Introduction
angina de peito é a marca da doença arterial coronariana e o conceito de uma estenose epicárdica causando isquemia do miocárdio e angina induzida por exercício foi estabelecida há muitos anos. No entanto, muitos pacientes com angina de peito não têm a tríade típica de dor retro-esternal, início durante o exercício e alívio por nitroglicerina ou descanso. Frequentemente os pacientes relatam angina em repouso, ou uma combinação de angina de esforço e de repouso, bem como falta de ar ao esforço como uma possível equivalente angina. Em 1959 Prinzmetal foi o primeiro a introduzir o conceito de espasmo transitória das artérias coronárias, causando angina em repouso associado com elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), mas com a capacidade de exercício preservada 1. Esta hipótese foi confirmada mais tarde usando a angiografia coronária e parecia que espasmo coronariano pode estar presente em pacientes com estenose do epicárdio ou artérias coronárias normais 2. No 1980ies provocação acetilcolina intracoronária testar (ACH-teste) para a detecção de espasmo da artéria coronária foi fundada no Japão e, posteriormente, o interessado em pesquisa clínica para o espasmo coronariano aumentou 3.
No entanto, após a introdução da intervenção coronária percutânea em 1977 e o primeiro implante de stent em 1986, o interesse em distúrbios vasomotores coronárias diminuiu consideravelmente, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos. Isto pode ser também devido à natureza invasiva da ACH-teste (devido à meia-vida curta de ACH, só pode ser administrado dentro das artérias coronárias para a avaliação de espasmo coronário). Ainda assim, muitos pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica não têm qualquer estenose epicárdica relevante sobre 4,5,6 angiografia coronária. Em tais pacientes testes acetilcolina provocação intracoronária é útil para detectar um distúrbio vasomotor coronária clinicamente relevante e instituir tratamento médico adequado A acetilcolina é um neurotransmissor no sistema nervoso parassimpático. Ele actua através nicotinérgicos, bem como receptores muscarinergic (mAChR). Estes últimos são importantes para a homeostase vascular e a acetilcolina se liga em mAChR como um agonista não-selectivo. A activação destes receptores ao nível endotelial leva a vasodilatação mediada por óxido nítrico Considerando que a activação de mAChR sobre as células musculares lisas vasculares leva à vasoconstrição 8. Dependendo da integridade do endotélio e a reactividade das células musculares lisas, o efeito líquido de administração intracoronária de acetilcolina é vasodilatação ou vasoconstrição. A resposta fisiológica das artérias coronárias em resposta a acetilcolina, em seres humanos não é totalmente compreendido, mas tem sido relatado que a vasodilatação, bem como a vasoconstrição de até 25% do diâmetro do vaso pode ser fisiológica, como mostrado em pacientes com artérias coronárias normais e não será pec anginaToris 9. Testes de acetilcolina provocação intracoronária tem sido recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia 10, bem como as normas da Sociedade de circulação japonesas 11 para avaliação do epicárdio e / ou espasmo microvascular em pacientes com angina de peito e artérias coronárias desobstruídas. Testes de acetilcolina provocação intracoronária foi estabelecida na rotina clínica diária na sala de cateterismo da nossa instituição em 2003. Desde 2006, um protocolo padronizado foi seguido 12. ACH-teste é geralmente realizado em todos os pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica ainda sem estenose epicárdica relevante (<50%) na angiografia coronária. ACH-teste é realizado imediatamente após a angiografia coronária de diagnóstico de acordo com o protocolo descrito abaixo. Ergonovina é um outro agente que é usada para testes de provocação espasmo com um mecanismo de acção diferente. Detalhadoinformações sobre testes ergonovine pode ser encontrada em outro lugar 12.
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Protocol
NOTA: O teste de acetilcolina intracoronária foi aprovado pelo comitê de ética local e o protocolo segue as diretrizes da nossa instituição para a investigação humana.
