Summary
Varje minut räknas i akut strokevården. Denna guide visar hur man skapar en Stroke Team algoritm och förbättra dess prestanda med regelbunden simuleringsövningar. Principerna för Crew Resource Management (CRM) underlätta en rak arbetsflöde, minska dörr till nål gånger och öka personalens tillfredsställelse.
Abstract
Tid är det väsentliga vid vård av en akut stroke patient. Det slutliga målet är att återställa blodflödet till ischemiska hjärnan. Detta kan åstadkommas genom antingen trombolys med rekombinant vävnads plasminogenaktivator (rt-PA), standardbehandling för strokepatienter som förekommer inom de första timmarna av symtomdebut utan kontraindikationer, eller genom en endovaskulär metod, om en proximal hjärna kärlocklusion är detekteras. Eftersom effekten av båda behandlingarna minskar över tiden, varje minut sparas på vägen kommer att förbättra patientens utfall.
Denna kritiska situation kräver grundliga arbete och exakt kommunikation med patienten, familj och kollegor från olika yrken att förvärva all relevant information och nå rätt beslut medan noggrant övervaka patienten. Detta är en high fidelity situation. I nonmedical hifi-miljöS, såsom flyg, är Crew Resource Management (CRM) som används för att öka säkerheten och laget effektivitet.
Denna guide visar hur en S troke T EAM algoritm, som kan överföras till andra inställningar sjukhus, bildades och hur vanliga simuleringsbaserade utbildningar genomfördes. Det kräver beslutsamhet och uthållighet för att upprätthålla dessa tidskrävande simulerings träningar regelbundet under loppet av tiden. Dock kommer den resulterande förbättring av laganda och utmärkta dörr till nål gånger gynna både patienterna och arbetsmiljö i alla sjukhus.
En särskild Stroke Team av 7 personer som har anmält 24/7 av ett kollektivt samtal via kortnummer och köra en bindande algoritm som tar ungefär 20 minuter, bildades. Att träna alla inblandade i dettaalgoritm, en simuleringsbaserad laget utbildning för alla nya S troke T EAM medlemmar tänktes ut och genomförs en gång per månad. Detta ledde till en relevant och varaktig minskning av medel dörr-till-nål tid till 25 minuter, och förstärkt känslan av stroke beredskap särskilt i unga läkare och sjuksköterskor.
Introduction
Effekten av trombolys med rekombinant vävnads plasminogenaktivator (rt-PA) för akut ischemisk stroke är mycket tidsberoende och minskar med tiden även i terapeutiska tidsfönster på 4,5 tim 1. Samma har visats för endovaskulär stroke terapi två. Den extra mekanisk rekanalise efter trombolys har visat sig vara mycket effektivt för att förbättra resultaten av patienter med svår stroke på grund av stora kärlocklusion (LVO) 3. Denna nya terapi ökar komplexiteten och tvärvetenskap av akut strokevård sedan endovaskulära behandlingsmetoder kräver neurointerventionalist, en narkosläkare eller neurointensivist och i många fall även den akuta framåt remiss av patienten till en specialiserad centrum.
Därför är begrepp som behövs för att minimera tiden för behandling utan att patientsäkerheten äventyras. Eftersom akut strokevården levereras av team sammansatta en standardiserad Algorithm och simuleringsbaserad utbildning av tekniska och icke-tekniska färdigheter verkar vara en enkel metod. I detta sammanhang, inte bara "tid är hjärnan", men också "laget är hjärnan", eftersom värdefull min och säkerhetsrelevant information kan gå förlorad genom ineffektiv kommunikation mellan gruppmedlemmarna. I nonmedical hifi-situationer som flyget har ett koncept som kallas Crew Resource Management (CRM) visat sig vara mycket effektiv fyra.
En stor del av allvarliga fel beror inte på bristande kunskap eller teknisk kompetens, men till underskott i kommunikation, samverkan och beslutsfattandet. CRM betonar vikten av "icke-tekniska färdigheter" och definierar dem som kognitiva, sociala och personliga resurser som kompletterar tekniska färdigheter. De sex nyckelområden omfattar tydlig kommunikation, lagarbete, situationsmedvetenhet, beslutsfattande, ledarskap och hantering av stressen 5.
