Summary
هذه الدراسة تستخدم الموجات فوق الصوتية لتشخيص واختبارات المتابعة للتأكد من فعالية العلاج من التقدمي بممارسة المقاومة (PRE) في ذمة لمفية المتعلقة بسرطان الثدي (BCRL). الموجات فوق الصوتية يمكن تطبيقها بفعالية لضمان تشخيص وعلاج وذمة لمفية.
Abstract
وذمة لمفية هي واحدة من أكثر المضاعفات شيوعا بعد جراحة سرطان الثدي. هناك العديد من الأدوات التشخيصية للذمة لمفية، ولكن توجد طريقة قياسية بعد موجود. ومن المتوقع التقدمي بممارسة المقاومة (PRE) لتحسين وذمة لمفية دون تورم إضافية. وأظهرت هذه الدراسة الآثار العلاجية للPRE على ذمة لمفية باستخدام الموجات فوق الصوتية لقياس التغير في سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد. سمك الأنسجة تحت الجلد انخفض أكثر في المجموعة PRE مما كانت عليه في مجموعة غير PRE. يستخدم الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في العديد من العيادات لما له من سهولة الحصول عليها، والسلامة، والرخص. الموجات فوق الصوتية هي واحدة من أفضل الأدوات لتشخيص وتحديد فعالية العلاج على ذمة لمفية المتعلقة بسرطان الثدي (BCRL).
Introduction
ويعرف وذمة لمفية كشرط لمحلية الغنية بالبروتين احتباس السوائل والأنسجة التورم الناجم عن 1،2 النظام اللمفاوي للخطر. كما تقدم وذمة لمفية، الخلايا الليفية و / أو الخلايا الشحمية تتكاثر في المناطق المتضررة، مما يؤدي إلى تغيرات في نسيج الجلد والأنسجة تحت الجلد وزيادة مخاطر التعرض للعدوى البكتيرية والفطرية 3،4. مراقبة هذه التغيرات في أجزاء مختلفة من الأطراف قد تزيد من توضيح شدة ومدى وذمة لمفية. الجهاز اللمفاوي تحت اللفافة يساهم في شدة وذمة لمفية أكثر من الجهاز اللمفاوي فوق اللفافة.
وقد ركزت الأبحاث الحديثة أساسا على استخدام الموجات فوق الصوتية في تشخيص وذمة لمفية 5،6. الموجات فوق الصوتية هي وسيلة غير مكلفة نسبيا لمراقبة خصائص الأنسجة الرخوة. وأفادت دراسة سابقة أن وذمة لمفية يمكن تشخيص موثوق مع الموجات فوق الصوتية عن طريق مقارنة ركان سمك الجلد وتحت الجلد الأنسجة، وكذلك من خلال تقييم امتثال الأنسجة تحت الجلد في 7،8 إعداد سريرية. وبالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في العيادة بسبب سهولة الوصول إليه سهلا، والسلامة من التعرض للإشعاع، والرخص 5،6. وعلى الرغم من هذه الفوائد، وقد تركزت الدراسات حول الموجات فوق الصوتية للذمة لمفية فقط على التشخيص، وليس على تقييم التدخل العلاجي.
ولذلك، فإن الدراسة الحالية تهدف الى تحديد ليس فقط مهمة الموجات فوق الصوتية في توضيح آثار PRE على BCRL، ولكن أيضا ما إذا كانت الموجات فوق الصوتية لديه أهمية سريرية كاختبار للمتابعة في تأكيد فعالية العلاج. وقد أجريت هذه الدراسة لوضع بروتوكول لالموجات فوق الصوتية لفحص أداء وذمة لمفية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
واستعرضت كافة الإجراءات والتي وافق عليها مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى تشونجنام الوطنية الجامعة.
1. قياس مع التصوير بالموجات فوق الصوتية
- ضبط الموقف من المريض.
- وضع ذراع المريض في موقف ضعيف، مع كل الأسلحة على السرير.
