Summary
Behandeling van chronische of neuropathische gezichtspijn kan een uitdaging zijn als medische of standaardbehandeling mislukt. Subcutane zenuwveld stimulatie is de minst invasieve vorm van neuromodulatie en wordt gebruikt voor chronische rugpijn. We hebben deze technologie toegepast om chronische en neuropatische trigeminale gezichtspijn te behandelen.
Abstract
Chronische of neuropathische trigeminale gezichtspijn kan uitdagend zijn om te behandelen. Neurochirurgische procedures moeten worden toegepast wanneer de conservatieve behandeling mislukt. Neuromodulatie technieken voor chronische gezichtspijn omvatten diepe hersenstimulatie en stimulatie van de motorcortex, die complex zijn om te presteren. Subcutane zenuwveld stimulatie is gecertificeerd voor chronische rugpijn en is de minst invasieve vorm van neuromodulatie. We hebben deze techniek toegepast om chronische en neuropathische trigeminale pijn te behandelen als een individueel therapieconcept. Eerst wordt proefstimulatie uitgevoerd. Subcutane leidingen worden onder lokale verdoving in het pijnlijke trigeminale dermatoom geplaatst. De leads zijn verbonden met een externe neurostimulator die constant stimulatie toepast. Patiënten ondergaan een 12-daagse poliklinische proef om het effect van de stimulatie te beoordelen. Elektroden worden verwijderd na het proces. Als de patiënt pijnvermindering van tenminste 50% in intensiteit en / of aanvalsfrequentie rapporteert, zal een vermindering vanMedicatie of verbetering van de kwaliteit van het leven, is permanente implantatie gepland. Nieuwe elektroden worden geïmplanteerd onder algemene verdoving en worden subcutaan getunneld aan een infrarclaviculaire interne pulsgenerator. Patiënten zijn in staat om stimulatie aan en uit te zetten en om de stimulatie amplitude te verhogen of te verminderen indien nodig.
Deze techniek vertegenwoordigt een minimaal invasieve alternatief voor andere, meer invasieve middelen van neuromodulatie voor trigeminale pijn, zoals stimulatie van de motorcortex of diepe hersenstimulatie.
Introduction
De neurochirurgische armamentarium om trigeminale pijn te behandelen is zo groot en divers als de onderliggende etiologieën. In gevallen van klassieke trigeminale neuralgie (TN) veroorzaakt door arteriële compressie bij de hersenstam wortelinvoerzone van de trigeminale zenuw-microvasculaire decompressie (MVD) 1 is zeer effectief. Percutane destructieve technieken bij de Gasserian Ganglion (zoals radiofrequentie thermocoagulatie, glycerol injectie of balloncompressie 2 ) en stereotacte radiochirurgie voor trigeminale neuralgie 3 kunnen toegepast worden in gevallen zonder neurovasculaire conflicten of wanneer er contra-indicaties zijn voor open microchirurgie. Echter, alle technieken worden geassocieerd met bepaalde recidiveringssnelheden van pijn. Bovendien draagt de behandeling zelf risico's voor zenuwschade, wat resulteert in neuropathische pijn of zelfs pijnlijke posttraumatische trigeminale neuropathie. Ten laatste, trigeminale pijn van centrale oorsprongS (bijv. Postslagpijn) zullen niet reageren op MVD of destructieve technieken bij de Gasserian Ganglion, maar moeten worden behandeld door neuromodulatie, zoals diepe hersenstimulatie (DBS) of motorische cortex stimulatie (MCS).
Neuromodulatie is een term die wordt gebruikt voor chirurgische technieken die neurale activiteit lijken te veranderen zonder onherstelbare weefselschade te veroorzaken. Neuromodulatieve behandelingen zijn omkeerbaar, aanpasbaar en werken gewoonlijk met intermitterende of continue toepassing van elektrische stromen op delen van het perifere of centrale zenuwstelsel. Er zijn verschillende gecertificeerde behandelingen (CE en / of FDA goedgekeurd) die beschikbaar zijn voor de behandeling van chronische en / of neuropathische pijn van de romp en de extremiteiten zoals epidurale ruggenmergstimulatie (SCS), perifere zenuwveldstimulatie (PNFS) of dorsale wortel ganglion stimulatie (DRG) 4 . Op dit moment is er echter geen CE- of FDA-goedgekeurde behandeling beschikbaar voor chronische neuropathische gezichts- en trigeminale pijn. </ P>
Diepe hersenstimulatie (DBS) en motorische cortex stimulatie (MCS) zijn toegepast in meerdere gevallen reeksen voor patiënten met chronische gezichtspijn van verschillende herkomst 5 . Echter, beide technieken bieden een hoog niveau van complexiteit en vereisen speciale specialistische expertise. Er is behoefte aan eenvoudige, kostenefficiënte en effectieve neuromodulatie voor chronische trigeminale en gezichtspijn wanneer de conservatieve behandeling mislukt en destructieve technieken willen vermeden worden.
