Summary
Hver min teller i akutt slagbehandling. Denne guiden viser hvordan å etablere en slagteam algoritme og forbedre ytelsen med regelmessig simuleringstrening. Prinsippene for Crew Resource Management (CRM) rette en rett arbeidsflyt, redusere dør-til-nål ganger og øke ansattes tilfredshet.
Abstract
Tid er essensen når omsorg for en akutt slagpasient. Det ultimate målet er å gjenopprette blodstrømmen til iskemisk hjernen. Dette kan oppnås enten ved trombolyse med rekombinant vev-plasminogenaktivator (rt-PA), den standard behandling for slagpasienter som presenterer løpet av de første timer etter symptomstart uten kontraindikasjoner, eller ved en endovaskulær metode, hvis en proksimal hjerne kar okklusjon er oppdaget. Ettersom effekten av begge preparatene avtar over tid, hvert minutt lagret underveis vil forbedre pasientens utfall.
Denne kritiske situasjonen krever grundig arbeid og presis kommunikasjon med pasienten, familien og kolleger fra ulike yrkesgrupper til å tilegne seg all relevant informasjon og nå den riktige avgjørelsen mens nøye overvåking av pasienten. Dette er en high fidelity situasjon. I nonmedical high-fidelity miljøs som luftfart, er Crew Resource Management (CRM) som brukes for å forbedre sikkerheten og teameffektivitet.
Denne guiden viser hvordan en S troke T EAM algoritme, som er overførbar til andre sykehus innstillinger, ble etablert og hvordan vanlige simuleringsbasert opplæring ble utført. Det krever vilje og utholdenhet til å opprettholde disse tidkrevende simulerings treninger på regelmessig basis i løpet av tiden. Imidlertid vil den resulterende forbedring av lagånd og gode dør-til-nål ganger gagne både pasientene og arbeidsmiljøet på noen sykehus.
En dedikert Stroke team på 7 personer som er meldt 24/7 av en kollektiv samtale via kortnummer og kjøre en bindende algoritme som tar ca 20 min, ble etablert. Å trene alle som er involvert i dettealgoritme, en simuleringsbasert team trening for alle nye S troke T EAM medlemmer ble unnfanget og gjennomført med månedlige intervaller. Dette førte til en relevant og vedvarende reduksjon av gjennomsnittlig dør-til-nål tid til 25 minutter, og forsterket følelsen av hjerneslag beredskap, spesielt i junior leger og sykepleiere.
Introduction
Effekten av trombolyse med rekombinant vev-plasminogenaktivator (rt-PA) for akutt iskemisk hjerneslag er sterkt tidsavhengig og avtar over tid, selv i den terapeutiske tidsvinduet på 4,5 timer 1. Det samme er vist for endovaskulær slag terapi to. Den ekstra mekanisk recanalization etter trombolyse har vist seg å være svært effektive i å forbedre resultatene av pasienter med alvorlig hjerneslag på grunn av stort fartøy okklusjon (LVO) 3. Denne nye terapi legger til kompleksitet og tverrfaglighet av akutt slagbehandling siden endovaskulær terapi krever en neurointerventionalist, en anestesilege eller neurointensivist og i mange tilfeller også den akutte videre henvisning av pasienten til et spesialisert senter.
Derfor er begreper som trengs for å minimere tiden til behandling uten å sette pasientsikkerheten i fare. Siden akutt slagbehandling er levert av tverrfaglige team, en standardisert Algorithm og simuleringsbasert opplæring av teknisk og ikke-tekniske ferdigheter synes å være en grei tilnærming. I denne sammenheng, ikke bare "tid er hjernen", men også "team er hjernen", siden dyre min og sikkerhetsrelevant informasjon kan gå tapt ved ineffektiv kommunikasjon mellom teammedlemmene. I nonmedical high-fidelity situasjoner som luftfart, har et konsept som kalles Crew Resource Management (CRM) vist seg å være svært effektive fire.
