Summary
Het doel van deze studie een gestandaardiseerd protocol voor slaap endoscopie obstructie patronen obstructieve slaapapneu (OSA) onderscheiden stellen. Target-gecontroleerde infusie (TCI) van de sedatieve werd gecombineerd met real-time monitoring van de diepte van de sedatie gebruik Bispectral analyse.
Abstract
was het doel van deze studie om een gestandaardiseerd protocol voor drug-geïnduceerde slaap endoscopie (DIDE) obstructie patronen onderscheiden in obstructief slaapapneu (OSA) vast te stellen. Target-gecontroleerde infusie (TCI) van de kalmerende propofol werd gecombineerd met real-time monitoring van de diepte van de sedatie gebruik Bispectral analyse.
In een observationele studie 57 patiënten (gemiddelde leeftijd 44,8 jaar, ± SD 10,5; betekenen apneu hypopneu Index (AHI) 30,8 / uur, ± SD 21,6, gemiddelde BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) onderging cardiorespiratory polysomnography gevolgd door DIDE met TCI en bispectrale analyse. Slaap werd uitsluitend veroorzaakt door de intraveneuze infusie van propofol met een TCI-pomp, met een aanvankelijke doelstelling plasma niveau van 2,0 ug / ml. Onder continue bewaking van de ademhaling van de patiënt, staat van bewustzijn en de waarde van de Bispectral analyse, het doel plasma propofol niveau werd verhoogd in stappen van 0,2 ug / ml / 2 min totdat het degewenste diepte van sedatie werd bereikt. De gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op het doel diepte van sedatie is vastgesteld en de obstructie patronen tijdens DIDE-TCI-bispectrale analyse vervolgens ingedeeld volgens de STEM-systeem. Vervolgens werden de resultaten geanalyseerd naar polysomnographic en antropometrische gegevens. Het optreden van multilevel obstructie sites in alle graden van ernst van OSA verduidelijkt de behoefte aan slaap endoscopie voorafgaand aan de bovenste luchtwegen chirurgie.
Het voordeel van deze techniek is de reproduceerbaarheid van het protocol ook voor heterogene groepen patiënten. Bovendien, de geleidelijke gecontroleerde en gestandaardiseerde verhoging van het plasmaniveau van propofol met real-time controle van de bispectrale index leidt tot een nauwkeurig regelbare diepte van sedatie. De DIDE-TCI-bispectrale analyse procedure is een stap op weg naar een vereiste reproduceerbare protocol van de slaap endoscopie - in staat is standaardisatie. Maar het is nog niet bekend wHether deze waargenomen obstructie patronen overeen ook de bevindingen in de natuurlijke slaap.
Introduction
Obstructieve slaapapneu (OSA) wordt gekenmerkt door repeterende fasen van volledige (apneu) of gedeeltelijk (hypopnea) instorting van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Deze fasen worden vaak geassocieerd met arteriële zuurstofdesaturatie en een versnippering van de slaap veroorzaakt door arousals. De prevalentie van OSA met bijbehorende symptomen overdag in de algemene bevolking is 3-7% bij mannen en 2-5% bij vrouwen 1. De gouden standaard in de behandeling van matige tot ernstige OSA is nasale continue positieve luchtwegdruk (nCPAP), waarvoor de naleving wordt internationaal gerapporteerd als ongeveer 40-60% 2. Deze behandeling wordt bij 29-83% van de patiënten OSA regelmatig minder dan 4 uur 3. Zowel positieve als negatieve voorspellers met betrekking tot de lange termijn de naleving van CPAP-gebruik tegenwoordig goed 4 bekend. Bovendien, emotionele en klinische bijwerkingen vaak veel medewerking te reduceren. Alternatieve behandeling opties zoals de bovenste luchtwegen chirurgie therefore spelen een belangrijke rol in de OSA therapie. Echter, het feit dat het slagingspercentage van de operatie (responder rate) is relatief laag in vergelijking met beademing is problematisch 5,6.
