Summary
علاج الألم المزمن أو الاعتلال العصبي يمكن أن يكون تحديا عندما فشل العلاج الطبي أو القياسية. تحت الجلد تحفيز مجال العصب هو أقل شكل الغازية من نيورومودولاشيون ويستخدم لآلام الظهر المزمن. طبقنا هذه التكنولوجيا لعلاج الألم المزمن العصبي المزمن العصبي.
Abstract
ألم الوجه الثلاثي التوائم العصبي المزمن أو العصبي يمكن أن يكون تحديا لعلاج. يجب تطبيق إجراءات جراحة الأعصاب عند فشل العلاج المحافظ. تقنيات نيورومودولاشيون لآلام الوجه المزمنة تشمل تحفيز الدماغ العميق والتحفيز القشرة الحركية، والتي هي معقدة لأداء. وتحت الجلد تحفيز الحقل العصبي هو معتمد لآلام الظهر المزمن وهو أقل شكل الغازية من نيورومودولاشيون. طبقنا هذه التقنية لعلاج الألم المزمن الثلاثي العصبي المزمن كمفهوم العلاج الفردي. أولا، يتم تنفيذ التحفيز التجريبي. وتوضع الخيوط تحت الجلد في ديرماتوم المثلث المؤلم تحت التخدير الموضعي. ويرتبط يؤدي إلى نيوروستيمولاتور الخارجية التي تنطبق التحفيز المستمر. المرضى يخضعون لمدة 12 يوما للمرضى الخارجيين محاكمة لتقييم تأثير التحفيز. يتم إزالة أقطاب بعد المحاكمة. إذا كان المريض تقارير الحد من الألم لا يقل عن 50٪ في كثافة و / أو تردد الهجوم، وانخفاض فيالدواء أو زيادة في نوعية الحياة، ومن المقرر زرع دائم. يتم زرع أقطاب جديدة تحت التخدير العام ويتم نفق تحت الجلد إلى مولد نبض داخلي تحت الترقوة. المرضى قادرون على تحويل التحفيز وإيقاف وزيادة أو نقصان السعة التحفيز حسب الحاجة.
هذه التقنية تمثل البديل الحد الأدنى الغازية لوسائل أخرى أكثر الغازية من نيورومودولاتيون للألم مثلث التوائم مثل تحفيز القشرة الحركية أو تحفيز الدماغ العميق.
Introduction
التسليح العصبي لعلاج الألم مثلث التوائم هو كبير ومتنوع مثل المسببات الكامنة وراءها. في حالات الألم العصبي الثلاثي التوائم (تن) الناجمة عن الضغط الشرياني في منطقة دخول الجذر الدماغية من العصب الثلاثي التوائم ضغط الأوعية الدموية الدقيقة (مفد) 1 هو فعالة للغاية. ويمكن تطبيق التقنيات المدمرة عن طريق الجلد في العقدة الجاسيرية (مثل الترددات الحرارية للترددات الراديوية أو حقن الجلسرين أو ضغط البالون 2 ) والجراحة الإشعاعية المجسمية للألم العصبي الثلاثي التوائم في الحالات التي لا يوجد فيها نزاع عصبي وعائي أو كلما كانت هناك موانع للجراحة المجهرية المفتوحة. ومع ذلك، ترتبط جميع التقنيات مع معدلات تكرار معينة من الألم. وعلاوة على ذلك، فإن العلاج نفسه يحمل مخاطر على تلف الأعصاب مما أدى إلى ألم الأعصاب أو حتى مؤلم الاعتلال العصبي ثلاثي التوائم المؤلم. في الماضي، ألم الثلاثي التوائم من أصل مركزي(على سبيل المثال آلام ما بعد السكتة الدماغية) لن تستجيب ل مفد أو التقنيات المدمرة في العقدة الجاسيرية ولكن يحتاج إلى أن يعامل بواسطة العصبية مثل التحفيز العميق في الدماغ (دبس) أو تحفيز القشرة الحركية (مكس).
نيورومودولاشيون هو مصطلح يستخدم للتقنيات الجراحية التي تظهر لتغيير النشاط العصبي دون التسبب في تلف الأنسجة لا رجعة فيه. العلاجات العصبية هي عكسها، قابلة للتكيف وعادة ما تعمل مع التطبيق المتقطع أو المستمر من التيارات الكهربائية لأجزاء من الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي. هناك عدة معتمدة (سي و / أو ادارة الاغذية والعقاقير المعتمدة) العلاجات المتاحة لعلاج الألم المزمن و / أو اعتلال الأعصاب من الجذع والأطراف مثل إيبيدورال تحفيز الحبل الشوكي (سس)، تحفيز مجال العصب المحيطي (ينفس) أو الظهرية تحفيز العقدة الجذرية (درغ) 4 . ومع ذلك، حاليا لا يوجد سي أو ادارة الاغذية والعقاقير المعتمدة العلاج المتاحة لآلام الأعصاب المزمنة وآلام الثلاثي التوائم. </ P>
تم تطبيق التحفيز العميق للدماغ (دبس) والتحفيز القشرة الحركية (مكس) في سلسلة الحالات المتعددة للمرضى الذين يعانون من آلام الوجه المزمنة من أصول مختلفة 5 . ومع ذلك، فإن كلا التقنيين يقدمان مستوى عال من التعقيد ويتطلبان خبرة طبيب خاص. هناك حاجة إلى بسيطة وفعالة من حيث التكلفة وفعالة نيورومودولاتيون للألم الثلاثي التوائم المزمن والوجه عندما فشل العلاج المحافظ والتقنيات المدمرة تريد تجنبها.
