Summary
Chaque min compte dans les soins de l'AVC aigu. Ce guide montre comment établir un algorithme de l'équipe de l'AVC et d'améliorer ses performances avec une formation régulière de simulation. Les principes de la gestion des ressources de l' équipage (CRM) facilitent un flux de travail droite, réduire les temps de porte-à-aiguille et d' augmenter la satisfaction du personnel.
Abstract
Le temps est de l'essence lorsqu'on prend soin d'un patient AVC aigu. Le but ultime est de rétablir le flux sanguin vers le cerveau ischémique. Ceci peut être réalisé soit par thrombolyse avec activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA), le traitement standard pour les patients victimes d'AVC qui présentent dans les premières heures de l' apparition des symptômes , sans contre - indications, ou par une approche endovasculaire, si une occlusion des vaisseaux du cerveau proximal est détecté. Comme l'efficacité des deux traitements diminue au fil du temps, chaque minute enregistrée le long du chemin permettra d'améliorer les résultats du patient.
Cette situation critique nécessite un travail approfondi et une communication précise avec le patient, la famille et des collègues de différentes professions d'acquérir toutes les informations pertinentes et d'atteindre la bonne décision tout en surveillant attentivement le patient. Ceci est une situation de haute fidélité. Dans un environnement de haute fidélité non médicals tels que l'aviation, la gestion des ressources de l'équipage (CRM) est utilisé pour améliorer la sécurité et l'efficacité de l'équipe.
Ce guide montre comment un algorithme T eam S troke, qui est transférable à d' autres milieux hospitaliers, a été créé et comment des formations régulières basées sur la simulation ont été effectués. Il exige de la détermination et de l'endurance pour maintenir ces formations de simulation chronophages sur une base régulière au cours du temps. Toutefois, l'amélioration résultant de l'esprit d'équipe et d'excellents temps de porte-à-aiguille bénéficiera à la fois les patients et l'environnement de travail dans un hôpital.
Une équipe de course dédiée de 7 personnes qui sont notifiées 24/7 par un appel collectif via la numérotation abrégée et exécutent un algorithme de liaison qui dure environ 20 minutes, a été créé. Pour former tout le monde impliqué dans cealgorithme, une formation d'équipe basée sur la simulation pour tous les nouveaux membres T eam S Troke a été conçue et réalisée à des intervalles mensuels. Cela a conduit à une réduction pertinente et durable du temps moyen de porte-à-aiguille à 25 min, et renforcé le sentiment d'accident vasculaire cérébral en particulier dans la préparation des médecins et des infirmières juniors.
Introduction
L'efficacité de la thrombolyse avec activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) pour l' AVC ischémique aigu est très dépendante du temps et diminue au fil du temps , même dans la fenêtre de temps thérapeutique de 4,5 h 1. La même chose a été montré pour la thérapie de la course de endovasculaire 2. La recanalisation mécanique supplémentaire après thrombolyse a été montré pour être très efficace pour améliorer les résultats des patients ayant subi un AVC sévère due à une grande Occlusion du navire (LVO) 3. Cette nouvelle thérapie ajoute à la complexité et l'interdisciplinarité des soins de l'AVC aigu depuis les thérapies endovasculaires ont besoin d'un neurochirurgien, un anesthésiste ou neurointensivist et dans de nombreux cas, même l'aigu en avant le renvoi du patient vers un centre spécialisé.
Par conséquent, les concepts sont nécessaires pour réduire le temps de traitement sans mettre la sécurité des patients à risque. Comme les soins de l'AVC aigu est livré par des équipes interdisciplinaires, un algor standardiséIthm et de la formation fondée sur la simulation des compétences techniques et non techniques semblent être une approche simple. Dans ce contexte, non seulement «le temps est le cerveau», mais aussi «l'équipe est le cerveau», puisque précieux min et informations de sécurité pertinentes peuvent être perdues par une communication inefficace entre les membres de l'équipe. Dans des situations de haute fidélité non médicaux tels que l' aviation, un concept appelé la gestion des ressources de l' équipage (CRM) a prouvé être très efficace 4.
Une part importante des erreurs fatales est pas due à un manque de connaissances ou de compétences techniques, mais à des déficits dans la communication, l'interaction et la prise de décision. CRM souligne l'importance des «compétences non techniques» et les définit comme des ressources cognitives, sociales et personnelles qui complètent les compétences techniques. Les six domaines clés comprennent une communication claire, le travail d' équipe, la conscience de la situation, la prise de décision, le leadership et la gestion du stress 5.