Detta koncept har already genomförts framgångsrikt i professionell kardiovaskulär livsuppehållande 6. Ett bindande algoritm, en grundläggande utbildning i CRM för alla Stroke Gruppmedlemmar och vanliga simuleringsbaserade utbildningar för alla nya medlemmar i high-fidelity Stroke Team erbjuder sätt att förbättra akut strokevård.
En särskild Stroke Team av 7 personer som har anmält ett kollektivt samtal via kortnummer och har exakta uppgifter inom ett definierat slag algoritm upprättades för att behandla patienter inom det terapeutiska tidsfönstret. Dessa är de 7 obligatoriska gruppmedlemmar som kallats till varje slag larm:
En bosatt i neurologi från strokeenhet (SU)
En bosatt i neurologi från akutmottagningen (ED)
En sjuksköterska från ED
En laboratorietekniker
En hemvist som specialiserat sig på neuroradiologi
En radiologi tekniker
En specialist i neurologi (senior neurolog av slagenheten)
torss, var en simuleringsbaserad Stroke Team utbildning tänkt, som genomförs med en månads mellanrum för alla nya Stroke Team medlemmar och som en repetitions för fast anställda. Simuleringen baserad utbildning transporterar värdena för CRM och betonar vikten av icke-tekniska färdigheter i ett tvärvetenskapligt multiprofessionellt team. Att övervaka effekterna av denna Stroke Team ingripande bestående av algoritmen och regelbunden träning, dörr-till-nål gånger, trombolys associerade komplikationer, personaltillfredsställelse och upplevd säkerhet på akuten (ER) registreras kontinuerligt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. föranmälningsprogram av ED
- Efter ED sjuksköterska hör ett larm, gå till datorskärmen omedelbart.
- Kontrollera informationen över inkommande patienten via online-plattform (t.ex. IVENA eHealth) 7. Finna att systemet meddelar en 66-årig manlig patient med den preliminära diagnosen stroke inom tidsfönstret (stroke <6 timmar) med beräknad ankomsttid.
- Pre-anmäla bosatt i SU via telefonsamtal.
- Som SU bosatta hör mobiltelefonen ringer, har SU bosatta ta samtalet. Har SU bosatt gå till ED vid beräknad ankomsttid.
2. patienten anländer i ED
- Föra patienten till ED via ambulanspersonal. Har ambulanspersonal in i ED med patienten på båren och rapportera till stroke sjuksköterska och SU bosatt.
- SU bosatt: Utför en första inledande kontrollen inklusive FAST-Test 8 (F: ansiktsförlamning, A: arm svaghet, S: talsvårigheter, T: exakta tidpunkten för symtomdebut eller tid sågs senast väl). Be patienten eller ambulanspersonal om intaget av blodförtunnande medel. Ta reda på om egenskaperna och utvecklingen av symptomen, för att utesluta mycket uppenbara stroke efterliknar eller patienter som uppvisar utanför det terapeutiska tidsfönstret eller har uppenbara kontraindikationer för trombolys. Om patienten eller ambulanspersonal inte kan svara på dessa frågor, kontakta släktingar om det finns.
OBS: Den första kontrollen visar att patienten är en trombolys kandidat. - ED sjuksköterska: Trigger Stroke Team alert av ett kortnummer allanrop, som samtidigt underrättar alla medlemmar av Stroke Team via sina institutionella mobiltelefoner. Ange data försäkrings av patienten in på sjukhuset informationssystem och utför registreringsförfarandet. Kontrollera om patienten har behandlats på sjukhuset innan och skriva ut den senaste urladdnings brev och laboratory värden från elektroniska sjukhuset information och överlämna dem till SU bosatt.