Naast chirurgische benaderingen is een reeks niet-invasieve of tijdelijke vormen van neuromodulatie beschikbaar om chronische pijn te behandelen ( bijv . PENS: percutane elektrische neurostimulatie, TENS: transcutane elektrische neurostimulatie, TMS: transcraniale magnetische stimulatie).
Subcutane perifere zenuwveldstimulatie (sPNFS) is de minst invasieve vorm van neuromodulatie 6 . Een of meer elektroden aOpnieuw in het subcutane weefsel in het pijnlijke gebied geplaatst worden. Doorlopende elektrische stimulatie wordt toegepast om een aangename paresthesie te creëren die het pijnlijke gebied omvat. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend. Ondanks alle tekortkomingen gelden echter de soortgelijke mechanismen zoals in de gate control theorie - of variaties daarvan - die modulatie van nociceptieve input door remmende vezels postuleren. Verder wordt een lokaal depolarisatieblok van de perifere zenuwvezels met verminderde excitabiliteit en veranderingen in de microomgeving met betrekking tot ontstekingsproteïnen besproken 7 .
Zoals bij de meeste neuromodulatieprocedures wordt een testproef met geëxternaliseerde elektroden aangesloten op een pulsgenerator uitgevoerd om de effectiviteit te evalueren voordat een volledig implanteerbare pulsgenerator (IPG) in het subcutane weefsel wordt geplaatst en verbonden met de elektroden als de krachtbron voor de stimulatie in Geval van therapeutische success. Er is geen algemene definitie van een positieve testprocedure. Een vermindering van pijn van 50% of meer op de visuele analoge schaal (VAS) wordt meestal als een criterium voor criterium beschouwd. Bovendien kan vermindering van orale pijnstillende medicijnen of verhoging van de kwaliteit van het leven factoren zijn om de implantatie van een permanent systeem te bevorderen.
Perifere zenuwveldstimulatie is gecertificeerd voor gebruik bij chronische lage rugpijn 8 en is gebruikt voor gelokaliseerde chronische pijnsyndromen ( bijv. Post-herniorrhaphy pijn). Het wordt ook gebruikt als oksipitale zenuwstimulatie (ONS) om chronische migraine en cluster hoofdpijn te behandelen 9 . Verschillende niet-gerandomiseerde studies hebben het gebruik van sPNFS in de trigeminale dermatomes aangetoond voor chronische en neuropatische intractabele pijn van verschillende oorsprong (klassieke TN, atypische TN, postherpetische trigeminale neuropathie, MS geassocieerde trigeminale neuropathie, persistente idiopathische gezichtspijn) , 11 , 12 .
Subcutane trigeminale zenuwveld stimulatie (sTNFS) is makkelijk en snel om uit te voeren. In tegenstelling tot DBS of MCS kan sTNFS worden uitgevoerd als een poliklinische procedure (indien vergoed). Er is geen risico op intracraniale of epidurale bloeden. Gevallen komen niet voor. Proefstimulatie wordt uitgevoerd in een ambulante omgeving, zodat de patiënt het stimulatie-effect kan beoordelen tijdens zijn dagelijkse routine, in plaats van aan een ziekenhuisbed te zijn gebonden. Er is geen uitgebreide intra- of preoperatieve beeldvorming nodig om de juiste positie van de elektroden te bepalen. STNFS kan beschouwd worden als een therapeutische optie om pijn perceptie en verwerking te moduleren voordat u een percutane destructieve procedure of als een minder invasieve type neuromodulatie toepast voordat u aan MCS of DBS denkt bij patiënten met neuropathische of centrale pijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OPMERKING: Alle procedures worden uitgevoerd als individuele genezende pogingen ("Individueller Heilversuch"). En voldoet aan de ethische commissie (Ethiek Commissie Heidelberg) en de nationale wetten betreffende individuele genezende pogingen. Patiënten worden uitgebreid geïnformeerd door de behandelende arts over de aard van de therapie, de procedures, de risico's en voordelen. Alle patiënten geven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor aanvang van de procedure. Individuele helende pogingen hebben de goedkeuring nodig voor vergoeding door de gezondheidszorg van de patiënt. Dit moet door de behandelende arts worden verkregen alvorens de procedures te plannen.
1. Indicatie
- Maak een diagnose van chronische, behandelingsbestendige, trigeminale nociceptieve en / of neuropatische pijn in een of meer unilaterale trigeminale takken.
- Inclusief personen die voldoen aan de volgende criteria: duur van pijn van minstens 6 maanden en twee of meer faPoging tot standaard medische en / of chirurgische therapie.
- Document informatie over het aantal en de duur van dagelijkse aanvallen, evenals het type en de dosis pijnstillers (voor zowel permanente als paroxysmal pijn). Beoordeel de kwaliteit van het leven met de SF-36 vragenlijst door de patiënt te vragen om zijn huidige status te beoordelen.