إلى جانب النهج الجراحية مجموعة من الأشكال غير الغازية أو مؤقتة من نيورومودولاشيون هو متاح لعلاج الألم المزمن (على سبيل المثال بينس: عن طريق الجلد العصبية الكهربائية، تنس: عن طريق الجلد العصبية الكهربائية، تمس: عبر الجمجمة التحفيز المغناطيسي).
تحت الجلد تحفيز مجال العصب المحيطي (سنس) هو أقل شكل الغازية من نيورومودولاشيون 6 . واحد أو أكثر من أقطابإعادة وضعها في الأنسجة تحت الجلد في المنطقة المؤلمة. يتم تطبيق التحفيز الكهربائي المستمر لخلق تنمل ممتعة تغطي المنطقة المؤلمة. إن آلية العمل الدقيقة غير معروفة. ومع ذلك، على الرغم من كل أوجه القصور في آليات مماثلة مثل في نظرية التحكم البوابة - أو الاختلافات في ذلك - الذي يفترض تشكيل إدخال نوسيسبتيف من الألياف المثبطة هو في معظم الأحيان تطبيقها. وعلاوة على ذلك يتم مناقشة كتلة الاستقطاب المحلية من الألياف العصبية الطرفية مع انخفاض استثارة والتغيرات في البيئة الدقيقة بشأن البروتينات الالتهابية 7 .
كما هو الحال في معظم الإجراءات نيورومودولاتيون يتم إجراء تجربة اختبار مع أقطاب خارجية متصلة مولد النبض لتقييم فعالية قبل أن يتم وضع مولد النبض زرع كامل (إيبغ) في الأنسجة تحت الجلد وتوصيلها إلى أقطاب كمصدر للطاقة للتحفيز في حالة العلاجية سوccess. لا يوجد تعريف عام لمحاكمة الاختبار الإيجابي ولكن في معظم الأحيان يعتبر الحد من الألم بنسبة 50٪ أو أكثر على مقياس التناظرية البصرية (فاس) معيارا سمة مميزة. وعلاوة على ذلك، يمكن أن يكون الحد من الأدوية الألم عن طريق الفم أو زيادة في نوعية الحياة عوامل لصالح زرع نظام دائم.
يتم اعتماد تحفيز مجال الأعصاب الطرفية للاستخدام في آلام أسفل الظهر المزمنة 8 ، وقد استخدمت لمتلازمات الألم المزمن المحلية (على سبيل المثال آلام ما بعد الفتق الهرمي). كما أنها تستخدم التحفيز العصبي القذالي (أونس) لعلاج الصداع النصفي المزمن والصداع العنقودية 9 . وقد أظهرت العديد من الدراسات غير العشوائية استخدام سفنس في ديرماتوميس الثلاثي التوائم للألم المستعصية المزمنة والعصبية من أصول مختلفة (تن التقليدية، تن غير نمطية، اعتلال الأعصاب ثلاثي التوائم بعد الهربس، مرض التصلب العصبي المتعدد المرتبطة اعتلال الأعصاب الثلاثي التوائم، ألم في الوجه مجهول السبب المستمر) 10 ، 11 ، 12 .
تحت الجلد تحفيز العصب الثلاثي التوائم (سنتفس) هو سهل وسريع لأداء. خلافا ل دبس أو مكس، يمكن أن يتم تنفيذ ستنفس كإجراء العيادات الخارجية (إذا تسدد). لا يوجد خطر من نزيف داخل الجمجمة أو فوق الجافية. المضبوطات لا تحدث. يتم تنفيذ التحفيز التجريبي في وضع متنقل بحيث يمكن للمريض تقييم تأثير التحفيز أثناء أداء روتينه اليومي بدلا من أن تكون ملزمة لسرير المستشفى. لا يوجد تصوير واسع داخل الجراحة أو قبل الجراحة ضروري لتحديد الموضع الصحيح للأقطاب. يمكن اعتبار سنتفس كخيار علاجي لتعديل التصور الألم والمعالجة قبل تطبيق إجراء التدمري عن طريق الجلد أو كنوع أقل الغازية من العصبية قبل التفكير في مكس أو دبس في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب أو الألم المركزي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ملاحظة: يتم تنفيذ جميع الإجراءات ومحاولات الشفاء الفردية ("إنديفيدويلر هيفرسوفوتش"). والامتثال مع مجلس الأخلاق المحلية (إيثكوميسيون هايدلبرغ) وكذلك القوانين الوطنية المتعلقة محاولات الشفاء الفردية. يتم إبلاغ المرضى على نطاق واسع من قبل الطبيب المعالج حول طبيعة العلاج، والإجراءات، والمخاطر والفوائد. يعطى جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة قبل البدء بالإجراء. محاولات الشفاء الفردية تحتاج إلى الموافقة على سداد من قبل خدمة الرعاية الصحية للمريض. يجب الحصول على هذا من قبل الطبيب المعالج قبل جدولة الإجراءات.
1. إشارة
- إجراء تشخيص المزمن، ومقاومة للعوامل، مسبب للألم ثلاثي التوائم و / أو ألم الأعصاب في واحد أو أكثر من الفروع الثلاثية التوائم.
- وتشمل الأفراد الذين يتناسبون مع المعايير التالية: مدة الألم لمدة لا تقل عن 6 أشهر، واثنين أو أكثر من فامحاولات إلد من العلاج الطبي و / أو الجراحي القياسية.
- معلومات عن عدد ومدة الهجمات اليومية، فضلا عن نوع وجرعة الدواء الألم (لكل من الألم الدائم والانتيابي). تقييم نوعية الحياة مع استبيان سف-36 عن طريق مطالبة المريض لتقييم حالته الحالية.