- Har alla Stroke Team medlemmar svara på sina telefoner för att höra en automatisk röst meddelande som säger "stroke inom tidsfönstret". Har alla Stroke Team medlemmar gå direkt till sina arbetsplatser, enligt definitionen av algoritmen: ED bosatt SU bosatt och senior neurolog möts på akutmottagningen, går laboratorietekniker till laboratoriet, radiologi bosatt och tekniker möts vid CT-scannern.
3. Rapid Blodprovstagning och klinisk undersökning
- ED bosatt: Skaffa en intravenös tillgång och utföra blodprovstagning, antingen genom en adapter till venös tillgång eller med en fjäril kanyl, för koagulationsparametrar INR (protrombintid i internationell normaliserad ratio), aktiverad protrombintid (aPTT) och trombintid (TT ) (3 ml, citrat plasma), hematologi (1,6 ml, EDTA plasma), och klinisk kemi (7,5 ml, litium heparinatplasma) 9.
- SU bosatt: Informera patienten att han undersöks för misstanke om akut stroke. Ta en kort historik inklusive frågor om symtomdebut, symptom evolution, tidigare funktionshinder, aktuell medicinintag (särskilt blodförtunnande medel), allergier och redan existerande medicinska tillstånd. Fråga om patienten har haft tidigare radiologiska undersökningar med kontrastmedel. När patienten inte kan svara på dessa frågor, be de anhöriga när det finns.
- Utför en fokuserad neurologisk undersökning på grundval av NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Gratis online-utbildningar i NIHSS finns på flera språk 11.
- Senior neurolog: Granska patientens fallet och besluta om lämpliga avbildningsmodalitet för patienten beroende på presenterande symtom och tidsfönstret. Företrädesvis överväga Computed Tomography (CT) för patienter med entydiga strokesymtom och en strokedebut klart inomdet terapeutiska tidsfönstret på grund av hastighet och enkel åtkomst. Företrädesvis överväga Magnetic Resonance Imaging (MRI) för patienter utanför det terapeutiska tidsfönstret eller med okänd debut av strokesymtom eller patienter med en atypisk klinisk presentation.
- Markera blodprov som "vital" med rosa kodnings lock och föra dem till laboratoriet. Reservera en centrifug för Stroke team prover. Den fullständiga analysen som utförs på en automatiserad hemostas analysator, en automatiserad hematologisystem och en automatiserad analysator för klinisk kemi kräver 15-20 min.
- Föra patienten till CT-scannern. Patienten ligger fortfarande på ambulans bår och åtföljs av ambulanspersonal, invånarna från ED, SU, och äldre neurolog från SU.
- Vid CT-scannern, träffa den bofasta som specialiserat sig på neuroradiologi och radiologi tekniker.
4. Kranial CT Scan och akut terapi
- ED sjuksköterska: Ankomst till CT-scannern och ta med en bår med en trombolys kit (innehållande 10 mg rt-PA + aqua ad injectabilia, blodtryck medicinering lämpar sig för intravenös (IV) ansökan [t.ex. urapidile.], IV anti-kräkningar medicinering [t.ex. granisetron], IV lugnande [t.ex., lorazepam], 10 ml sprutor och 0,9% NaCl-lösning för att spola venös åtkomst), övervakningsutrustning och portabel syrgas.
- Radiologi tekniker: Utför en kraniell CT (för att utesluta intrakraniell blödning) och CT-angiografi (till skärmen för LVO). Stroke-CT innehåller icke kontrastförstärkt CT med en skivtjocklek av 5 mm och CT angiografi visar hjärnan levererar livmoderhalscancer och intrakraniella artärer.
- Neuroradiologist: Direkt granska hjärn CT. Icke kontrastförstärkt CT måste utesluta intrakraniell hemorrhage och intrakraniell tumör. För mekanisk trombektomi måste CT angiografi bevisa proximal kärlocklusion, och infarkt kärna på icke kontrastförstärkt CT bör inte vara större än Alberta Stroke Program Tidig CT Score (ASPEKTER) 12 av fem.
- Senior neurolog: Röst beslutet att behandla patienten med IV rt-PA.