En stor del av alvorlige feil er ikke på grunn av mangel på kunnskap eller tekniske ferdigheter, men til underskudd i kommunikasjon, samhandling og beslutninger. CRM understreker viktigheten av "ikke-tekniske ferdigheter" og definerer dem som kognitive, sosiale og personlige ressurser som utfyller tekniske ferdigheter. De seks sentrale områder omfatter tydelig kommunikasjon, samarbeid, situasjonsbevissthet, beslutningstaking, ledelse og styring av stresset 5.
Dette konseptet har already blitt implementert i yrkes hjerte livredning 6. Bindende algoritme, en grunnleggende opplæring i CRM for alle Stroke gruppemedlemmer og vanlige simuleringsbasert opplæring for alle nye medlemmer av hi-fi-slagteam tilbyr måter å forbedre akutt slagbehandling.
En dedikert Stroke team på 7 personer som er varslet av en kollektiv samtale via kortnummer og har presise oppgaver innenfor et definert slag algoritmen ble etablert for å behandle pasienter innenfor det terapeutiske tidsvinduet. Dette er de 7 obligatoriske gruppemedlemmer som er innkalt til hvert slag alarm:
1 bosatt i nevrologi fra slagenhet (SU)
1 bosatt i nevrologi fra legevakta (ED)
En sykepleier fra ED
En laborant
En beboer som spesialiserer seg på neuroradiologi
En radiologi tekniker
En spesialist i nevrologi (senior nevrolog i slagenhet)
tos, en simuleringsbasert Stroke Teamtrening ble unnfanget, som er utført ved månedlige intervaller for alle nye Stroke gruppemedlemmer og som et oppfriskningskurs for fast ansatte. Simuleringen basert opplæring transporterer verdiene av CRM og understreker viktigheten av ikke-tekniske ferdigheter i en tverrfaglig tverrfaglig team. For å overvåke effekten av denne Stroke Lag intervensjon bestående av algoritmen og regelmessig trening, dør-til-nål ganger, trombolyse-assosiert komplikasjoner, ansattes tilfredshet og oppfattet sikkerhet i akuttmottaket (ER) blir registrert fortløpende.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Prenotification av ED
- Etter ED sykepleier hører en alarm, går til skjermen umiddelbart.
- Kontroller informasjonen over innkommende pasienten via den elektroniske plattformen (f.eks IVENA eHelse) 7. Finn at systemet kunngjør en 66 år gammel mannlig pasient med tentativ diagnose av et slag i løpet av tidsvinduet (slag <6 timer) med beregnet ankomsttid.
- Forhånds varsle bosatt i SU via telefon.
- Som SU bosatt hører mobiltelefonen ringer, har SU bosatt ta telefonsamtalen. Har SU bosatt gå til ED ved beregnet ankomsttid.
2. Pasient Ankommer i ED
- Bring pasienten til ED via ambulansepersonell. Har ambulansepersonell gå inn i ED med pasienten på båren og rapport til hjerneslag sykepleier og SU bosatt.
- SU bosatt: Utfør en første sjekk inkludert FAST-Test 8 (F: ansikts droop, A: arm svakhet, S: talevansker, T: nøyaktig tidspunkt for symptomdebut eller tid sist sett godt). Spør pasienten eller ambulansepersonell om inntak av blodfortynnende. Finn ut om egenskaper og utviklingen av symptomene, for å utelukke svært åpenbare slagetterligner eller pasienter som presenterer utover det terapeutiske tidsvinduet eller har utilslørt kontraindikasjoner mot trombolyse. Hvis pasienten eller ambulanse ikke kan svare på disse spørsmålene, ta kontakt med slektninger hvis tilgjengelig.
MERK: Den første sjekk avslører at pasienten er en trombolyse kandidat. - ED sykepleier: Provoserende Strek-teamet varsling av et kortnummer kollektiv samtale, som samtidig informerer alle medlemmer av Strek-teamet via sine institusjonelle mobiltelefoner. Skriv inn forsikringsdata for pasienten inn på sykehuset informasjonssystem og utføre registreringen. Sjekk om pasienten har blitt behandlet på sykehuset før og skrive ut det siste utslippet brev og laboratory verdier fra den elektroniske sykehuset informasjon og overlevere dem til SU bosatt.