Ce concept a already été mis en œuvre avec succès dans le soutien de la vie professionnelle cardiovasculaires 6. Un algorithme de liaison, une éducation de base dans le CRM pour tous les membres de l'équipe de l'AVC et des formations régulières basées sur la simulation pour tous les nouveaux membres de la haute fidélité offre de l'équipe de course des moyens d'améliorer les soins de l'AVC aigu.
Une équipe de course dédiée de 7 personnes qui sont notifiées par un appel collectif via la numérotation rapide et ont des tâches précises dans un algorithme de course défini a été établi pour traiter les patients dans la fenêtre de temps thérapeutique. Ce sont les 7 membres de l'équipe obligatoires qui sont convoqués à chaque alarme de course:
1 résident en neurologie de l'unité de l'AVC (SU)
1 résident en neurologie du département d'urgence (ED)
1 infirmière de l'ED
1 technicien de laboratoire
1 résident spécialisée en neuroradiologie
1 technicien de radiologie
1 spécialiste en neurologie (neurologue principal de l'unité de temps)
Jeus, une formation de l'équipe des maladies basée sur la simulation a été conçu, qui est effectuée à des intervalles mensuels pour tous les nouveaux membres de l'équipe de course et comme un rappel pour le personnel permanent. La formation basée sur la simulation transporte les valeurs de CRM et souligne l'importance des compétences non techniques dans une équipe multiprofessionnelle interdisciplinaire. Pour surveiller les effets de cette intervention de l'équipe de course composée de l'algorithme et la formation régulière, les temps de porte-à-aiguille, complications thrombolyse associées, la satisfaction du personnel et de la sécurité perçue dans la salle d'urgence (ER) sont enregistrées en continu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Prénotification de l'ED
- Après l'infirmière ED entend une alarme, allez à l'écran d'ordinateur immédiatement.
- Vérifiez les informations ci - dessus du patient entrant via la plate - forme en ligne (par exemple, Ivena Ehealth) 7. Trouver que le système annonce un patient de sexe masculin âgé de 66 ans avec le diagnostic provisoire d'un accident vasculaire cérébral dans la fenêtre de temps (temps <6 heures) avec l'heure d'arrivée estimée.
- Pré-aviser le résident de la SU via un appel téléphonique.
- Comme le résident SU entend le téléphone sonner mobile, ont le résident SU prendre l'appel téléphonique. Demandez au résident SU aller aux urgences à l'heure estimée d'arrivée.
2. patient arrive à l'urgence
- Amener le patient à l'urgence par les ambulanciers. Demander aux ambulanciers entrent dans le ED avec le patient sur la civière et le rapport à l'infirmière d'accident vasculaire cérébral et résident SU.
- Résident SU: Effectuer une première vérification initiale , y compris le FAST-Test 8 (F: statisme du visage, A: bras faiblesse, S: des difficultés d'élocution, T: heure exacte de l'apparition ou le temps symptôme dernier bien vu). Demandez au patient ou les ambulanciers au sujet de la prise d'anticoagulants. Renseignez-vous sur les caractéristiques et l'évolution des symptômes, afin d'exclure imite ou les patients d'AVC très évidents qui présentent au-delà de la fenêtre de temps thérapeutique ou avoir des contre-indications manifestes à la thrombolyse. Si le patient ou les ambulanciers ne peuvent pas répondre à ces questions, contacter les parents si elles sont disponibles.
REMARQUE: La vérification initiale révèle que le patient est un candidat de thrombolyse. - ED infirmière: Déclenchez l'alerte de l'équipe de course par un appel collectif de numérotation rapide, qui informe simultanément tous les membres de l'équipe de course par l'intermédiaire de leurs téléphones mobiles institutionnels. Entrez les données d'assurance du patient dans le système d'information hospitalier et effectuer la procédure d'enregistrement. Vérifiez si le patient a été traité à l'hôpital avant et imprimer la dernière lettre de décharge et lavaleurs boratoire de l'information électronique de l'hôpital et de les remettre au résident SU.
