הערכת Ultrasonographic של Lymphedema סרטן הקשורים השד

Summary

בדיקת אולטרה סאונד זה מנוצל מחקר לאבחון ובדיקות מעקב כדי לאשר את יעילות הטיפול של תרגילי התנגדות הפרוגרסיבית (PRE) ב בצקת לימפתית הקשורה לסרטן השד (BCRL). בדיקת אולטרה סאונד ניתן ליישם יעיל על מנת להבטיח אבחון וטיפול בצקת לימפתית.

Abstract

Lymphedema הוא אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר ניתוח סרטן השד. ישנם כלי אבחון רבים עבור בצקת לימפתית, אבל אין שיטה סטנדרטית עדיין קיימת. Progressive התנגדות תרגיל (PRE) צפוי לשפר בצקת לימפתית ללא נפיחות נוספת. מחקר זה הראה את ההשפעות הטיפוליות של PRE על בצקת לימפתית באמצעות אולטרסאונד כדי למדוד את השינוי בעובי של השריר ורקמות תת עורית. העובי של הרקמה התת עורית ירד יותר בקבוצת PRE מאשר בקבוצת הלא-PRE. הבדיקה אולטרה סאונד נעשה שימוש נרחב במרפאות רבות בגלל הנגישות, הבטיחות הקלה שלה, ואת inexpensiveness. אולטראסאונד הוא אחד הכלים הטובים ביותר לאבחון וקביעת יעילות הטיפול על בצקת לימפתית הקשורה לסרטן השד (BCRL).

Introduction

Lymphedema מוגדר כתנאי מקומי עשיר בחלבון נוזל שימור רקמת נפיחות נגרמים על ידי ^1,2 מערכת הלימפה נפגע. כמו בצקת לימפתית מתקדמת, fibrocytes ו / או adipocytes להתרבות באזורים הנגועים, מובילה לשינויים במרקם של העור ורקמות תת עורית ופגיעות מוגברת לזיהומים חיידקים ופטריות ^3,4. התצפית של שינויים אלו בחלקים שונים של הגפיים עשויה להמשיך להבהיר את החומרה וההיקף בצקת לימפתית. מערכת הלימפה subfascial תורם חומרת בצקת לימפתית יותר מאשר מערכת הלימפה epifascial.

מחקרים שנערכו לאחרונה בעיקר התמקדו השימוש אולטרסאונד באבחון של בצקת לימפתית ^5,6. בדיקת אולטרה סאונד היא שיטה זולה יחסית להתבונן מאפייני רקמות רכות. מחקר קודם דווח כי בצקת לימפתית ניתן לאבחן באופן מהימן עם אולטרסאונד על ידי השוואת tהוא עובי רקמת העור תת עורית וגם על ידי הערכת הציות של הרקמה התת עורית בתוך ^7,8 בסביבה קלינית. בנוסף, אולטרה-סאונד נעשה שימוש נרחב במרפאת בגלל הנגישות הקלה שלה, בטיחות מחשיפה לקרינה, ואת inexpensiveness ^5,6. למרות היתרונות הללו, מחקרים על בדיקת אולטרה סאונד עבור בצקת לימפתית כבר התמקדו רק על האבחנה, לא על הערכה של התערבות טיפולית.

לכן, במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לקבוע לא רק את התועלת של בדיקת אולטרה סאונד הבהרת את ההשפעות של PRE על BCRL, אבל גם אם יש אולטרסאונד משמעות קלינית כמבחן מעקב המאשר את יעילות הטיפול. מחקר זה נערך על מנת לבסס את פרוטוקול אולטרסאונד שבוצע לבחון בצקת לימפתית.

Protocol

כל הנהלים נבדקו ואושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי של בית החולים האוניברסיטאי הלאומיים Chungnam.

