Summary
Deze studie gebruikt echografie voor diagnose en follow-up tests om werkzaamheid van de behandeling van Progressive Resistance Exercise (PRE) te bevestigen bij borstkanker in verband met lymfoedeem (BCRL). Echografie kan effectief worden toegepast voor diagnose en behandeling van lymfoedeem waarborgen.
Abstract
Lymfoedeem is een van de meest voorkomende complicaties na operatie bij borstkanker. Er zijn veel diagnostische hulpmiddelen voor lymfoedeem, maar geen standaard methode nog bestaat. Progressive Resistance Exercise (PRE) zal naar verwachting lymfoedeem verbeteren zonder extra zwelling. Deze studie toonde de therapeutische effecten van PRE op lymfoedeem door ultrasonografie om de verandering in dikte van de spier en onderhuids weefsel te meten. De dikte van onderhuids weefsel sterker daalden in de PRE-groep dan in de niet-PRE groep. Echografie wordt veel gebruikt in vele klinieken vanwege de goede bereikbaarheid, veiligheid en inexpensiveness. Ultrageluid is een van de beste hulpmiddelen voor de diagnose en behandeling bepalen doeltreffendheid op borstkanker gerelateerd lymfoedeem (BCRL).
Introduction
Lymfoedeem wordt gedefinieerd als een toestand van gelokaliseerde eiwitrijke vochtretentie en weefsel zwelling veroorzaakt door een gecompromitteerde lymfestelsel 1,2. Zoals lymfoedeem vordert, fibrocyten en / of adipocyten prolifereren in de getroffen gebieden, hetgeen leidt tot veranderingen in de textuur van de huid en onderhuids weefsel en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële en schimmelinfecties 3,4. De waarneming van deze veranderingen in verschillende delen van de uiteinden kan de ernst en omvang van lymfoedeem verder te onderzoeken. Het subfascial lymfestelsel bijdraagt tot de ernst van lymfoedeem meer dan epifascial lymfestelsel.
Uit recent onderzoek is vooral gericht op het gebruik van echografie in de diagnose van lymfoedeem 5,6. Echografie een relatief goedkope methode om zacht weefsel eigenschappen waarnemen. Een eerdere studie gerapporteerd die lymfoedeem betrouwbaar kan worden vastgesteld door vergelijking met echografie tHij dikte van de huid en het onderhuidse weefsel en ook door het evalueren van de naleving van het onderhuidse weefsel in een klinische setting 7,8. Bovendien wordt echografie schaal gebruikt in de kliniek vanwege de goede bereikbaarheid, veiligheid van stralingsblootstelling en inexpensiveness 5,6. Ondanks deze voordelen, hebben studies bij echografie voor lymfoedeem alleen gericht op diagnose, niet over de evaluatie van therapeutische interventie.
Daarom is de huidige studie had als doel om niet alleen het nut van echografie te bepalen in het ophelderen van de effecten van de PRE op BCRL, maar ook of echografie heeft een klinische betekenis als een follow-up-test bij de bevestiging van werkzaamheid van de behandeling. Deze studie werd uitgevoerd om het protocol voor echografie uitgevoerd om lymfoedeem te onderzoeken vast te stellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedures werden beoordeeld en goedgekeurd door de Institutional Review Board van Chungnam National University Hospital goedgekeurd.
1. Meting met Echografie
- Stel de houding van de patiënt.
- Leg de arm van de patiënt in rugligging, met beide armen op het bed.
- Bepaal de meetplaatsen aan de bovenste ledematen van de patiënt.
- Merk in het midden van de pols vouw, halverwege tussen de mediale en laterale epicondyles ter hoogte van de elleboog en de bicipital groef door een pen.
- Met behulp van een pen direct deze drie punten te verbinden door een liniaal. Teken de twee doelgebieden op de bovenarm en onderarm (figuur 1).
- Markeer het proximale gedeelte 10 cm proximaal van de elleboog punt langs de lijn tussen de elleboog en bicipital groove.
- Markeer het distale gedeelte 10 cm distaal van de elleboog punt langs de lijn tussen de elleboog en de pols.