- Demandez à tous les membres de l'équipe de l'AVC répondre à leurs téléphones pour écouter un message vocal automatique en disant "accident vasculaire cérébral dans la fenêtre de temps". Demandez à tous les membres de l'équipe de l'AVC se rendre immédiatement à leurs lieux de travail tels que définis par l'algorithme: résident ED, résident SU et la haute neurologue se rencontrent au service d'urgence, technicien de laboratoire va au laboratoire, la radiologie résident et le technicien se rencontrent au scanner.
3. Rapid Prélèvement de sang et de l'examen clinique
- résident ED: Obtenir l'accès par voie intraveineuse et d'effectuer le prélèvement de sang, soit par le biais d'un adaptateur pour l'accès veineux ou avec une canule de papillon, pour les paramètres de coagulation INR (temps de prothrombine dans le rapport normalisé international), le temps de prothrombine activée (TCA) et le temps de thrombine (TT ) (3 ml, plasma citrate), l'hématologie (1,6 ml, EDTA plasma), et de la chimie clinique (7,5 ml, héparinate de lithiumle plasma) 9.
- résident SU: Informer le patient qu'il est examiné pour la suspicion d'un accident vasculaire cérébral aigu. Prenez un bref historique, y compris les questions sur l'apparition des symptômes, l'évolution des symptômes, les troubles antérieurs, la prise de médicaments en cours (en particulier les anticoagulants), les allergies et les conditions médicales préexistantes. Demandez si le patient a eu des examens radiologiques antérieurs avec des agents de contraste. Lorsque le patient ne peut pas répondre à ces questions, demandez aux parents lorsqu'ils sont disponibles.
- Effectuer un examen neurologique focalisé sur la base de la NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Online-formations gratuites du NIHSS sont disponibles en plusieurs langues 11.
- neurologue principal: Passez en revue le cas du patient et décider de la modalité d'imagerie approprié pour le patient en fonction des symptômes présentés et la fenêtre de temps. Préférentiellement envisager tomodensitométrie (CT) pour les patients présentant des symptômes d'un AVC sans équivoque et un début de course clairement dansla fenêtre de temps thérapeutique en raison de la vitesse et un accès facile. envisager Préférentiellement imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les patients au-delà de la fenêtre de temps thérapeutique ou avec l'apparition inconnue des symptômes d'AVC ou les patients avec une présentation clinique atypique.
- Marquez les échantillons de sang comme "vital" avec des bouchons de codage roses et les amener au laboratoire. Réserver une centrifugeuse pour les échantillons de l'équipe de l'AVC. L'analyse complète qui est effectuée sur un analyseur automatisé hémostatique, un système automatisé d'hématologie, et d'un analyseur automatisé pour la chimie clinique nécessite 15 à 20 min.
- Amener le patient à tomodensitomètre. Le patient est toujours allongé sur la civière d'ambulance et est accompagné par les ambulanciers, les résidents de l'ED, le SU, et le neurologue principal de la SU.
- Au scanner, rencontrer le résident spécialisée en neuroradiologie et le technicien en radiologie.
4. Cranial CT Scan et thérapie aiguë
- ED infirmière: Arrivée au scanner et apporter une civière avec un kit de thrombolyse (contenant injectabilia rt-PA + Aqua ad 10 mg, les médicaments de la pression artérielle appropriée par voie intraveineuse (IV) l' application [par exemple, urapidile.], IV anti-vomissements médicaments [par exemple, granisétron], IV sédatif [par exemple, le lorazépam], 10 ml seringues et d'une solution de NaCl à 0,9% pour rincer l'accès veineux), de l' équipement et de l' oxygène portatif de surveillance.
- technicien de radiologie: Effectuer une CT crânienne (pour exclure une hémorragie intracrânienne) et l'angiographie CT (à l'écran pour LVO). Stroke-CT comprend CT unenhanced avec une épaisseur de coupe de 5 mm et CT angiographie cérébrale représentant fournissant artères cervicales et intracrânienne.
- Neuroradiologue: examiner directement le CT crânien. CT unenhanced doit exclure hémor intracrânienneRhage et tumeur intracrânienne. Pour thrombectomie mécanique, angiographie CT doit prouver proximale occlusion du vaisseau, et Infarctus core sur unenhanced CT ne doit pas être plus grand que l' AVC Alberta Programme Early CT Score (ASPECTS) 12 5.
- neurologue principal: Voix de la décision de traiter le patient avec IV rt-PA.