- تحديد مواقع القياس على الطرف العلوي للمريض.
- علامة في منتصف تجعد المعصم، منتصف بين الإنسي وepicondyles الجانبية على مستوى الكوع، وتلم ذات الرأسين من ركلة جزاء.
- باستخدام قلم اتصال مباشرة هذه النقاط الثلاث من قبل حاكم. بمناسبة المناطق المستهدفة اثنين على الجزء العلوي من الذراع والساعد (الشكل 1).
- بمناسبة الجزء القريب، 10 سم الأقرب إلى نقطة الكوع على طول الخط الفاصل بين الكوع وتلم ذات الرأسين.
- بمناسبة الجزء الأعلى، 10 سم البعيدة لدرجة الكوع على طول الخط الفاصل بين الكوع والرسغ.
- قياس سمك الأنسجة تحت الجلد والعضلات في الطرف العلوي. يجب أن يتم تنفيذ هذا الإجراء من قبل السونار والمهرة.
- التبديل على نظام الموجات فوق الصوتية. ادخل إلى وضع 2D من الأنسجة اللينة عن طريق لوحة المفاتيح. تعيين عمق 5 سم.
- اختيار 14L5 مجموعة خطية محول.
- تطبيق هلام كافية لمحول بالموجات فوق الصوتية. التركيز على الأنسجة تحت الجلد.
- وضع محول بالموجات فوق الصوتية عموديا على محور بطني الطرف العلوي. استخدام طريقة عرض المحور قصيرة. التقاط الصورة حيث سماكة هلام هو 1 سم على الأقل ولا يتم تشويه كفاف الأنسجة اللينة.
- قياس سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد.
- يرسم الخط بواسطة تحديد تدريج في البرنامج عن طريق لوحة المفاتيح لنظام الموجات فوق الصوتية
- قياس سمك عضلة، الذي يعرف بأنه المسافة من أعلى نقطة على الحدود من العظام إلى أعلى نقطةفي الجزء الحدود من لفافة (الشكل 2).
- قياس سمك الأنسجة تحت الجلد، الذي يعرف بأنه المسافة من الجلد لفافة.
- التبديل على نظام الموجات فوق الصوتية. ادخل إلى وضع 2D من الأنسجة اللينة عن طريق لوحة المفاتيح. تعيين عمق 5 سم.
2. التطبيق السريري من التصوير بالموجات فوق الصوتية لBCRL
- قياس سمك الأنسجة تحت الجلد والعضلات في الطرف العلوي في الأساس.
- إجراء القياسات الأساسية في النظام هو موضح في الخطوة 1.
- إرشاد المريض إلى إجراء سلسلة من بري باستخدام 0.5 كجم الدمبل 14.
- إعطاء المريض جوارب ضغط أو ضمادة متعدد الطبقات لارتداء. اختيار 0.5 كجم الدمبل.
- إرشاد المريض لأداء بري في الترتيب التالي: (1) الدمبل الطيران، (2) ثلاثية الرؤوس التمديد، (3) ذراع واحدة تمرين الانحناء، (4) العضلة ذات الرأسين حليقة، (5) رفع الجانب الدمبل، و (6 ) رفع الذراعين إلى الأمام (الشكل 3).
- إرشاد المريض لاستكمال 6التمارين مرتين في اليوم، وفقا للجدول التالي: 5 مرات لكل منهما خلال الأسبوع 1 ش، 10 مرات لكل منهما خلال الأسبوع 2 الثانية، 15 مرات لكل منهما خلال الأسبوع 3 الثالثة، 20 مرة لكل منهما خلال الأسبوع ال 4، و25 مرة كل خلال 5 أسابيع ال -8 ال (الشكل 4).
- استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد الآثار العلاجية للPRE مقارنة مع العلاج التقليدي.
- قياس سمك الأنسجة تحت الجلد والعضلات في الطرف العلوي في 4 و 8 أسابيع. إجراء القياسات في النظام هو موضح في الخطوة 1.