- Har alle Stroke Team medlemmer svare på deres telefoner for å høre en automatisk talemelding som sier "slag i løpet av tidsvinduet". Har alle Stroke Team medlemmer umiddelbart gå til sine arbeidsplasser som definert av algoritmen: ED bosatt, SU bosatt og senior nevrolog møtes på akuttmottaket, går laboratorietekniker til laboratorium, røntgen bosatt og tekniker møtes på CT-skanner.
3. Rapid blodprøvetaking og klinisk undersøkelse
- ED bosatt: Skaff en intravenøs tilgang og utføre blodprøvetaking, enten gjennom en adapter til venøs tilgang eller med en sommerfugl kanyle, for koagulasjonsparametere INR (protrombintid i internasjonal normalisert ratio), aktivert protrombintid (aPTT) og trombin (TT ) (3 ml, citrat plasma), hematologi (1,6 ml, EDTA plasma), og klinisk kjemi (7,5 ml, litium heparinateplasma) 9.
- SU bosatt: Informer pasienten at han undersøkes for mistanke om akutt hjerneslag. Ta en kort historie inkludert spørsmål om symptomdebut, symptom evolusjon, tidligere funksjonshemninger, aktuell medisinering inntak (spesielt blodfortynnende), allergier og preexisting medisinske tilstander. Spør om pasienten har hatt tidligere radiologiske undersøkelser med kontrastmidler. Når pasienten ikke kan svare på disse spørsmålene, spør de pårørende når det er tilgjengelig.
- Utfør en fokusert nevrologisk eksamen på grunnlag av NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Gratis online opplæring av NIHSS er tilgjengelig på flere språk 11.
- Senior nevrolog: Gå gjennom pasientens saken og avgjøre den aktuelle avbildningsfunksjonalitet for pasienten avhengig presenterer symptomer og tidsvinduet. Fortrinnsvis vurdere computertomografi (CT) for pasienter med entydige hjerneslag symptomer og symptomdebut klart innenfordet terapeutiske tidsvinduet på grunn av hastighet og lett tilgjengelighet. Fortrinnsvis vurdere Magnetic Resonance Imaging (MRI) for pasienter utover det terapeutiske tidsvinduet eller med ukjent utbruddet av hjerneslag symptomer eller pasienter med et atypisk klinisk presentasjon.
- Marker blodprøvene som "viktig" med rosa koding caps og bringe dem til laboratoriet. Reservere en sentrifuge for slagteam prøver. Den fullstendige analyser som er utført på en automatisert analysator hemostase, et automatisert system hematologi, og en automatisert analysator for klinisk kjemi krever 15-20 min.
- Bringe pasienten til CT-skanneren. Pasienten er fortsatt liggende på ambulansen båre og er ledsaget av ambulansepersonell, beboere fra ED, SU, og senior nevrolog fra SU.
- Ved CT-skanner, møte beboeren som spesialiserer seg neuroradiologi og radiologi tekniker.
4. Kraniale CT Scan og akutt behandling
- ED sykepleier: Ankom CT-skanner og ta med en båre med en trombolyse kit (som inneholder 10 mg rt-PA + aqua ad injectabilia, blodtrykk medisinering egnet for intravenøs (IV) søknad [f.eks urapidile.], IV anti-brekninger medisinering [f.eks granisetron], IV beroligende [f.eks, lorazepam], 10 ml sprøyter og 0,9% NaCl-løsning for å skylle venetilgang), overvåkingsutstyr og bærbart oksygen.
- Radiologi tekniker: Utfør et kranie CT (for å utelukke hemorrhagisk hjerneslag) og CT angiografi (til skjermen for LVO). Strek-CT inkluderer unenhanced CT med en skive tykkelse på 5 mm og CT angiografi viser hjernen levere cervical og intrakranielle arterier.
- Neuroradiologist: Direkte gjennomgå hjerne CT. Unenhanced CT må utelukke intrakranial hemorRhage og intrakranial svulst. For mekanisk thrombectomy, må CT angiografi bevise proksimale fartøyet okklusjon, og infarkt kjerne på unenhanced CT bør ikke være større enn Alberta Stroke Program Tidlig CT Score (FORHOLD) 12 av 5.