- Si le patient peut exclure de manière fiable la prise d'anticoagulants et des problèmes antérieurs avec hémostase, ne pas attendre les paramètres de coagulation et d'administrer le bolus rt-PA avant l'acquisition de l'angiographie CT.
- Dans le cas d'un patient aphasique ou un traitement actif anticoagulant par voie orale, attendre les valeurs de laboratoire (15-20 min) et effectuer l'angiographie CT première.
- ED infirmière: Préparer la dose appropriée pour le bolus rt-PA et d'appeler les collègues à l'urgence de préparer les 90% restants de la dose pour perfusion par l'intermédiaire d'une pompe plus de 1 h. rt-PA est administré à une dose de 0,9 mg / kg de poids corporel. Avoir une table avec des doses appropriées pour tous bopoids dy entre 40 kg et> 100 kg en étapes discrètes de 5 kg prêts à éviter les erreurs de calcul. Les patients pesant 100 kg et plus devraient recevoir une dose totale de 90 mg.
- SU résident: Administrer le bolus de rt-PA (10% de la dose totale) par voie intraveineuse pendant 1 min directement sur la table CT.
- équipe de l'AVC: Transférer le patient sur la civière d'ED.
NOTE: Les ambulanciers quittent la scène. - Technicien de laboratoire: Appelez le résident SU et divulguer les paramètres de la coagulation tels que International Normalized Ratio (INR), thrombocytes, Temps thrombine (TT) et le temps de prothrombine activée (TCA).
- Neuroradiologue et neurologue principal du SU: Examiner l'angiographie CT pour LVO. Si LVO est présente, informer directement le neuroradiologue, et le département d'anesthésiologie de l'intervention prévue.
- équipe de l'AVC: Transférer le patient à l'ED ou directement à la suite de l'angiographie en cas de LVO.
- Administrer les 90% restants dele rt-PA dans l'ED ou dans la suite de l'angiographie. Surveiller la pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène et la fonction neurologique sur la NIHSS toutes les 15 minutes et traiter sévèrement la pression artérielle élevée avec des médicaments IV (par exemple, urapidil) à une valeur cible en dessous de 185/90 mmHg.
- résident SU: Aller à un ordinateur et vérifier les paramètres de laboratoire qui restent dans le système d'information hospitalier.
5. fondée sur la simulation de formation de l'équipe de l'AVC
- formateurs de l'équipe de course (2): Invitez tous les nouveaux membres du personnel qui sont impliqués dans la prise en charge des patients atteints d'un AVC aigu à la formation de l'équipe de course, qui est offert une fois par mois.
- Avant le démarrage de la formation, de préparer le mannequin télécommandé. Connectez-le à un véritable moniteur, le remplir avec du sang artificiel (thé rouge sans sucre par exemple). Placer le mannequin sur une civière avec une déviation de la tête vers la gauche et une position plégique du bras droit et la jambe.
6. LeCours théorique
- Asseyez-vous un groupe de 4-10 membres du personnel et des étudiants en médecine autour d'une table. Invitez tout le monde à se présenter, décrire leur expérience professionnelle et de partager leur expérience en soins de l'AVC, ainsi que les attentes à l'égard de la formation.
- Équipe de course formateur 1: Donnez une présentation orale soutenue par des diapositives illustratifs, qui couvre les symptômes les plus fréquents de l' AVC et leur détection par le score FAST 8, les principes de base de l' AVC physiopathologie et les modalités de traitement actuelles (IV thrombolyse et thrombectomie endovasculaire), ainsi que l'algorithme de l'équipe de l'AVC de l'hôpital.
- Apprenez comment faire un examen NIHSS concis et laisser la pratique de groupe sur l'autre.
NOTE: A la fin de la partie théorique qui prend environ 60 min, et dans lequel les participants doivent comprendre l'importance du «facteur temps» et l'importance du travail d'équipe efficace, aller à l'ED.
- Stroke Entraineur 2: Allouer les participants leurs rôles dans theStroke algorithme d'équipe et les conseiller pour traiter le mannequin comme si elle était un vrai patient.
- Dites aux participants que le patient de l'AVC est attendu. Laissez-les suffisamment de temps pour clarifier quelques questions et obtenir ensemble comme une équipe.
- Amener le mannequin dans le ED, agissant comme un ambulancier.