מדידת 1. עם בדיקת אולטרה סאונד

1. הגדר את היציבה של המטופל.
   1. הנח את זרועו של החולה בתנוחה אופקית, עם שתי הידיים על המיטה.
2. קבע את אתרי מדידה על הגפה העליונה של המטופל.
   1. מארק את נקודת האמצע של קפל כף היד, נקודת האמצע בין המדיאלי ו epicondyles לרוחב ברמה של המרפק, ואת חריץ bicipital ידי עט.
   2. באמצעות עט להתחבר ישירות אלה שלוש נקודות על ידי שליט. סמן את שני אזורי מטרה על הזרוע והאמה העליונה (איור 1).
      1. סמן את החלק הפרוקסימלי, 10 ס"מ הפרוקסימלי עד לנקודה מרפק לאורך הקו שבין המרפק חריץ bicipital.
      2. סמן את החלק הדיסטלי, 10 ס"מ דיסטלי עד לנקודה מרפק לאורך הקו שבין המרפק ופרק כף היד.
3. מדוד את העובי של רקמות שריר תת עורית של הגפה העליונה. ההליך צריך להתבצע על ידי sonographer מיומן.
   1. הפעל את מערכת אולטרסאונד. כנס למצב 2D של רקמות רכות באמצעות המקלדת. הגדר את עומק 5 ס"מ.
      1. בחר מתמר מערך ליניארי 14L5.
      2. החל ג'ל מספיק כדי מתמר אולטרסאונד. דגש על הרקמה התת עורית.
   2. מניחים את מתמר אולטרסאונד בניצב לציר הגחון הגפה העליונה. השתמש בתצוגה קצרה הציר. ללכוד את התמונה שבה העובי של הג'ל הוא לפחות 1 סנטימטר ואת קווי המתאר של רקמות הרכות אינו מעוות.
   3. מדוד את העובי של השריר ורקמות תת עורית.
      1. ציור קו על ידי בחירת כיל בתוכנה באמצעות המקלדת של מערכת אולטרסאונד
      2. מדוד את העובי של השריר, מודד את המרחק מהנקודה הגבוהה ביותר על הגבול של העצם עד לנקודה הגבוהה ביותרעל חלק הגבול של fascia (איור 2).
      3. מדוד את העובי של הרקמה התת עורית, מודד את המרחק מן העור אל fascia.

2. יישום קליני של בדיקת אולטרה סאונד כדי BCRL

1. מדוד את העובי של רקמות שריר תת עורית של הגפה העליונה בתחילת המחקר.
   1. לבצע את מדידות הבסיס לפי הסדר המוצג בשלב 1.
2. הדרך את המטופל לבצע סדרה של פרה באמצעות משקולת 0.5 קילו ^14.
   1. תן לחולה גרביים אלסטיים או תחבושת multilayer ללבוש. בחר משקולת 0.5 קילו.
   2. הדרך את מהמטופל לבצע את Pres לפי הסדר הבא: (1) מטומטם לטוס, (2) רחבת זרוע אחורית, (3) שורה אחת זרוע שפופה, (4) biceps curl, (5) העלאה בצד מטומטמת, ו (6 הרמה) הזרועות קדימה (איור 3).
      1. הדרך את החולה כדי להשלים את 6תרגילים פעמיים ביום, על פי לוח הזמנים הבא: 5 פעמים כל אחת, במהלך השבוע ^-1, 10 פעמים במרוצת 2 השבוע ^ND, 15 פעמים בכל במהלך השבוע 3 ^rd, 20 פעמים בכל במהלך השבוע 4 ^th, ו -25 פעמים כל אחת, במהלך 5 שבועות ^ה -8 ^ה (איור 4).
3. השתמש אולטרסאונד לזהות את ההשפעות הטיפוליות של PRE בהשוואה לטיפול קונבנציונאלי.
   1. מדוד את העובי של רקמות שריר תת עורית של הגפה העליונה שבועות 4 ו -8. לבצע את המדידות לפי הסדר המוצג בשלב 1.
4. לחשב את העובי של הרקמה התת עורית והשריר בתחילת המחקר, 4 שבועות, 8 שבועות.
5. לנתח את הנתונים.
   1. השווה את ההבדל בין שתי הזרועות באמצעות -test t מזווג. השווה את שינויי רקמה התת עורית ועובי שריר באמצעות אמצעים ונשנים ANOVA.