OPMERKING: SF-36 is een vragenlijst die bestaat uit acht domeinen met betrekking tot de kwaliteit van het leven (bijvoorbeeld vitaliteit, lichamelijke pijn) om op een schaal van 0 tot 100 te worden beoordeeld. - Individuen met een ernstige psychiatrische ziekte (bijvoorbeeld depressie, schizofrenie), medische contra-indicatie, ernstige medische aandoeningen voor operatie en algemene verdoving, allergieën voor titanium- of lokale verdovingsreagentia ( bijv. Mepivacain) uitsluiten.
2. Plaatsing van de elektrode van de proef
- Plaats de patiënt in de rugpositie en draai zijn hoofd naar de contralaterale kant van de pijn.
- Grondig disiNfect het gezicht gebied met een niet-gekleurde huid desinfectiemiddel.
- Breng steriele gordijnen rondom het chirurgische veld aan om het risico op besmetting en infectie te minimaliseren.
- Merk het pijnlijke gebied volgens de informatie van de patiënt met een steriele pen om de elektrodepositie en de positie van de huidplectuur te plannen.
- Bepaal de huidplekken niet verder dan 9 cm (lengte van de Tuhoy-canule) vanaf de mediale grens van het pijnlijke gebied.
- Voor de eerste trigeminale tak, kies een positie om de huid aan de zijkant van het voorhoofd te breken ongeveer 10 cm lateraal en 1 cm boven de mediale grens van de wenkbrauw.
- Voor de tweede trigeminale tak, kies een positie ongeveer 1 cm voorkant van de tragus.
- Voor de derde trigeminale tak, kies een positie die ongeveer 1 cm voorste en 4 cm onder de tragus ligt om de huidpauze uit te voeren.
- Doe geen huidpunctie 2 of meer cm voorkant vanDe tragus bespaart gezichtszenuwvezels tegen letsel.
- Markeer de gewenste richting van de geïmplanteerde elektrode met een steriele chirurgische pen voor begeleiding.
- Spuit 1 ml lokale verdoving ( bijv. 1% Mepivacain) met een 20 G-canule in het subcutane weefsel op elke plaats van de geplande huidpicking en wacht enkele minuten voor het lokale verdovingseffect. Perceptie van pijn is afwezig, maar druk en beweging worden nog steeds waargenomen.
- Voer de huidpunctie uit met een 14 G Tuhoy-naald op de eerder gemarkeerde positie. Plaats het uiteinde van de Tuhoy canule ongeveer 0,5 cm onder het huidoppervlak om binnen het subcutane weefsel te blijven.
- Trek de naald terug en herhaal stap 2.5 als de patiënt pijn voelt op de plaats van de huidpicking.
- Duw de Tuhoy cannula voorzichtig door het subcutane weefsel in de eerder gemarkeerde richting en streef naar de mediale grens van de pijnlijkeGebied.
- Voor de eerste trigeminale tak gericht naar de middelste lijn evenwijdig aan de wenkbrauw. Voor de tweede trigeminale tak gericht naar de vleugel van de neus. Voor de derde trigeminale tak gericht naar de kin.
- Zorg ervoor dat u een diepte van 0,5 cm houdt en draai de scherpe punt van de Tuhoy-naald weg van de huid om onbedoelde huidperforatie te voorkomen.
- Beweeg de Tuhoy-canule handmatig om de kromming van de schedel eventueel in aanmerking te nemen.
- Verwijder de Tuhoy-canula's stylet en plaats de testelektrode in de Tuhoy-naald. Een zachte weerstand wordt gedetecteerd zodra de elektrode het uiteinde van de Tuhoy-naald bereikt.
OPMERKING: De elektrode is 60 cm lang en heeft een diameter van 1,3 mm. Acht contacten voor stimulatie (elk 3 mm lang) zijn in een rij geplaatst met een afstand van 6 mm tussen de contacten. De elektrode wordt gestabiliseerd door een interne verwijderbare stylet. - Verwijder de Tuhoy-canule terwijl u de electr houdtOde in positie door zachte druk naar de mediale grens van het pijnlijke gebied.
- Trek de elektrodenstylet ongeveer 5 cm uit en steek de contacten in de poort van de signaalkabel die is aangesloten op de externe neurostimulator.
- Herhaal stappen 2.6-2.10 voor elke extra elektrode.
- Start teststimulatie. Informeer de patiënt dat zodra een prikkelende sensatie (paresthesie) in het pijnlijke gebied wordt geactiveerd, geactiveerd worden.
- Gebruik de arts programmeur om stimulatie te activeren.
- Pas bipolaire stimulatie toe met alternerende anoden en kathoden op de contacten ( bijv. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) met een frequentie van 30-40Hz en een pulsbreedte van 120 -180 μs.
- Verhoog de stimulatie amplitude totdat de patiënt de stimulatie gemakkelijk kan waarnemen zonder pijnlijk te zijn.
OPMERKING: Patiënten rapporteren meestal perceptie van stimulatie bij amplitude van 0,5 tot 2 V.- wOnch voor tekenen van directe spierstimulatie zoals ptosis of gezichtsspiercontracties, wat aangeeft dat de elektrode te diep geïmplanteerd is.