- Signaler que le patient est une femme de 72 ans qui est effondré pendant le déjeuner et a montré une perte de la parole et un hémiparésie du côté droit. État que l'heure exacte de l'apparition des symptômes est inconnue, mais il est le numéro de téléphone de la fille du patient. Voir les conteneurs de l'aspirine et un bêta-bloquant recueillies au domicile du patient.
- équipe de l'AVC: Effectuez l'algorithme de l'équipe de course sur le mannequin tout entraîneur de l'équipe de course 1 notes les temps de procédure et d'éléments positifs et négatifs de la performance.
- Stroke Unité résidente:Prenez l'histoire de l'ambulancier et la fille par téléphone et examiner le NIHSS. Demandez le moment de l'apparition des symptômes, la prise d'anticoagulants supplémentaires sanguins, les conditions médicales préexistantes, en particulier les opérations récentes, les événements hémorragiques précédentes et des maladies malignes. Déléguez certaines tâches (par exemple, en prenant l'histoire de la fille par téléphone) à l'équipe.
REMARQUE: L'appel téléphonique atteint l'équipe de course formateur 1. - Stroke Entraineur 1: Rapport que les symptômes ont commencé brusquement il y a une heure, que sa mère n'a certainement pas prendre des anticoagulants supplémentaires ( «... ni la warfarine, ni aucun des nouveaux que son médecin a proposé parce que son mari est mort d'un cerveau de saignement lors de la prise warfarine et elle ne serait pas cela. "), a récemment été à court de souffle quand monter les escaliers mais est par ailleurs en bonne santé, sauf pour une hypertension artérielle légère.
- ED résident: Établir un accès veineux, prélever un échantillon de sang et de couronner comme «vital ", veiller à ce que l'échantillon de sang est amené au laboratoire et commander l'imagerie dans le système d'information hospitalier.
- Stroke Entraineur 1: Affiche une pression artérielle systolique de 210 mmHg.
- l'équipe de l'AVC: Décider si et comment traiter cette pression artérielle, ce qui est une contre-indication à la thrombolyse, communiquer avec l'infirmière et d'administrer la bonne dose d'un médicament approprié IV.
- Transférer le patient dans le tomodensitomètre.
- technicien de radiologie: Effectuer une tête CT du mannequin.
- Stroke Entraineur 1: Confronter le neuroradiologue avec un scanner imprimé d'un cerveau patient AVC sans hémorragie intracrânienne, sans LVO et sans signes d'infarctus précoce.
- Neuroradiologue: Analyser l'analyse et de transmettre les résultats clairement aux résidents de l'unité de l'AVC et de l'ED.
- l'équipe de l'AVC: Décider de traiter le patient avec la thrombolyse et administrer le bolus.
- Stroke équipe des formateurs: Mener une séance de rétroaction avec discussisur après la simulation.
- Stroke Entraineur 1: Nommez le temps porte-à-aiguille qui a été atteint au cours de la session de formation qui est habituellement 20-30 min et plus faible que prévu par les participants.
- Stroke Entraineur 2: Effectuer deux tours de rétroaction à chaque membre de l'équipe. Commencez la première avec les questions «Ce qui a été bien fait? Que feriez-vous personnellement de la même façon dans le fonctionnement de votre équipe de course suivante?" suivi d'un second tour de la question "Qu'est-ce qui n'a pas fonctionné si bien? Que feriez-vous personnellement différemment la prochaine fois?" et de conclure avec une rétroaction ronde à l'équipe complète: «Quels sont les facteurs essentiels pour une opération de l'équipe de course réussie"
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Effet sur le temps et la thrombolyse porte-à-aiguille taux
La mise en œuvre de l'algorithme de l'équipe de l'AVC en 2012 accompagné de réguliers de l'équipe AVC formations sur la base de la simulation a conduit à une augmentation pertinente chez les patients traités avec un temps de porte-à-aiguille en dessous de 30 et 60 min et à une augmentation de notre taux de thrombolyse.
Figure 1: Stroke équipe Algorithme de l'hôpital universitaire de Francfort. La nomination de liaison de tous les membres du personnel à l'équipe de l'AVC a été convenu par les directeurs des départements de neurologie et de neuroradiologie, ainsi que la tête du laboratoire central de l'hôpital universitaire. L'alarme est distribuée par un appel collectif via la numérotation abrégée. S'il vous plaît cliquer ici pour voir uneune plus grande version de ce chiffre.
