Ultrassonográfico Avaliação do linfedema relacionados com o cancro da mama

Summary

Esta ultra-sonografia estudo utilizou para o diagnóstico e exames de seguimento para confirmar a eficácia do tratamento de resistência progressiva Exercício (PRE) em linfedema relacionados com o cancro da mama (BCRL). A ultra-sonografia pode ser aplicada de forma eficaz para garantir o diagnóstico e tratamento do linfedema.

Abstract

O linfedema é uma das complicações mais comuns após cirurgia de câncer de mama. Existem muitas ferramentas de diagnóstico para o linfedema, mas nenhum método padrão ainda existe. Resistência progressiva Exercício (PRE) é esperado para melhorar linfedema, sem inchaço adicional. Este estudo mostrou que os efeitos terapêuticos do PRE em linfedema usando ultra-sonografia para medir a alteração na espessura do tecido muscular e subcutânea. A espessura do tecido subcutâneo diminuiu mais no grupo pré que no grupo não-PRE. A ultra-sonografia é amplamente utilizado em muitas clínicas por causa de sua fácil acessibilidade, segurança e inexpensiveness. O ultra-som é uma das melhores ferramentas para diagnosticar e determinar a eficácia do tratamento em linfedema relacionados com o cancro da mama (BCRL).

Introduction

O linfedema é definido como uma condição de localizada rica em proteínas de retenção e tecido fluido inchaço causado por um ^1,2 sistema linfático comprometida. Como linfedema progride, fibrócitos e / ou adipócitos proliferar nas áreas afectadas, levando a alterações na textura da pele e do tecido subcutâneo e um aumento da vulnerabilidade a infecções bacterianas e fúngicas ^3,4. A observação destas mudanças em várias partes das extremidades podem elucidar melhor a gravidade e extensão do linfedema. O sistema linfático subfascial contribui para a gravidade do linfedema mais do que o sistema linfático epifascial.

Uma pesquisa recente tem se concentrado principalmente no uso da ultra-sonografia no diagnóstico de linfedema ^5,6. A US é um método relativamente barato para observar as características dos tecidos moles. Um estudo anterior relatou que linfedema pode ser confiavelmente diagnosticado com ultra-sonografia, comparando tele espessura da pele e tecido subcutâneo e também pela avaliação da conformidade do tecido subcutâneo em um ambiente clínico ^7,8. Além disso, os ultra-sonografia é amplamente utilizado na prática clínica devido à sua fácil acessibilidade, a segurança da exposição à radiação, e inexpensiveness ^5,6. Apesar destes benefícios, os estudos sobre a ultra-sonografia para o linfedema só foram focados no diagnóstico, não na avaliação de intervenção terapêutica.

Portanto, o presente estudo teve como objetivo determinar não só a utilidade do ultrassom em elucidar os efeitos da PRE em BCRL, mas também se ultra-sonografia tem um significado clínico como um teste de acompanhamento para confirmar a eficácia do tratamento. Este estudo foi realizado para estabelecer o protocolo para ultra-sonografias realizadas para examinar linfedema.

Protocol

Todos os procedimentos foram revistos e aprovados pelo Institutional Review Board do Hospital da Universidade Nacional Chungnam.

1. Medição com ultra-sonografia

1. Defina a postura do paciente.
   1. Coloque o braço do paciente em decúbito dorsal, com ambos os braços sobre a cama.
2. Determinar os locais de medição no membro superior do paciente.
   1. Marcos, no ponto médio da dobra do pulso, o ponto médio entre o epicôndilos medial e lateral ao nível do cotovelo, e o sulco bicipital por uma caneta.
   2. Usando uma caneta conectar diretamente estes três pontos por um governante. Marque as duas zonas-alvo na parte superior do braço e antebraço (Figura 1).
      1. Marque a parte proximal, 10 centímetros proximal ao ponto de cotovelo ao longo da linha entre o cotovelo eo sulco bicipital.
      2. Marque a parte distal, 10 cm distais ao ponto de cotovelo ao longo da linha entre o cotovelo e punho.
3. Medir a espessura do tecido subcutâneo e o músculo do membro superior. O procedimento deve ser realizado por um perito sonographer.
   1. Ligue o sistema de ultra-som. Entre no modo 2D dos tecidos moles através do teclado. Definir a profundidade de 5 cm.
      1. Escolha o transdutor linear 14l5.
      2. Aplicar gel suficiente para o transdutor de ultra-sons. Concentre-se no tecido subcutâneo.
   2. Coloque o transdutor de ultra-som perpendicularmente ao eixo ventral do membro superior. Use a visão de curto eixo. Capturar a imagem, onde a espessura do gel é de pelo menos 1 cm e o contorno do tecido mole não é distorcida.
   3. Medem-se as espessuras do tecido muscular e subcutânea.
      1. Desenha uma linha seleccionando o calibrador no software através do teclado do sistema de ultra-sons
      2. Medir a espessura do músculo, definida como a distância entre o ponto mais alto na fronteira do osso para o ponto mais altona porção limite da fáscia (Figura 2).
      3. Medir a espessura do tecido subcutâneo, definida como a distância a partir da pele para o fáscia.