- Vraag de patiënt welk percentage van het pijnlijke gebied door paresthesie wordt behandeld. Probeer een dekking van minstens 80% te bereiken.
- Verhoog de stimulatie amplitude en / of pulsbreedte met de arts programmeur om het stimuleringsveld te vergroten.
- In geval van directe spierstimulatie en / of onvoldoende paresthesiedekking, stop stimulatie, ontkoppel de elektrode van de screeningskabel, verwijder de elektrode en herhaal stappen 2.6-2.13.
- Stop de stimulatie, koppel de elektrode los van de schermkabel en verwijder de elektrode stilet volledig terwijl de elektrode op zijn plaats gehouden wordt met tang.
- Gebruik het fixatieapparaat met de applicator om de elektrode op de plaats van de huidpauze vast te houden. Zuig het aan de huid met behulp van een niet-absorbeerbare 3-0 zijden hechting.
- Verplaats het fixatieapparaat met de applicator over het distale einde van de elektrode helemaal tot het aan het huidoppervlak raakt. Druk de hendel om het fixatiestuk op de elektrode aan te brengen. Verwijder de applicator.
- Zuig de elektrode met het fixatieapparaat aan op de huid van de patiënt met twee enkele steken.
3. Stimulatieproef en beoordeling van de therapie
- Programmeer het stimulatie regime.
OPMERKING: Actieve contacten, stimuleringsfrequentie, pulsbreedte en amplitude worden aangepast voor optimale pijnverlichting. Stimulatie regimes zullen verschillen tussen patiënten. Een bipolaire stimulatie (alternerende kathoden en anoden in de elektroden) en een lage frequentie stimulatie (30-40 Hz) zijn echter bij de meeste patiënten gebruikelijk. - Informeer de patiënt om de handheld patiënt te gebruikenRol om de stimulatie aan en uit te zetten en stimulatie te verhogen of te verminderen.
- Om de stimulatie aan of uit te schakelen en de stimulatie amplitude te veranderen, activeer de handheld patient controller door de aan / uit knop in te drukken. Plaats de handheld patiëntcontroller op de externe pulsgenerator en druk op de zwarte "communicatie" knop aan de zijkant van de patiëntcontroller.
- Druk op de grijze "stimulatie uit" knop aan de zijkant van de patiëntcontroller om de stimulatie uit te schakelen en de witte "stimulatie aan" -knop om de stimulatie aan te zetten.
- Druk op de toetsen "+" en "-" aan de voorzijde van de patiëntcontroller om de stimulatie amplitude te verhogen of te verlagen.
OPMERKING: Informatie over stimulatie amplitude, stimulatiestatus en batterijcapaciteit worden verstrekt op het display van de patiëntcontrole. - Vraag de patiënt om voortdurend te stimuleren. Instructeer om de stimulatie uit te schakelen voor 1 uur per dag om de pa te vergelijkenIn met en zonder stimulatie.
- Ontlast de patiënt voor een 12-daagse ambulante stimulatieproef.
- Bepaal het effect van de stimulatie op de polikliniek.
- Vraag de patiënt om de pijn met en zonder stimulatie te beoordelen met een getal tussen 0 en 10 op de VAS
OPMERKING: een pijnreductie van ten minste 50% op de visuele analoge schaal (VAS) wordt beschouwd als succesvolle proefstimulatie. De VAS is een numerieke schaal die varieert van 0 "geen pijn" tot 10 "meest pijn denkbaar" en is subjectief aan de beoordeling van de patiënt. Verdere maatregelen voor succes zijn: vermindering van de aanvalfrequentie van 50% of meer, vermindering van medicatie en verbetering van de kwaliteit van leven. Vergelijk de gegevens met de preoperatieve status.
- Vraag de patiënt om de pijn met en zonder stimulatie te beoordelen met een getal tussen 0 en 10 op de VAS
- Neem A / P (antero-posterior) en laterale röntgenstralen van de schedel om de positie van de elektroden voor de tweede procedure 14 te documenteren.
- Verwijder deDraperen, snijd de hechtingen en verwijder de testelektroden. Pas na het desinfecteren en inspecteren van de plaats van de huidpicking nieuwe drapering aan.
- In geval van succesvolle proefstimulatie, plannen een afspraak voor een procedure om elektrodes te implanteren en een interne pulsgenerator (IPG).
OPMERKING: Scheduleer de tweede operatie 4-6 weken nadat de proefelektroden zijn verwijderd om goede wondgenezing mogelijk te maken, het risico op infectie te minimaliseren en de patiënt tijd te geven om na te denken over de hoeveelheid pijnreductie tijdens de proefstimulatie. - Document het effectieve stimulatie regime tijdens de proef stimulatie voor het programmeren van de IPG na de tweede operatie.
- Sluit de antenne van de arts programmeur aan met de externe pulsgenerator
- Kies de optie "aansluiten" op het display van de programmeur
- Ga naar de sectie "Stimulatie instellingen" en documenteer het stimulatieprogramma van de patiënt in het bestand.
