Summary
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.
Abstract
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע פרוטוקול סטנדרטי לאנדוסקופיה שינה בעזרת תרופות (dise) להבדיל דפוסי חסימה דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). Target-נשלט אינפוזיה (TCI) של propofol הרגעה אוחד עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral.
במחקר תצפיתי 57 חולים (גיל ממוצע 44.8 שנים, ± סטיית תקן 10.5; מתכוון אינדקס hypopnea דום נשימה (AHI) 30.8 / hr, ± סטיית תקן 21.6, כלומר BMI 28.2 ק"ג / מ 2, ± סטיית תקן 5.3) עברו polysomnography קרדיו ואחריו dise עם TCI וניתוח bispectral. שינה הושרה אך ורק על ידי עירוי תוך ורידי של propofol עם שאיבת TCI, עם רמת פלזמה היעד הראשוני של 2.0 מיקרוגרם / מ"ל. תחת ניטור רציף של הנשימה של המטופל, מצב התודעה ואת הערך של ניתוח bispectral, רמת propofol פלזמה היעד הועלה בצעדים של 0.2 מיקרוגרם / מ"ל / 2 דקות עד deעומק של הרגעה הוליד הושג. הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק היעד של הרגעה נקבע ואת דפוסי חסימה במהלך ניתוח dise-TCI-bispectral אז סווגו לפי VOTE-מערכת. בהמשך התוצאות נותחו בהתאם polysomnographic ונתוני אנתרופומטריות. המופע של אתרי חסימה מדורגים בכל דרגות החומרה של OSA מבהיר את הצורך אנדוסקופיה שינה לפני ניתוח דרכי נשימה עליונה.
היתרון של שיטה זו הוא השחזור של הפרוטוקול אפילו לקבוצות הטרוגניות של חולים. בנוסף, העלייה והמבוקרת סטנדרטית ההדרגתית של רמת הפלזמה של propofol עם שליטה בזמן האמת של מדד bispectral מובילה לעומק לשליטה בדיוק של הרגעה. הליך ניתוח dise-TCI-bispectral הוא צעד לקראת פרוטוקול הנדרש לשחזור של אנדוסקופיה שינה - מסוגל סטנדרטיזציה. עם זאת, עדיין לא ידוע wקביעה האם דפוסי חסימה אלה נצפו גם מתאימים ממצאי שינה טבעית.
Introduction
דום נשימה בשינה חסימתית (OSA) מאופיינת שלבים חוזרים של שלמה (דום נשימה) או חלקית (hypopnea) קריסת דרך הנשימה העליונה בזמן השינה. שלבים אלו קשורים לעתים קרובות עם desaturation חמצן עורקים וכן פיצול שינה נגרם על ידי arousals. השכיחויות המדווחות של OSA עם תסמינים נלווים היום באוכלוסייה הכללית הן 3 - 7% בקרב גברים ו 2 - 5% בנשי 1. תקן הזהב לטיפול בינוני עד OSA החמור הוא לחץ אוויר חיובי מתמשך אף (nCPAP), עבורו עמידה מדווחת בעולם בתור כ -40 - 60% 2. טיפול זה משמש ב -29 - 83% מחולי OSA על בסיס קבוע עבור פחות מ -4 שעות 3. שני מנבאים חיוביים ושליליים אודות עמיד לטווח ארוך של שימוש CPAP ידועים כיום 4. בנוסף, תופעות לוואי רגשיות קליניות לעתים קרובות להפחית ציות. אפשרויות טיפול אלטרנטיבי כגון ניתוח דרכי הנשימה העליונות הerefore לשחק תפקיד חשוב בטיפול OSA. עם זאת, העובדה כי שיעור ההצלחה של ניתוח (שיעור מגיב) הוא נמוך יחסית בהשוואה לטיפול אוורור בעייתית 5,6.