- حساب سمك الأنسجة تحت الجلد والعضلات في الأساس، 4 أسابيع و 8 أسابيع.
- تحليل البيانات.
- مقارنة الفرق بين ذراعيه باستخدام ر -test المقترنة. مقارنة التغيرات في الأنسجة تحت الجلد وسمك العضلات باستخدام المتكررة تدابير ANOVA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وشملت هذه الدراسة 32 مريضا تم تشخيص إصابتهم BCRL. تم قياس سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد ومحيطات من الأطراف العلوية القريبة والبعيدة في الأساس، 4 أسابيع و 8 أسابيع بعد PRE. قياس الممتحنين محيط الأطراف العلوية مع شريط قياس، وبعد ذلك تم قياس سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد عن طريق الموجات فوق الصوتية. تم تقسيم المرضى عشوائيا إلى مجموعة PRE ومجموعة غير PRE. وذكر المشاركين لعدم كشف الاحالة جماعتهم قبل جلسات قياس والتقييم.
في الأساس، كان سمك عضلة الأولي (سم) من جميع المشاركين تقاس الموجات فوق الصوتية أقل من ذلك بكثير في الذراع lymphedematous مقارنة الذراع تتأثر (الجدول 1). وكانت الأنسجة تحت الجلد في الذراع تتأثر مع وذمة لمفية سمكا بكثير مقارنة مع ع تتأثرم (الجدول 1).
وفقا لقياس الشريط، الذراع لم محيط لم تتغير بشكل ملحوظ في المجموعة PRE بعد 4 أسابيع من التدريبات. ومع ذلك، أظهرت كل من القاصي والداني محيطات الذراع انخفاضا كبيرا بعد 8 أسابيع. لم هذه محيطات لم تتغير بشكل ملحوظ في المجموعة الضابطة (الشكل 5).
كما تقاس الموجات فوق الصوتية في المجموعة PRE، أظهر سمك العضلات في الجزء الأعلى زيادات كبيرة في 4 أسابيع و 8 أسابيع، وأظهرت الجزء القريب زيادة كبيرة في سمك في 8 أسابيع (الشكل 6). وأجريت التحليلات الإحصائية باستخدام SPSS 12.0. الدلالة الإحصائية للفروق بين ذراعيه واختبار يستخدم تقرن اختبار t. وقد تم تحليل التغيرات في محيط الأنسجة وسماكة العضلات، والطرف العلوي تحت الجلد باستخدام المتكررة مeasures ANOVA. تم تعيين مستوى دلالة إحصائية عند ف قيمة 0.05 أو أقل.
في المجموعة PRE، انخفض سمك الأنسجة تحت الجلد في الطرف العلوي المصاب بشكل ملحوظ بعد 8 أسابيع. ولم يلاحظ أي اختلاف كبير في هذه المعلمات في مجموعة غير PRE (الشكل 7).
الشكل 1. تصوير يوضح مواقع القياس على المريض الطرف العلوي. في منتصف تجعد المعصم، وتميزت في نقطة منتصف بين الإنسي وepicondyles الجانبية على مستوى الكوع، وتلم ذات الرأسين. وتم ربط هذه النقاط الثلاث خطيا، وتميزت مواقع قياس 3: (أ) نقطة الوسط في الكوع (الكوع)، (ب) 10 سم فوق نقطة الوسط في الكوع (القريبة)، و (ج) 10 سم تحت منتصف عند الكوع (البعيدة).
الشكل 2. قياسات سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد في الأطراف العلوية. كان يستخدم الموجات فوق الصوتية لقياس سمك العضلات والأنسجة تحت الجلد في نقاط المحددة. SC، سمك الأنسجة تحت الجلد. م، وسماكة عضلة. أعيد طبعها بإذن من 12.
الشكل 3. بروتوكول PRE. وتشمل التدريبات المقررة: 1) الدمبل الطيران، 2) تمديد ثلاثية الرؤوس، 3) الصف ذراع واحدة عازمة على مدى 4) العضلة ذات الرأسين حليقة، 5) رفع الجانب الدمبل، و6) رفعالذراعين إلى الأمام. أعيد طبعها بإذن من 12.
