、患者の約30％が示す任意の関連心外膜血管収縮せずにアセチルコリンに応答して、冠動脈微小血管攣縮を呈することが多いキャン左冠状動脈心外膜攣縮におけるACHの200μgの高用量にもかかわらず、OTが誘発されます。このような研究はアセチルコリン試験の侵襲的性質のために行うことは困難かもしれないがそれにもかかわらず、冠動脈内アセチルコリン投与の効果を評価する健康な若いボランティアに関する研究は、望ましいであろう。
近年では、ACH-テストは心外膜冠動脈攣縮の評価のためのテストだけでなく、冠動脈微小血管攣縮のためだけではないように思われました。冠微小循環は、現時点では、生体内で人間に可視化することはできないが、血管造影上の実証心外膜痙攣のない患者の症状の再現と一緒にACH-試験中の虚血性ECG-シフトの組み合わせは、微小血管攣縮の定義として受け入れられてきました。したがって、冠動脈微小血管攣縮患者は、冠動脈微小血管機能障害を有する患者のサブグループとみなすことができます。
このプロトコルの将来のアプリケーションは、シリアル尻を含めることができます新しい薬理学的物質の調査の一環として、ACHとsments。各薬物ACH-試験の薬物動態に応じて、ベースライン時および治療の前と後の冠状血管運動を評価する治験薬の投与後に行うことができました。 ACHの短い半減期のためにテストが唯一の冠状動脈にACHを注入することにより侵襲的に行うことができます。このようなエルゴノビンなどの他の物質が静脈内に投与することができるが、そのようなアプローチが等しく有効であるかどうかは議論されてきました。また、このような過換気テストなどの冠攣縮の誘発のための他の非侵襲的なテストでは、限られた感度を示しているため、限られた用途17のです。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2x cannula 20 G 70 mm | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
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