1. Preparação de Soluções de acetilcolina (Ver Tabela Materiais)
- Misturar a 20 mg acetilcolina com os 2 ml de solvente fornecido com o pacote.
- Adicionar a solução de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,2 mg / ml e é chamada solução de reserva 1. adicionar 9 ml da solução de 1-91 ml de NaCl a 0,9%, o que corresponde a uma dose de 18 ug / ml e é chamada solução-mãe 2.
- Prepare 3 seringas de perfusão (cada um 50 ml) rotulados como "alto", "médio" e "baixo". Encher a seringa uma perfusão marcado "alta" com 40 ml de solução-mãe 2.
- Encher a seringa de perfusão 2 (rotulado como "meio") com 8 ml de uma seringa de perfusão (alto) e adicionar 32 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a umadose de 3,6 ug / ml.
- Encher a seringa de perfusão 3 (marcado com "baixa") com 4 ml da seringa de perfusão 2 (médio) e adicionar 36 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,36 ug / ml.
2. Preparação das seringas para injeção intracoronária de acetilcolina
- Prepare 5 seringas para a injeção intracoronária (4 seringas de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] e uma seringa de 10 ml).
- Encha a seringa de 5 ml # 1 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "baixo" (veja o passo 1.5). Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 2 mg.
- Encha a seringa de 5 ml # 2 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "médio". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 20 ug.
- Encher a seringa de 5 ml # 3 com 5,5 ml a partir da seringa de perfusão marcado "alta". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 100 ug.
- Encha a seringa de 10 ml com 11 ml da seringa de perfusão rotulada4;. Alta "Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 200 ug.
- Encha a seringa de 5 ml # 4 com 4,5 ml da seringa de perfusão identificado como "high". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 80 ug. Coloque esta seringa de lado e usá-lo apenas para a avaliação da artéria coronária direita.
3. Diagnóstico angiografia coronária
- Injectar anestesia local, quer na proximidade da artéria radial direita (normalmente 2 ml de mepivacaína) ou na proximidade da artéria femoral direita (geralmente 15 ml de mepivacaína).
- Confirmar o sucesso da anestesia local é através da punção da pele anestesiados com a agulha e perguntando ao paciente se a dor ainda está presente.
- Perfurar a artéria de acordo com a técnica de Seldinger 13 com uma cânula, em seguida, insira o fio através da cânula e removê-lo. Insira a bainha (geralmente 5F) sobre o fio. Realizar a angiografia coronária em condições estéreis.
- Avançar as th fioáspera da bainha para a aorta ascendente e posicionar o cateter de diagnóstico acima da válvula da aorta. Em seguida, retire o fio e se conectar o cateter com a seringa de contraste.
NOTA: O agente de contraste contém Iomeprol, Trometamol, ácido clorídrico e água. - Colocar o cateter de diagnóstico para a artéria coronária esquerda no tronco principal esquerdo e puxando ligeiramente para transformar o cateter. Confirmar o posicionamento correto do cateter por injecção de 2 mL de agente de contraste.
- Execute angiografia coronária de acordo com a técnica de Judkins 14 com injeções manuais de cerca de 10 ml de contraste para visualizar as artérias coronárias em diferentes pontos de vista.
NOTA: Normalmente LAO 40 ° e 35 ° RAO são utilizados para a artéria coronária direita e LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN e Rao 20 ° / 30 ° CAUD são utilizados para a artéria coronária esquerda. - Iniciar os testes acetilcolina após a exclusão de qualquer estenose epicárdica relevante (≥50%) Por avaliação visual.
4. injeção intracoronária de acetilcolina
- Injectar 6 ml de 2 ug a seringa # 1 para a artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente (por exemplo, dor no peito, falta de ar, tontura). Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda (geralmente uma projecção RAO 20 ° / 30 ° CAUD é melhor projecção) após a injecção dos 6 ml.
- Realizar a angiografia coronária por injecção de 10 ml de contraste manualmente através da seringa de contraste para dentro do cateter. O 12-lead-ECG deve ser gravado e impresso após cada dose de acetilcolina. Uma pausa de 1 min deve situar-se entre cada dose.