- Senior nevrolog: Voice beslutningen om å behandle pasienten med IV rt-PA.
- Hvis pasienten kan sikkert utelukke inntak av blod tynner og tidligere problemer med hemostase, ikke venter koaguleringsparametre og administrere rt-PA bolus før oppkjøpet av CT angiografi.
- I tilfelle en afasi pasient eller en aktiv oral antikoagulasjonsbehandling, venter laboratorieverdier (15-20 min) og utføre CT angiografi først.
- ED sykepleier: Fremstill den passende dose for rt-PA bolus og ringe kolleger i ED for å fremstille de resterende 90% av dosen for infusjon via en pumpe i løpet av 1 time. rt-PA er gitt i en dose på 0,9 mg / kg kroppsvekt. Ha en tabell med passende doser for alle body vekter mellom 40 kg og> 100 kg i diskrete trinn på 5 kg klare å hindre beregningsfeil. Pasienter som veier 100 kg og mer skal motta en total dose på 90 mg.
- SU resident: Gi bolus av rt-PA (10% av den totale dose) intravenøst i løpet av 1 min direkte på CT bordet.
- Stroke laget: Overfør pasienten til ED båre.
MERK: Ambulanse forlate scenen. - Laborant: Ring SU bosatt og avsløre koagulasjonsparametre som International Normalized Ratio (INR), trombocytter, trombintid (TT) og aktivert protrombintid (aPTT).
- Neuroradiologist og senior nevrolog av SU: Undersøk CT angiografi for LVO. Hvis LVO er til stede, direkte varsle neuroradiologist, og avdeling for anestesiologi av den planlagte inngrep.
- Stroke laget: Overfør pasienten tilbake til ED eller direkte til angiografi suite i tilfelle LVO.
- Administrere de resterende 90% avRT-PA i ED eller i angiografi suite. Overvåk blodtrykk, puls, oksygenmetning og nevrologisk funksjon på NIHSS hvert 15 min og behandle alvorlig forhøyet blodtrykk med IV medisiner (f.eks urapidil) til et mål verdi under 185/90 mmHg.
- SU bosatt: Gå til en datamaskin og kontrollere de resterende laboratorieparametre på sykehuset informasjonssystem.
5. Simulering baserte Stroke team trening
- Stroke Lag trenere (2): Inviter alle nye medarbeidere som er involvert i omsorgen av akutte slagpasienter til Stroke Teamtrening, som tilbys en gang i måneden.
- Før treningen starter, utarbeide den fjernstyrte dukken. Koble den til en skikkelig skjerm, fyll den med kunstig blod (sukkerfri rød te for eksempel). Plasser dukken på en båre med et hode avvik til venstre og en plegic stilling av høyre arm og ben.
6.teoretisk Course
- Sitt en gruppe på 4-10 ansatte og medisinstudenter rundt et bord. Inviterer alle til å presentere seg, beskrive sin faglige bakgrunn og dele sine erfaringer i slagbehandling, samt forventninger til treningen.
- Stroke Lag trener 1: Gi en muntlig presentasjon støttes av illustrerende lysbilder, som dekker de hyppigste hjerneslag symptomer og deres oppdagelse av FAST 8 poengsum, de grunnleggende prinsippene for hjerneslag patofysiologi og dagens behandlingsmetoder (IV trombolyse og endovaskulær thrombectomy) samt som Stroke Lag algoritme av sykehuset.
- Lær hvordan du gjør en kortfattet NIHSS eksamen og la gruppen praksis på hverandre.
MERK: På slutten av den teoretiske delen som tar ca 60 min, og der deltakerne skal forstå betydningen av "tidsfaktoren" og betydningen av effektiv teamarbeid, gå til ED.
- Stroke Lag trener 2: Tildele deltakerne sine roller i theStroke Lag algoritme og råde dem til å behandle dukken som om det var en ekte pasient.
- Fortell deltakerne at en slagpasient er ventet. La dem nok tid til å avklare noen spørsmål og komme sammen som et team.
- Ta med dukken inn i ED, fungerer som en paramedic.