4. Implantatie van permanente elektroden en IPG
- Plaats de patiënt in de rugpositie onder algemene verdoving. Draai het hoofd naar de contralaterale kant van de pijn. Leg een kussen onder de ipsilaterale schouder om de sleutelbeen bloot te leggen.
- Administreer intraveneuze single shot antibiotica ( bijv. 2 g cefazoline) 20 minuten voor het begin van de procedure.
- Scheer het gebied rond het oor van de pijnlijke kant van het gezicht. Verwijder elk los haar. Verwijder zonodig het omliggende haar om te voorkomen dat ze in het chirurgische veld verhuizen.
- Desinfecteer het chirurgische veld van het gezichtsveld, om het oor tot aan het claviculaire gebied.
- Merk de gewenste positie van de permanente elektroden aan met behulp van de röntgenfoto's die zijn verkregen tijdens de poliklinische afspraak en de markeringen van de vorige huidpunten voor begeleiding.
- Breng steriele drapering aan op het gehele chirurgische veld.
- UitvoerenDe huid steekt met een 14 G Tuhoy canule en implanteert de permanente elektroden zoals eerder beschreven voor de eerste proefprocedure.
OPMERKING: Grootte en lengte van de elektroden zijn identiek aan de proefelektroden (lengte 60 cm, diameter 1,3 mm, 8 contacten). - Maak een 1 cm lange verticale snede in het supraauriculaire gebied en vorm een kleine subcutane zak daar.
- Plaats de Tuhoy canule in de subcutane tunnel van de supraauriculaire incisie naar de plaatsen van de huidpicking. Verwijder de Tuhoy canula's en de elektroden's styletten en steek het distale einde van de elektrode in de canule.
OPMERKING: De derde trigeminale tak vereist de lengte van twee Tuhoy cannulas en een extra kleine huidinsnijding in het preauriculaire gebied om de afstand volledig te bedekken.- Verwijder de Tuhoy-canule terwijl de elektrode op zijn plaats gehouden wordt met tang.
- Gebruik een 3-0 niet-absorbeerbare zijde hechting om de elektrode aan de spier te hechtenFascia om elektrode ontwrichting te voorkomen.
- Als de patiënt een bril draagt, moet u de elektroden op een positie plaatsen die boven het frame van de bril ligt, om lokale pijn en huid erosie te voorkomen.
- Voer een 6 cm lange infraclaviculaire incisie uit en handmatig een subcutane zak om de IPG te huisvesten. Gebruik een bipolaire elektrische tang om eventuele bloedvaten te coaguleren.
- Voeg een tunnelspear in de infrarclavicale incisie en subcutane tunnel achter het oor naar de supraauriculaire incisie.
- Maak een kleine retroauriculaire snede voor de spies om de huid te verlaten. Gebruik dan een tweede spies om te tunnel van de supraauriculaire naar de retroauriculaire incisie.
- Verwijder de spiesstyletten en plaats de elektroden totdat ze in het subcutane weefsel worden begraven zonder lussen of kinks.
- Verwijder de spies door het uit de infrarclavicale insnijding te trekken, terwijl de elektroden op zijn plaats w blijvenMet een tang.
- Let erop dat u de huid niet doordringt met het tunnelspies (vooral bij patiënten die eerder een chirurgische ingreep hebben gehad voor microvasculaire decompressie, omdat ze een retroauriculaire litteken hebben).
- Sluit de elektroden aan op de IPG en bevestig ze met koppelskroeven.
- Suture de IPG aan de pectoralis spierfascia met een niet-absorbeerbare zijde hechting (3-0) om IPG dislocatie te voorkomen.
- Controleer de systeemimpedantie om defecte verbindingen of beschadigde elektrodecontacten op te sporen.
- Plaats de antenne van de arts programmeur in een steriele draperie en plaats het over de IPG. Sluit de programmeur aan met de IPG en ga naar de sectie 'check electrode impedance'.
OPMERKING: Lage impedantia onder 250 Ohm geven open circuits aan. Hoge impedanties boven 500 OHM duiden onvoldoende verbinding van de elektrode aan op de IPG of elektrodebreuk.
- Voer de huid sluiten met subcutanEous absorbeerbare 3-0 sutures en niet-absorbeerbare 3-0 kutane hechtingen in het gezichtsveld en absorbeerbare intracutane hechtingen op de plaats van de IPG.
- Ontstek alle wonden, reinig het chirurgische veld met zoutoplossing en doe een steriele drapering aan.
5. Postoperatieve zorg
OPMERKING: de patiënt wordt overgebracht naar de wijk om de nacht over te nemen en wordt mondelinge analgetische medicatie toegediend.
- Programmeer de IPG met behulp van het stimulatieprogramma van de proefstimulatie (zie 3.8).
- Plaats de antenne van de artsprogrammer op de huid boven de IPG en kies de "connect" optie om met de neurostimulator te communiceren.
- Plaats het stimulatieprogramma dat is gedocumenteerd aan het einde van de proefstimulatie in de sectie "stimulatie instellingen".