ملاحظة: سف-36 هو استبيان يتكون من ثمانية مجالات تتعلق نوعية الحياة (على سبيل المثال الحيوية، الألم الجسدي) ليتم تصنيفها على مقياس بين 0 و 100. - استبعاد الأفراد الذين يعانون من أي مرض نفسي كبير ( مثل الاكتئاب، الفصام)، موانع الطبية، الحالات الطبية الشديدة لعملية جراحية والتخدير العام، الحساسية التيتانيوم أو التخدير الموضعي الكواشف (على سبيل المثال مبيفاكين).
2. محاكمة القطب التنسيب
- وضع المريض في موقف ضعيف وتحويل رأسه إلى الجانب المقابل من الألم.
- ديسي تمامانفكت منطقة الوجه مع غير-- ملون الجلد التطهير وكيل.
- تطبيق الستائر معقمة في جميع أنحاء الحقل الجراحي للحد من خطر التلوث والعدوى.
- بمناسبة منطقة مؤلمة وفقا لمعلومات المريض مع القلم العقيمة لتخطيط موقف القطب وموقف ثقب الجلد.
- تخطيط ثقب الجلد لا أبعد من 9 سم (طول قنية توهوي) من الحدود وسطي من المنطقة المؤلمة.
- لفرع الثلاثي التوائم الأول، واختيار موقف لثقب الجلد على الجانب الجانبي من الجبهة حوالي 10 سم الوحشي و 1 سم فوق الحدود وسطي من الحاجب.
- لفرع الثلاثي التوائم الثاني، واختيار موقف تقريبا 1 سم الأمامي من الزنمة.
- لفرع الثلاثي التوائم الثالث، واختيار الموقف الذي يقع تقريبا 1 سم الأمامي و 4 سم تحت الزنمة لأداء ثقب الجلد.
- لا تقم بإجراء ثقب الجلد 2 أو أكثر سم الأماميالزنمة لتجنيب الألياف العصبية الوجه من الإصابة.
- بمناسبة الاتجاه المطلوب من القطب مزروع مع القلم الجراحي العقيمة للحصول على التوجيه.
- حقن 1 مل من مخدر موضعي (على سبيل المثال 1٪ مبيفاكين) مع قنية 20 G في الأنسجة تحت الجلد في كل موقع من ثقب الجلد المخطط والانتظار عدة دقائق لتأثير مخدر موضعي. تصور الألم غير موجود، ولكن لا يزال ينظر إلى الضغط والحركة.
- أداء ثقب الجلد مع إبرة توهوي 14 G في موقف ملحوظ سابقا. وضع غيض من قنية توهوي ما يقرب من 0.5 سم تحت سطح الجلد للبقاء داخل الأنسجة تحت الجلد.
- سحب الإبرة وتكرار الخطوة 2.5 في حالة المريض يشعر بأي ألم في موقع ثقب الجلد.
- دفع قنية توهوي بلطف من خلال الأنسجة تحت الجلد في الاتجاه ملحوظ سابقا وتهدف للحدود وسطي من مؤلمةمنطقة.
- لفرع الثلاثي التوائم الأول، تهدف نحو خط الوسط موازية للحاجب. لفرع الثلاثي التوائم الثاني، تهدف نحو جناح الأنف. لفرع الثلاثي التوائم الثالث، تهدف نحو الذقن.
- تأكد من الحفاظ على عمق 0.5 سم وتحويل طرف حاد من إبرة توهوي بعيدا عن الجلد لمنع أي ثقب الجلد غير مقصود.
- ينحني قليلا قنية توهوي يدويا لاتخاذ انحناء الجمجمة في الاعتبار إذا لزم الأمر.
- إزالة القرد توهوي قنية وإدراج القطب اختبار في إبرة توهوي. يتم الكشف عن مقاومة لينة مرة واحدة في القطب يصل إلى نهاية إبرة توهوي.
ملاحظة: القطب هو 60 سم طويلة ويبلغ قطرها 1.3 ملم. يتم ترتيب ثمانية اتصالات للتحفيز (كل 3 مم طويلة) في صف واحد مع مسافة 6 ملم بين الاتصالات. ويستقر القطب من قبل القميص الداخلي القابلة للإزالة. - إزالة قنية توهوي مع الحفاظ على الكهرباءقصيدة في الموقف عن طريق الضغط لطيف نحو الحدود وسطي من المنطقة المؤلمة.
- سحب القالب إلكترود لحوالي 5 سم وإدراج جهات الاتصال في ميناء كابل الفحص متصلا محاكي عصبي خارجي.
- كرر الخطوات من 2.6-2.10 لكل القطب إضافية.
- بدء التحفيز الاختبار. إبلاغ المريض الذي تنشيط مرة واحدة الإحساس وخز (تنمل) في منطقة مؤلمة سيتم النظر.
- استخدام مبرمج الطبيب لتنشيط التحفيز.
- تطبيق التحفيز ثنائي القطب مع الأنودات بالتناوب و كاثودس على الاتصالات (على سبيل المثال 1+، 2-، 3+، 4-، 5+، 6-، 7+، 8-) مع تردد 30-40Hz وعرض نبض من 120 -180 μs.
- زيادة السعة التحفيز حتى يمكن للمريض أن ينظر بسهولة التحفيز دون أن تكون مؤلمة.
ملاحظة: المرضى عادة تقرير التصور من التحفيز في السعة من 0.5 إلى 2 V.- Wأتش لعلامات التحفيز العضلي المباشر مثل تدلي الجفون أو تقلصات عضلات الوجه مما يدل على أن القطب هو مزروع بعمق جدا.