- Rapportere at pasienten er en 72 år gammel kvinne som kollapset under lunsj og viste et tap av tale og en høyresidig hemiparese. Fastslår at det nøyaktige tidspunktet for symptomdebut er ukjent, men det er telefonnummeret til pasientens datter. Vis beholderne av aspirin og en betablokker samlet på pasientens hjem.
- Stroke laget: Utfør Strek-teamet algoritmen på dukken mens Stroke teamet trener 1 notater saksbehandlingstider og positive og negative elementer i forestillingen.
- Stroke Unit bosatt:Ta historie fra paramedic og datteren via telefon og undersøke NIHSS. Be om tidspunktet for symptomdebut, inntak av ekstra blod tynner, preexisting medisinske tilstander, særlig de senere drift, forutgående hemoragisk hendelser og ondartede sykdommer. Delegere noen av oppgavene (f.eks, tar historien fra datteren på telefon) til teamet.
MERK: Telefonsamtalen kommer Stroke teamet trener 1. - Stroke Lag trener 1: Rapporter om at symptomene begynte brått en time siden, at hennes mor absolutt ikke ta ytterligere blodfortynnende ( "... verken warfarin eller noen av de nye som hennes lege foreslått fordi hennes mann døde av en hjerneblødning når du tar warfarin og hun ville ikke ha det. »), har nylig vært tungpustet når klatring trappene, men er ellers frisk med unntak av en mild arteriell hypertensjon.
- ED bosatt: Etablere venøs tilgang, ta en blodprøve og toppen av det som "vital ", sørge for at blodprøven er brakt til laboratoriet og bestille bildebehandling på sykehuset informasjonssystem.
- Stroke Lag trener 1: Viser et systolisk blodtrykk på 210 mmHg.
- Stroke laget: Avgjør om og hvordan å behandle dette blodtrykket, noe som er en kontraindikasjon for trombolyse, kommunisere med sykepleier og administrere riktig dose av en egnet IV narkotika.
- Overføre pasienten til CT-skanneren.
- Radiologi tekniker: Utfør et hode CT av dukken.
- Stroke Lag trener 1: Konfrontere neuroradiologist med en trykt CT av en slagpasient hjerne uten hemorrhagisk hjerneslag, uten LVO og uten tidlige infarkt tegn.
- Neuroradiologist: Analyser skanningen og formidle resultatene klart til innbyggerne i slagenhet og ED.
- Stroke laget: Bestem deg for å behandle pasienten med trombolyse og administrere bolus.
- Slagteam trenere: Gjennomføre en tilbakemelding økt med discussipå etter simuleringen.
- Stroke Lag trener 1: Gi navn til dør-til-nål tid som ble oppnådd i løpet av treningsøkten som vanligvis 20-30 min og lavere enn forventet av deltakerne.
- Stroke Lag trener 2: Gjennomføre to runder med tilbakemelding til den enkelte medarbeider. Start først med spørsmålene "Hva ble gjort godt? Hva ville du personlig gjøre det samme måte i ditt neste slagteam operasjon?" etterfulgt av en ny runde med spørsmålet "Hva fungerte ikke så bra? Hva ville du personlig gjøre annerledes neste gang?" og konkludere med en tilbakemelding rundt til hele teamet: "Hva er de viktige faktorene for en vellykket Stroke teamet operasjon"
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Effekt på dør-til-nål tider og trombolyse hastighet
Gjennomføringen av Strek-teamet algoritmen i 2012 sammen med jevnsimuleringsbasert slagteam treninger ført til en relevant økning i pasienter behandlet med en dør-til-nål tid under 30 og 60 min og til en økning i vår trombolyse rente.
Figur 1: Stroke Lag Algoritme av Frankfurt universitetssykehus. Bindingen utnevnelsen av alle ansatte til å Strek Team har vært avtalt direktørene for de avdelingene i nevrologi og neuroradiologi samt leder av universitetssykehuset sentrallaboratorium. Alarmen blir distribuert av en kollektiv samtale via kortnummer. Klikk her for å vise enstørre versjon av dette tallet.