- Pas de stimulatie instellingen aan volgens de uitspraken van de patiënt met betrekking tot de paresthesie dekking. Verhoog amplitude en / of puLse breedte om een bredere stimuleringsveld te bereiken. Verminder amplitude en / of pulsbreedte bij pijnlijke stimulatie van directe spierstimulatie.
- Geef de patiënt een persoonlijke patiëntcontrole zoals tijdens de proefstimulatie om hem of haar in staat te stellen stimulatie aan of uit te schakelen of om de stimulatie amplitude te veranderen.
- Als een oplaadbare IPG geïmplanteerd is, instructeer de patiënten hoe u de batterijcapaciteit met hun handheld apparaat controleert en hoe u de laadprocedure uitvoert.
OPMERKING: Patiënten krijgen gedurende 5 dagen orale profylactische postoperatieve antibiotica ( bijv. 960 mg trimethoprime sulfamethoxazol tweemaal daags).
- Ontlast de patiënt op de dag na de operatie.
- Verwijder hechtingen zeven dagen na de operatie in de polikliniek.
- Volg opvolg afspraken 4 en 12 weken na de operatie om het stimulatie effect te beoordelen en eventueel stimulatie instellingen te wijzigen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Aangezien subcutane trigeminale zenuwveldstimulatie (sTNFS) geen standaardbehandeling is en het aantal patiënten dat mogelijk daaruit kan profiteren, is vrij klein in vergelijking met andere aandoeningen, zijn er slechts kleine case series die de resultaten van sTNFS presenteren. In een serie ondergaan 10 patiënten teststimulatie voor sTNFS. Acht van de patiënten reageerde op de therapie en kreeg permanente implantatie van elektroden en een IPG 11 . De patiënten lijden aan trigeminale neuralgie, trigeminale neuropathie geassocieerd met multiple sclerose, post-herpetische trigeminale neuropathie, radiogene trigeminale neuropathie en persistente idiopathische gezichtspijn ( tabel 1 ). Pijn was verminderd van 9,3 punten naar 0,75 punten op de VAS na 11,3 maanden follow-up.
In een andere recent gepubliceerde serie werden 8 patiënten getest met sTNFS (Xfig "> Figuur 1). Zes van de 8 patiënten bleven permanent implantatie 10. De patiënten lijden aan trigeminale neuralgie met en zonder gelijktijdige aanhoudende gezichtspijn en postherpetische trigeminale neuropathie. Pijn volgens VAS was verminderd van 8,5 tot 1,4 punten na Een gemiddelde follow-up van 15,2 maanden. Deze serie is ook de eerste die een vermindering van 73% in het gemiddelde aantal pijnlijke dagelijkse aanvallen beschrijft. Al behalve één van de patiënten was het mogelijk om alle pijnstillingen te verminderen of zelfs te stoppen.
Wij bieden een bijgewerkte grafiek van alle patiënten met permanente implantaten die bij onze afdeling in tabel 2 zijn behandeld. We konden een gemiddelde reductie bereiken van 6,8 VAS punten (-79%, gemiddelde VAS preOP: 8,6, gemiddelde VAS postOP: 1,8) en een gemiddelde vermindering van het aantal dagelijkse aanvallen van 12,2 (-75, 3%; gemiddeld getal Van aanvallen preOP: 16,2, gemiddelde aantal aanvallen postop: 4.0). Vermindering van pijn medicatioN was mogelijk bij 72,7% van de patiënten.
De grootste tot nu toe gepubliceerde reeks bestaat uit 35 patiënten die werden getest met 15 patiënten die permanent implantatie kregen. Gemiddelde pijnreductie was 73% over een follow-up van 15 maanden 12 . In deze reeks werden patiënten echter ook behandeld voor aandoeningen die de trigeminale zenuw als zodanig niet beïnvloeden, zoals temporomandibulaire gewrichtsstoornissen en algemene "hoofdpijn" die niet verder gespecificeerd zijn.
In een reeks van 60 geïmplanteerde patiënten wordt een combinatie van subcutane supra- en infrarbitalelektroden met occipitale die ook beschreven als een behandeling voor chronische hoofdpijnstoornissen 13 .
De chirurgische procedure wordt ook in alle series beschreven, maar niet alle auteurs rapporteren over de duur tussen de proefS stimulatie en permanente implantatie.
Wij geloven dat een interval van 4-6 weken cruciaal is om het aantal valse positieve resultaten te verminderen aan het einde van de proefperiode wanneer patiënten het therapeutische effect overschatten. Er is geen enkele parameter voor het resultaat in pijnbehandeling. VAS is een basisgereedschap om de pijnintensiteit individueel te kwantificeren. Documentatie van het aantal dagelijkse aanvallen, het aantal pijnstillers kan helpen om het resultaat te beoordelen.
Hoewel constante en paroxysmale pijn zowel door sTNFS verminderd kunnen worden, zien we een trend dat patiënten met een sterke neuropathische en constante pijncomponent, zoals bij post-herpetische trigeminale neuropathie, het meest tevreden zijn met de therapie. We hebben een goede verklaring voor deze waarneming ontbreken, aangezien het exacte werkingsmechanisme van sTNFS nog onduidelijk is.