התקווה הייתה כי הנהגת אנדוסקופיה שינה ידי קרופט ואת פרינגל בשנת 1991 היה לא רק לספק תובנות נוספות פתופיזיולוגיה של OSA אלא גם עשוי לשפר את שיעור מגיב באמצעות טיפול כירורגי אישיות 7. מוקדם ככל 2011, מחקרים על ידי דה ויטו ואח. הדגם את היתרון של שימוש בטכניקות חקירה מבוססת על עירוי שבשליטת היעד (TCI) וניתוח bispectral מבחינת בטיחות, יציבות ודיוק 8. בינתיים, תקפות ומהימנות של אנדוסקופיה שינה הוקמו, מאז בנייר העמדה האירופית 2014, היא על הכביש כדי סטנדרטיזציה 9-11. מטרת המחקר הנוכחי היא להקים פרוטוקול סטנדרטי עבור endoscop השינהy על ידי עירוי שבשליטת היעד של propofol הרגעה, בשילוב עם ניטור בזמן אמת של עומק הרגעה באמצעות ניתוח bispectral, על מנת לבדל דפוסי חסימה על פי OSA-חומרה.
הצגת מקרה:
לימודי עיצוב:
המחקר רטרוספקטיבי נערך במחלקה Otorhinolaryngology, ראש וצוואר כירורגיה של קרן פרידריך אלכסנדר מאוניברסיטת ארלנגן-נירנברג בין ספטמבר 2012 לנובמבר 2014, לאחר אישור ועדת האתיקה המקומית. כל 57 החולים שהשתתפו, בגילאים 20 עד 73 שנים, גויסו על ידי משרד Otorhinolaryngology, ניתוחי ראש צוואר. 52 חולים היו גברים ו -5 נשים. בנוסף ראיון סטנדרטי, הם נבדקו על ידי otorhinolaryngologist ועברו אנדוסקופיה ער להעריך את דרכי הנשימה העליונות. polysomnography קרדיו מכן נערך במחלקה שלמעבדת שינה כדי לאפשר סיווג מדויק של הפרעת הנשימה בשינה הקשורה שלהם. חומרת OSA סווגה קל (AHI 5 - 15 / hr), בינוני (AHI> 15 <30 / hr) או חמור (AHI> 30 / hr), על פי הקריטריונים של ה- American Academy of המשימות לרפואת שנת חיל 12 . האינדיקציה לאנדוסקופיה שינה הוקמה בשנת בהקשר של התערבות כירורגית המתוכנן של דרכי הנשימה העליונות (הוריה ראשונית) או במקרה של אי עמידה nCPAP (אינדיקציה משנית או adjuvant).
הכללת קריטריונים למחקר זה היו גברים ונשים בגילים 18 - 75 שנים עם OSA קל, בינוני או קשה לאבחן על ידי polysomnography. קריטריוני הכללה היו אגודה אמריקנית של מרדימי הסיווג (ASA) IV / V, דום נשימה בשינה מרכזית, היסטוריה החיובית של ניצול לרעה של תרופות הרגעה, אלכוהול או סמים ממכרים, אלרגית propofol, נשים בהריון.
אבחון, הערכה, ואת תוכנית:
אוטוpolysomnography diorespiratory (PSG):
Polysomnography בוצע עם מערכת אבחון 33 ערוצים קרדיו. ההליך הטכני של אבחון polysomnographic בעקבות המלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה (AASM) בטכניקה תקנית באמצעות אלקטרואנצפלוגרם (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), ימין ושמאל אלקטרו-oculogram, electromyogram של mentalis ושרירי tibialis, צינורית לחץ אף, חזה וחיישנים מאמצים נשימתי בטן (plethysmographs אינדוקטיביים), חיישני מיקום גוף, oximetry הדופק, מיקרופון נחירות, א.ק.ג.-ערוץ אחד ו וידאו אינפרא אדום הקלטת 13. ההערכה בוצעה על פי קריטריוני AASM (גרסה 2.0, 2012) ובוצעה על ידי מומחה לשינה רפואית מוסמך של אגודת השינה הגרמניה (DGSM) 13, 14. לאחר polysomnography אשר OSA, כל 57 החולים עברו סמים מבוסס-propofol סטנדרטית SLEEP אנדוסקופיה (dise) עם TCI וניתוח bispectral (dise-TCI-bispectral ניתוח).
הכנות לפני ניתוח:
בשל ההשפעה להרפיית שרירים, לא premedication עם בנזודיאזפינים ניתן במקרה של endoscopies השינה התחייב אך ורק למטרות אבחון. אם אנדוסקופיה השינה בוצע במהלך הליך כירורגים מתוכנן, קלונידין שמש premedication כחלופה עבור בנזודיאזפינים, לוקח את התוויות המקבילות בחשבון.
