Summary
Die Behandlung von chronischen oder neuropathischen Gesichtsschmerzen kann eine Herausforderung sein, wenn medizinische oder Standardbehandlung fehlschlägt. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation und wird für chronische Rückenschmerzen verwendet. Wir haben diese Technologie zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminus-Gesichtsschmerzen angewendet.
Abstract
Chronische oder neuropathische trigeminale Gesichtsschmerzen können schwierig sein, zu behandeln. Neurochirurgische Verfahren sollten angewendet werden, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt. Neuromodulationstechniken für chronische Gesichtsschmerzen sind die tiefe Hirnstimulation und die motorische Kortexstimulation, die komplex sind. Die subkutane Nervenfeldstimulation ist für chronische Rückenschmerzen zertifiziert und ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation. Wir haben diese Technik zur Behandlung von chronischen und neuropathischen Trigeminusschmerzen als individuelles Therapiekonzept angewendet. Zuerst wird die Stimulation durchgeführt. Subkutane Leads werden in den schmerzhaften Trigeminus Dermatomen unter örtlicher Betäubung gestellt. Die Leitungen sind mit einem externen Neurostimulator verbunden, der eine konstante Stimulation anwendet. Die Patienten unterziehen sich einer 12-tägigen ambulanten Studie, um die Wirkung der Stimulation zu beurteilen. Elektroden werden nach dem Versuch entfernt. Wenn der Patient eine Schmerzreduktion von mindestens 50% Intensität und / oder Angriffshäufigkeit meldet, wird eine Verringerung inMedikamente oder Erhöhung der Lebensqualität, ist eine permanente Implantation geplant. Neue Elektroden werden unter Vollnarkose implantiert und werden subkutan zu einem interfrarotischen internen Pulsgenerator getunnelt. Die Patienten können die Stimulation ein- und ausschalten und die Stimulationsamplitude nach Bedarf erhöhen oder verringern.
Diese Technik stellt eine minimale invasive Alternative zu anderen invasiveren Mitteln der Neuromodulation für Trigeminusschmerzen wie motorische Kortexstimulation oder tiefe Hirnstimulation dar.
Introduction
Das neurochirurgische Armamentarium zur Behandlung von Trigeminusschmerzen ist so groß und vielfältig wie die zugrunde liegenden Ätiologie. Bei klassischen trigeminalen Neuralgien (TN), die durch arterielle Kompression am Hirnstamm verursacht werden, ist die Wurzelzugangszone der Trigeminusmikrovaskuläre Dekompression (MVD) 1 hochwirksam. Perkutane destruktive Techniken am Gasserian-Ganglion (wie Hochfrequenz-Thermokoagulation, Glycerin-Injektion oder Ballon-Kompression 2 ) und stereotaktische Radiochirurgie für Trigeminusneuralgie 3 können in Fällen ohne neurovaskulärem Konflikt angewendet werden oder wann immer Kontraindikationen für eine offene Mikrochirurgie auftreten. Allerdings sind alle Techniken mit bestimmten Rezidivraten von Schmerzen verbunden. Darüber hinaus trägt die Behandlung selbst Risiken für Nervenschäden, die zu neuropathischen Schmerzen oder sogar schmerzhafter posttraumatischer Trigeminusneuropathie führen. Am letzten, trbesinalen Schmerz von zentralem Ursprung(ZB Post-Schlaganfall) reagiert nicht auf MVD oder destruktive Techniken im Gasserian Ganglion, sondern muss durch Neuromodulation wie tiefe Hirnstimulation (DBS) oder motorische Kortexstimulation (MCS) behandelt werden.