Figur 2: Dør-til-nål Time-lag før og etter innføringen av Strek Team. Innføringen av den sammensatte Stroke teamet intervensjon i oktober 2012 økte andelen av pasientene som ble behandlet med en dør-til-nål tid kortere enn 30 min fra 21,2% i årene 2010 til 2012 til 77% i årene 2013-2015 og andelen av pasientene som ble behandlet med en dør-til-nål tid kortere enn 60 min 65,1 til 96,5%. Trombolyse rente også økt med ca 30% (data ikke vist). Basert på data fra Tahtali et al. 1. 3
Vurdering av Course Concept av deltakerne
Kurset ble systematisk undersøkt ved å dele ut spørreskjemaer til etll deltakere fra juni 2015 til januar 2016 (n = 45, 16 leger, 11 ED sykepleiere og røntgen teknikere og 18 medisinske studenter). Deltakelse i Strek Teamtrening betydelig økt deltakernes tillit til å kunne trygt behandle akutte slagpasienter.
Figur 3: Opplevd evne til å tilby pasientsikkerhet i akutt slagbehandling. Spørreskjema vurdering av alle deltakerne i simuleringsbasert Stroke Teamtrening fra juni 2015 til januar 2016 (n = 45; 16 leger, 11 ED sykepleiere og røntgen teknikere og 18 medisinske studenter) før og etter treningsøkten. Svarene er gitt i% av alle deltakere i løpet av denne tiden.
Den læring formatet i en simuleringsbasert Stroke Teamtrening generelt ble vurdert høyt positivt av de fleste av deltakerne (median10 på en skala fra 1-10 n = 45). Også relevans for daglig praksis (median 10) og innholdet formidle CRM (median 9) ble vurdert svært positivt. Spesielt de yngre innbyggerne i nevrologi (arbeidserfaring <2 år) uttalt at kurset økt sin oppfatning av pasientsikkerheten og redusert frykt for å begå behandlingsfeil.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En binding slagteam algoritme og vanlige simuleringsbasert slagteam treninger kan føre til en langsiktig reduksjon av dør-til-nål tid som nøkkelen benchmark prosess tid for akutt hjerneslag behandling. Gode eksempler på et sett av tiltak som bedrer akutt hjerneslag arbeidsflyt, som også inspirerte vår algoritme, har blitt beskrevet av Helsinki gruppen 14,15. En annen svært innovativ tilnærming til å forkorte tidsintervallet fra symptomdebut til trombolyse er mobile slagenheter som banebrytende STEMO i Berlin, Tyskland 16,17 eller PHAST prosjektet fra Cleveland, Ohio i USA 18. I motsetning systemet presenteres her starter på dørstokken til sykehuset og er lett overførbar til andre sykehus uten konkrete infrastrukturelle forutsetninger. Det er avhengig av en fast algoritme tillate parallell arbeid av alle gruppemedlemmer med optimal effekt organisert av en bindende definisjon av hvert medlem rolle på STROKE TEAM og undervisning av ikke-tekniske ferdigheter.
Prinsippene for CRM stammer fra luftfart som et high-fidelity arbeidsområdet ligner akuttmedisin 4,5. Deres søknad er ennå i sin spede begynnelse i feltet av nevrologiske intensiv pleie og hjerneslag medisin, men deres anvendbarhet for klinisk medisin har blitt positivt testet i anestesiologi 19 og kirurgi 20. Erkjennelsen feil tidlig, kommunisere og korrigere dem har en enorm effekt på pasientsikkerhet. Derfor er det viktig å skape en følelse av felles ansvar og flate hierarkiske strukturer som tillater åpen kommunikasjon. Spesielt unge medarbeidere og nonacademic medlemmene av teamet er ofte redde for å påpeke feil til mer erfarne kolleger. Belyse ansvaret til hver enkelt medarbeider for felles behandling mål og praksis for ikke-tekniske ferdigheter forbedre hvert team medlem rett til å si opp. En fersk behavioral studie av medisinsk studentens holdninger i kirurgi viste at studenter, som ble oppfordret av kirurgen å si opp når erkjenner feilene var mer sannsynlig å gjøre det enn studenter som fikk beskjed om å spare spørsmål til etter operasjonen 21.