- Om patienten på ett tillförlitligt sätt kan utesluta intaget av blodförtunnande medel och tidigare problem med hemostas, inte invänta koagulationsparametrar och administrera rt-PA bolus före förvärvet av CT angiografi.
- Vid en afasi patient eller en aktiv oral antikoagulationsbehandling, väntar laboratorievärden (15-20 min) och utför CT angiografi först.
- ED sjuksköterska: Förbered lämplig dos för rt-PA bolus och ringa kollegor i ED för att förbereda de återstående 90% av dosen för infusion via en pump över en timme. rt-PA ges vid en dos av 0,9 mg / kg kroppsvikt. Ha en tabell med lämpliga doser för alla body vikter mellan 40 kg och> 100 kg i diskreta steg om 5 kg redo att förhindra felberäkningar. Patienter som väger 100 kg och mer bör få en total dos av 90 mg.
- SU bosatt: Administrera bolus av rt-PA (10% av den totala dosen) intravenöst under 1 min direkt på CT bordet.
- Stroke laget: Överför patienten till ED bår.
OBS: De ambulans lämna platsen. - Laboratorietekniker: Ring SU bosatt och avslöja koagulationsparametrar såsom International Normalized Ratio (INR), trombocyter, trombin tid (TT) och aktiverad protrombintid (aPTT).
- Neuroradiologist och ledande neurolog av SU: Undersök CT angiografi för LVO. Om LVO är närvarande, direkt meddela neuroradiologist, och institutionen för anestesiologi av den planerade insatsen.
- Stroke laget: Transfer tillbaka till ED eller direkt till angiografi svit patienten vid LVO.
- Administrera de återstående 90% avden rt-PA i ED eller i angiografi suite. Övervaka blodtryck, hjärtfrekvens, syremättnad och neurologisk funktion på NIHSS varje 15 min och behandla kraftigt förhöjt blodtryck med intravenös medicinering (t.ex. urapidil) till ett målvärde under 185/90 mmHg.
- SU bosatt: Gå till en dator och kontrollera de återstående laboratorievärden i sjukhusinformationssystem.
5. Simulering baserade Stroke teamträning
- Stroke Team tränare (2): Bjud alla nya medarbetare som är involverade i vården av akut strokepatienter till stroke Team utbildning, som erbjuds en gång i månaden.
- Innan utbildningen börjar förbereda fjärrstyrda provdockan. Anslut den till en riktig monitor, fylla den med konstgjort blod (sockerfri rött te till exempel). Placera provdockan på en bår med ett huvud avvikelse till vänster och en plegic positionen för höger arm och ben.
6.teoretisk kurs
- Sitt en grupp av 4-10 anställda och läkarstudenter runt ett bord. Inbjuder alla att presentera sig, beskriva deras yrkesbakgrund och dela sina erfarenheter i strokevården samt förväntningar på utbildningen.
- Stroke Team tränare 1: Ge en muntlig presentation med stöd av illustrativa bilder, som täcker de vanligaste strokesymtom och deras upptäckt av FAST åtta poäng, de grundläggande principerna för stroke patofysiologi och nuvarande behandlingsmetoder (IV trombolys och endovaskulär trombektomi) samt som Stroke team algoritm för sjukhuset.
- Lär hur man gör en kortfattad NIHSS examen och låta gruppövningen på varandra.
OBS: I slutet av den teoretiska delen som tar cirka 60 minuter, och där deltagarna ska förstå vikten av "tidsfaktorn" och betydelsen av effektivt lagarbete, gå till ED.
- Stroke Team tränare 2: Tilldela deltagarna sina roller i theStroke Team algoritm och råda dem att behandla provdockan som om det vore en verklig patient.
- Be deltagarna att en strokepatient väntas. Lämna dem tillräckligt med tid för att klargöra några frågor och få tillsammans som ett team.
- Ta provdockan i ED, i egenskap av en sjukvårdare.