Figure 2: porte-à - aiguille Time-couches avant et après l'introduction de l'équipe de l' AVC. L'introduction de l'AVC composite intervention de l'équipe en Octobre 2012 a augmenté la part des patients traités avec un temps de porte-à-aiguille plus courte de 30 min de 21,2% dans les années 2010-2012 à 77% dans les années 2013-2015 et la part des patients traités avec un temps plus court que 60 min 65,1 à 96,5% en porte-à-aiguille. taux de thrombolyse a également augmenté d'environ 30% (données non présentées). Sur la base des données de Tahtali et al. 13
Note du concept cours par les participants
Le cours a été systématiquement évalué en distribuant des questionnaires à unparticipants ll de Juin 2015 et Janvier 2016 (n = 45; 16 médecins, 11 infirmières ED et techniciens de radiologie et 18 étudiants en médecine). Participation à la formation de l'équipe de l'AVC a augmenté de manière significative la confiance du participant pour être en mesure de traiter en toute sécurité les patients d'AVC aigu.
Figure 3: Perception capacité à offrir la sécurité des patients dans les soins de l' AVC aigu. évaluation de tous les participants de la formation de l'équipe de course basée sur la simulation de Juin ici à 2015 Questionnaire à Janvier 2016 (n = 45; 16 médecins, 11 infirmières ED et techniciens de radiologie et 18 étudiants en médecine) avant et après la session de formation. Les réponses sont données en% de tous les participants au cours de cette période.
Le format d'apprentissage d'une formation de l'équipe de course basée sur la simulation en général, a été jugée très positive par la majorité des participants (médiane10 sur une échelle de 1 à 10, n = 45). Aussi la pertinence de la pratique quotidienne (médiane 10) et le contenu de transport CRM (médiane 9) ont été jugés très positifs. Surtout les plus jeunes résidents en neurologie (expérience de travail <2 ans) ont déclaré que le cours a augmenté leur perception de la sécurité des patients et réduit la peur de commettre des erreurs de traitement.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Un algorithme de l'équipe de course de liaison régulières et des formations de l'équipe AVC basés sur la simulation peuvent conduire à une réduction à long terme du temps de porte-à-aiguille comme le temps de traitement de référence clé pour le traitement de l'AVC aigu. D' excellents exemples d'un ensemble de mesures visant à améliorer le flux de travail de l' AVC aigu, qui a également inspiré notre algorithme, ont été décrits par le groupe Helsinki 14,15. Une autre approche très innovante de raccourcir l'intervalle de temps entre l' apparition des symptômes à la thrombolyse sont des unités d'AVC mobiles tels que le STEMO pionnier à Berlin, Allemagne 16,17 ou le projet PHAST de Cleveland, Ohio aux Etats - Unis 18. En revanche, le système présenté ici commence à la porte de l'hôpital et est facilement transférable à d'autres hôpitaux sans conditions préalables d'infrastructure spécifiques. Elle repose sur un algorithme fixe qui permet de travailler en parallèle de tous les membres de l'équipe avec une efficacité optimale organisé par une définition contraignante du rôle de chaque membre sur la STROKE TEAM et l'enseignement des compétences non techniques.
Les principes de CRM proviennent de l' aviation comme une zone de haute fidélité de travail semblable à la médecine d'urgence 4,5. Leur application est encore à ses balbutiements dans le domaine des soins et d' AVC médecine intensive neurologique, mais leur applicabilité à la médecine clinique a été testé positivement en anesthésiologie 19 et la chirurgie 20. Reconnaissant les erreurs au début, la communication et les corriger ont un effet énorme sur la sécurité des patients. Par conséquent, il est important de créer un sentiment de responsabilité partagée et de structures hiérarchiques plates qui permettent une communication ouverte. Surtout les jeunes membres du personnel et des membres non académiques de l'équipe ont souvent peur de signaler des erreurs à des collègues plus expérimentés sur. Élucider la responsabilité de chaque membre de l'équipe pour l'objectif de traitement commun et la pratique des compétences non techniques renforcer l'autorité de chaque membre de l'équipe de prendre la parole. Une récente behétude avioral des attitudes des étudiants en médecine en chirurgie a montré que les étudiants, qui ont été encouragés par le chirurgien de parler quand les erreurs de reconnaissance étaient plus susceptibles de le faire que les étudiants qui ont dit de sauver des questions pour après l'opération 21.