- Injectar 6 ml da seringa 20 ug # 2 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Execute angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injeçãodos 6 ml, tal como mencionado acima.
- Injectar 5,5 mL de 100 ug a seringa # 3 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 5,5 ml, como mencionado acima.
NOTA: A maioria dos pacientes relatam alguns sintomas, mostram alteração de ECG ou vasoconstrição epicárdico com esta dose. Por vezes, a velocidade da injecção manual do necessita de ser retardado. Como mencionado abaixo diferentes protocolos para ACH-teste estão em utilização com uma velocidade diferente da injecção. Uma injecção mais lenta ao longo de um período de 3 minutos, em comparação com a injecção dentro de 20 seg pode ser também viável. - Se nenhum espasmo (isto é,> 90% de vasoconstrição em comparação com o estado de relaxamento do vaso, após a injecção de 200 ug nitroglyercine) ocorre na dose de 100 ug continuar com a dose de 200 ug de ACH (seringa de 10 ml). Injectar 11 mL dentro de 20 segundos com monitor contínuoção do ECG e os sintomas do paciente.
- Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 11 ml, tal como mencionados acima (secção 3).
Nota: Embora a dose de 200 ug foi aplicado em muitos pacientes, deve ser mencionado que as doses adequadas de acetilcolina intracoronária continuam a ser completamente definido. Alguns autores sugerem que 100 ug deve ser a dose máxima para a artéria coronária esquerda.
NOTA: Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser retardada. - Injectar 80 ug ACH (4,5 ml, seringa # 4) na artéria coronária direita se não houver resultados anormais são vistos durante os testes da artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser desacelerado para prevenir a bradicardia e / ou assístole prolongada.
- Execute angiografia coronária da artéria coronária direitaApós a injecção da 4,5 ml (usualmente uma projecção LAO 40 ° / 0 ° é melhor) como mencionado acima (secção 3).
- Injectar nitroglicerina intracoronária com uma dose de 200 mg em cada artéria testado após o teste ou quando os sintomas graves (ou seja, dor no peito ou falta de ar), mudanças de ECG de isquemia ou espasmo epicárdica ocorre.
- Imagem do navio, como mencionado na etapa 4.2 após um minuto para documentar reversão de espasmo.
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Representative Results
Interpretação do teste de acetilcolina é baseada em três critérios. Em primeiro lugar, o paciente é orientado ao longo do teste ou não sintomas ocorrem. Freqüentemente, os pacientes relatam uma reprodução de suas habituais sintomas como dor no peito, falta de ar ou outros sintomas. Isto representa um aspecto importante para a interpretação global do teste. Em segundo lugar, um registro de 12 derivações-ECG é continuamente realizada durante todo o teste com uma ênfase especial em turnos isquêmica do miocárdio, tais como depressão do segmento ST, elevação do segmento ST e alternância da onda T. Em terceiro lugar, a angiografia coronária é repetido após cada dose de acetilcolina para avaliar o estreitamento epicárdico em comparação com o estado relaxado após a administração de nitroglicerina. Este último é feito visualmente, mas também é feito quantitativamente com um software dedicado em seguida. A focal ou redução do diâmetro do epicárdio difusa de 90% em relação ao estado relaxado após adminis nitroglicerina ção é considerada patológica (anteriormente um critério de 75% foi aplicado, mas optou-se agora seguir as recomendações das diretrizes japonesas 11).
O teste de acetilcolina é monótono se nenhum dos critérios acima mencionados for atendida. Se um dos critérios acima for atendida (por exemplo, apenas a reprodução dos sintomas ou mudanças de ECG de isquemia apenas) o teste é denominado inequívoca. Espasmo coronariano epicárdico é diagnosticada quando um epicárdio vasoconstrição 90% em relação ao estado relaxado após a administração de nitroglicerina, juntamente com mudanças de ECG isquêmicos e reprodução de sintomas do paciente é visto (Figura 1 e 2). Espasmo microvascular é diagnosticada em caso de uma reprodução dos sintomas do paciente, com mudanças de ECG de isquemia (geralmente depressão do segmento ST) durante o ACH-teste sem vasoconstrição epicárdico 90% (Figura 3) 15.