- اسأل المريض ما هي النسبة المئوية للمنطقة المؤلمة التي تغطيها تنمل. في محاولة لتحقيق ما لا يقل عن 80٪ تغطية تنمل.
- زيادة السعة التحفيز و / أو عرض النبض مع مبرمج الطبيب لتكبير مجال التحفيز.
- في حالة التحفيز العضلي المباشر و / أو تغطية مذل غير كافية، ووقف التحفيز، وقطع الكهربائي من كابل الفحص، وإزالة القطب وكرر الخطوات 2.6-2.13.
- وقف التحفيز، وقطع القطب من كابل الفحص وإزالة تماما القطب ستيليت مع الحفاظ على القطب في مكان مع ملقط.
- استخدام جهاز التثبيت مع قضيب للحفاظ على القطب في مكان في موقع ثقب الجلد. خياطة على الجلد باستخدام غير قابل للامتصاص 3-0 خياطة الحرير.
- نقل جهاز التثبيت مع قضيب على نهاية البعيدة من القطب على طول الطريق حتى أنه يمس سطح الجلد. دفع رافعة لتطبيق قطعة التثبيت إلى القطب. إزالة قضيب.
- خياطة القطب مع جهاز التثبيت لجلد المريض مع اثنين من غرز واحدة.
3. تحفيز المحاكمة وتقييم العلاج
- برنامج نظام التحفيز.
ملاحظة: يتم تعديل الاتصالات النشطة، تردد التحفيز، عرض النبض والسعة لتخفيف الألم الأمثل. وسوف تختلف نظم التحفيز بين المرضى. ومع ذلك، تحفيز القطبين (بالتناوب الكاثودات والأنودات في الأقطاب الكهربائية)، وتحفيز التردد المنخفض (30-40 هرتز) شائعة في معظم المرضى. - توجيه المريض إلى استخدام المريض المريض المحمولةالأسطوانة لتحويل التحفيز وإيقاف وزيادة أو نقصان التحفيز.
- للتبديل التحفيز أو إيقاف تشغيله وتغيير السعة التحفيز، وتفعيل وحدة تحكم المريض المحمولة عن طريق دفع على زر تشغيل / إيقاف. وضع وحدة تحكم المريض المحمولة على مولد نبض خارجي واضغط على زر "التواصل" الأسود على جانب وحدة تحكم المريض.
- اضغط على زر "التحفيز قبالة" الرمادي على جانب وحدة تحكم المريض لتحويل التحفيز قبالة و "التحفيز على" الأبيض زر لتحويل التحفيز على.
- اضغط على زر "+" و "-" على الجزء الأمامي من وحدة تحكم المريض لزيادة أو تقليل السعة التحفيز.
ملاحظة: يتم توفير معلومات عن السعة التحفيز، وحالة التحفيز وقدرة البطارية على شاشة تحكم المريض. - اطلب من المريض أن يحفز باستمرار. تعليمات للتبديل التحفيز قبالة لمدة 1 ساعة يوميا لمقارنة بافي مع وبدون التحفيز.
- تفريغ المريض لمدة 12 يوما محاكمة التحفيز المتنقلة.
- تقييم تأثير التحفيز في العيادات الخارجية.
- اطلب من المريض تقييم الألم مع وبدون التحفيز مع عدد بين 0 و 10 على فاس
ملاحظة: يعتبر الحد من الألم لا يقل عن 50٪ على نطاق التناظرية البصرية (فاس) كما تحفيز التجربة الناجحة. و فاس هو مقياس التصنيف العددي الذي يتراوح من 0 "لا ألم" إلى 10 "معظم الألم يمكن تخيلها" وذاتي لتقييم المريض. مزيد من التدابير للنجاح هي: الحد من وتيرة الهجوم من 50٪ أو أكثر، والحد من الدواء وزيادة في نوعية الحياة. مقارنة البيانات مع الحالة قبل الجراحة.
- اطلب من المريض تقييم الألم مع وبدون التحفيز مع عدد بين 0 و 10 على فاس
- اتخاذ A / P (أنتيرو الخلفي) والأشعة السينية الجانبية من الجمجمة لتوثيق موقف الأقطاب للإجراء الثاني 14 .
- مسح الاللف، وقطع الغرز وإزالة أقطاب الاختبار. تطبيق الجديد اللف بعد التطهير والتفتيش من موقع ثقب الجلد.
- في حالة نجاح التحفيز التجريبي، جدولة موعد لإجراء لزرع الأقطاب الكهربائية ومولد نبض داخلي (إيبغ).
ملاحظة: جدولة الجراحة الثانية 4-6 أسابيع بعد أقطاب أزيلت محاكمة لتمكين التئام الجروح جيدة، للحد من خطر العدوى وإعطاء الوقت المريض للتفكير في كمية من الحد من الألم أثناء التحفيز المحاكمة. - توثيق نظام التحفيز الفعال أثناء التحفيز التجريبي لبرمجة فريق التخطيط بين الدورتين بعد الجراحة الثانية.
- توصيل هوائي مبرمج الطبيب مع مولد نبض خارجي
- اختر الخيار "الاتصال" على شاشة المبرمج
- انتقل إلى قسم "تحفيز إعدادات" وتوثيق نظام التحفيز المريض في الملف.
4. زرع الأقطاب الدائمة و إيبغ
- وضع المريض في موقف ضعيف تحت التخدير العام. تحويل الرأس إلى الجانب المقابل من الألم. وضع وسادة تحت الكتف المماثل لفضح الترقوة.
- إدارة المضادات الحيوية النار عن طريق الوريد واحد (على سبيل المثال 2 ز سيفازولين) 20 دقيقة قبل بدء الإجراء.