- Meet de dikte van het onderhuidse weefsel en spieren van de bovenste ledematen. De procedure moet worden uitgevoerd door een ervaren sonographer.
- Schakel de ultrasound systeem. Voer 2D-modus van zacht weefsel via het toetsenbord. Stel de diepte tot 5 cm.
- Kies de 14L5 lineaire array transducer.
- Breng voldoende gel aan de ultrasone transducer. Focus op het onderhuidse weefsel.
- Plaats de ultrasone transducer loodrecht op de bovenste extremiteit ventrale as. Gebruik het uitzicht op korte as. Leg het beeld waar de dikte van de gel ten minste 1 cm en het tandvlees in niet wordt vervalst.
- Meet de dikte van de spier en onderhuids weefsel.
- Tekent een lijn door op de kalibrator in de software via het toetsenbord van het ultrageluidsysteem
- Meet de dikte van de spier, gedefinieerd als de afstand van het hoogste punt van de rand van het bot naar het hoogste puntop het grensdeel van de fascia (figuur 2).
- Meet de dikte van het onderhuidse weefsel, gedefinieerd als de afstand van de huid aan de fascia.
- Schakel de ultrasound systeem. Voer 2D-modus van zacht weefsel via het toetsenbord. Stel de diepte tot 5 cm.
2. klinische toepassing van Echografie te BCRL
- Meet de dikte van het onderhuidse weefsel en spieren van de bovenste ledematen bij aanvang.
- Voer de basislijn metingen in de in stap 1 volgorde.
- De patiënt dan een reeks PREs met een 0,5 kg halter 14 voeren.
- Geef de patiënt een steunkous of een meerlaagse bandage om te dragen. Kies een 0,5 kg halter.
- Instrueer de patiënt om het voorzitterschap uit te voeren in de volgende volgorde: (1) halter vliegen, (2) triceps extensie, (3) een arm gebogen-over rij, (4) biceps curl, (5) halter kant te verhogen, en (6 ) het opheffen van de armen naar voren (figuur 3).
- Instrueer de patiënt om de 6 te voltooienoefeningen tweemaal per dag volgens het volgende schema: 5 keer per in de 1 e week, 10 keer per tijdens de 2e week 15 keer elk gedurende de 3e week 20 keer per tijdens de 4e week en 25 keer elk gedurende 5 e -8 e weken (figuur 4).
- Gebruik echografie om de therapeutische effecten van PRE vergeleken met conventionele therapie te identificeren.
- Meet de dikte van het onderhuidse weefsel en spieren van de bovenste ledematen op 4 en 8 weken. Voer de metingen in de in stap 1 volgorde.
- Bereken de dikte van het onderhuidse weefsel en spieren bij aanvang, 4 weken en 8 weken.
- Analyseer de gegevens.
- Vergelijk het verschil tussen beide armen met behulp van een gepaarde t-test. Vergelijk de veranderingen in het onderhuidse weefsel en spieren dikte met behulp van een herhaalde metingen ANOVA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Deze studie omvatte 32 patiënten met BCRL. Spierdikte en subcutaan weefsel en de omtrek van de proximale en distale bovenste ledematen werden bepaald bij aanvang, 4 weken en 8 weken na de voorbehandeling. Examinatoren gemeten de omtrek van de bovenste ledematen met een meetlint, en dan is de dikte van de spier en onderhuids weefsel werden gemeten met behulp van echografie. Patiënten werden willekeurig verdeeld in een PRE groep en een niet-PRE groep. De deelnemers werden herinnerd aan hun groepsopdracht voor de meting en evaluatie sessies niet onthullen.
Bij aanvang van de oorspronkelijke musculaire dikte (cm) van alle deelnemers gemeten door ultrasonografie was significant lager in de oedemateuse arm vergeleken met de gezonde arm (tabel 1). Het subcutane weefsel in de arm aangetaste lymfoedeem significant dikker in vergelijking met de gezonde arm (Tabel 1).
Volgens de tape meting, arm omtrek niet significant veranderen in de PRE-groep na 4 weken oefeningen; Zowel distale en proximale arm omtrek een significante afname na 8 weken. Deze omtrekken veranderden niet significant in de controlegroep (Figuur 5).