Er werd gehoopt dat de invoering van de slaap endoscopie door Croft en Pringle in 1991 niet alleen zou geven meer inzicht in de pathofysiologie van OSA, maar ook kan het responder prijs via geïndividualiseerde chirurgische behandeling 7 verbeteren. Reeds in 2011, studies door De Vito et al. toonde het voordeel dat onderzoekstechnieken basis van doelsoorten gecontroleerde infusie (TCI) en bispectrale analyse met betrekking tot veiligheid, stabiliteit en nauwkeurigheid 8. In de tussentijd hebben de validiteit en betrouwbaarheid van de slaap endoscopie zijn vastgesteld en, sinds de 2014 Europese Position Paper, het is op de weg naar standaardisatie 9-11. Het doel van deze studie is om een gestandaardiseerd protocol voor de slaap endoscop vasty van doelsoorten gecontroleerde infusie van de sedatieve propofol, in combinatie met real-time controle van de diepte van de sedatie gebruikt Bispectral analyse om obstructie patronen differentiëren naar OSA-ernst.
CASE PRESENTATIE:
Studie Design:
De retrospectieve studie werd uitgevoerd bij de afdeling KNO, Head & Neck Surgery van de Friedrich-Alexander Universiteit van Erlangen-Nürnberg tussen september 2012 en november 2014, na goedkeuring door de lokale ethische commissie. Alle 57 deelnemende patiënten, in de leeftijd 20-73 jaar, werden gerekruteerd door het ministerie van oorheelkunde, Head and Neck Surgery. 52 patiënten waren mannen en 5 vrouwen. Naast een gestandaardiseerd interview, werden zij onderzocht door een KNO-arts onderging een wakker endoscopie de bovenste luchtwegen te evalueren. Cardiorespiratoire polysomnography werd vervolgens uitgevoerd in het departementslaaplaboratorium om een exacte indeling van hun slaap-gerelateerde ademhaling stoornis mogelijk te maken. De OSA ernst werd geclassificeerd als mild (AHI 5-15 / hr), matig (AHI> 15 <30 / hr) of ernstige (AHI> 30 / uur), op basis van de criteria van de American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . De indicatie voor de slaap endoscopie werd opgericht in het kader van een geplande chirurgische ingreep van de bovenste luchtwegen (primaire indicatie), of in het geval van nCPAP niet-naleving (secundaire of adjuvant indicatie).
Inclusie criteria voor deze studie waren mannen en vrouwen in de leeftijd 18 - 75 jaar met een lichte, matige of ernstige OSA gediagnosticeerd door polysomnografie. Uitsluitingscriteria waren een American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) IV / V, centrale slaapapneu, positieve geschiedenis van misbruik van sedativa, alcohol of verslavende drugs, allergie voor propofol, zwangere vrouwen.
Diagnose, Evaluatie en Plan:
Autodiorespiratory polysomnografie (PSG):
Polysomnografie werd uitgevoerd met een 33-kanaals cardiorespiratoire diagnostisch systeem uitgevoerd. De technische procedure voor de polysomnographic diagnose volgde de aanbevelingen van de American Academy of Sleep Medicine (GASM) in het gestandaardiseerde techniek met behulp van een elektro-encefalogram (EEG, F4-M1, C4-M1, O2-M1), rechts en links electro-oculogram, elektromyogram van de mentalis en tibialis spieren, nasale canule druk, thoracale en abdominale ademhalingsinspanning sensoren (inductieve plethysmographs), lichaamshouding sensoren, pulsoximetrie, snurken microfoon, een éénkanaals ECG en een infrarood video-opname 13. De evaluatie werd uitgevoerd volgens de GASM Criteria (Versie 2.0, 2012) en werd uitgevoerd door een erkende medische specialist slapen van het Duitse Sleep Society (DGSM) 13, 14. Na polysomnography OSA had bevestigd, alle 57 patiënten ondergingen een gestandaardiseerd propofol-based-Drug SLEep Endoscopie (DIDE) met TCI en Bispectral analyse (DIDE-TCI-bispectrale analyse).