- حلق المنطقة المحيطة بأذن الجانب المؤلم من الوجه. إزالة أي فضفاض الشعر. إذا لزم الأمر، الشريط بعيدا الشعر المحيطة لمنعهم من الانتقال إلى الحقل الجراحي.
- تطهير تماما الحقل الجراحي من منطقة الوجه، حول الأذن وصولا الى منطقة الترقوة.
- وضع علامة على الموقف المطلوب من الأقطاب الدائمة باستخدام الأشعة السينية التي تم الحصول عليها خلال تعيين العيادات الخارجية وعلامات من الثقوب الجلد السابقة للحصول على التوجيه.
- تطبيق اللف العقيمة في جميع أنحاء المجال الجراحي بأكمله.
- نفذثقب الجلد مع 14 G توهوي قنية وزرع الأقطاب دائمة كما هو موضح سابقا لإجراء المحاكمة الأولى.
ملاحظة: حجم وطول الأقطاب متطابقة إلى أقطاب محاكمة (طول 60 سم، قطرها 1.3 ملم، 8 الاتصالات). - جعل 1 سم شق عمودي طويل في المنطقة فوق الأذنية وتشكيل جيب تحت الجلد صغيرة هناك.
- إدراج قنية توهوي لنفق تحت الجلد من شق فوق الأذنية إلى مواقع ثقب الجلد. إزالة قنية توهوي و ستيليتس القطب وإدراج نهاية البعيدة من القطب في قنية.
ملاحظة: يتطلب فرع الثلاثي التوائم الثالث طول اثنين من توهوي كانولاس وشق الجلد الصغيرة إضافية في المنطقة قبل الأذنية لتغطية كامل المسافة.- إزالة قنية توهوي مع الحفاظ على القطب في مكان مع ملقط.
- استخدام خياطة الحرير غير قابل للامتصاص 3-0 لخياطة القطب إلى العضلاتلفافة لمنع خلع الكهربائي.
- في حالة ارتداء المريض النظارات، إصلاح الأقطاب في الموقف الذي يقع فوق إطار من النظارات لمنع الألم المحلي وتآكل الجلد.
- إجراء شق تحت الترقوة 6 سم وتشكيل جيب تحت الجلد يدويا لإيواء فريق التخطيط بين الدورتين. استخدام ملقط كهربائي ثنائي القطب لتخثر أي أوعية النزيف.
- إدراج الرمح النفقي في شق تحت الترقوة ونفق تحت الجلد وراء الأذن نحو شق فوق الأذيني.
- جعل شق ريتروريكولار صغيرة للرمح للخروج من الجلد. ثم استخدام الرمح الثاني إلى النفق من فوق الأذنية إلى شق ريتروريكولار.
- إزالة ستيليتس الرماح وإدراج الأقطاب حتى يتم دفنها في الأنسجة تحت الجلد دون أي حلقات أو كينكس.
- إزالة الرمح عن طريق سحب بها من شق تحت الترقوة مع الحفاظ على الأقطاب في مكان ثإيث ملقط.
- الانتباه إلى عدم اختراق الجلد مع الرمح نفق (وخاصة في المرضى الذين خضعوا سابقا لعملية جراحية لضغط الأوعية الدموية الدقيقة كما لديهم ندبة ريوريوريكولار).
- ربط الأقطاب إلى إيبغ وتأمين لهم مسامير عزم الدوران.
- خياطة إيبغ إلى اللفافة الصدرية الصدرية مع خياطة الحرير غير قابلة للامتصاص (3-0) لمنع إيبغ خلع.
- تحقق من مقاومة النظام للكشف عن أي اتصال خلل أو اتصالات القطب التالف.
- وضع هوائي مبرمج الطبيب في ثنى العقيمة ووضعه على إيبغ. قم بتوصيل مبرمج مع إيبغ والذهاب إلى قسم "فحص المعاوقة القطب".
ملاحظة: انخفاض المعاوقة تحت 250 أوم تشير الدوائر المفتوحة. ارتفاع المعاوقة أكثر من 500 أوم تشير اتصال غير كاف من القطب إلى إيبغ أو الكسر الكهربائي.
- أداء إغلاق الجلد مع سوبكوتانيوس امتصاص 3-0 خيوط وغير قابلة للامتصاص 3-0 الغرز الجلدية في منطقة الوجه وخياطة تحت الجلد امتصاص في موقع فريق التخطيط بين الدورتين.
- تطهير جميع الجروح، وتنظيف الحقل الجراحي مع المياه المالحة وتطبيق اللف العقيمة.
5. الرعاية بعد العملية الجراحية
ملاحظة: يتم نقل المريض إلى جناح أن يلاحظ بين عشية وضحاها ويعطى عن طريق الفم مسكن الدواء.
- برنامج إيبغ باستخدام نظام التحفيز من التحفيز المحاكمة (انظر 3.8).
- وضع هوائي مبرمج الطبيب على الجلد عبر إيبغ واختيار الخيار "الاتصال" للتواصل مع نيوروستيمولاتور.
- إدراج نظام التحفيز موثقة في نهاية التحفيز المحاكمة في قسم "إعدادات التحفيز".
- ضبط إعدادات التحفيز وفقا لبيانات المريض بشأن التغطية تنمل. زيادة السعة و / أو بوعرض لس لتحقيق مجال أوسع من التحفيز. تقليل السعة و / أو عرض النبض في حالة التحفيز المؤلم من التحفيز العضلي المباشر.
- توفير المريض مع وحدة تحكم المريض الشخصية كما أثناء التحفيز المحاكمة لتمكينه أو لها للتبديل التحفيز أو إيقاف تشغيله أو لتغيير السعة التحفيز.