Zoals gemeten door ultrasonografie in de PRE groep spierdikte in het distale gedeelte toonden significante verhogingen op 4 weken en 8 weken, en het proximale gedeelte een significante toename van dikte bij 8 weken (figuur 6). Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 12.0. Statistische significantie van de verschillen tussen beide armen werd getest met behulp van een gepaarde t-test. Veranderingen in het onderhuidse weefsel en spieren dikte en bovenste ledematen omtrek werden geanalyseerd met behulp van herhaalde-mAATREGELEN ANOVA. Statistische significantie werd vastgesteld op de p-waarde van 0,05 of minder.
In de PRE-groep, de dikte van het onderhuidse weefsel in de aangedane bovenste extremiteit significant af na 8 weken. Geen significant verschil in deze parameters werd waargenomen in de niet-PRE groep (Figuur 7).
Figuur 1. Een foto ter illustratie van de meetlocaties op een patiënt Upper Limb. Het middelpunt van de pols vouw, het middelpunt tussen de mediale en laterale epicondyles op het niveau van de elleboog en de bicipital groove werden gekenmerkt. Deze drie punten zijn lineair verband en de 3 meetplaatsen werden gekenmerkt: (A) het middelpunt bij de elleboog (bocht), (B) 10 cm boven het middelpunt van de elleboog (proximale)En (C) 10 cm onder het middelpunt bij de elleboog (distale).
Figuur 2. Metingen van de dikte van de spier en onderhuids weefsel op de bovenste ledematen. Ultrageluid werd gebruikt om de dikte van de spier en onderhuids weefsel meet aan bepaalde punten. SC, de dikte van subcutaan weefsel; M., spierdikte. Overgenomen met toestemming van 12.
Figuur 3. De PRE-protocol. De voorgeschreven oefeningen zijn onder meer: 1) halter fly, 2) triceps extensie, 3) één arm gebogen-over rij, 4) biceps curl, 5) halter kant te verhogen, en 6) opheffende armen naar voren. Overgenomen met toestemming van 12.
Figuur 4. PRE Evaluation. Patiënten werden geëvalueerd bij aanvang en na 4 en 8 weken. Overgenomen met toestemming van 12.
Figuur 5. Tape Metingen van de Omtrekken van het probleem optreedt en Ongevoelig Limb. De verandering in de bovenste ledematen omtrekken. * P <0,05 volgens ANOVA van herhaalde metingen. Overgenomen met toestemming van 12.
Figuur 6. Echografie Metingen van de dikte van de spier aan de Affweerspiegelde en Ongevoelig Limb. De verandering in de spier dikte. * P <0,05, volgens herhaalde metingen met ANOVA. Overgenomen met toestemming van 12.
Figuur 7. Echografie Metingen van de dikte van het onderhuidse weefsel op het probleem optreedt en Ongevoelig Limb. De verandering in de dikte van het onderhuidse weefsel. * P <0,05, volgens herhaalde metingen met ANOVA. Overgenomen met toestemming van 12.
| Dikte | aangedane arm | onaangetast arm | P-waarde | |
| Spier | proximale | 2,01 (0,63) | 2,12 (0,55) | 0.025 * |
| distale | 0,92 (0,37) | 1,04 (0,35) | 0,037 * | |
| onderhuidse weefsel | proximale | 0,87 (0,37) | 0,54 (0,49) | 0,016 * |
| distale | 0,67 (0,22) | 0,49 (0,42) | 0,02 * | |
Waarden worden weergegeven als gemiddelde (standaarddeviatie)
* P <0,05, volgens gepaarde t-test.
Tabel 1. Echografie Metingen van het aanvankelijke verschil in dikte tussen de beide bovenste ledematen van alle deelnemers. De oorspronkelijke musculaire dikte (cm) van alle deelnemers gemeten met behulp van echografie aanzienlijk afgenomen in de aangedane arm in vergelijking met de niet-aangedane arm op nulmeting. Waarden worden weergegeven als gemiddelde (standaarddeviatie). * P <0,05, according tot t-test gekoppeld. Overgenomen met toestemming van 12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Evaluaties van BCRL kan worden uitgevoerd door middel van verschillende technieken, waaronder arm omtrekken tape meting, waterverplaatsing meting, bio-impedantie spectroscopie, perometry (opto-elektronische volumemeter), lymfoscintigrafie, arts de diagnose, of zwelling zelfrapportage door de patiënt. Echter, er zijn geen normen voor de meting van BCRL; de diagnose en behandelingsduur kan empirisch worden bepaald op een aantal manieren, afhankelijk van de kliniek.