סיווג של החסימה:
את שיטת הבחירות שימש למטרות סיווג 15. האתרים הבאים של חסימה נחשבו: וִילוֹנוֹת, לוע תחתון (קירות לוע תחתונים לרוחב, שקדים), בסיס לשון מכסה קנה. חומרת החסימה חולק לשלושה ציונים (לא חסימה; חלקיים חסימה מלאה). התצורה של חסימת חולק קדמית-פוסטerior בצירי קונצנטריים.
Target-נשלט אינפוזיה (TCI):
Target-מבוקר אינפוזיה (TCI) מתארת את העירוי של תרופות באמצעות משאבות אינפוזיה שבשליטת שבב כדי להשיג ריכוז יעד בדם. מטרת השיטה הזו היא ההישג המהיר ותחזוקה של השפעה מסוימת (למשל, סדציה) המבוססת על רמת פלזמה מצוינת (מוגדרת) או רמת השפעה במקרה של אפקט באתר TCI. חישוב רמת פלזמה ברמה או אפקט-אתר בוסס על מודלי 3-תא pharmacokinetic (פי מארש או שניידר) משתמשות ערכי מחצית החיים ומקדמי הפצה התרופתיים שנקבעו אוכלוסייה מתנדבת 16-18. שיעורי העירוי הדרושים להשגה במהירות ולשמור על רמת היעד שצוינה של propofol בפלזמה הם חשבו באופן אוטומטי ומבוקר על ידי משאבת אינפוזיה. המחקר הנוכחי השתמש מערכת מורכבת משאבת אינפוזיה וכן ma נתוניםניגר יחד עם מודל pharmacokinetic מתוכנת מראש של מארש. העומק האובייקטיבי של הרגעה היה פיקוח בו זמנית על ידי ניתוח bispectral.
ניתוח Bispectral:
ניתוח bispectral / המדד מתואם עם פעילות חשמלית במוח. המוניטור של רשומות ניתוח bispectral חזה אותות EEG ו, בעזרת אלגוריתמים קנייניים שונים, מנתח את ההפצה של ספקטרום הספק EEG. מדד bispectral הוא מספר מימדים בין 0 ל 100 19. באופן כללי, ערך כ -90 משקף עליונות של גלי בטא בתדירות גבוהה ומציין כי החולה ער. ערכי ניתוח Bispectral מתחת ל -10 מעידים על דיכוי EEG 20, 21. סולם זה ולכן מספק מדידה עקיפה של השפעת תרופות הרגעה על המוח. על מנת לשמור על עומק נאות של הרדמה ולהימנע awakeness שהתקבל בזמן רצוי של החולה, bispמדד ectral של <60 מומלץ. מצד השני, ערכי מדד bispectral של <40 יש להימנע, כדי למנוע הרדמה עמוקה שלא לצורך.
כל endoscopies השינה בוצע על ידי שני יועצי otorhinolaryngology מנוסים עם תנאי כשירות נוספים ברפואת שינה (% 59.6 TM (34/57), AF 40.4% (23/57).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול פועל בהתאם להנחיות של ועדת האתיקה המקומית של קרן פרידריך אלכסנדר מאוניברסיטת ארלנגן-נירנברג (FAU).
1. dise-TCI-Bispectral נוהל ניתוח
- בצע venipuncture ומניח קטטר IV בחולים עזב גב היד או וריד cubital החציוני לקבל גישה תוך ורידים כדי לנהל את ההרגעה.
- לבצע את החקירה בטמפרטורת החדר (22 מעלות צלזיוס).
- להביא את המטופל ער לחדר הניתוח. מניחים את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים.
- בעקבות זאת, יש המרדים לחבר את מערכת הניטור של סימנים חיוניים. לפקח על המטופל במהלך ההליך כולו על ידי דופק oximetry פריפריה, 3 ערוצים אק"ג מדידת לחץ דם לא פולשנית במרווחי 3-דקות.
- ודא כי הן את הרופא המרדים והרופא ציוד הרדמה נמצאים בצד שמאל של המטופל.
- יש המקום מרדים ולתקן tהוא חיישן לשימוש חד-פעמי עבור ניתוח bispectral.
- לשם כך, לנגב העור עם חומר חיטוי ולתת לו להתייבש.
- חיישן מיקום (4 אלקטרודות מחוברים דבק) באלכסון על מצחו של החולה: אלקטרודה אחד (מספר 1) במרכז המצח, אלקטרודות 2 ו -3 ישירות מעל הגבה ואת אלקטרודה 4 על המקדש בין בזווית העין ואת קו השיער.