2. A aplicação clínica da ultra-sonografia para BCRL

1. Medir a espessura do tecido subcutâneo e o músculo do membro superior na linha de base.
   1. Realizar as medições da linha de base na ordem mostrada na Etapa 1.
2. Instrua o paciente para realizar uma série de DRP usando um 0,5 kg halteres ^14.
   1. Dar ao paciente uma meia de compressão ou um curativo multicamadas para vestir. Escolher um 0,5 kg halteres.
   2. Instrua o paciente a realizar os PRE na seguinte ordem: (1) haltere voar, (2) tríceps extensão, (3) um braço bent-over linha, (4) rosca direta, (5) raise lado haltere, e (6 ) levantar os braços para a frente (Figura 3).
      1. Instrua o paciente para completar a 6exercícios duas vezes por dia, de acordo com o seguinte calendário: 5 vezes cada um durante a semana 1 ^st, 10 vezes cada durante a semana 2 ^nd, 15 vezes cada durante a semana de 3 ^rd, 20 vezes cada durante a ^4ª semana, e 25 vezes cada durante 5 semanas ^th -8 ^th (Figura 4).
3. Use ultra-sonografia para identificar os efeitos terapêuticos do PRE comparativamente com a terapia convencional.
   1. Medir a espessura do tecido subcutâneo e o músculo do membro superior a 4 e 8 semanas. Realizar as medições na ordem mostrada na Etapa 1.
4. Calcula-se a espessura do tecido subcutâneo e muscular no início do estudo, e 4 semanas, 8 semanas.
5. Analisar os dados.
   1. Compare a diferença entre ambos os braços usando um teste t emparelhado. Comparar as mudanças no tecido subcutâneo e da espessura do músculo usando um com medidas repetidas ANOVA.

Representative Results

Este estudo incluiu 32 pacientes com diagnóstico de BCRL. A espessura do músculo e tecido subcutâneo e das circunferências dos membros superiores proximal e distal foram medidos no início do estudo, 4 semanas e 8 semanas após o PRE. Examinadores medida da circunferência do membro superior com uma fita métrica, e, em seguida, a espessura do músculo e tecido subcutâneo foram medidos por ultrassonografia. Os pacientes foram divididos aleatoriamente num grupo pré e um grupo não-PRE. Os participantes foram lembrados para não revelar o seu trabalho de grupo antes das sessões de medição e avaliação.

Na linha de base, a espessura do músculo inicial (cm) de todos os participantes medidos por ultrassonografia foi significativamente menor no braço lymphedematous em comparação com o braço inalterados (Tabela 1). O tecido subcutâneo no braço afetado com linfedema foi significativamente mais espessa em comparação com o ar afetadoM (Tabela 1).

De acordo com a medição de fita, a circunferência do braço não se alterou de forma significativa no grupo pré após 4 semanas de exercícios; No entanto, ambas as circunferências de braço distai e proximal mostraram uma redução significativa após 8 semanas. Estes circunferências não se alterou significativamente no grupo controle (Figura 5).

Como medido por ultra-sonografia no grupo PRÉ, a espessura do músculo, na parte distal mostrou aumentos significativos em 4 semanas e 8 semanas, e a parte proximal demonstrou um aumento significativo na espessura de 8 semanas (Figura 6). As análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS 12.0. significância estatística para as diferenças entre os dois braços foi testada usando um teste t emparelhado. As alterações na circunferência do tecido e espessura muscular, subcutânea e do membro superior foram analisados ​​utilizando repetiu-medidas ANOVA. nível de significância estatística foi definido como o valor-p de 0,05 ou menos.