Klinisch meetarm omtrek door meetlint is de meest populaire en handige methode. Echter, deze methode structurele veranderingen in het subcutane weefsel niet beoordelen, en fouten kunnen worden veroorzaakt door overmatige meetlint druk op de huid, onnauwkeurig aangegeven onderdelen, en een onjuiste meting hoek ten opzichte van de lengteas van de ledemaat. Bovendien kan tape meting minder nauwkeurig dan waterverplaatsing of perometry in het schatten van de omvang van de lymphedema.
Volumetrie met behulp van water of een infrarode lichtstraal zijn uitstekend procedures dat het volume van de bovenste ledematen automatisch kan geven. Echter kan volumetrie niet controleren van de structurele veranderingen in het subcutane weefsel en is niet geschikt voor het proximale deel van de ledemaat en romp. Andere problemen zijn dat de waterverplaatsing methode is tijdrovend en lastig, terwijl de perometry methode is zeer kostbaar.
Bio-impedantie spectroscopie is getoond dat vroege extracellulaire veranderingen die betrouwbaar, reproduceerbaar en gemakkelijk te beheren zijn. Er is echter geen gestandaardiseerde referentie en niet is gebruikt in bilaterale lymfoedeem. Het heeft ook beperkingen bij het detecteren van niet-pitting oedeem in latere stadia, waarbij de interstitiële vloeistoffen zijn vervangen door afzetting van vetweefsel en / of fibrotisch weefsel.
Echografie is een klinisch handig hulpmiddel; de examinator kan evaluate de status van de zachte weefsels in de kantooromgeving. De dikte van de huid, epifascial en subfascial weefsel kan worden gemeten met ultrasonografie, waarbij het vloeistofverzamelsysteem en fibrose kunnen ophelderen. In tegenstelling tot CT of MRI, echografie is direct beschikbaar in vele klinieken en is invasief en goedkoop.
Echografie is een relatief subjectief techniek waarvan de resultaten kunnen worden beïnvloed door de vaardigheid van de onderzoeker. Ultrasone metingen zijn afhankelijk van de operator, en technische verschillen in druk toepassing kunnen de resultaten van het onderhuidse volume en compliance beïnvloeden. Indien beoefenaars uitvoeren van de procedure op de juiste plaats, en wanneer de techniek nauwkeurig kan worden beheerst, is het mogelijk om deze zwakte van echografie overwinnen.
De kritische stappen tijdens ultrasone evaluatie houden de contour van zacht weefsel constant en het definiëren van de spier dikte. Het zachte weefsel zal waarschijnlijkworden verstoord door de druk van de onderzoeker, zodat de beoefenaar voldoende gel op de transducer moet leggen en constante druk om het onderhuidse weefsel zelfs te houden te handhaven. De dikte van de spier wordt gedefinieerd als de afstand van het hoogste punt van de rand van het bot naar het hoogste punt van het grensgedeelte van de fascia; Het is belangrijk om het hoogste punt van de rand van het bot te bepalen.
Deze studie toonde aan dat de spier dikte in het aangedane arm significant gedaald dan de aangedane zijde, zoals gemeten door ultrasonografie. De primaire oorzaken kunnen de directe schade spieren door operatie of de invloed van radiotherapie of chemotherapie op het weefsel. Een andere oorzaak is de tendens om het gebruik van de betreffende arm. Veel patiënten hebben een aanzienlijke angst dat de zwelling van de arm optreedt als gevolg van resistieve oefening. Zij voeren slechts stretching en low-level aerobic oefeningen zoals lopen, dus een vermindering van de musCle massa lijkt te ontstaan. In eerdere studies, PRE geen verslechtering in gevallen van lymfoedeem 11,13,14 induceren.