Figuur 1 : Postoperatieve x-stralen na sTNFS. De patiënt ondergaat de eerste en tweede trigeminale tak sTNFS voor refractaire trigeminale neuralgie A / P zicht ( a ) en zijaanzicht ( b ). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Mogelijke indicaties voor sTNFS |
| Trigeminale neuralgie |
| Post-herpetische trigeminale neuropathie |
| Multiple sclerose geassocieerde trigeminale neuropathie |
| Radiogene triogeminale neuropathie |
| Aanhoudende idiopathische gezichtspijn |
Tabel 1: Mogelijke indicaties voor sTNFS zoals vermeld in de literatuur. In alle gevallen dient de pijn chronisch te zijn en zijn ze onvoldoende voor de standaardbehandeling alvorens sTNFS aan te brengen.
| Effecten van sTNFS | ||||||||
| # | leeftijd / geslacht | Wanorde | Geaffekteerde Takken | VAS preOP | VAS laatste follow-up | Dagelijkse aanvallen preOP | Dagelijkse aanvallen laatste follow-up | Reduceren van pijnstillers |
| 1 | 27 / f | Postherpertische Neuropaathy | V1 en V2, rechts | 8 van de 10 | 2 van de 10 | 10 | 2 | Ja |
| 2 | 34 / f | Klassieke Trigeminale Neuralgie | V1 en V2, links | 10 van de 10 | 2 van de 10 | 3 | 1 | Ja |
| 3 | 25 / f | Klassieke Trigeminale Neuralgie | V1 en V2, rechts | 8 van de 10 | 1 van de 10 | 30 | 2 | Ja |
| 4 | 77 / m | Klassieke trigeminale neuralgie | V1 en V2, rechts | 10 van de 10 | 1 van de 10 | 50 | 2 | Nee |
| 5 | 81 / f | Postherpertische Neuropathie | V1, rechts | 8 van de 10 | 1 van de 10 | 20 | 10 | Ja |
| 6 | 80 / f | Klassieke Trigeminale Neuralgie | V1 en V2, rechts | 8 van de 10 | 1 van de 10 | 10 | 1 | Ja |
| 7 | 52 / m | Klassieke Trigeminale Neuralgie | V2 en V3, rechts | 10 van de 10 | 5 van de 10 | 10 | 2 | Nee |
| 8 | 66 / f | MS geassocieerde neuropathie | V2 & V3, links | 8 van de 10 | 1 van de 10 | 15 | 1 | Ja |
| 9 | 78 / f | Postherpetic Neuropathie | V1, rechts | 5 van de 10 | 2 van de 10 | 5 | 1 | Nee |
| 10 | 60 / f | MS geassocieerde neuropathie | V2 en V3, rechts | 10 van de 10 | 1 van de 10 | 10 | 2 | Yes |
| 11 | 38 / m | Klassieke Trigeminale Neuralgie | V2 en V3, rechts | 10 van de 10 | 3 van de 10 | 15 | 2 | Ja |
Tabel 2: Resultaten van sTNFS bij vermindering van pijnintensiteit en aanvalfrequentie voor verschillende etiologieën van trigeminale pijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Met subcutane trigeminale zenuwveld stimulatie (sTNFS) presenteren we een chirurgische techniek om minimaal invasieve neuromodulatie uit te voeren voor chronische refractaire pijn van de trigeminale zenuw van verschillende etiologieën.
Om de complicaties te verminderen is de desinfectie van het hele chirurgische veld essentieel. Eventuele onnodige huidperforatie kan het risico op apparaatinfectie met het opeenvolgende verlies van het systeem verhogen. Artsen dienen altijd aandacht te besteden aan de implantatie diepte van de elektroden, omdat ze de huid kunnen erodeer wanneer ze dichter bij 0,5 cm op de huid worden geïmplanteerd. Het vastzetten van de elektroden met een fixatie apparaat moet grondig worden uitgevoerd, omdat kleine elektrode ontwrichtingen kunnen leiden tot een significant verlies van paresthesie dekking.
In vergelijking met concurrerende technieken zoals MCS of DBS, vereist het geen speciale radiologische planning, zoals MRI's bij DBS of intraoperatieve elektrofysioloogIcal monitoring in geval van MCS. Elektroden kunnen correct geplaatst worden door te communiceren met de patiënt wakker tijdens de test stimulatie procedure. Eenvoudige en goedkope schedelröntgenstralen kunnen gebruikt worden om de uiteindelijke elektrodepositie te documenteren.
De gepubliceerde resultaten suggereren dat er tijdens de gedocumenteerde follow-up geen afslag effect is van stimulatie tot nu toe. Interessant in een DBS-serie, hadden slechts 70% van de patiënten hun implantaten na 6 maanden 15 . Aan het einde van de follow-up ging dit aantal tot 46% van de patiënten met een voordeel van DBS voor neuropathische pijn.