الرقم 4. PRE التقييم. وجرى تقييم المرضى في الأساس وبعد 4 و 8 أسابيع. أعيد طبعها بإذن من 12.
الرقم 5. قياس الشريط للمحيطات في الطرف المصاب وغير المتأثرين. التغيير في محيطات الطرف العلوي. * ف <0.05، وفقا لقياسات المتكررة من قبل ANOVA. أعيد طبعها بإذن من 12.
الشكل 6. قياسات التصوير بالموجات فوق الصوتية من سمك العضلات على قسم الشؤون الماليةالاطراف ECTED وتتأثر. التغير في سمك عضلة. * ف <0.05، وفقا ل-القياسات المتكررة من قبل ANOVA. أعيد طبعها بإذن من 12.
الشكل 7. قياسات التصوير بالموجات فوق الصوتية من سمك الأنسجة تحت الجلد على الاطراف، ويتأثر تأثرا. التغير في سمك الأنسجة تحت الجلد. * ف <0.05، وفقا ل-القياسات المتكررة من قبل ANOVA. أعيد طبعها بإذن من 12.
| سماكة | الذراع المصابة | الذراع تتأثر | ف قيمة | |
| عضلة | الدانية | 2.01 (0.63) | 2.12 (0.55) | 0.025 * |
| القاصي | 0.92 (0.37) | 1.04 (0.35) | 0.037 * | |
| الأنسجة تحت الجلد | الدانية | 0.87 (0.37) | 0.54 (0.49) | 0.016 * |
| القاصي | 0.67 (0.22) | 0.49 (0.42) | 0.02 * | |
يتم عرض القيم كما يعني (الانحراف المعياري)
* ف <0.05، وفقا لتقرن اختبار t.
الجدول 1. قياسات التصوير بالموجات فوق الصوتية من الفرق الأولي في السماكة بين كل الأطراف العلوية على جميع المشاركين. سمك عضلة الأولي (سم) من جميع المشاركين تقاس الموجات فوق الصوتية انخفضت بشكل ملحوظ في الذراع المصابة مقارنة الذراع تتأثر في قياس خط الأساس. يتم عرض القيم كما يعني (الانحراف المعياري). * ف <0.05، accordinز لإقران اختبار t. أعيد طبعها بإذن من 12.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ويمكن إجراء التقييمات من BCRL من خلال تقنيات مختلفة، بما في ذلك محيطات الذراع قياس الشريط، قياس النزوح المياه، bioimpedance التحليل الطيفي، perometry (volumeter الضوئية)، lymphoscintigraphy، تشخيص الطبيب، أو تورم التقارير الذاتية من قبل المريض. ومع ذلك، لا توجد معايير لقياس BCRL. تشخيص ومدة العلاج يمكن تحديد تجريبيا في عدد من الطرق، وهذا يتوقف على العيادة.
سريريا، وقياس محيط الذراع بواسطة شريط قياس هو الأسلوب الأكثر شعبية ومريحة. ومع ذلك، وهذه الطريقة لا يمكن تقييم التغيرات الهيكلية في الأنسجة تحت الجلد، ويمكن أن يكون سبب أخطاء المفرط الضغط شريط قياس على الجلد، وغير دقيق يمثل نقطة، وزاوية قياس غير سليمة فيما يتعلق المحور الطويل للطرف. وعلاوة على ذلك، قد يكون قياس الشريط أقل دقة من التشرد الماء أو perometry في تقدير حجم لايmphedema.
Volumetry باستخدام الماء أو شعاع ضوء الأشعة تحت الحمراء والإجراءات الممتازة التي يمكن أن تعطي حجم الطرف العلوي تلقائيا. ومع ذلك، volumetry لا يمكن التحقق من التغييرات الهيكلية في الأنسجة تحت الجلد وليس مناسبة للالجزء القريب من الأطراف والجذع. نقاط الضعف الأخرى هي أن طريقة الإزاحة الماء تستغرق وقتا طويلا وغير مريح، في حين أن طريقة perometry مكلف للغاية.