Preoperatieve voorbereiding:
Door het spierverslappende effect werd geen premedicatie met benzodiazepines gegeven bij slaap endoscopie uitgevoerd uitsluitend diagnostische doeleinden. Als de slaap endoscopie werd uitgevoerd gedurende een geplande chirurgische procedure werd gebruikt voor clonidine als premedicatie alternatief voor benzodiazepinen, waarbij de corresponderende contra rekening.
Indeling van de obstructie:
De stemming werd gebruikt voor het vaststellen van de indeling 15. De volgende sites van obstructie werden beschouwd: velum, oropharynx (laterale oropharyngeal muren, amandelen), tong basis en epiglottis. Obstructie ernst was verdeeld in drie klassen (geen obstructie, gedeeltelijke en volledige obstructie). De configuratie van de obstructie werd verdeeld in anterior achteraferior, laterale en concentrische.
-Target gecontroleerde infusie (TCI):
Target-Controlled Infusion (TCI) beschrijft de infusie van geneesmiddelen met behulp van microchip gestuurde infuuspompen een doelconcentratie in het bloed bereiken. Het doel van deze methode is het snel bereiken en handhaven van een bepaald effect (bijvoorbeeld sedatie) op basis van een opgegeven (gedefinieerd) plasmaspiegel of een effectniveau bij effect terrein TCI. Berekening van de plasma-niveau of effect-vestigingsniveau is gebaseerd op farmacokinetische 3 compartimenten modellen (volgens Marsh of Schnider), die de farmacologische halfwaardetijd waarden en distributie coëfficiënten bepaald in een vrijwilliger bevolking 16-18 gebruiken. De infusiesnelheden nodig om snel te bereiken en de gespecificeerde streefwaarde van propofol in plasma behouden worden automatisch berekend en gecontroleerd door de infusiepomp. De onderhavige studie gebruikte een systeem bestaande uit een infusiepomp en data mavende samen met de voorgeprogrammeerde farmacokinetisch model van Marsh. Het doel diepte van sedatie werd gelijktijdig bewaakt door bispectrale analyse.
Bispectral analyse:
De Bispectral analyse / index is gecorreleerd met elektrische activiteit in de hersenen. De monitor van Bispectral analyse verslagen frontale EEG-signalen en, met de hulp van verschillende gepatenteerde algoritmes, analyseert de verdeling van de EEG-vermogensspectrum. De Bispectral Index is een dimensieloos getal tussen 0 en 100 19. In het algemeen een waarde rond 90 geeft een overwicht van hoogfrequente beta-golven en geeft aan dat de patiënt wakker is. Bispectral analysewaarden beneden 10 duiden op EEG onderdrukking 20, 21. Deze schaal verschaft derhalve een indirecte meting van het effect van sedativa op de hersenen. Met het oog op een voldoende diepte van de anesthesie te behouden en te voorkomen dat een ongewenste intra-operatieve wakker zijn van de patiënt, een bispectral index van <60 wordt aanbevolen. Anderzijds worden waarden van de bispectrale index van <40 worden vermeden, teneinde onnodig diepe anesthesie voorkomen.
Alle slaap endoscopies werden uitgevoerd door twee ervaren en oorheelkunde consultants met aanvullende kwalificaties in slaap geneeskunde (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de lokale ethische commissie van de Friedrich-Alexander Universiteit van Erlangen-Nürnberg (FAU).
1. DIDE-TCI-Bispectral Analyse Procedure
- Voeren venapunctie en plaats een IV katheter bij de patiënten rug van de hand of de mediaan cubitale ader links intraveneuze toegang tot de sedatieve dienen verkrijgen.
- Verricht het onderzoek bij kamertemperatuur (22 ° C).
- Breng de wakkere patiënt in de operatiekamer. Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel.
- Naar aanleiding van deze, hebben de anesthesist sluit het systeem van toezicht van de vitale functies. Bewaak de patiënt gedurende de gehele procedure perifere pulsoximetrie, 3-kanaals ECG en niet-invasieve bloeddrukmeting aan 3-min intervallen.
- Zorgen dat zowel de anesthesist en anesthesie apparatuur aan de linkerkant van de patiënt.