- Rapporterar att patienten är en 72-årig kvinna som kollapsade under lunchen och visade en förlust av tal och en högersidig hemipares. Tillstånd att den exakta tidpunkten för symtomdebut är okänd, men det finns telefonnummer patientens dotter. Visa behållarna av acetylsalicylsyra och betablockerare samlas in på patientens hem.
- Stroke laget: Utför slag Team algoritmen på provdockan medan slag Team tränare 1 noterar procedurtider och positiva och negativa delar av föreställningen.
- Stroke Unit bosatt:Ta historia från sjukvårdare och dottern via telefon och undersöka NIHSS. Fråga om tidpunkten för symtomdebut, intag av ytterligare blodförtunnande medel, de redan existerande medicinska tillstånd, särskilt senaste insatserna, föregående blödningshändelser och maligna sjukdomar. Delegera vissa av de uppgifter (t.ex. att ta historien från dotter via telefon) till laget.
OBS: Telefonsamtalet når Stroke Team tränare 1. - Stroke Team tränare 1: Rapport att symptomen började plötsligt en timme sedan, att hennes mor verkligen inte vidta ytterligare blodförtunnande medel ( "... varken warfarin eller någon av de nya som hennes läkare som föreslås eftersom hennes man dog av en hjärna blödning när du tar warfarin och hon skulle inte ha det. "), har nyligen varit andfådd när uppför trapporna men är i övrigt frisk med undantag för en mild arteriell hypertension.
- ED bosatt: Upprätta venös tillgång, ta ett blodprov och råga som "vital ", se till att blodprovet bringas till laboratoriet och beställa avbildning på sjukhuset informationssystem.
- Stroke Team tränare 1: Visa en systoliskt blodtryck på 210 mmHg.
- Stroke laget: Bestäm om och hur man behandlar denna blodtryck, vilket är en kontraindikation för trombolys, kommunicera med sjuksköterskan och administrera rätt dos av en lämplig IV läkemedel.
- Överföra patienten till CT-scannern.
- Radiologi tekniker: Utför en huvud CT av dockan.
- Stroke Team tränare 1: Konfrontera neuroradiologist med en tryckt datortomografi av en strokepatient hjärna utan intrakraniell blödning, utan LVO och utan tidiga infarkt tecken.
- Neuroradiologist: Analysera genomsökningen och förmedla resultaten klart för invånarna i slagenheten och ED.
- Stroke laget: Bestäm dig för att behandla patienten med trombolys och administrera bolus.
- Stroke Team tränare: Genomför en återkopplingssession med discussipå efter simuleringen.
- Stroke Team tränare 1: Namnge tiden från dörr till nål som uppnåddes under träningspasset som vanligtvis är 20-30 minuter och lägre än väntat av deltagarna.
- Stroke Team tränare 2: Genomför två omgångar av feedback till varje enskild medlem i teamet. Starta första med frågorna "Vad gjordes väl? Vad skulle du personligen göra på samma sätt i din nästa stroke Team operation?" följt av en andra omgång med frågan "Vad fungerade inte så bra? Vad skulle du personligen göra annorlunda nästa gång?" och avslutas med en återkoppling runt till hela laget: "Vilka är de viktigaste faktorerna för en lyckad Stroke Team operation"
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Effekt på dörr-till-nål tider och trombolyshastigheten
Genomförandet av Stroke Team algoritmen i 2012 åtföljs av regelbundna simuleringsbaserade Stroke Team utbildningar ledde till en relevant ökning av de patienter som behandlades med en dörr till nålen gången under 30 och 60 min och till en ökning av vår trombolys hastigheten.
Figur 1: Stroke Team algoritm av Frankfurt Universitetssjukhuset. Bindnings utnämning av alla anställda till Stroke Team har kommit överens om cheferna för de avdelningar i neurologi och neuroradiologi samt chefen för universitetssjukhuset centralt laboratorium. Larmet distribueras av ett kollektivt samtal via kortnummer. Klicka här för att se enstörre version av denna siffra.