- إذا تم زرع إيبغ القابلة لإعادة الشحن، وإرشاد المرضى على كيفية التحقق من سعة البطارية مع جهاز محمول بهم وكيفية تنفيذ إجراء إعادة شحنها.
ملاحظة: يتلقى المرضى المضادات الحيوية عن طريق الفم الوقائية بعد العملية الجراحية (على سبيل المثال 960 ملغ تريمثوبريم سلفاميثوكسازول مرتين يوميا) لمدة 5 أيام.
- تفريغ المريض في اليوم بعد الجراحة.
- إزالة الغرز بعد سبعة أيام من الجراحة في العيادات الخارجية.
- جعل المواعيد المتابعة 4 و 12 أسبوعا بعد الجراحة لتقييم تأثير التحفيز وتغيير إعدادات التحفيز إذا لزم الأمر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
كما تحت الجلد تحفيز العصب الثلاثي التوائم (سنتفس) ليس العلاج القياسية وعدد من المرضى الذين يمكن أن تستفيد من ذلك هو صغير نوعا ما بالمقارنة مع غيرها من الأمراض، وهناك فقط سلسلة الحالات الصغيرة التي تقدم نتائج ستفس. في سلسلة واحدة، خضع 10 مرضى التحفيز اختبار ل ستنفس. استجاب ثمانية من المرضى للعلاج وتلقى زرع دائم من الأقطاب الكهربائية و إيبغ 11 . يعاني المرضى من ألم عصبي ثلاثي التوائم، اعتلال عصبي ثلاثي التوائم المرتبطة التصلب المتعدد، اعتلال الأعصاب ثلاثي التوائم بعد الهربس، اعتلال الأعصاب ثلاثي التوائم الإشعاعي وآلام الوجه مجهول السبب المستمر ( الجدول 1 ). تم تخفيض الألم من 9.3 نقطة إلى 0.75 نقطة على فاس بعد 11.3 شهرا من المتابعة.
في سلسلة أخرى نشرت مؤخرا، تم اختبار 8 مرضى مع ستنفس (شفيغ "> الشكل 1) 6 من المرضى الثمانية انتقلوا إلى غرس دائم 10. المرضى الذين يعانون من الألم العصبي الثلاثي التوائم مع وبدون ما يصاحب ذلك من ألم في الوجه وبعد الاعتلال العصبي الثلاثي التوائم.وقد تم تخفيض الألم وفقا ل فاس من 8.5 إلى 1.4 نقطة بعد وهو متوسط متابعة 15.2 شهرا، وهذه السلسلة هي أيضا أول من وصف انخفاض 73٪ في متوسط عدد الهجمات اليومية المؤلمة، وكان كل واحد ولكن واحد من المرضى قادرين على تقليل أو حتى وقف جميع الأدوية الألم.
ونحن نقدم مخططا محدثا لجميع المرضى الذين يعانون من زرع دائمة تعامل في قسمنا في الجدول 2 . لقد تمكنا من تحقيق انخفاض متوسط قدره 6.8 نقاط فاس (-79٪، يعني فاس القيمة الأولية: 8.6، يعني فاس بوستوب: 1.8) وانخفاض متوسط في عدد الهجمات اليومية من 12.2 (-75، 3٪، متوسط عدد من الهجمات بريوب: 16.2، يعني عدد الهجمات بعد الظهر: 4.0). الحد من الألم ميديكاتيوكان ممكنا في 72.7٪ من المرضى.
أكبر سلسلة نشرت حتى الآن تتكون من 35 مريضا التي تم اختبارها مع 15 مريضا الذين تلقوا زرع دائم. وكان متوسط الحد من الألم 73٪ على مدى متابعة 15 شهرا 12 . ومع ذلك، في هذه السلسلة تم علاج المرضى أيضا للظروف التي لا تؤثر على العصب مثلث التوائم على هذا النحو مثل اضطرابات المفصل الفكي الصدغي (تمج) و "الصداع" العام التي لم يتم تحديدها.
في سلسلة من 60 المرضى المزروعين وصفت مجموعة من الأقطاب فوق الجلد تحت الحجاج و تحت الحجاج مع تلك القذالي أيضا لعلاج اضطرابات الصداع المزمن 13 .
يوصف الإجراء الجراحي على نحو مماثل في كل سلسلة ولكن ليس كل الكتاب تقريرا عن المدة بين المحاكمةs التحفيز وزرع دائم.
ونحن نعتقد أن فترة 4-6 أسابيع أمر حاسم للحد من عدد من النتائج الإيجابية كاذبة في نهاية المحاكمة الاختبار عندما المرضى المبالغة في تقدير التأثير العلاجي. ليس هناك معلمة واحدة للنتيجة في علاج الألم. فاس هو أداة أساسية لقياس كمية الألم بشكل شخصي. توثيق عدد من الهجمات اليومية، وكمية من الأدوية الألم يمكن أن تساعد على تقييم النتيجة.
على الرغم من أن الألم المستمر و الانتيابي يمكن تخفيضه بواسطة ستفس، فإننا نلاحظ وجود اتجاه أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب قوية ومكون الألم المستمر كما هو الحال في اعتلال الأعصاب ثلاثي التوائم بعد الهربس هي الأكثر راض عن العلاج. نحن نفتقر إلى تفسير مناسب لهذه الملاحظة لأن الآلية الدقيقة لعمل ستفس لا تزال غير واضحة.