- חבר חיישן באמצעות כבל ממשק לניתוח צגי bispectral. אלקטרודות לחצו בחוזקה ולהבטיח כי מבחן החיישן האוטומטי הוא עבר.
- יש המרדים להיכנס מין הפרט של מטופלים, גיל, גובה, משקל ופלזמת ריכוז היעד של propofol לתוך הנתונים מנהלים עם המודל המתוכנת מראש pharmacokinetic של מארש 17.
הערה: על פי מודל זה, מנהל TCI-נתונים מחשבת את שיעורי עירוי של propofol ומפעילה את משאבת TCI-עירוי מחובר להקים באופן אוטומטי לשמור על ריכוז פלזמה ליעד מוגדר. - לעמעם את האור בחדר הניתוח.
- להשרות שינה אך ורק על ידי עירוי תוך ורידי של propofol עם המשאבה TCI-אינפוזיה עם רמת פלזמה היעד הראשוני של 2.0 מיקרוגרם / מ"ל.
- תחת ניטור רציף של נשימה החולה, מצב התודעה ואת הערך של ניתוח bispectral, להעלות את רמת propofol פלזמה היעד בצעדים של 0.2 מיקרוגרם / מ"ל / 2 דקות עד עומק של הרגעה הרצוי הוא הגיע.
הערה: עומק היעד של הרגעה הוא חולה שינה (בעיניים עצומות), עם נשימה ספונטנית שמר ו / או החל לנחור ו / או דום נשימה חסימתית שנצפו על ידי הבוחן עם אנדוסקופ או הרופא המרדים. - שיא ידני הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק היעד של הרגעה.
- יש הבוחן עם האנדוסקופ לעמוד ברמת הראש בצד ימין ליד החולה.
- בעומק היעד של הרגעה להכניס אנדוסקופ סיבים גמישים transnasally דרך inferior meatus האף.
- לצלם את הבדיקה אנדוסקופית ולאחסן דיגיטלי. השתמש במערכת רכישת תמונה על פי הוראות היצרן.
הערה: במקרה של סטיית אף במחיצה או היפרטרופיה של turbinates הנחה, meatus הנחה עם הקוטר הגדול צריכה להיבחר. - בדוק את דרכי הנשימה העליונות על ידי videoendoscopy בתוך הפרוקסימלי לכיוון דיסטלי מן לוע האף ככל בכניסה hypopharyngeal.
- לסווג את אתר חסימה (ים) (וִילוֹנוֹת, לוע תחתון, בסיס לשון, מכסה קנה) ותצורה / דפוס חסימה (קדמית, אחורית, לרוחב, בעלי המרכז משותף) והמידה / חומרה (אין חסימה / לא רטט, חסימה / רטט חלקית, חסימה מלאה / כווץ) על פי שיטת הבחירות בעומק היעד של הרגעה 15.
- במקרה של אנדוסקופיה שינה המבודדת, לסיים הרגעה של המטופל על ידי עצירת עירוי propofol לאחר השלמת הבדיקה אנדוסקופית.
- בשנת tהוא במקרה של אנדוסקופיה שינה כחלק הליך כירורגי המתוכנן, בואו המרדים לבצע הרדמה תוך ורידית הכולל ידי הפעלת עירוי של אופיואידים (למשל, באמצעות remifentanil במצב TCI) והגדלת עירוי של propofol (למשל., רמת TCI מוגדר 4 מיקרוגרם / מ"ל) עד איבוד הכרה. להזריק להרפיית שרירים (למשל, rocuronium) ו לצנרר המטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מאפייני המטופלים מוצגים בלוח 1. הערך הממוצע של ניתוח bispectral בעומק הרצוי של הרגעה היה 60 (± סטיית תקן 10.4, טווח 35 - 80; 95% CI 42.0 - 47.6). אתרים של חסימה בשילוב יחידים או מרובים נמצאו בכל דרגות החומרה OSA. האתרים המזוהים של חסימה, בסדר יורד של תדירות, היו:% 59.6 וִילוֹנִי (34/57), לשון בסיס 43.9% (25/57), לוע תחתון 42.1% (24/57) או ברמה של 29.8% מכסה הקנה (17/57). החסימות וִילוֹנִי או הלוע התחתון, בכל מקרה מבודד או בשילוב, נראו 49.1% (28/57) מהחולים. 38.6% (22/57) מכלל חולי OSA הראו אתר יחיד של חסימה ו 61.4% (35/57) לפחות שני אתרים. התצורה של אתרי החסימה שונה בהתאם לחומרת OSA (איור 1).