No grupo PRÉ, a espessura do tecido subcutâneo no membro superior afetado significativamente diminuída ao fim de 8 semanas. Não foi observada diferença significativa nestes parâmetros no grupo não-PRE (Figura 7).

Figura 1. Uma fotografia que ilustra os locais de medição em um paciente Membro Superior. O ponto médio da dobra do pulso, o ponto médio entre a epicôndilos medial e lateral ao nível do cotovelo e do sulco bicipital foram marcados. Estes três pontos foram ligados linearmente e os 3 locais de medição foram marcados: (A) o ponto médio do cotovelo (cotovelo), (B) 10 cm acima do ponto médio no cotovelo (proximal)E (C) 10 cm abaixo do ponto médio no cotovelo (distai).

Figura 2. As medições da espessura do músculo e do tecido subcutâneo nos membros superiores. O ultra-som foi usada para medir a espessura do músculo e tecido subcutâneo aos pontos determinados. SC, a espessura do tecido subcutâneo; M., espessura do músculo. Reproduzido com permissão de ^12.

Figura 3. O protocolo pré. Os exercícios prescritos incluem: 1) dumbbell fly, 2) a extensão tríceps, 3) row um braço bent-over, 4) rosca bíceps, 5) raise lado haltere, e 6) de elevaçãoos braços para frente. Reproduzido com permissão de ^12.

Figura 4. PRE Avaliação. Os pacientes foram avaliados no início do estudo e após 4 e 8 semanas. Reproduzido com permissão de ^12.

Figura 5. As medições fita das circunferências do membro afetado e não afetado. A mudança na circunferências dos membros superiores. * P <0,05, de acordo com medições repetidas por ANOVA. Reproduzido com permissão de ^12.

Figura 6. Medidas Ultra-sonografia da espessura do músculo na AffMembro ected e não afetado. A alteração na espessura muscular. * P <0,05, de acordo com medições repetidas-por ANOVA. Reproduzido com permissão de ^12.

Figura 7. Medições ultra-sonografia da espessura do tecido subcutâneo no membro afetado e não afetado. A alteração na espessura do tecido subcutâneo. * P <0,05, de acordo com medições repetidas-por ANOVA. Reproduzido com permissão de ^12.

Espessura		braço afetado	braço não afetado	P-valor
Músculo	proximal	2,01 (0,63)	2,12 (0,55)	0,025 *
	Distal	0,92 (0,37)	1,04 (0,35)	0,037 *
tecido subcutâneo	proximal	0,87 (0,37)	0,54 (0,49)	0,016 *
	Distal	0,67 (0,22)	0,49 (0,42)	0,02 *

Os valores são apresentados como média (desvio padrão)

* P <0,05, de acordo com o teste t pareado.

Tabela 1. Medidas ultrassonografia da diferença inicial de espessura entre ambos os membros superiores de todos os participantes. A espessura muscular inicial (cm) de todos os participantes medidos por ultrassonografia diminuiu significativamente no braço afetado em comparação com o braço não afetado na medida de referência. Os valores são apresentados como média (desvio padrão). * P <0,05, according a t-teste emparelhado. Reproduzido com permissão de ^12.

Discussion

As avaliações de BCRL pode ser realizada através de várias técnicas, incluindo circunferências de braço de medição de fita, medição de deslocamento de água, espectroscopia de bioimpedância, perometry (volúmetro optoeletrônicos), linfocintilografia, diagnóstico clínico, ou inchaço auto-relatos por parte do paciente. No entanto, não existem padrões para a medição do BCRL; o diagnóstico e a duração do tratamento pode ser determinada empiricamente em um número de maneiras, dependendo da clínica.

Clinicamente, medindo a circunferência do braço por fita métrica é o método mais popular e conveniente. No entanto, este método não é possível avaliar as alterações estruturais no tecido subcutâneo, e erros pode ser causada por uma pressão excessiva medida de fita sobre a pele, de forma imprecisa marcou pontos, e um ângulo de medição incorrecta em relação ao eixo longitudinal do membro. Além disso, a medida de fita pode ser menos preciso do que o deslocamento de água ou perometry na estimativa do volume de lymphedema.