Figur 2: dörr till nål Time-skikt före och efter införandet av Stroke Team. Införandet av den sammansatta Stroke Team ingripande i oktober 2012 ökade andelen patienter som behandlats med en dörr-till-nål kortare än 30 minuter från 21,2% under åren 2010-2012 till 77% under åren 2013-2015 och andelen av patienterna som behandlades med en dörr-till-nål kortare än 60 minuter 65,1-96,5%. Trombolys ränta ökade med cirka 30% (data visas ej). Baserat på data från Tahtali et al. 13
Betyg på kursen Concept av parterna
Banan systematiskt utvärderas genom att dela ut frågeformulär till enll deltagare från juni 2015 till januari 2016 (n = 45, 16 läkare, 11 ED sjuksköterskor och röntgentekniker och 18 medicinska studenter). Deltagande i Stroke Team utbildning ökat betydligt deltagarens självförtroende för att kunna säkert behandla akuta strokepatienter.
Figur 3: Upplevd förmåga att erbjuda patientsäkerhet i akut strokevården. Frågeformulär bedömning av alla deltagare i simuleringsbaserad Stroke Team utbildning från juni 2015 till januari 2016 (n = 45; 16 läkare, 11 ED sjuksköterskor och röntgentekniker och 18 läkarstuderande) före och efter träningspasset. Svaren ges i% av alla deltagare under denna tid.
Inlärnings format av en simuleringsbaserad Stroke Team utbildning i allmänhet bedömdes som mycket positivt av de flesta deltagarna (median10 på en skala från 1 till 10, n = 45). Även betydelse för det dagliga arbetet (median 10) och innehållet transport CRM (median 9) bedömdes mycket positivt. Speciellt de yngre invånarna i neurologi (arbetslivserfarenhet <2 år) uppgav att kursen ökade deras uppfattning om patientsäkerhet och minskad rädsla för att begå behandlings fel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En bindande stroke laget algoritm och regelbundna simuleringsbaserade stroke laget utbildningar kan leda till en långsiktig minskning av dörr-till-nål tid som den viktigaste riktmärke processtiden för akut strokebehandling. Utmärkta exempel på en rad åtgärder som förbättrar akut stroke arbetsflödet, som också inspirerade vår algoritm har beskrivits av Helsingforsgruppen 14,15. En annan mycket innovativ metod för att förkorta tidsintervallet från symtomdebut till trombolys är mobila strokeenheter som banbrytande Stemo i Berlin, Tyskland 16,17 eller PHAST projektet från Cleveland, Ohio i USA 18. Däremot systemet presenteras här börjar vid tröskeln till sjukhuset och kan lätt överföras till andra sjukhus utan särskilda infrastruktur förutsättningar. Det bygger på en fast algoritm tillåter parallellt arbete av alla gruppmedlemmar med optimal effekt som anordnas av en bindande definition av varje medlems roll på STROKE TEAM och undervisning i icke-tekniska färdigheter.
Principerna för CRM härrör från luftfarten som en high-fidelity arbetsområdet liknar akutmedicin 4,5. Deras ansökan är ännu i sin linda när det gäller neurologiska intensivvård och stroke medicin, men deras tillämplighet på klinisk medicin har positivt testats i anestesi 19 och kirurgi 20. Erkänner fel tidigt, kommunicera och korrigera dem har en enorm effekt på patientsäkerhet. Därför är det viktigt att skapa en känsla av gemensamt ansvar och platta hierarkiska strukturer som tillåter öppen kommunikation. Särskilt unga anställda och nonacademic medlemmar i teamet är ofta rädda för att påpeka fel till mer erfarna kollegor. Belysa ansvar för varje enskild gruppmedlem för den gemensamma behandlingsmålet och praktik icke-tekniska färdigheter ökar varje gruppmedlem rätt att tala. En nyligen behavioral studie av läkarstuderande attityder inom kirurgi visade att studenter, som uppmuntrades av kirurgen för att tala vid redovisning av misstag var mer benägna att göra det än studenter som fick höra att spara frågor till efter operationen 21.