OSA מתון
. "הז: keep-together.within-page =" 1 "> מאפייני המטופלים מוצגים בלוח 1 בקרב החולים עם OSA קל, יותר ממחצית (53.8% (7/13)) הראה חסימה מלאה בכל יחידה האתר (איור 2). שני אתרים או יותר חסימה נכחו 46.2% (6/13).OSA בינוני
מאפייני המטופלים מוצגים בלוח 1. למעלה ממחצית החולים (52.6% (10/19)) עם OSA המתון הייתה חסימה מלאה בודדת (איור 3), עם 47.4% (9/19) מראים חסימה באתרים שתיים או יותר.
OSA חמור
מאפייני המטופלים מוצגים בלוח 1. רק 20.0% (5/25) של חולים עם OSA חמור הראה חסימה באתר אחד (איור 4 (איור 5).
איור 1: שכיחות (ב%) של דפוסי חסימה (ציר x) לפי חומרת OSA. בשל העובדה כי כל אתר חסימה אחת יכול להתרחש מספר פעמים בתוך קריסה מרובות רמות, יותר מ -100% ניתן להשיג במצטבר על פי כל כיתה של OSA. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2: Mild OSA. דיאגרמת ון מראה את כל היחסים האפשריים של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים (שכיח% ויחס של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 3: בינוני OSA. דיאגרמת ון מראה את כל היחסים האפשריים של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים (שכיח% ויחס של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 4: חמורה OSA. דיאגרמת ון מראה את כל היחסים האפשריים של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים (שכיח% ויחס של אתרי חסימה בדרכי נשימה עליונים). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 5: שכיחות (ב%) של דפוסי חסימה וִילוֹנוֹת (ציר x) לפי חומרת OSA. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
טבלה 1: מאפייני החולים. SD = סטיית התקן, BMI = אינדקס מסת גוף (ק"ג / מ 2), AHI = Apneמדד Hypopnea (/ hr).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הניסויים הראשונים באמצעות rhinopharyngolaryngoscopy סיב אופטי גמיש בזמן השינה ספונטנית כדי לזהות את האתר של חסימה תוארה מוקדם ככל ה -1970 22. עם זאת, שורשי שיטות החקר הזה היו בתחילה בעלי אופי pathophysiological תיאורי גרידא. במהלך הקמת טכניקות ניתוחיות לטיפול OSA, כגון Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) על ידי פוג'יטה, זה היה, עם זאת, הראה כי ההצלחה של המבצע הייתה כנראה תלויה מבחר לפני ניתוח זהיר של חולים 23. המבוא של אנדוסקופיה שינה בעזרת תרופות (dise) על ידי פרינגל קרופט בשנת 1991 הוביל השיטה האובייקטיבית הראשונה אי פעם של בחירת חולים ואת רעיון טיפול אינדיבידואלי וכתוצאה מכך חולי OSA 7. בשנים שלאחר מכן, הפופולריות העולמית של dise גדלה ופרוטוקולי אנדוסקופיה שינה רבים פורסמו. בשל דיונים במחלוקת רבים לאורך השנים על מטופל היםבחירות, בחירה של הרגעה, סיווג של החסימה, תקפות, המהימנות, תחולתה של התוצאות לישון ספונטני, וכו ', זה כבר בלתי אפשרי להקים פרוטוקול סטנדרטי עבור ההליך. ציון דרך אחד קטן היה הפרסום בשנת 2014 של נייר העמדה האירופית על dise, שאמורה לשמש את הגישה הראשונה סטנדרטיזציה של טכניקת בחינה זו 11.