Volumetria utilizando água ou um feixe de luz infravermelha são excelentes procedimentos que podem dar o volume do membro superior automaticamente. No entanto, a volumetria não pode verificar as mudanças estruturais no tecido subcutâneo e não é adequado para a parte proximal do membro e porta-malas. Outras deficiências são que o método de deslocamento de água é demorado e incómodo, enquanto o método perometry é muito caro.

espectroscopia Bioimpedance tem sido mostrado para ser sensível às mudanças de fluidos extracelulares início, que sejam fiáveis ​​e reprodutíveis, e fáceis de administrar. No entanto, não há nenhuma referência normalizado, e que não foi usado do linfedema bilateral. Ele também tem limitações na detecção de edema não-pitting em fases posteriores, em que os fluidos intersticiais foram substituídos por deposição de tecido adiposo e / ou tecido fibrótico.

A ultra-sonografia é uma ferramenta clinicamente conveniente; o examinador pode EVAluate o estado dos tecidos moles no ambiente de escritório. A espessura do cutânea, epifascial, e tecido subfascial pode ser medido por ultra-sonografia, que pode elucidar a recolha de fluidos e fibrose. Em contraste com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética, ultra-sonografia está prontamente disponível em muitas clínicas e também é não-invasivo e de baixo custo.

A ultra-sonografia é uma técnica relativamente subjetiva cujos resultados podem ser afetados pela habilidade do examinador. medidas ultra-sônicas são dependentes do operador, e as diferenças técnicas na aplicação de pressão pode afetar os resultados de volume de subcutânea e conformidade. No entanto, se os praticantes realizar o procedimento no local correto, e se a técnica pode ser dominado precisamente, é possível superar essa fraqueza da ultra-sonografia.

As etapas críticas durante a avaliação ultra-som estão mantendo o contorno da constante dos tecidos moles e definindo a espessura do músculo. O tecido mole é provávelser distorcida pela pressão do examinador, de modo que o praticante deve colocar gel suficiente sobre o transdutor e manter a pressão constante para manter o tecido subcutâneo mesmo. A espessura do músculo é definido como a distância entre o ponto mais alto na fronteira do osso para o ponto mais alto na porção limite da fáscia; é importante para determinar o ponto mais alto na fronteira do osso.

Este estudo mostrou que a espessura muscular no braço afetado significativamente diminuído mais do que no lado inalterados, tal como medido por ultra-sonografia. As causas primárias pode ser o dano directo dos músculos por meio de cirurgia ou a influência da terapia de radiação ou quimioterapia sobre o tecido. Outra causa é a tendência a evitar o uso do braço afetado. Muitos pacientes têm uma considerável receio de que o inchaço do braço ocorre devido ao exercício resistiva. Eles só executar alongamento e exercícios aeróbicos de baixo nível, tais como caminhada, portanto, uma redução de musmassa cle parece ocorrer. No entanto, em estudos anteriores, PRÉ não induz a degradação em casos de linfedema ^11,13,14.

O presente estudo constatou que a espessura do tecido subcutâneo foi mais diminuiu no grupo pré que no não pré. Além disso, o grupo pré teve um maior aumento na espessura muscular do que o grupo não-PRE. Estas mudanças são facilmente medido por ultra-sonografia, o que pode distinguir mais precisamente entre as áreas musculares e edematosas do que outras ferramentas. A ultra-sonografia é amplamente utilizado em muitas clínicas devido à sua fácil acessibilidade, segurança, e inexpensiveness ^3,4. Portanto, se as técnicas de ultra-som são habilmente adquirida, ultrassonografia pode tornar-se o método de escolha de diagnosticar e determinar a eficácia do tratamento em BCRL.

A principal limitação do presente estudo refere-se à subjetividade do ultra-som. No entanto, o ultra-som tem sido amplamente utilizado em muitos médicoscampos, apesar de esta fraqueza. Se os examinadores aprender as técnicas precisas, ultra-sonografia vai se tornar um método válido para medir linfedema. Diagnóstico do linfedema utilizando ultra-sons será ainda mais generalizado, devido à sua facilidade para medir a alteração do linfedema nas clínicas. Esforços terá de ser feita para reduzir a variabilidade de cada um dos testes, tais como o aumento da sensibilidade da máquina ou de encontrar o ponto de referência padrão.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACUSON S2000	Siemens	10041461
Eco Gel 99	Seung Won Medical Corp.