Representative Results

המחקר כלל 32 חולים שאובחנו עם BCRL. העובי של שריר ורקמות תת עורית ואת circumferences של גפיים עליונים הפרוקסימלית ומ דיסטלי נמדד בתחילת המחקר, 4 שבועות, 8 שבועות לאחר PRE. בוחנים מדדו את היקף גפיים העליונים עם סרט מדידה, ולאחר מכן את עובי השריר והרקמות תת עורית נמדד על ידי בדיקת אולטרה סאונד. החולים חולקו באופן אקראי לקבוצה PRE וקבוצת הלא-PRE. משתתפים נזכרו שלא לחשוף משימת קבוצתם לפני הפעלות מדידה והערכה.

בתחילת המחקר, עובי שריר הראשונית (ס"מ) של כל המשתתפים שהיא נמדדת על ידי בדיקת אולטרה סאונד היה נמוך משמעותית בזרוע lymphedematous לעומת הזרוע מעושה (טבלה 1). הרקמה התת עורית בזרוע המושפעת עם בצקת לימפתית הייתה משמעותי עבה לעומת ar מהעושהמ '(טבלה 1).

על פי מדידת הקלטת, זרוע ההיקף לא השתנה באופן משמעותי בקבוצת PRE לאחר 4 שבועות של תרגול; עם זאת, circumferences הזרוע דיסטלי ו הפרוקסימלי הן הראו ירידה משמעותית לאחר 8 שבועות. Circumferences אלה לא השתנה באופן משמעותי בקבוצת הביקורת (איור 5).

כפי שנמדד על ידי בדיקת אולטרה סאונד בקבוצת PRE, עובי שריר בחלק דיסטלי הראה עליות משמעותיות ב 4 שבועות ו -8 שבועות, ואת החלק הפרוקסימלי הפגינו גידול משמעותי עובי 8 שבועות (איור 6). ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS 12.0. המובהקות הסטטיסטית של ההבדלים בין שתי הזרועות נבדקה באמצעות מבחן t מזווג. שינויים בעובי רקמות שריר תת עורית, והיקף הגפה העליונה נותחו באמצעות-מ 'חזרeasures ANOVA. רמת מובהקות סטטיסטית נקבעה על p-value של 0.05 או פחות.

בקבוצת PRE, עובי הרקמה התת עורית באיבר העליון המושפע ירד משמעותית לאחר 8 שבועות. לא נמצא הבדל משמעותי בפרמטרים אלה נצפה בקבוצה הלא-PRE (איור 7).

איור 1. תצלום ממחישות האתרים המדידים על הגפיים העליונים של חולה. את נקודת האמצע של קפל היד, את נקודת האמצע בין המדיאלי ו epicondyles לרוחב ברמה של המרפק, ואת חריץ bicipital סומנה. שלוש נקודות אלו היו קשורות באופן ליניארי, ואת אתרי מדידה 3 סומנו: (א) נקודת האמצע במרפק (מרפק), (ב) 10 ס"מ מעל נקודת אמצע במרפק (הפרוקסימלי), ו (ג) 10 ס"מ מתחת לנקודת האמצע במרפק (דיסטלי).

איור 2. מדידות של עובי של שריר הרקמה התת עורית על הגפיים העליונות. אולטראסאונד שימש למדידת עובי השריר ורקמות תת עורית בנקודות שנקבעו. SC, עובי הרקמה התת עורית; מ ', עובי של שריר. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

איור 3. פרוטוקול PRE. התרגילים הקבועים כוללים: 1) לטוס מטומטם, 2) רחבת זרוע אחורית, 3) שורה אחת זרוע שפופה, 4) biceps curl, 5) העלאה בצד מטומטמת, ו -6) הרמההזרועות קדימה. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

איור 4. הערכת PRE. חולים הוערכו בתחילת המחקר ולאחר 4 ו -8 שבועות. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

מדידות איור 5. סרט של circumferences של האיבר הפגוע מעושה. השינוי circumferences הגפה העליונה. * P <0.05, על פי מדידות חוזרות על ידי ANOVA. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