Hoewel we dit effect nog niet hebben waargenomen, zou het geen verrassing zijn als een bepaald percentage patiënten na een tijdje een lagere werkzaamheid van de therapie zal ervaren. We hebben geconstateerd dat een patiënt die zeer tevreden was met het effect na de teststimulatie, bijna onmogelijk was om te voldoen aan de permanent geïmplanteerde elektroDes hoewel de positionering identiek was. Of er bijkomende psychologische aspecten hier in het spel komen, moet verder worden geëvalueerd.
De snelheid van pijnverlaging door sTNFS in de kleine gepubliceerde series 10 , 11 , 12 varieert van 73-92%, wat een uitstekend resultaat is. De gedocumenteerde follow-up is echter korter ten opzichte van de grotere reeksen MCS 16 . Hier waren 43% van de patiënten met trigeminale neuropathische pijn responders met een vermindering van de pijn van tenminste 50% na een gemiddelde van 36 maanden follow-up.
In onze eigen gepubliceerde serie 10 waren we de eerste die een vermindering van de frequentie van dagelijkse aanvallen met sTNFS vastleggen. Aangezien de meeste patiënten bepaalde triggers rapporteren, zoals praten of eten, kan een vermindering van het aantal aanvallen leiden tot betere levenskwaliteit, omdat de basis dagelijkse activiteiten minder waarschijnlijk zijnGetroffen door pijnlijke aanvallen. Prospectieve documentatie van de kwaliteit van leven ( bijv. Met de SF-36 vragenlijst) kan helpen om dit effect te kwantificeren. STNFS is niet het enige type van neuromodulatie van de trigeminale zenuw. Directe stimulatie van de trigeminale ganglion werd ontwikkeld in de jaren tachtig en uitgevoerd in geselecteerde gevallen. Hier werd een elektrode geplaatst op de foramen ovale, evenals cannula-plaatsing in percutane destructieve technieken. Een responsfrequentie van 52% werd gepubliceerd; Echter was de snelheid van ontwrichting elektroden met de noodzaak van chirurgische revisie zo hoog als 30% 17 .
Gerapporteerde complicaties en bijwerkingen van sTNFS zijn meestal klein en omvatten alle soorten hardware storingen (elektrodebreuk, elektrode of IPG dislocatie) 18 . In onze serie is er een wondinfectie met de opeenvolgende behoefte om het gehele systeem tijdelijk te verwijderen. Vergeleken met mogelijke complicaties van MCS of DBS (aanvallen, Intracraniale bloeding) die van sTNFS kunnen als minderjarig beschouwd worden.
STNFS en andere middelen van neuromodulatie zouden niet moeten worden toegepast wanneer de patiënten alternatieve plaatsen van de pijn en bilaterale gezichtspijn rapporteren, aangezien deze zelden een somatische oorsprong hebben die gericht kan zijn op elektrische stimulatie. Bovendien vereist bilaterale elektrode implantatie uitgebreide subcutane tunneling over de hoofdhuid en wordt geassocieerd met een groot aantal elektrode dislocaties. Net als alle neuromodulatie therapieën is de hardware vrij duur en creëert kosten die meerdere keren hoger zijn dan die van een percutane destructieve procedure (met vergelijkbare resultaten 19 ) die ook in de meeste landen door het gezondheidszorgsysteem wordt gedekt. Hoewel de geïmplanteerde componenten MRI conditionaliteit worden toegekend wanneer ze worden gebruikt als een systeem voor epidurale ruggenmergstimulatie, is dit niet van toepassing bij subcutane stimulatie.
Alle gerapporteerde series op sTNFS zijn retrospectief en hebben daarom een zekere voorspanning. Een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde proef is nodig om het effect van deze techniek goed te beoordelen. Het gebruik van sTNFS in trigeminoautonomische cefalgia zoals Cluster Headache is ook verleidelijk omdat deze familie van hoofdpijn alleen de eerste trigeminale tak beïnvloedt.
Pijn heeft altijd een subjectieve component die per individu kan variëren. Men moet er rekening mee houden dat de uitkomstmaatregelen voor sTNFS of in feite pijnbehandelingen vertrouwen op de subjectieve stellingen of het gedrag van de patiënt, zonder de juiste manier om ze te onderwerpen. Patiënten die de locatie perceptie en kwaliteit van pijn precies kunnen omschrijven, kunnen daarom ook effectief beoordelen tijdens de proefstimulatie. Kwantitatief sensorisch testen (QST) kan een toekomstige stap zijn om veranderingen in pijnperceptie en drempels met en zonder neuromodulatie te kwantificeren. Patiënten selectie is cruciaal voor sTNFS en aNy type neuromodulatie voor chronische en neuropathische gezichtspijn. STNFS is echter de neuromodulatietechniek die het gemakkelijkste en veiligste is om te presteren, evenals de goedkoopste om te testen en kan worden overwogen voor meer invasieve neuromodulatieprocedures.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door het Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Van nociceptie naar chronische pijn: Structuur-Functionele eigenschappen van neurale trajecten en hun reorganisatie), gefinancierd door de DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