- Hebben de anesthesist plaats en bevestig tHij sensor voor eenmalig gebruik voor bispectrale analyse.
- Om dit te doen, veeg de huid met een ontsmettingsmiddel en laat het drogen.
- Positie sensor (4 met elkaar verbonden en plakelektroden) diagonaal op het voorhoofd van de patiënt: een elektrode (nummer 1) in het midden van het voorhoofd, elektroden 2 en 3 direct boven wenkbrauw en elektrode 4 op tempel tussen ooghoek en haarlijn.
- Sluit sensor via interface kabel om de bispectrale analyse-monitor. Druk elektroden stevig vast en zorgen ervoor dat de automatische sensor test geslaagd.
- Hebben de anesthesist te voeren individuele geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en plasma doel concentratie van propofol patiënten in de data manager met de voorgeprogrammeerde farmacokinetisch model van Marsh 17.
LET OP: Volgens dit model, de TCI-gegevens manager berekent de infusiesnelheden van propofol en exploiteert de aangesloten TCI-infuuspomp aan de gestelde doelen plasma concentratie vast te stellen en automatisch te houden. - Dim het licht in de operatiekamer.
- Induceren slaap uitsluitend door de intraveneuze infusie van propofol met de TCI-infusie pomp met een aanvankelijke doelstelling plasma niveau van 2,0 ug / ml.
- Onder continue bewaking van de ademhaling van de patiënt, bewustzijnstoestand en de waarde van de Bispectral analyse verhogen de doelplasmaconcentratie propofol niveau in stappen van 0,2 ug / ml / 2 min totdat de gewenste diepte van sedatie is bereikt.
LET OP: De gewenste diepte van sedatie is een slapende patiënt (gesloten ogen), met behoud van spontane ademhaling en / of beginnen te snurken en / of obstructieve apneu waargenomen door de examinator met de endoscoop of de anesthesist. - Record handmatig de gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op het doel diepte van sedatie.
- Laat de onderzoeker met de endoscoop sta aan het hoofd niveau aan de rechterkant naast de patiënt.
- Op de gewenste diepte van sedatie te voegen een flexibele fiber endoscoop transnasally via de inferior nasale gehoorgang.
- Film het endoscopisch onderzoek en op te slaan digitaal. Gebruik het beeldverkrijgingstelsel volgens de instructies van de fabrikant.
OPMERKING: Bij nasale septum afwijking of hypertrofie van de inferieure neusschelpen dient de inferieure meatus met de grotere diameter worden gekozen. - Onderzoek de bovenste luchtwegen door videoendoscopy in een proximaal distale richting vanuit de nasofarynx tot aan de hypopharyngeal ingang.
- Classificeren de obstructie site (s) (velum, orofarynx, tongbasis, epiglottis) en configuratie / obstructie patroon (anterior-posterior, lateraal, concentrisch) en de mate / ernst (geen obstructie / geen trilling, gedeeltelijke obstructie / trilling, volledige obstructie / collapse) volgens de sTEMMING systeem op het doel diepte van sedatie 15.
- Bij geïsoleerde slaap endoscopie beëindigen sedatie van de patiënt door het stoppen van de propofol infusie na het voltooien van de endoscopie.
- in thij bij slaap endoscopie als onderdeel van een geplande chirurgische ingreep, laat de anesthesist voeren totale intraveneuze anesthesie is door de infusie van opioïden (bijvoorbeeld met behulp van remifentanil TCI modus) en toenemende infusie van propofol (bijv., bezet TCI niveau 4 ug / ml) tot bewusteloosheid. Injecteren spierverslapper (bijv rocuronium) en intuberen de patiënt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kenmerken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. De gemiddelde waarde van de bispectrale analyse op de gewenste diepte van sedatie 60 (± SD 10,4, 35 - 80; 95% betrouwbaarheidsinterval 42,0-47,6). Enkelvoudige of meervoudige combinatie plaatsen van obstructie werden gevonden op alle niveaus van OSA ernst. De geïdentificeerde plaatsen van obstructie, in afnemende volgorde van frequentie, waren: velar 59,6% (34/57), de tong base 43,9% (25/57), oropharynx 42,1% (24/57) of op het niveau van de epiglottis 29,8% (17/57). Velar of orofaryngeale obstructies, telkens geïsoleerd of in combinatie, werden waargenomen bij 49,1% (28/57) van de patiënten. 38,6% (22/57) van alle OSA patiënten vertoonden een enkele plaats van obstructie en 61,4% (35/57) ten minste twee locaties. De configuratie van de obstructie plaatsen verschillen afhankelijk OSA ernst (figuur 1).