הליך dise המתואר במחקר זה הולך צעד אחד נוסף בתהליך הסטנדרטיזציה, בכך שהוא משלב את שני טכניקות standardizable של TCI וניתוח bispectral. Pharmacokinetic החולה-אינדיבידואליזציה ניטור דינמי של הרגעה (propofol) כחלק TCI מאפשר לעומק הרצוי של הרגעה כדי להיות מושגת בעזרת ניטור bispectral. תוצאות הממוצעים שלנו של ניתוח bispectral (60 ± 10.4) מתאימות במסדרון היעד תיאר כבר של 50 - 70 11. חולצת סטנדרטיתפרוטוקול CI המבוסס על מודל pharmacokinetic אוכלוסיית propofol, גם מאפשר הרגעה ספציפית גיל המשקל, הגובה, המין של מטופל. זוהי הדרישה הבסיסית על מנת תוצאות להיות לשחזור ולכן ניתן להשוות חקירות עתידיות של מרכזים שונים.
לחלופין כדי ניטור של המדד bispectral, EEG-ניתוח יכול להתבצע לשלוט על עומק של הרגעה. עם זאת, נתוני ה- EEG גלם קשה לפרש ונוטים הטיה ידי וריאציות היחסים בין העדות ובתוכן-הפרט. היתרון של מדד bispectral הוא העובדה שזה מספר ממדים בין 0 ל 100 ועצמאית של הפרשנות של כל חוקר. יתר על כן, פרמטרי מעובד מתקבלים על ידי ניתוח ספקטרום כוח EEG כמו תדירות קצה החציוני או ספקטרלי, הם הרבה פחות בשימוש ומוערך הגדרות שהתקבלו בזמן לעומת ניטור של מדד bispectral. לכן, ניתוח bispectral הוא כיום קליני הטוב ביותרלהעריך פרמטר השגה בקלות לעומק שופט של הרגעה ולאפשר השוואה של תוצאות המחקר.
כחלופה לפלזמה במצב TCI של עירוי propofol, ההשפעה-האתר (המוח) TCI ניתן להשתמש. עם זאת, השימוש במצב זה ואותו ריכוז המטרה המיועדת, החולה הכי להתעמת סביר עם תופעות לוואי שליליות יותר כגון תת לחץ דם, הרגעה עמוקה מכוונת ודום נשימה. זאת בשל רמות פלזמת propofol גבוהות להחטיא ביותר כתוצאת פרוטוקול pharmacokinetic מיושם כדי להשיג את ריכוז אפקט באתר סט במהירות. כדי למנוע היפוקסיה קריטי במהלך אנדוסקופיה שינה, קטטר חמצן אף ניתן להציב את זרימת הנחיר וחמצן הנגדית (3 - 5 L / min) יכול להיות מותאם כדי לשמור רוויון חמצן היקפי נאות. הפרעות מיותרות של הבדיקה עם מחדש חמצון של המטופל ניתן למנוע בדרך זו.
שווי preoperaאנדוסקופיה שינה המופרזת ניתן בעקיפין נמדדת על פי שיעורי ההצלחה של UPPP - אשר מבוצע נרחבת כמו מבצע החיך הרך הקלסי - וגם זה של ניתוח מדורג. בספרות הנוכחית, הממוצע דיווח על הצלחה בשיעור של UPPP בחולים שאינם נבחרים הוא בין 33% לבין 50% 5. בקבוצה שנבחרה עם חסימת חשד קליני יוצאות מהכלל ברמה של החיך הרך, שיעור ההצלחה המדווח 52.3% 5. בחקירתו שלנו, בכל דרגות החומרה OSA צפינו 49.1% (28/57) חסימות ברמה של וִילוֹנוֹת או הלוע התחתון או שניהם. זה היה לאשר את שיעור מגיב UPPP בספרות, הן שנבחרו ושלא נבחרו קבוצות חולות של <50%.
במונחים של ניתוח פולשני, מדורג, שיעור ההצלחה כירורגית (על פי שר) המתוארים S2E-המנחה הגרמני הם כ 53.8% 5,6. התוצאות מטה-אנליזה זו מבוססות על o הכוללf 66 מחקרים רטרוספקטיביים סדרת מקרים פרוספקטיבית עם ממוצע AHI 40.17. העובדה המעניינת ביותר היא כי אנדוסקופיה שינה בוצעה רק בשלושת 66 המחקרים (4.5%). במחקרים הנותרים, הטכניקה היחידה לזהות את האתרים של חסימה היו rhinopharyngolaryngoscopy אופטי או גמיש קשיח בעקבות ולפעמים חולים יושבים למרות שזה יכול לראות במחקרים שונים כי החקירה בחולים בעקבות מזלזלת דפוס החסימה, במיוחד ברמה של בסיס הלשון, מכסה הקנה hypopharynx 24, 25. החלת תוצאות המחקר שלנו על החולים שטופלו בניתוח מרובה רמות ב S2E-המנחה הגרמני, לפחות אתר ממכשול אחד על מכסה הקנה צריך להיות צפוי ב -52% מחולים עם OSA החמור. העניים המגיב-השיעור של 53.8% בניתוחי מרובות רמות עשוי אפוא להציע שאתר החסימה פוטנציאל "מכסה קנה" אולי לפעמים כבר מאובחן מספיק ואת ברציפות undertreated. אניהמסקנה n זה טיעון נוסף לטובת אנדוסקופיה שינה מראש התערבותית, במיוחד בחולים עם OSA חמור.