Urgences sont souvent occupés par des jeunes médecins et des infirmières qui subissent un stress considérable tout en recueillant leur première expérience de travail. Plusieurs études ont suggéré que l'incidence de la dépression chez les jeunes résidents est plus élevé que dans la population générale 22 et une étude d'entrevue avec les infirmières ED a montré qu'une proportion importante rapportée à l' expérience des souvenirs intrusifs d'incidents critiques dans le service d'urgence 23. Les facteurs de résilience comprennent la concordance sur les objectifs de traitement et un sentiment d'accomplissement personnel 24. Ces deux facteurs sont renforcés par l'algorithme de l'équipe de l'AVC et de la formation interprofessionnelle qui valorise la contribution de chaque individumembre de l'équipe al et améliorer la communication de l'équipe.
Le facteur critique dans le processus d'établissement d'une équipe de l'AVC est une analyse approfondie du flux de travail de l'AVC aigu actuel et les facteurs qui retardent les temps de porte-à-ne. Cela devrait être fait de façon optimale conjointement par des neurologues, des infirmières et des accidents vasculaires cérébraux neurointerventionalists et dans le cas d'un ED interdisciplinaire central devrait également impliquer un représentant clé de l'ED. Il est utile d'enregistrer l'algorithme nouvellement conçu par écrit et le faire signer par les directeurs des départements respectifs. simplifications techniques de communication d'urgence tels que les télécommunications avec les ambulanciers paramédicaux et un appel collectif via la numérotation rapide peuvent également accélérer le temps de traitement. L'algorithme doit être adaptée aux conditions de chaque hôpital puisque les règles et les pratiques peuvent varier entre les différents pays et les hôpitaux. Peut-être pas tous les hôpitaux peut fournir 7 membres de l'équipe pour un algorithme de course. L'algorithme, qui est présentéici, devrait être un exemple qui peut être modifié en ce qui concerne les circonstances institutionnelles locales. Certaines tâches qui sont effectuées par des médecins dans notre algorithme pourraient être également réalisées par d'autres professionnels des soins de santé en fonction de leur éducation et de formation. Par exemple, le cathétérisme IV et le prélèvement de sang peuvent également être effectuées par les ambulanciers sur le chemin de l'hôpital ou par l'infirmière de l'ED.
la formation de simulation régulière est un véhicule optimal pour répandre la connaissance du nouvel algorithme et d'introduire de nouveaux membres de l'équipe par le biais de l'apprentissage expérientiel. Nous avons appris au fil du temps qu'il est préférable de garder la simple simulation et de présenter un cas standard pour les nouveaux utilisateurs de l'algorithme pour créer un engramme mental d'un accident vasculaire cérébral aigu workup idéal. Nous utilisons un rythme simulateur de coeur qui a été conçu pour la formation de support de vie cardiaque sans caractéristiques neurologiques. Ce mannequin permet de modifier la fréquence cardiaque et le rythme par la télécommandele contrôle qui simule la nécessité de surveiller le patient pendant l'exécution de l'algorithme. Nous positionnons le mannequin avec une déviation de la tête à la parésie unilatérale gauche et à droite et à compenser le manque de parole en mimant un aphasique. Alternativement, un mannequin moins coûteux et techniquement sophistiqué ou d'un acteur du patient pourraient être utilisés.
En ce qui concerne la séance de rétroaction, nous avons trouvé le plus efficace pour démarrer sur une note positive en nommant le temps porte-à-aiguille qui a été atteint dans la course. Il se trouve généralement nettement inférieure à 30 min, ce qui encourage l'équipe de novices en raison de leurs premiers déplacements indépendants. Après cela, deux tours de rétroaction individuelle suivie d'une discussion sur les facteurs pour les opérations de l'équipe avec succès après que les participants viennent d'être immergé dans le travail d'équipe de haute intensité ont travaillé mieux dans notre contexte. Un facteur clé pour les effets durables de notre nouvel algorithme de traitement est la formation approfondie et l'autonomisation des jeunes médecins de temps en training et les infirmières de course novices qui a créé une attitude positive à l'égard des soins de l'AVC aigu. Nous pensons que cet apprentissage expérientiel sous l'attention dirigée de deux formateurs de l'équipe de course expérimentés est un moyen très efficace d'enseigner les soins de l'AVC aigu.