Sprängämnen ofta bemannas av unga läkare och sjuksköterskor som upplever betydande stress samtidigt samla sin första arbetslivserfarenhet. Flera studier har visat att förekomsten av depression hos unga invånare är större än i den allmänna befolkningen 22 och en intervjustudie med ED sjuksköterskor har visat att en betydande andel rapporteras att uppleva påträngande minnen av kritiska incidenter på akutmottagningen 23. Skyddsfaktorer inkluderar överensstämmelse om behandlingsmålen och en känsla av personlig prestation 24. Båda dessa faktorer förstärks av inter Stroke Team algoritm och utbildning som värderar bidraget från varje individual teammedlem och förbättra laget kommunikation.
Den kritiska faktorn i färd med att upprätta en Stroke Team är en grundlig analys av den nuvarande akut stroke arbetsflöde och de faktorer som fördröjer dörr till ne gånger. Detta bör optimalt göras gemensamt av neurologer, stroke sjuksköterskor och neurointerventionalists och i händelse av en central tvär ED bör också innebära en viktig företrädare för ED. Det är bra att spela den nydesignade algoritmen skriftligen och har den undertecknats av cheferna för respektive avdelning. Tekniska förenklingar av nödkommunikation såsom telekommunikation med ambulanspersonal och en kollektiv samtal via kortnummer kan också påskynda processtider. Algoritmen bör anpassas till varje sjukhusets villkor eftersom regler och praxis kan variera mellan olika länder och sjukhus. Kanske inte alla sjukhus kan ge 7 medarbetare för en stroke algoritm. Algoritmen, som presenterashär bör vara ett exempel som kan modifieras med hänsyn till de lokala institutionella förhållanden. Vissa uppgifter som utförs av läkare i vår algoritm kan lika utföras av andra vårdpersonal beroende på deras utbildning. Till exempel kan IV kateterisering och blodprovstagning även göras av ambulanspersonal på väg till sjukhuset eller sjuksköterskan av ED.
Regelbunden simulering utbildning är en optimal fordon för att sprida kunskap om den nya algoritmen och införa nya gruppmedlemmar med hjälp av upplevelsebaserat lärande. Vi lärde oss under tiden som det är bäst att hålla simuleringen enkel och presentera en standard fall till förstagångsanvändare av algoritmen för att skapa en mental engram av en ideal akut stroke upparbetning. Vi använder en hjärtrytmen simulator som har utformats för avancerad hjärtlivsuppehållande utbildning utan några neurologiska funktioner. Detta dockan tillåter ändra puls och rytm fjärrkontroll som simulerar behovet av att övervaka patienten medan du kör algoritmen. Vi placerar provdockan med huvudet avvikelse till vänster och högersidig förlamning och kompensera bristen på tal genom att härma en afasi patienten. Alternativt skulle en mindre kostsam och tekniskt sofistikerad attrapp eller en patient skådespelare användas.
När det gäller återkopplingssession, fann vi det mest effektivt att börja på ett positivt genom att namnge tids dörr till nål som uppnåddes i körningen. Det ligger vanligtvis klart under 30 minuter som uppmuntrar team av nybörjare med tanke på deras första oberoende skift. Efter det har två omgångar av individuell feedback, följt av en diskussion om faktorer för framgångsrikt team operationer efter det att deltagarna har bara varit nedsänkt i hög intensitet lagarbete fungerat bäst i vår miljö. En viktig faktor för att de bestående effekterna av vår nya behandlingsalgoritm är grundlig utbildning och egenmakt av de yngsta strokeläkare i training och oerfarna stroke sjuksköterskor som har skapat en positiv attityd gentemot akut strokevård. Vi tror att detta upplevelsebaserat lärande under riktade uppmärksamheten av två erfarna Stroke Team tränare är ett mycket effektivt sätt att lära akut strokevård.