מדידות איור 6. בדיקת אולטרה סאונד של עובי של שריר על Affלימב ected מעושה. השינוי בעובי שריר. * P <0.05, פי-מדידות חוזרות על ידי ANOVA. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

איור 7. מדידות בדיקת אולטרה סאונד של העובי של רקמה התת עורית על הגפה המושפעת מעושה. השינוי בעובי של הרקמה התת עורית. * P <0.05, פי-מדידות חוזרות על ידי ANOVA. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

עוֹבִי		זרוע מושפעות	זרוע מעושה	P-value
שְׁרִיר	מְקוֹרָב	2.01 (0.63)	2.12 (0.55)	0.025 *
	דיסטלי	0.92 (0.37)	1.04 (0.35)	0.037 *
הרקמה התת עורית	מְקוֹרָב	0.87 (0.37)	0.54 (0.49)	0.016 *
	דיסטלי	0.67 (0.22)	0.49 (0.42)	0.02 *

ערכים מוצגים כממוצע (סטיית התקן)

* P <0.05, על פי מבחן t מזווג.

טבלת 1. מדידות בדיקת אולטרה סאונד של הפרש המקורי ב עובי בין שני הענפים העליונים של כל המשתתפים. עובי השריר הראשוני (הסנטימטר) של כל המשתתפים שהיא נמדדות על ידי בדיקת אולטרה סאונד ירד משמעותי בזרוע המושפעת לעומת הזרוע מעושה על מדידת בסיס. ערכים מוצגים כממוצע (סטיית התקן). * P <0.05, According כדי לזווג מבחן t. הודפס מחדש באישור מ ^-12.

Discussion

ערכות של BCRL יכולות להתנהל באמצעות טכניקות שונות, כוללים מדידת קלטת circumferences הזרוע, למדידת תזוזת מים, ספקטרוסקופיה bioimpedance, perometry (volumeter אופטו), lymphoscintigraphy, אבחנה מטפלת, או נפיחות דיווחים עצמיים על ידי המטופל. עם זאת, אין סטנדרטים למדידת BCRL; באבחון משך הטיפול יכול להיקבע באופן אמפירי בכמה דרכים, תלוי במרפאה.

מבחינה קלינית, מדידת היקף הזרוע על ידי סרט מדידה היא השיטה הפופולרית ביותר ונוחה. עם זאת, שיטה זו אינה יכולה להעריך את השינויים מבניים הרקמה התת עורית, ושגיאות יכולות להיגרם על ידי לחץ סרט מדידה מופרז על העור, מסומנת באופן לא מדויקת נקודות, זווית מדידה פסולה ביחס לציר הארוך של הגפה. יתר על כן, מדידת סרט יכולה להיות פחות מדויקת תזוזה במים או perometry בהערכת היקף lymphedema.

Volumetry להשתמש במים או קרן אור אינפרא אדומה הם הליכים מעולים שיכול לתת הנפח של הגפה העליונה באופן אוטומטי. עם זאת, volumetry לא יכול לבדוק את השינויים המבניים הרקמה התת עורית ואינו מתאים עבור החלק הפרוקסימלי של האיבר והגו. חולשות אחרות הן ששיטת התזוזה במים היא גוזל זמן לא נוח, ואילו שיטת perometry מאוד יקרה.

ספקטרוסקופיה Bioimpedance הוכחה להיות רגיש לשינויים נוזלים חוץ-תאיים מוקדם, אשר הנם אמינים, לשחזור, וקלים לניהול. עם זאת, אין התייחסות סטנדרטית, וזה לא נעשה שימוש בצקת לימפתית בין שתי מדינות. יש לו גם מגבלות באיתור בצקת שאינם pitting בשלבים מאוחרים יותר, שבהם נוזלים ביניים הוחלפו בתצהיר של רקמת שומן ו / או רקמה פיברוטית.

בדיקת אולטרה סאונד הוא כלי נוח קליני; הבוחן יכול אווהluate המעמד של רקמות רכות של הגדרת המשרד. העובי של עורית, epifascial, ורקמות subfascial ניתן למדוד על ידי בדיקת אולטרה סאונד, אשר יכול להבהיר את אוסף סיסטיק נוזל. בניגוד CT או MRI, אולטרה-סאונד זמינה במרפאות רבות, והוא גם לא פולשנית ולא יקר.