كلاس = "زفيجيمغ" سرك = "/ فيليز / ftp_upload / 55408 / 55408fig1.jpg" />
الشكل 1 : الأشعة السينية بعد الجراحة بعد ستفس. خضع المريض الأول والثاني سوبس فرع الثلاثي التوائم للألم العصبي الثلاثي التوائم A / P ( أ ) وعرض الجانبي ( ب ). الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| المؤشرات المحتملة ل ستفس |
| التهاب العصب الثالث |
| اعتلال الأعصاب ثلاثي التوائم بعد الهربس |
| التصلب المتعدد المرتبطة الاعتلال العصبي الثلاثي التوائم |
| الاعتلال العصبي ثلاثي التوائم |
| ألم الوجه مجهول السبب المستمر |
سس = "jove_content" فو: كيب-together.within-بادج = "1"> الجدول 1: المؤشرات المحتملة ل ستنفس كما ورد في الأدبيات. في جميع الحالات يجب أن يكون الألم مزمن ويكون صهر للمعالجة القياسية قبل تطبيق ستنفس.
| آثار ستفس | ||||||||
| # | العمر / الجنس | اضطراب | الفروع المتأثرة | فاس بريب | فاس الماضي متابعة المتابعة | الهجمات اليومية بريوب | الهجمات اليومية متابعة الأخيرة | ريدوتيون من دواء الألم |
| 1 | 27 / و | نيوروبات بوستربرتيكاتش واى | V1 و V2، الحق | 8 من 10 | 2 من 10 | 10 | 2 | نعم فعلا |
| 2 | 34 / و | الكلاب العصبي الثلاثي التوائم | V1 و V2، يسارا | 10 من أصل 10 | 2 من 10 | 3 | 1 | نعم فعلا |
| 3 | 25 / و | الكلاب العصبي الثلاثي التوائم | V1 و V2، الحق | 8 من 10 | 1 من أصل 10 | 30 | 2 | نعم فعلا |
| 4 | 77 / م | الكلام العصبي الكلاسيكي العصبي | V1 و V2، الحق | 10 من أصل 10 | 1 من أصل 10 | 50 | 2 | لا |
| 5 | 81 / و | الاعتلال العصبي بوستربرتيك | V1، الحق | 8 من 10 | 1 من أصل 10 | 20 | 10 | نعم فعلا |
| 6 | 80 / و | الكلاب العصبي الثلاثي التوائم | V1 و V2، الحق | 8 من 10 | 1 من أصل 10 | 10 | 1 | نعم فعلا |
| 7 | 52 / م | الكلاب العصبي الثلاثي التوائم | V2 و V3، الحق | 10 من أصل 10 | 5 من 10 | 10 | 2 | لا |
| 8 | 66 / و | مس المرتبطة الاعتلال العصبي | V2 و V3، يسار | 8 من 10 | 1 من أصل 10 | 15 | 1 | نعم فعلا |
| 9 | 78 / و | الاعتلال العصبي بوستهيربيتيك | V1، الحق | 5 من 10 | 2 من 10 | 5 | 1 | لا |
| 10 | 60 / و | مس المرتبطة الاعتلال العصبي | V2 & V3، الحق | 10 من أصل 10 | 1 من أصل 10 | 10 | 2 | ذوفاق |
| 11 | 38 / م | الكلاب العصبي الثلاثي التوائم | V2 & V3، الحق | 10 من أصل 10 | 3 من 10 | 15 | 2 | نعم فعلا |
الجدول 2: نتائج ستفس على الحد من شدة الألم وتردد الهجوم لمختلف مسببات الألم الثلاثي التوائم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
مع تحت الجلد تحفيز العصب الثلاثي التوائم (سنتفس)، نقدم تقنية جراحية لأداء الحد الأدنى من التدخل العصبي الغازية لآلام حرارية المزمنة من العصب مثلث التوائم من مسببات مختلفة.
للحد من المضاعفات تطهير شامل للمجال الجراحي بأكمله أمر حيوي. أي ثقب الجلد لا لزوم لها يمكن أن تزيد من خطر عدوى الجهاز مع فقدان متتالية للنظام. يجب على الأطباء دائما الانتباه إلى عمق زرع الأقطاب لأنها يمكن أن تآكل الجلد عند زرعها أقرب من 0.5 سم على سطح الجلد. تأمين الأقطاب الكهربائية مع جهاز التثبيت يجب أن يتم تنفيذها بشكل دقيق كما يمكن أن يؤدي اضطرابات القطب الصغيرة في خسارة كبيرة من التغطية تنمل.
وبالمقارنة مع التقنيات المتنافسة مثل مكس أو دبس، فإنه لا يتطلب التخطيط الإشعاعي المتخصصة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي في حالة دبس أو أثناء العملية الكهربيةفي حالة نظام الرصد والمراقبة والإشراف. الأقطاب الكهربائية يمكن وضعها بشكل صحيح من خلال التواصل مع المريض مستيقظا خلال إجراء التحفيز الاختبار. ويمكن استخدام الأشعة السينية الجمجمة بسيطة وغير مكلفة لتوثيق موقف القطب النهائي.
النتائج المنشورة تشير إلى أنه خلال متابعة موثقة لا يوجد تأثير يرتدي من التحفيز حتى الآن. ومن المثير للاهتمام في سلسلة دبس فقط 70٪ من المرضى قد زرع نظمها بعد 6 أشهر 15 . في نهاية المتابعة هذا العدد انخفض إلى ما يصل إلى 46٪ من المرضى الذين يعانون من الاستفادة من دبس لآلام الأعصاب.
على الرغم من أننا لم نلاحظ هذا التأثير حتى الآن، فإنه لن يكون مفاجأة إذا كانت نسبة معينة من المرضى سوف تشهد انخفاض فعالية العلاج بعد مرور بعض الوقت. لقد لاحظنا حقيقة أن المريض الذي كان سعيدا جدا مع تأثير بعد تحفيز الاختبار، كان من المستحيل تقريبا لتلبية مع الكهربائية مزروع بشكل دائمديس على الرغم من أن المواقع متطابقة. ما إذا كانت الجوانب النفسية الإضافية تأتي هنا يجب أن يتم تقييمها.