وقد تبين الطيفي Bioimpedance أن تكون حساسة للوقت مبكر التغييرات السوائل خارج الخلية، التي يمكن الاعتماد عليها، استنساخه، وسهلة لإدارة. ومع ذلك، لا يوجد أي إشارة موحدة، ولم يتم استخدامه في ذمة لمفية الثنائية. كما أن لديها قيود في الكشف غير تأليب ذمة في مراحل لاحقة، حيث تم استبدال السوائل الخلالية عن ترسب الأنسجة الدهنية و / أو أنسجة متليفة.
الموجات فوق الصوتية هو أداة مريحة سريريا. الفاحص يمكن إيفاluate حالة الأنسجة الناعمة في محيط مكتب. سمك الجلدي، فوق اللفافة، والأنسجة تحت اللفافة يمكن قياس الموجات فوق الصوتية، والتي يمكن إلقاء الضوء على جمع السائل والتليف. وعلى النقيض من الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية غير متوفرة في العديد من العيادات وأيضا موسع وغير مكلفة.
الموجات فوق الصوتية هو أسلوب غير موضوعية نسبيا التي يمكن أن تتأثر مهارة الفاحص النتائج. قياسات بالموجات فوق الصوتية هي التي تعتمد على المشغل، والاختلافات التقنية في تطبيق الضغط قد يؤثر على نتائج حجم تحت الجلد والامتثال. ومع ذلك، إذا الممارسين تنفيذ الإجراء في الموقع الصحيح، واذا كان هذا الاسلوب يمكن أن يتقن على وجه التحديد، فمن الممكن التغلب على هذا الضعف الموجات فوق الصوتية.
الخطوات الحاسمة خلال تقييم بالموجات فوق الصوتية والحفاظ على محيط ثابت الأنسجة اللينة وتحديد سماكة العضلات. ومن المرجح أن الأنسجة الرخوةأن شوهها ضغط من الفاحص، وبالتالي فإن الممارس يجب وضع هلام كافية على محول والحفاظ على الضغط المستمر للحفاظ على النسيج تحت الجلد حتى. يتم تعريف سمك العضلات والمسافة من أعلى نقطة على الحدود من العظام إلى أعلى نقطة في الجزء الحدود من لفافة. من المهم تحديد أعلى نقطة على الحدود من العظام.
وأظهرت هذه الدراسة أن سمك عضلة في الذراع المتضررين انخفضت بشكل ملحوظ أكثر مما كانت عليه في الجانب تتأثر، مقاسا الموجات فوق الصوتية. قد تكون الأسباب الرئيسية الضرر المباشر من العضلات عن طريق الجراحة أو تأثير العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي في الأنسجة. وهناك سبب آخر هو الميل إلى تجنب استخدام الذراع المصابة. العديد من المرضى الذين لديهم خوف كبير أن يحدث تورم الذراع بسبب ممارسة مقاوم. أنها تؤدي فقط التمدد وتمارين على مستوى منخفض الهوائية مثل المشي، وذلك على الحد من المصحفيبدو شركة كلي كتلة تحدث. ومع ذلك، في دراسات سابقة، PRE لا يسبب تدهور حالات وذمة لمفية 11،13،14.
ووجدت الدراسة أن سمك الأنسجة تحت الجلد وانخفض أكثر في المجموعة PRE مما كانت عليه في غير PRE. أيضا، كان على الفريق العامل لما قبل زيادة أكبر في سمك العضلات من مجموعة غير PRE. يتم قياس هذه التغيرات بسهولة عن طريق الموجات فوق الصوتية، والتي يمكن أن تميز أكثر دقة بين المناطق العضلات وذمي من الأدوات الأخرى. يستخدم الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في العديد من العيادات بسبب سهولة الوصول إليه سهلا، والسلامة، والرخص 3،4. لذلك، إذا تم شراء تقنيات التصوير بالموجات فوق الصوتية بمهارة، قد تصبح الموجات فوق الصوتية طريقة الاساسيين لتشخيص وتحديد فعالية العلاج على BCRL.