בדיקת אולטרה סאונד היא טכניקה יחסית סובייקטיבית שממצאיו יכול להיות מושפע מיומנות של הבודק. מדידות אולטרה סאונד הן מפעיל תלויות, הבדלים טכניים ביישום לחץ עלולים להשפיע על התוצאות של נפח ותאימות תת עורית. עם זאת, אם מתרגלים לבצע את ההליך באתר הנכון, ואם הטכניקה ניתן לשלוט בדיוק, אפשר להתגבר על החולשה הזו של בדיקת אולטרה סאונד.

השלבים הקריטיים במהלך הערכה קולית שומרים את קווי המתאר של קבוע רקמות רך והגדרת עובי השריר. הרקמות הרכות עשויותלהתעוות בגלל לחץ מצד הבודק, כך שהמתרגל צריך לשים ג'ל מספיק על מתמר ולשמור לחץ מתמיד לשמור אפילו את הרקמה התת עורית. העובי של השריר מוגדר כמרחק מן הנקודה הגבוהה ביותר על הגבול של העצם עד לנקודה הגבוהה ביותר על חלק הגבול של fascia; חשוב לקבוע את הנקודה הגבוהה ביותר על הגבול של העצם.

מחקר זה הראה כי עובי השריר בזרוע המושפעת באופן משמעותי ירד יותר מאשר בצד המעושה, כפי שהיא נמדדת על ידי בדיקת אולטרה סאונד. הגורמים העיקריים עשויים להיות הנזק הישיר של השרירים על ידי ניתוח או השפעת הקרנות או כימותרפיה על הרקמה. סיבה נוספת היא הנטייה להימנע משימוש הזרוע הפגועה. חולים רבים חששו ניכר כי הנפיחות של הזרוע מתרחשת עקב מימוש resistive. הם רק לבצע מתיחות ותרגילים אירוביים ברמה הנמוכה כגון הליכה, כך הפחתה של musהמוני CLE נראה להתרחש. עם זאת, במחקרים הקודמים, PRE לא לגרום להידרדרות במקרים של בצקת לימפתית ^11,13,14.

המחקר הנוכחי מצא כי עובי של הרקמה התת עורית הוקטנה יותר בקבוצת PRE מאשר הלא-PRE. כמו כן, קבוצת PRE היה גידול רב יותר עובי שרירים מאשר בקבוצה הלא-PRE. שינויים אלה נמדדים בקלות על ידי בדיקת אולטרה סאונד, אשר יכול יותר להבחין במדויק בין האזורים שרירי בצקים מאשר כלים אחרים. בדיקת אולטרה סאונד נעשה שימוש נרחב במרפאות רבות בגלל נגישות קלה שלה, בטיחות, ואת inexpensiveness ^3,4. לכן, אם את הטכניקות של בדיקת אולטרה סאונד נרכשות במיומנות, אולטרסאונד עלול להפוך את שיטת הבחירה הראשונה של לאבחון וקביעת יעילות טיפול על BCRL.

המגבלה העיקרית של המחקר הנוכחי מתייחסת הסובייקטיביות של אולטרסאונד. עם זאת, אולטרסאונד נעשה שימוש נרחב רב רפואישדות למרות חולשה זו. אם הבוחנים ללמוד טכניקות המדויקות, בדיקת אולטרה סאונד תהפוך שיטה תקפה למדידת בצקת לימפתית. אבחון של בצקת לימפתית באמצעות אולטרסאונד יהיה להכליל עוד, בגלל קלות למדוד את השינוי של בצקת לימפתית במרפאות. מאמצים יצטרכו להיעשות כדי להפחית את ההשתנות של כל בדיקה, כגון הגדלת הרגישות של המכשיר או מציאת האתר הסטנדרטי.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACUSON S2000	Siemens	10041461
Eco Gel 99	Seung Won Medical Corp.