mild OSA
. "Fo: keep-together.within-page =" 1 "> Kenmerken van de patiënten worden weergegeven in Tabel 1 Van de patiënten met milde OSA, meer dan de helft (53,8% (7/13)) vertoonde volledige obstructie in één (figuur 2). Twee of meer plaatsen obstructie aanwezig in 46,2% (6/13).gematigde OSA
Kenmerken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. Meer dan de helft van de patiënten (52,6% (10/19)) met matige OSA had solitair volledige obstructie (figuur 3), met 47,4% (9/19) waarop obstructie op twee of meer plaatsen.
ernstige OSA
Kenmerken van de patiënten worden weergegeven in tabel 1. Slechts 20,0% (5/25) van de patiënten met ernstige OSA toonde obstructie op een enkele plaats (Figuur 4 (Figuur 5).
Figuur 1: Prevalentie (in%) van Obstructie patronen (x-as) Volgens OSA ernst. Vanwege het feit dat elke obstructie ter meerdere keren kan voorkomen binnen een meerlagig collapse, kan meer dan 100% cumulatief worden bereikt volgens elke categorie OSA. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Mild OSA. Venn diagram dat alle mogelijke relaties van de bovenste luchtwegen obstructie sites (prevalentie in% en de verhouding van de bovenste luchtwegen obstructie sites). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Matige OSA. Venn diagram dat alle mogelijke relaties van de bovenste luchtwegen obstructie sites (prevalentie in% en de verhouding van de bovenste luchtwegen obstructie sites). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Ernstige OSA. Venn diagram dat alle mogelijke relaties van de bovenste luchtwegen obstructie sites (prevalentie in% en de verhouding van de bovenste luchtwegen obstructie sites). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Prevalentie (in%) van de Velum Obstructie patronen (x-as) Volgens OSA ernst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: kenmerken van de patiënt. SD = standaarddeviatie, BMI = Body Mass Index (kg / m 2), AHI = Apneeen Hypopneu Index (/ hr).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De eerste experimenten met flexibele vezeloptische rhinopharyngolaryngoscopy bij spontane slaap de plaats van obstructie te detecteren werd beschreven reeds in de jaren 1970 22. Echter, de wortels van deze onderzoekstechniek waren aanvankelijk van zuiver beschrijvend pathofysiologische natuur. Tijdens het opzetten van chirurgische technieken voor de behandeling van OSA, zoals uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) door Fujita, werd echter aangetoond dat het succes van de bewerking was blijkbaar afhankelijk van een zorgvuldige selectie van patiënten preoperatief 23. De introductie van geneesmiddel-geïnduceerde slaap endoscopie (DIDE) van Pringle en Croft in 1991 leidde tot de allereerste objectieve methode van de selectie van patiënten en de daaruit voortvloeiende geïndividualiseerde behandeling concept OSA patiënten 7. In de daaropvolgende jaren, de wereldwijde populariteit van DIDE toegenomen en tal slaap endoscopie protocollen werden gepubliceerd. Als gevolg van een groot aantal controversiële discussies over de jaren ongeveer patiënt sverkiezing, de keuze van kalmerend middel, de indeling van de obstructie, validiteit, betrouwbaarheid, toepasbaarheid van de resultaten aan spontane slaap, enz., het is onmogelijk om een standaard protocol vast te stellen voor de procedure. Een kleine mijlpaal was de publicatie in 2014 van de Europese Position Paper on DIDE, die geacht wordt om te dienen als de eerste benadering van de standaardisatie van dit onderzoek techniek 11.