القيد الرئيسي للدراسة الحالية يتعلق الذاتية الموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، فقد استخدمت على نطاق واسع الموجات فوق الصوتية في كثير الطبيةالحقول على الرغم من هذا الضعف. إذا الممتحنين تعلم تقنيات دقيقة، وسوف تصبح الموجات فوق الصوتية وسيلة صالحة للقياس وذمة لمفية. تشخيص وذمة لمفية باستخدام الموجات فوق الصوتية وسيتواصل تعميم، بسبب سهولة لقياس التغيير من وذمة لمفية في العيادات. ويجب أن تتم للحد من تقلب كل اختبار، مثل زيادة حساسية الجهاز أو العثور على معلم القياسية الجهود.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ACUSON S2000 | Siemens | 10041461 | |
| Eco Gel 99 | Seung Won Medical Corp. |
References
- Lasinski, B. B. Complete decongestive therapy for treatment of lymphedema. Seminars in Oncology Nursing. 29 (1), 20-27 (2013).
- Clark, B., Sitzia, J., Harlow, W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. Q J Med. 98 (5), 343-348 (2005).
- Hayes, S. C., Speck, R. M., Reimet, E., Stark, A., Schmitz, K. H. Does the effect of weight lifting on lymphedema following breast cancer differ by diagnostic method: results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 130 (1), 227-234 (2011).
- Fu, M. R., Ridner, S. H., Armer, J. Post-breast cancer lymphedema: part 1. Am J Nurs. 109 (7), 48-54 (2009).
- Rockson, S. G. Ultrasonography in the Evaluation of Breast Cancer-Related Lymphedema. Lymphatic Research and Biology. 14 (1), 1 (2016).
- Suehiro, K., et al. Significance of Ultrasound Examination of Skin and Subcutaneous Tissue in Secondary Lower Extremity Lymphedema. Ann Vasc Dis. 6 (2), 180-188 (2013).
- Lee, J. H., et al. Ultrasonographic Evaluation of Therapeutic Effects of Complex Decongestive Therapy in Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Rehabil Med. 37 (5), 683-689 (2013).
- DiSipio, T., Rye, S., Newman, B., Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast. Lancet Oncol. 14 (6), 500-515 (2013).
- Stanton, A. W., et al. Lymphatic drainage in the muscle and subcutis of the arm after breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat. 117 (3), 549-557 (2008).
- Godoy, M. F. G., Pereira, M. R., Oliani, A. H., Godoy, J. M. P. Synergic Effect of Compression Therapy and Controlled Active Exercises Using a Facilitating Device in the Treatment of Arm Lymphedema. Int J Med Sci. 9 (4), 280-284 (2012).
- Cormie, P., Pumpa, K., Galvão, D. A., Turner, E., Spry, N., Saunders, C., Zissiadis, Y., Newton, R. U. Is it safe and efficacious for women with lymphedema secondary to breast cancer to lift heavy weights during exercise: a randomised controlled trial. J Cancer Surviv. 7 (3), 413-424 (2013).
- Bok, S. K., Jeon, Y., Hwang, P. S. Ultrasonographic evaluation of the effects of progressive resistive exercise in breast cancer-related lymphedema. Lymphatic Research and Biology. 14 (1), 18-24 (2016).
- Milne, H. M., Wallman, K. E., Gordon, S., Courneya, K. S. Effects of a combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 108 (2), 279-288 (2008).
- Schmitz, K. H., et al. Weight lifting for women at risk for breast-cancer-related lymphedema. JAMA. 304 (24), 2699-2705 (2010).
- Kiel, K. D., Rademacker, A. W. Early-stage breast cancer: Arm edema after wide excision and breast irradiation. Radiology. (1), 279-283 (1996).