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Figura 1: Difuso Epicárdica Espasmo angiografias coronária esquerda da artéria e ECGs de uma paciente de 40 anos com dor torácica em repouso mostrando espasmo do epicárdio difusa (principalmente da artéria descendente anterior esquerda) após 100 ug de acetilcolina (em cima) com ST concomitante. depressão do segmento (setas vermelhas) ea reprodução de sintomas usuais do paciente. Os últimos achados resolvidos após a injeção de nitroglicerina intracoronária (em baixo). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Prinzmetal-Type Epicárdica Espasmo angiografias artéria coronária esquerda e ECGs de 43.ano paciente do sexo masculino, com dor torácica em repouso mostrando focal do tipo Prinzmetal espasmo epicárdica na artéria circunflexa esquerda após 100 ug de acetilcolina (em cima) com concomitante elevação do segmento ST (setas vermelhas) ea reprodução de sintomas usuais do paciente. Os últimos achados resolvidos após a injeção de nitroglicerina intracoronária (em baixo). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3:. Microvascular Espasmo angiografias coronária esquerda da artéria coronária e ECGs de uma mulher de 66 anos com falta de ar durante o esforço e descansar angina mostrando nenhum espasmo epicárdico após 100 ug de acetilcolina mas a depressão do segmento ST (setas vermelhas) e reprodução do sintomas usuais do paciente. O últimoachados resolvidos após a injeção de nitroglicerina intracoronária (em baixo). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
É possível implementar o teste de acetilcolina na rotina clínica diária no laboratório de cateterização. Além da preparação das soluções de ACH existem várias questões técnicas que têm de ser resolvidas antes de iniciar o teste, incluindo ECG radioluscente leva para 12 derivações registro contínuo ECG. Isto é essencial para ser capaz de detectar alterações no ECG isquémicos transitórios durante o ensaio. Além disso, é importante saber que as soluções de ACH só pode ser utilizada durante 2 h. Depois disso, eles devem ser recém-preparado.
É essencial para interrogar o paciente sobre quaisquer sintomas que ocorrem durante o ensaio (conhecido ou desconhecido). Deve-se não só pedir dor no peito ou dispneia mas quaisquer sintomas que o paciente pode sentir durante o teste. Além disso, o paciente deve ser perguntado se os sintomas tenham ocorrido anteriormente na vida cotidiana.
Frequentemente, a administração ACH leva a bradicardia e aurículo-ventricular (AV). No entanto, devido à curta semi-vida da acetilcolina esta é apenas de curta duração se a injecção manual é retardado ou interrompido brevemente. Após a restauração do ritmo sinusal normal a injeção de acetilcolina pode ser continuado com uma velocidade mais lenta. No entanto, o bloqueio AV é por vezes sustentado e pode causar bradicardia grave com ataques Adams-Stokes. Assim, a inserção de um fio temporário de estimulação pode ser recomendada em casos seleccionados.
Não existe consenso em relação à velocidade actual da injecção. protocolos anteriores ter aplicado injecções manuais durante 3 minutos para cada dose. No entanto, as orientações japoneses recomendar injeções manuais dentro de 20 sec. De nota, estas injecções mais rápido só é possível quando um fio temporário de estimulação está no lugar devido ao risco de bradicardia, especialmente quando a artéria coronária direita é desafiado.