De DIDE procedure beschreven in deze studie gaat een stap verder in het normalisatieproces, in zoverre dat het een combinatie van de twee standardizable technieken van TCI en Bispectral analyse. De patiënt individueel farmacokinetische en dynamische controle van de sedatieve (propofol) als onderdeel van TCI stelt de gewenste diepte van sedatie worden bereikt met behulp van bispectrale monitoring. De gemiddelde resultaten van de analyse Bispectral (60 ± 10,4) overeen met de reeds beschreven doelzone van 50-70 11. Een gestandaardiseerde TCI protocol dat is gebaseerd op een populatie farmacokinetisch model voor propofol, zodat ook sedatie specifiek gewicht, lengte, geslacht en leeftijd van de patiënt. Dit is de fundamentele vereiste om voor resultaten reproduceerbare en derhalve vergelijkbare toekomstige onderzoeken van verschillende centra.
Als alternatief voor het toezicht op de Bispectral index, kon EEG-analyse worden uitgevoerd om te controleren voor de diepte van de sedatie. Echter, ruwe EEG-data is moeilijk te interpreteren en gevoelig voor vertekening door inter- en intra-individuele variaties. Het voordeel van de bispectrale index is het feit dat het een dimensieloos getal tussen 0 en 100 onafhankelijk Interpretatieregels onderzoeker. Bovendien verwerkt parameters verkregen door EEG vermogensspectrum analyse zoals mediaan of spectrale rand frequentie, zijn veel minder gebruikt en geëvalueerd in intra-operatieve instellingen in vergelijking met de controle van de bispectrale index. Daarom bispectrale analyse is momenteel de beste klinischgeëvalueerd en gemakkelijk verkrijgbaar parameter te oordelen diepte van sedatie en zorgen voor de vergelijkbaarheid van de resultaten van het onderzoek.
Als alternatief voor TCI wijze van propofol infusie plasma kan gevolg plaatse (hersenen) TCI worden gebruikt. Echter, deze modus en dezelfde beoogde doelconcentratie de patiënt hoogstwaarschijnlijk worden geconfronteerd met meer negatieve bijwerkingen zoals hypotensie, sedatie en onbedoelde diepe apneu. Dit is het gevolg van buitengewoon hoog en overschrijding propofol plasma niveaus als gevolg van de uitgevoerde farmacokinetische protocol om de set effect terrein concentratie snel te bereiken. Kritisch hypoxie tijdens de slaap endoscopie voorkomen, kan een nasale zuurstof katheter in de contralaterale neusgat en zuurstoftoevoer worden geplaatst (3-5 l / min) kan worden ingesteld om adequate perifere zuurstofverzadiging handhaven. Onnodige onderbrekingen van het onderzoek met re-oxygenatie van de patiënt kan worden hiermee voorkomen.
De waarde van preoperatieve slaap endoscopie kan indirect worden gemeten vanaf de slagingspercentages van UPPP - die op grote schaal wordt uitgevoerd zoals de klassieke zachte gehemelte operatie - en ook die van multilevel chirurgie. In de huidige literatuur is de gemiddelde gerapporteerde slagingspercentage van UPPP in niet- geselecteerde patiënten tussen 33% en 50% 5. In de geselecteerde groep met een klinisch vermoeden van obstructie uitsluitend op het niveau van het zachte gehemelte, de gerapporteerde slagingspercentage is 52,3% 5. In ons onderzoek op alle niveaus van OSA ernst zagen we 49,1% (28/57) obstructies ter hoogte van het velum of orofarynx of beide. Dit zou het UPPP responderpercentage in de literatuur, zowel in geselecteerde en niet-geselecteerde patiëntengroepen van <50% te bevestigen.