Akutt er ofte bemannet av unge leger og sykepleiere som opplever betydelig stress mens samle sin første arbeidserfaring. Flere studier har antydet at forekomsten av depresjon hos unge innbyggere er større enn i den generelle befolkningen 22 og en intervjustudie med ED sykepleiere har vist at en betydelig andel rapporterte å oppleve påtrengende minner av kritiske hendelser i akuttmottaket 23. Resiliens faktorer inkluderer samstemmighet om behandlingsmål og en følelse av personlig bragd 24. Begge faktorene er styrket gjennom tverrfaglig Stroke Lag algoritme og opplæring som verdsetter bidraget fra hver individual gruppemedlem og forbedre laget kommunikasjon.
Den kritiske faktoren i ferd med å etablere en slagteam er en grundig analyse av dagens akutt hjerneslag arbeidsflyt og de faktorer som forsinker dør-til-ne ganger. Dette bør optimalt skje i fellesskap av nevrologer, hjerneslag sykepleiere og neurointerventionalists og i tilfelle av en sentral tverrfaglig ED bør også innebære en viktig representant for ED. Det er nyttig å spille inn den nydesignede algoritmen skriftlig og få den signert av direktørene for de respektive avdelinger. Tekniske forenklinger av nødkommunikasjon som telekommunikasjon med ambulansepersonell og en kollektiv samtale via kortnummer kan også akselerere prosessen ganger. Algoritmen bør tilpasses hver sykehusets forhold siden regler og praksis kan variere mellom ulike land og sykehus. Kanskje ikke alle sykehus kan gi 7 gruppemedlemmer for et slag algoritme. Algoritmen, som er presenterther, bør være et eksempel som kan modifiseres med hensyn til de lokale institusjons forhold. Noen oppgaver som utføres av leger i vår algoritme kan bli like utført av annet helsepersonell avhengig av deres utdanning og opplæring. For eksempel kan IV kateterisering og blodprøvetaking også gjøres av ambulansepersonell på vei til sykehuset eller av sykepleier av ED.
Regelmessig simuleringstrening er et optimalt redskap for å spre kunnskap om den nye algoritmen og å innføre nye teammedlemmer ved hjelp av erfaringskunnskap. Vi har lært over tid at det er best å holde simuleringen enkel og presentere en standard sak til førstegangsbrukere av algoritmen for å skape en mental engram av en ideell akutt hjerneslag opparbeiding. Vi bruker en hjerterytme simulator som er designet for avansert hjerte- livredning trening uten nevrologiske funksjoner. Denne dukken Tillater endring av hjertefrekvens og rytme med fjernkontroll som simulerer behovet for å overvåke pasienten mens du kjører algoritmen. Vi plasserer dukkens hode med avvik til venstre og høyre sidig parese og kompensere mangelen på tale ved å etterligne en afasi pasient. Alternativt kan en mindre kostbar og teknisk avansert dummy eller en pasient aktør skal brukes.
Når det gjelder tilbakemeldinger økten, fant vi det mest effektive for å starte på den positive siden ved å navngi dør-til-nål tid som ble oppnådd i løp. Det ligger vanligvis klart under 30 minutter som oppmuntrer team av nybegynnere i lys av sine første selvstendige skift. Etter det, har to runder med individuell tilbakemelding etterfulgt av en diskusjon av faktorer for vellykket team drift etter at deltakerne har nettopp blitt nedsenket i høy intensitet teamarbeid fungerte best i våre omgivelser. En nøkkelfaktor til de varige effektene av vår nye behandlingsalgoritme er grundig opplæring og styrking av de yngste slag leger i training og uerfarne hjerneslag sykepleiere som har skapt en positiv holdning til akutt slagbehandling. Vi tror at denne erfaringskunnskap under rettet oppmerksomheten til to erfarne Stroke Lag trenere er en svært effektiv måte å lære akutt slagbehandling.