Till en del läsare kan en Stroke Team sju verkar ineffektiva eller bara inte möjligt när det gäller personal efterfrågan. Vi vill understryka att vi rapporterar från ett undervisningssjukhus där de boende är vanligtvis inte ännu certifierad. Vi gör en punkt att utbilda läkare under utbildning så tidigt som möjligt, inom de första 6 månaderna av neurologi hemvist, för att bli en medlem av Stroke Team, så att varje sjuksköterska och läkare på avdelningen kan köra algoritmen. Detta säkerställer upprätthållandet av hög standard 24/7 under jourtid samt. När du tränar andra sjukhus med mindre strokeenheter, till exempel våra samarbetspartners i det regionala stroke nätverket InvN Rhein-Main, betonar vi att den första30 min som en strokepatient spenderar i ED är den avgörande tidsintervallet för att uppnå bra resultat och patienten bör vårdas så intensivt som möjligt. Från dessa sjukhus, som representerar primära och omfattande strokecentra i en 1: 1-förhållande, fick vi feedback som med viss omorganisation, kan även mindre avdelningar behärska en ganska liknande algoritm och dra nytta av de didaktiska effekterna av att vara med i ett team för junior personal .
Även om algoritmen är inte överföras till en enskild sjukhus i varje detalj och det kan finnas olika sätt att effektivisera och förbättra det, tror vi att några viktiga punkter, såsom att definiera en bindande algoritm påpeka faktorn tid i akut strokevården och vikten av lagarbete och icke-tekniska färdigheter för att hela personalen samt att genomföra en regelbunden stroke team utbildning kan överföras till sjukhus med en liten ansträngning och kommer att resultera i bättre akut strokesjukvård och förbättrad patient outcomes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingen intressekonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke | |
| Urapidil 50 mg/10 ml | Takeda Pharma, Berlin, Germany | A licensed drug, antihypertensive | |
| Granisetron 3 mg/ml | Hameln Pharma, Hameln, Germany | A licensed drug, antiemetic | |
| Lorazepam 2 mg/ml | Pfizer, Berlin, Germany | A licensed drug, sedative | |
| Iopromid 300 mg/ml | Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany | A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT) | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Device | |||
| S-Monovette citrate 3 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for coagulation assays | |
| S-Monovette EDTA 1.6 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for hematology assays | |
| S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for clinical chemistry assays | |
| ACL Top 500 | Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany | Automated hemostasis analyzer | |
| Sysmex XE 2100 | Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany | Automated hematology analyzser | |
| Cobas 6000 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Automated clinical chemistry analyzser | |
| Resusci Anne Skillreporter | Laerdal, Stavanger, Norway | Remote-controlled manikin | |
| Ingenuity 128 | Philips, Hamburg, Germany | CT-scanner | |
| MEDRAD Stellant | Bayer Radiology, Leverkusen Germany | Contrast agent delivery system | |
| Universal 320 R | Hettich, Tuttlingen, Germany | Centrifuge | |
| Perfusor fm | Braun, Melsungen, Germany | Infusion pump | |
| Infinity Gamma | Dräger, Hamburg, Germany | Monitor | |
| Ivena ehealth | mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany | Online prenotification platform | |
| Braun ThermoScan PRO 4000 | Welch Allyn, Hechingen, Germany | Ear thermometer |
References
- Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384 (9958), 1929-1935 (1929).
- Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387 (10029), 1723-1731 (2016).
- Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279 (3), 888-897 (2016).
- Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29 (1), 27-39 (2015).
- Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. , Farnham: Ashgate. (2008).
- American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. , (2011).
- IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). , http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
- Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33 (4), 373-378 (1999).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale. , www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). , http://www.nihstrokescale.org (2016).
- Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
- Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. , (2016).
- Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81 (12), 1071-1076 (2013).
- Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311 (16), 1622-1631 (2014).
- Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26 (81), e50534 (2013).
- Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73 (2), 162-168 (2016).
- Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90 (5), 580-588 (2012).
- Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4 (1), (2010).
- Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219 (5), 1001-1007 (2014).
- Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314 (22), 2373-2383 (2015).
- Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5 (7), e00325 (2015).
- Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24 (5), 412-420 (2015).