הגורם המגביל של סיווג-VOTE, לעומת זאת, היא העובדה שהיא אינה מבחינה בין ראשוני (מכסה הקנה קורסת באופן עצמאי) או משני (מכסה הקנה נדחף בדיעבד ידי בבסיס הלשון עם חסימה בדרכי הנשימה ברציפות בשל התופעה יניקה epiglottal) קריסת epiglottal. בשנת האוכלוסייה שלנו נוכל למצוא שכיחות גוברת של קריסת epiglottal יסודית וחטיבות ביניים קלים (0%; 7.7%), בינונית (5.3%; 10.5%) ו OSA החמור (12%; 40.0%).
אם התוצאות של החקירות שלנו בהשוואה לאלו של מחקר בלגי של 1,249 endoscopies שינה, ברור שלמרות הקבוצה הקטנה שלנו יחסית, הוא בחלוקה ובתדרי האתרים לחסימה מופיעים לשחזור (חיך / וִילוֹנִי: 81% Vroegop et al. לעומת59.6%; לשון בסיס: 46.6% Vroegop et al. לעומת 43.9%; hypopharyngeal / מכסה הקנה: 38.7% Vroegop et al. לעומת 29.8%, מרובת רמות: 68.2% Vroegop et al. לעומת 61.4%) 26. עם זאת, על אפשרות ההעברה של התוצאות עדיין נותרת בעייתית, משום הרגעה במחקר הבלגי הושגה עם midazolam (א בנזודיאזפינים מרגיע שרירים עם אפקטי נשימת דיכאון) ו propofol. בנוסף, עומק ההרגעה לא נמדד באופן אובייקטיבי - אשר נוסף המגביל את יכולת ההשוואה של התוצאות. זו סיבה נוספת עבור דוגלת סטנדרטיזציה נוספת של אנדוסקופיה שינה. יתר על כן, זה עדיין צריך לראות כי התוצאות שהושגו עם אנדוסקופיה שינה והשפיעו על החלטת הטיפול, ובסופו של דבר גם להביא לשיפור בתוצאות כירורגית. גורם מגביל של הפרוטוקול שלנו הוא העובדה כי אין בנמצא נתונים המשווים בין דפוסי חסימת dise עםדפוסי חסימת שינה טבעית. זה צריך להיות הנושא של חקירות בעתיד, למשל, באמצעות השוואת דפוסי חסימה במהלך dise עם דפוסי חסימה במהלך הדמיית תהודה מגנטית בשינה טבעית.
העובדה חסימה מדורגת שוהה 80% מהמקרים של OSA חמור, כאשר למעלה ממחצית המקרים (52%) מראה מעורבות epiglottal, ממחישה את הצורך אנדוסקופיה שינה לפני הניתוח דרכי הנשימה העליונות המתוכנן. זה נכון גם במונחים של שיפור התוצאה לאחר הניתוח. הליך ניתוח dise-TCI-bispectral הוא צעד לקראת פרוטוקול הנדרש לשחזור של אנדוסקופיה שינה - מסוגל סטנדרטיזציה. עם זאת, עדיין לא ידועים אם דפוסי החסימה ציינו אלה גם מתאימים ממצאי שינה טבעית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
References
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), Review (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, Supplement 1 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), Pt 1 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-069l_S2e_Obstruktive_Schlafapnoe_Erwachsene_2015-12.pdf (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), Review 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques--a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), No authors listed 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , American Academy of Sleep Medicine. Westchester, Illinois. (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), Review, German 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), Pt 1 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).
- Zerpa Zerpa,, Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), Epub 2015 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), Epub 2014 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), Epub 2013 797-802 (2014).