Pour certains lecteurs, une équipe de course de sept peut sembler inefficace ou tout simplement pas possible en termes de demande du personnel. Nous tenons à souligner que nous rapportons à partir d'un hôpital d'enseignement où les résidents ne sont généralement pas encore certifiés bord. Nous faisons un point de formation de jeunes médecins le plus tôt possible, au cours des 6 premiers mois de leur résidence en neurologie, pour devenir un membre de l'équipe de course, de sorte que toutes les infirmières et le médecin dans le département peuvent exécuter l'algorithme. Ceci assure le maintien de normes élevées 24/7 pendant les heures de garde aussi. Lorsque la formation d'autres hôpitaux avec de plus petites unités d'AVC, tels que nos partenaires de coopération dans le réseau régional de l'ACV INVN Rhein-Main, nous insistons sur le fait que le premier30 min laquelle un patient de course passe dans l'ED sont l'intervalle de temps crucial pour obtenir un bon résultat et le patient doit être pris en charge de façon aussi intensive que possible. A partir de ces hôpitaux, représentant des centres d'AVC primaires et complets dans un rapport 1: 1, nous avons reçu les commentaires que avec une certaine réorganisation, même les plus petits ministères peuvent maîtriser un algorithme assez similaire et bénéficier des effets didactiques d'être impliqué dans une équipe pour le personnel subalterne .
Même si l'algorithme est pas transférable à un hôpital individuel dans chaque détail et il peut y avoir des moyens de rationaliser et d'affiner, nous pensons que certains points clés, tels que la définition d'un algorithme de liaison, en soulignant le facteur temps dans les soins de l'AVC aigu et importance du travail d'équipe et les compétences non techniques à l'ensemble du personnel ainsi que la réalisation d'une formation régulière de l'équipe de l'AVC peuvent être transférés à un hôpital avec un peu d'effort et se traduira par de meilleurs soins de l'AVC aigu et améliorés ous patientstcomes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Les auteurs ont aucun conflit d'intérêts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke | |
| Urapidil 50 mg/10 ml | Takeda Pharma, Berlin, Germany | A licensed drug, antihypertensive | |
| Granisetron 3 mg/ml | Hameln Pharma, Hameln, Germany | A licensed drug, antiemetic | |
| Lorazepam 2 mg/ml | Pfizer, Berlin, Germany | A licensed drug, sedative | |
| Iopromid 300 mg/ml | Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany | A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT) | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Device | |||
| S-Monovette citrate 3 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for coagulation assays | |
| S-Monovette EDTA 1.6 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for hematology assays | |
| S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for clinical chemistry assays | |
| ACL Top 500 | Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany | Automated hemostasis analyzer | |
| Sysmex XE 2100 | Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany | Automated hematology analyzser | |
| Cobas 6000 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Automated clinical chemistry analyzser | |
| Resusci Anne Skillreporter | Laerdal, Stavanger, Norway | Remote-controlled manikin | |
| Ingenuity 128 | Philips, Hamburg, Germany | CT-scanner | |
| MEDRAD Stellant | Bayer Radiology, Leverkusen Germany | Contrast agent delivery system | |
| Universal 320 R | Hettich, Tuttlingen, Germany | Centrifuge | |
| Perfusor fm | Braun, Melsungen, Germany | Infusion pump | |
| Infinity Gamma | Dräger, Hamburg, Germany | Monitor | |
| Ivena ehealth | mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany | Online prenotification platform | |
| Braun ThermoScan PRO 4000 | Welch Allyn, Hechingen, Germany | Ear thermometer |
References
- Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384 (9958), 1929-1935 (1929).
- Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387 (10029), 1723-1731 (2016).
- Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279 (3), 888-897 (2016).
- Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29 (1), 27-39 (2015).
- Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. , Farnham: Ashgate. (2008).
- American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. , (2011).
- IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). , http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
- Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33 (4), 373-378 (1999).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale. , www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). , http://www.nihstrokescale.org (2016).
- Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
- Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. , (2016).
- Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81 (12), 1071-1076 (2013).
- Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311 (16), 1622-1631 (2014).
- Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26 (81), e50534 (2013).
- Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73 (2), 162-168 (2016).
- Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90 (5), 580-588 (2012).
- Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4 (1), (2010).
- Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219 (5), 1001-1007 (2014).
- Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314 (22), 2373-2383 (2015).
- Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5 (7), e00325 (2015).
- Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24 (5), 412-420 (2015).