In termen van invasieve, multilevel chirurgie, de chirurgische slagingspercentage (volgens Sher) beschreven in het Duitse S2E-richtlijn is ongeveer 53,8% 5,6. De resultaten van deze meta-analyse is gebaseerd op in totaal of 66 retrospectieve studies en prospectieve case series met een gemiddelde AHI 40.17. De meest interessant feit is dat een slaap endoscopie werd alleen uitgevoerd in drie van de 66 studies (4,5%). In de overige onderzoeken, de enige techniek detecteren de sites van obstructie een stijve optische of flexibele rhinopharyngolaryngoscopy in wakker en soms zittende patiënten Hoewel kan worden aangetoond in verscheidene studies dat het onderzoek in het zog patiënten onderschat de obstructie patroon, met name op het niveau van de tong base, epiglottis en hypofarynx 24, 25. Toepassing van de resultaten van onze studie van de patiënten behandeld met multi-level operatie in de Duitse S2E-regel dient ten minste een obstructie plaats bij de epiglottis in 52% van de patiënten met ernstige OSA verwachten. De arme responder-tarief van 53,8% in multi-level operatie kan dus suggereren dat de potentiële obstructie site "epiglottis" zou wel eens zijn underdiagnosed en achtereenvolgens onderbehandelde. ikn sluiting dit is een ander argument in het voordeel van een pre-interventionele slaap endoscopie, vooral bij patiënten met een ernstige OSA.
De beperkende factor van de STEM-indeling is echter het feit dat het geen onderscheid tussen primaire (epiglottis instorten zelfstandig) of secundaire (epiglottis wordt achteren geduwd door de tongbasis met opeenvolgende luchtwegobstructie door de epiglottal zuiging fenomeen) epiglottal instorten. (; 7,7% 0%), matig (5,3%; 10,5%) en ernstige OSA (12%; 40,0%) in onze bevolking konden we een toenemende prevalentie van primaire en secundaire epiglottal ineenstorting van mild vinden.
Als de resultaten van ons onderzoek zijn vergeleken met die van een Belgische studie van 1249 slaap endoscopie, is het duidelijk dat ondanks onze relatief kleine groep, en de verdeling van de frequenties van de obstructie sites worden weergegeven reproduceerbare (palatale / velar: 81% Vroegop et al. vs.59,6%; tong base: 46,6% Vroegop et al. vs. 43,9%; hypopharyngeal / epiglottis: 38,7% Vroegop et al. vs. 29,8%, multilevel: 68,2% Vroegop et al. vs. 61,4%) 26. Echter, de overdraagbaarheid van de resultaten blijft problematisch, omdat sedatie in de Belgische studie werd bereikt met midazolam (een spierverslappende benzodiazepine met de ademhaling-depressieve effecten) en propofol. Bovendien werd de diepte van sedatie objectief meetbare - die de vergelijkbaarheid van de resultaten wordt beperkt. Dit is een andere reden voor het bepleiten van verdere standaardisatie van de slaap endoscopie. Bovendien moet nog worden aangetoond dat de verkregen slaap endoscopie en hun invloed op de beslissing behandeling uitkomsten uiteindelijk leiden tot een verbetering van de chirurgische resultaat. Een beperkende factor van ons protocol is het feit dat er geen gegevens vergelijken obstructie patronen met DIDEobstructie patronen in natuurlijke slaap. Moet gelden voor toekomstige onderzoeken, bijvoorbeeld door middel van het vergelijken obstructie patronen tijdens DIDE met obstructie patronen tijdens MRI bij natuurlijke slaap.
Het feit dat een multilevel obstructie aanwezig in 80% van de gevallen van ernstige OSA is, met meer dan de helft van de gevallen (52%) tonen epiglottal betrokkenheid, illustreert de behoefte aan slaap endoscopie voor geplande bovenste luchtwegen chirurgie. Dit geldt ook voor de verbetering van de postoperatieve uitkomst. De DIDE-TCI-bispectrale analyse procedure is een stap op weg naar een vereiste reproduceerbare protocol van de slaap endoscopie - in staat is standaardisatie. Maar het is nog niet bekend of deze waargenomen obstakel patronen ook overeenstemmen met de bevindingen in de natuurlijke slaap.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
References
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), Review (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), Review 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), No authors listed 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), Review, German 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).
- Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), Epub 2013 797-802 (2014).