For noen lesere, kan en slagteam på syv synes ineffektiv eller bare ikke gjennomførbart i form av personell etterspørsel. Vi vil understreke at vi rapporterer fra et universitetssykehus hvor beboerne er vanligvis ikke ennå styret sertifisert. Vi gjør et poeng av å trene junior leger så tidlig som mulig i løpet av de første 6 månedene av deres nevrologi bosted, for å bli medlem av Strek Team, slik at hver sykepleier og lege i avdelingen kan kjøre algoritmen. Dette sikrer opprettholdelse av høye standarder 24/7 under på ringe timer også. Når trening andre sykehus med mindre slagenheter, slik som våre samarbeidspartnere i det regionale slag nettverk InvN Rhein-Main, vi understreke at det første30 min som en slagpasient tilbringer i ED er det avgjørende tidsintervall for å oppnå godt resultat, og pasienten bør få omsorg som intensivt som mulig. Fra disse sykehusene, som representerer primære og omfattende slagsentre i et 1: 1-forhold, fikk vi tilbakemelding om at med litt omorganisering, kan selv mindre avdelinger mestre en ganske lik algoritme og dra nytte av de didaktiske virkningene av å være involvert i et team for junior personell .
Selv om algoritmen er ikke overførbar til en enkeltperson sykehus i hver detalj, og det kan være måter å effektivisere og forbedre det, tror vi at noen viktige punkter, for eksempel definere en bindende algoritme, peker ut den faktoren tid i akutt slagbehandling og viktigheten av teamarbeid og ikke-tekniske ferdigheter til hele personalet, samt å gjennomføre en vanlig Stroke team~~POS=TRUNC trening~~POS=HEADCOMP kan overføres til alle sykehus med en liten innsats, og vil resultere i bedre akutt slagbehandling og forbedret pasient outcomes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke | |
| Urapidil 50 mg/10 ml | Takeda Pharma, Berlin, Germany | A licensed drug, antihypertensive | |
| Granisetron 3 mg/ml | Hameln Pharma, Hameln, Germany | A licensed drug, antiemetic | |
| Lorazepam 2 mg/ml | Pfizer, Berlin, Germany | A licensed drug, sedative | |
| Iopromid 300 mg/ml | Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany | A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT) | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Device | |||
| S-Monovette citrate 3 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for coagulation assays | |
| S-Monovette EDTA 1.6 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for hematology assays | |
| S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for clinical chemistry assays | |
| ACL Top 500 | Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany | Automated hemostasis analyzer | |
| Sysmex XE 2100 | Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany | Automated hematology analyzser | |
| Cobas 6000 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Automated clinical chemistry analyzser | |
| Resusci Anne Skillreporter | Laerdal, Stavanger, Norway | Remote-controlled manikin | |
| Ingenuity 128 | Philips, Hamburg, Germany | CT-scanner | |
| MEDRAD Stellant | Bayer Radiology, Leverkusen Germany | Contrast agent delivery system | |
| Universal 320 R | Hettich, Tuttlingen, Germany | Centrifuge | |
| Perfusor fm | Braun, Melsungen, Germany | Infusion pump | |
| Infinity Gamma | Dräger, Hamburg, Germany | Monitor | |
| Ivena ehealth | mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany | Online prenotification platform | |
| Braun ThermoScan PRO 4000 | Welch Allyn, Hechingen, Germany | Ear thermometer |
References
- Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384 (9958), 1929-1935 (1929).
- Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387 (10029), 1723-1731 (2016).
- Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279 (3), 888-897 (2016).
- Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29 (1), 27-39 (2015).
- Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. , Farnham: Ashgate. (2008).
- American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. , (2011).
- IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). , http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
- Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33 (4), 373-378 (1999).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale. , www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). , http://www.nihstrokescale.org (2016).
- Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
- Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. , (2016).
- Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81 (12), 1071-1076 (2013).
- Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311 (16), 1622-1631 (2014).
- Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26 (81), e50534 (2013).
- Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73 (2), 162-168 (2016).
- Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90 (5), 580-588 (2012).
- Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4 (1), (2010).
- Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219 (5), 1001-1007 (2014).
- Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314 (22), 2373-2383 (2015).
- Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5 (7), e00325 (2015).
- Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24 (5), 412-420 (2015).