معدل الحد من الألم بواسطة ستنفس في سلسلة صغيرة نشرت 10 ، 11 ، 12 يختلف 73-92٪ وهو نتيجة ممتازة. ومع ذلك، فإن المتابعة الموثقة أقصر مقارنة بالمجموعة الأكبر من نظام الرصد والإشراف 16 . هنا 43٪ من المرضى الذين يعانون من ألم الاعتلال العصبي الثلاثي التوائم كانوا المستجيبين مع ما لا يقل عن 50٪ تخفيض الألم بعد متوسط 36 شهرا من المتابعة.
في منطقتنا سلسلة نشرت 10 كنا أول من توثيق انخفاض في وتيرة الهجمات اليومية مع ستفس. كما أن معظم المرضى الإبلاغ عن بعض المشغلات مثل الحديث أو تناول الطعام، وانخفاض في عدد الهجمات يمكن أن يؤدي إلى نوعية حياة أفضل، لأن الأنشطة اليومية الأساسية أقل احتمالا لتكونتتأثر بهجمات مؤلمة. ويمكن أن يساعد التوثيق المحتمل لنوعية الحياة (على سبيل المثال مع استبيان سف-36) على قياس هذا التأثير. ستفس ليس هو النوع الوحيد من العصبية من العصب مثلث التوائم. وقد تم تطوير التحفيز المباشر للعقدة التوائم العقدية في 1980s وأداء في حالات مختارة. هنا تم وضع القطب في بيضاوية الثقبة على نحو مماثل لوضع قنية في تقنيات التدمير عن طريق الجلد. تم نشر معدل استجابة بنسبة 52٪. ومع ذلك، فإن معدل الأقطاب الكهربائية مع الحاجة إلى مراجعة الجراحية كان مرتفعا كما 30٪ 17 .
المضاعفات المبلغ عنها والآثار الجانبية لل ستنفس هي في الغالب طفيفة وتشمل جميع أنواع عطل الأجهزة (الكهربائي الكسر، القطب أو إيبغ خلع) 18 . في سلسلة لدينا عدوى الجرح واحد مع الحاجة المتتالية لإزالة النظام بأكمله حدث مؤقتا. بالمقارنة مع المضاعفات المحتملة لل مكس أو دبس (المضبوطات، نزيف داخل الجمجمة) تلك التي من ستفس يمكن اعتبارها طفيفة.
لا ينبغي أن تطبق ستنفس وغيرها من وسائل العصبية عند تقرير المرضى بالتناوب مواقع الألم وآلام الوجه الثنائية لأن هذه نادرا ما يكون لها أصل جسدي التي يمكن أن تستهدف مع التحفيز الكهربائي. وعلاوة على ذلك، يتطلب الغرس الكهربائي الثنائي النفق تحت الجلد واسعة النطاق عبر فروة الرأس ويرتبط مع عدد كبير من الاضطرابات القطب. ومثل جميع علاجات المعالجة العصبية، فإن الأجهزة مكلفة نوعا ما، وتخلق تكاليف أعلى بعدة مرات من تلك المدمرة عن طريق الجلد (مع نتائج مماثلة 19 ) التي يغطيها أيضا نظام الرعاية الصحية في معظم البلدان. على الرغم من أن المكونات المزروعة تمنح المشروط مري عندما تستخدم كنظام لتحفيز الحبل الشوكي فوق الجافية، وهذا لا ينطبق في حالة التحفيز تحت الجلد.
كل سلسلة ذكرت على ستفس هي بأثر رجعي وبالتالي متحيز لدرجة معينة. ومن الضروري إجراء تجربة عشوائية عشوائية محكومة لتقييم تأثير هذه التقنية بشكل صحيح. استخدام ستنفس في سيفالجياس تريجيمينووتوميكال مثل الصداع العنقودية هو أيضا مغريا لأن هذه العائلة من الصداع يؤثر على فرع التوائم التوائم الأولى فقط.
الألم دائما لديه عنصر شخصي التي يمكن أن تختلف بين الأفراد. يجب أن نلاحظ أن مقاييس النتائج ل ستنفس أو في الواقع أي علاج الألم تعتمد على البيانات الشخصية المريض أو السلوك دون طرق مناسبة لتعريفهم. لذلك، المرضى الذين يمكن أن تصف بدقة تصور الموقع ونوعية الألم تميل إلى أن تكون قادرة على أيضا تقييم صحيح تأثير خلال التحفيز المحاكمة. قد يكون الاختبار الحسي الكمي (قست) خطوة مستقبلية لقياس التغيرات في تصور الألم وعتبات مع وبدون العصبية. اختيار المريض أمر بالغ الأهمية ل ستفس و aني نوع من نيورومودولاتيون لآلام الوجه المزمنة والاعتلال العصبي. ومع ذلك، سنتفس هو تقنية نيورومودولاشيون التي هي أسهل وأكثر أمانا لأداء وكذلك أرخص لاختبار ويمكن اعتبارها قبل إجراءات أكثر العصبية الغازية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لديهم ما يكشف.
Acknowledgments
وقد تم دعم هذا العمل جزئيا من قبل مركز البحوث التعاوني 1158 (SFB1158 من نوسيسبتيون إلى الألم المزمن: خصائص هيكل وظيفة المسارات العصبية وإعادة تنظيمها)، بتمويل من دفغ (دويتش فورسشونغزجيمينشافت).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