Deze studie vond dat de dikte van het onderhuidse weefsel meer was verlaagd bij de PRE-groep dan in de niet-PRE. Ook de PRE groep een grotere toename van spierkracht dikte heeft dan de niet-PRE groep. Deze veranderingen worden eenvoudig gemeten door ultrasonografie, aangezien dit beter kan onderscheiden spier en oedemateuze gebieden dan andere hulpmiddelen. Echografie wordt veel gebruikt in vele klinieken vanwege de goede bereikbaarheid, veiligheid en inexpensiveness 3,4. Als dus de techniek van echografie vakkundig zijn verkregen, echografie kan de eerste keuze voor het diagnosticeren en het bepalen behandeling doeltreffendheid op BCRL worden.
De grootste beperking van deze studie heeft betrekking op de subjectiviteit van ultrageluid. Echter, ultrasound is op grote schaal gebruikt in veel medischevelden ondanks deze zwakte. Indien de examinatoren leren de precieze technieken, zal echografie een juiste methode voor het meten van lymfoedeem worden. Diagnose van lymfoedeem met ultrageluid zal verder worden gegeneraliseerd, vanwege het gemak voor de verandering van lymfoedeem in de klinieken meten. Er zou moeten worden om de variabiliteit van elke test te verminderen, zoals het verhogen van de gevoeligheid van de machine of het gezochte standaard landmark.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ACUSON S2000 | Siemens | 10041461 | |
| Eco Gel 99 | Seung Won Medical Corp. |
References
- Lasinski, B. B. Complete decongestive therapy for treatment of lymphedema. Seminars in Oncology Nursing. 29 (1), 20-27 (2013).
- Clark, B., Sitzia, J., Harlow, W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. Q J Med. 98 (5), 343-348 (2005).
- Hayes, S. C., Speck, R. M., Reimet, E., Stark, A., Schmitz, K. H. Does the effect of weight lifting on lymphedema following breast cancer differ by diagnostic method: results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 130 (1), 227-234 (2011).
- Fu, M. R., Ridner, S. H., Armer, J. Post-breast cancer lymphedema: part 1. Am J Nurs. 109 (7), 48-54 (2009).
- Rockson, S. G. Ultrasonography in the Evaluation of Breast Cancer-Related Lymphedema. Lymphatic Research and Biology. 14 (1), 1 (2016).
- Suehiro, K., et al. Significance of Ultrasound Examination of Skin and Subcutaneous Tissue in Secondary Lower Extremity Lymphedema. Ann Vasc Dis. 6 (2), 180-188 (2013).
- Lee, J. H., et al. Ultrasonographic Evaluation of Therapeutic Effects of Complex Decongestive Therapy in Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Rehabil Med. 37 (5), 683-689 (2013).
- DiSipio, T., Rye, S., Newman, B., Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast. Lancet Oncol. 14 (6), 500-515 (2013).
- Stanton, A. W., et al. Lymphatic drainage in the muscle and subcutis of the arm after breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat. 117 (3), 549-557 (2008).
- Godoy, M. F. G., Pereira, M. R., Oliani, A. H., Godoy, J. M. P. Synergic Effect of Compression Therapy and Controlled Active Exercises Using a Facilitating Device in the Treatment of Arm Lymphedema. Int J Med Sci. 9 (4), 280-284 (2012).
- Cormie, P., Pumpa, K., Galvão, D. A., Turner, E., Spry, N., Saunders, C., Zissiadis, Y., Newton, R. U. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial. J Cancer Surviv. 7 (3), 413-424 (2013).
- Bok, S. K., Jeon, Y., Hwang, P. S. Ultrasonographic evaluation of the effects of progressive resistive exercise in breast cancer-related lymphedema. Lymphatic Research and Biology. 14 (1), 18-24 (2016).
- Milne, H. M., Wallman, K. E., Gordon, S., Courneya, K. S. Effects of a combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 108 (2), 279-288 (2008).
- Schmitz, K. H., et al. Weight lifting for women at risk for breast-cancer-related lymphedema. JAMA. 304 (24), 2699-2705 (2010).
- Kiel, K. D., Rademacker, A. W. Early-stage breast cancer: Arm edema after wide excision and breast irradiation. Radiology. (1), 279-283 (1996).