Se o doente apresentar sintomas graves e / ou alterações no ECG significativos são vistos tele teste deve ser interrompida e o recipiente deve ser trabalhada mais uma vez. Depois de que a administração de nitroglicerina intracoronária deve ser realizada imediatamente (geralmente 200 ug). Na maioria dos casos, isso vai aliviar os sintomas e reverter o espasmo e as alterações no ECG. Às vezes, muitas vezes em pacientes com espasmo microvascular, outra injeção de nitroglicerina é necessário. Em casos raros com espasmo refractário, apesar intracoronária atropina administração de nitroglicerina (por exemplo, 1 mg) deve ser administrada por via intravenosa, como este é o antagonista da acetilcolina. Isso geralmente leva a vasodilatação e melhora dos sintomas. Geralmente a taxa de complicação é em torno de 1%, incluindo por exemplo, taquicardia ventricular não sustentada, bradicardia ou dissecção coronária. Esta taxa corresponde à taxa de complicações descrito para a angiografia coronária diagnóstica 16.
Frequentemente a avaliação da artéria coronária esquerda e direita com a acetilcolina podenão ser possível devido a um resultado de teste patológico durante a avaliação da injecção da artéria coronária esquerda e a necessidade de injecção de nitroglicerina intracoronária. Isso, na nossa opinião pode alterar os resultados para a artéria coronária direita. No entanto, a avaliação da gravidade do espasmo (ou seja, presença de espasmo multiarterial) só é possível quando todas as artérias coronárias são desafiados.
Uma crítica frequente se relaciona com a especificidade do teste de acetilcolina, ou seja, é sugerido que a acetilcolina que induz espasmo coronário em qualquer indivíduo, se a dose só é suficientemente elevada. De facto, não existem dados sobre o efeito da acetilcolina intracoronária testes em seres humanos sem qualquer patologia coronária. No entanto, cerca de 30% dos pacientes apresentam espasmo microvascular coronária em resposta à acetilcolina sem qualquer vasoconstrição epicárdico relevante indicando que apesar da elevada dose de 200 ug de Ach no espasmo da artéria coronária esquerda epicárdica frequentemente Cannot ser provocado. No entanto, um estudo sobre voluntários jovens saudáveis avaliando os efeitos da administração de acetilcolina intracoronária seria desejável, embora um tal estudo pode ser difícil de realizar, devido à natureza invasiva do teste de acetilcolina.
Nos últimos anos, tem aparecido que a ACH-teste não é apenas um teste para a avaliação do espasmo coronário epicárdico mas também para o espasmo microvascular coronária. Embora a microcirculação coronariana não pode ser visualizado em seres humanos in vivo, no momento, a combinação de ECG turnos isquêmicas durante o ACH-teste em conjunto com a reprodução dos sintomas do paciente, sem espasmo do epicárdio demonstrável na angiografia tem sido aceita como uma definição para o espasmo microvascular . Assim, pacientes com espasmo microvasculares coronárias pode ser considerado como um subgrupo de pacientes com disfunção microvascular coronária.
As aplicações futuras deste protocolo pode incluir jumentos de sériesments com ACH como parte de uma investigação de novas substâncias farmacológicas. Dependendo da farmacocinética do respectivo fármaco ACH-teste pode ser realizada na linha de base e após a administração de um fármaco do estudo avaliar a vasomotricidade coronária antes e após o tratamento. Devido à curta semi-vida de ACH o teste só pode ser realizada de forma invasiva através da injecção do ACH para as artérias coronárias. Outras substâncias, tais como ergonovina pode ser administrado por via intravenosa, mas tem sido debatida, se tal abordagem é igualmente eficaz. Além disso, outros testes não-invasivos para a provocação de espasmo coronariano, como o teste de hiperventilação têm mostrado sensibilidade limitada e são, portanto, de uso limitado 17.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent | Bausch & Lomb | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 ml NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| 3x syringe 50 ml each | BBraun | 4187903 | |
| 1x 2 ml syringe | BBraun | 4606027V | |
| 1x 10 ml syringe | BBraun | 4606108V | |
| 2x cannula 20 G 70 mm | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 ml syringe | BBraun | 4606051V | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco ) | Siemens | n/a |
References
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