Neuromodulation ist ein Begriff, der für chirurgische Techniken verwendet wird, die die neuronale Aktivität verändern, ohne irreversible Gewebeschäden zu verursachen. Neuromodulative Behandlungen sind reversibel, anpassungsfähig und arbeiten gewöhnlich mit intermittierender oder kontinuierlicher Anwendung von elektrischen Strömen an Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems. Es gibt mehrere zertifizierte (CE- und / oder FDA zugelassene) Behandlungen zur Behandlung von chronischen und / oder neuropathischen Schmerzen des Stammes und der Extremitäten wie Epidural-Rückenmarkstimulation (SCS), periphere Nervenfeldstimulation (PNFS) oder dorsale Wurzelganglionstimulation (DRG) 4 Allerdings gibt es derzeit keine CE- oder FDA-zugelassene Behandlung für chronische neuropathische Gesichts- und Trigeminusschmerzen/ P>
Deep Hirnstimulation (DBS) und motorische Kortexstimulation (MCS) wurden in mehreren Fallreihen für Patienten mit chronischen Gesichtsschmerzen unterschiedlicher Herkunft angewendet 5 . Allerdings zeigen beide Techniken ein hohes Maß an Komplexität und verlangen besondere Fachwissen. Es besteht ein Bedarf an einfacher, kostengünstiger und effektiver Neuromodulation für chronische Trigeminus- und Gesichtsschmerzen, wenn eine konservative Behandlung fehlschlägt und destruktive Techniken vermieden werden wollen.
Neben chirurgischen Ansätzen steht eine Reihe von nicht-invasiven oder temporären Formen der Neuromodulation zur Verfügung, um chronische Schmerzen zu behandeln ( zB PENS: perkutane elektrische Neurostimulation, TENS: transkutane elektrische Neurostimulation, TMS: transkranielle Magnetstimulation).
Die subkutane periphere Nervenfeldstimulation (sPNFS) ist die am wenigsten invasive Form der Neuromodulation 6 . Eine oder mehrere Elektroden aIm subkutanen Gewebe im schmerzhaften Bereich platziert werden. Kontinuierliche elektrische Stimulation wird angewendet, um eine angenehme Parästhesie zu schaffen, die den schmerzhaften Bereich bedeckt. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Trotz aller Mängel sind die ähnlichen Mechanismen wie in der Torsteuerungstheorie - oder Variationen davon -, die die Modulation des nozizeptiven Inputs durch hemmende Fasern postuliert, am häufigsten angewendet. Weiterhin wird ein lokaler Depolarisationsblock der peripheren Nervenfasern mit reduzierter Erregbarkeit und Veränderungen in der Mikroumgebung bei entzündlichen Proteinen diskutiert 7 .
Wie bei den meisten Neuromodulationsverfahren wird ein Testversuch mit externisierten Elektroden, die mit einem Pulsgenerator verbunden sind, durchgeführt, um die Wirksamkeit zu bewerten, bevor ein vollständig implantierbarer Pulsgenerator (IPG) in das subkutane Gewebe platziert und mit den Elektroden als die Energiequelle für die Stimulation in verbunden ist Fall von therapeutischen suCcess Es gibt keine allgemeine Definition eines positiven Testversuchs, aber eine Verringerung der Schmerzen von 50% oder mehr auf die visuelle analoge Skala (VAS) wird am häufigsten als ein Markenzeichen Kriterium angesehen. Darüber hinaus kann die Verringerung der oralen Schmerzmittel oder die Erhöhung der Lebensqualität Faktoren sein, um die Implantation eines permanenten Systems zu begünstigen.
Periphere Nervenfeldstimulation ist für den Einsatz bei chronischen Rückenschmerzen 8 zertifiziert und wurde für lokalisierte chronische Schmerzsyndrome ( zB post-herniorrhaphy Schmerzen) verwendet. Es wird auch als Hinterhauptnervstimulation (ONS) verwendet, um chronische Migräne und Cluster-Kopfschmerzen zu behandeln 9 . Mehrere nicht-randomisierte Studien haben die Verwendung von sPNFS in den Trigeminus-Dermatomen für chronische und neuropathisch hartnäckige Schmerzen unterschiedlicher Herkunft gezeigt (klassische TN, atypische TN, postherpetische Trigeminusneuropathie, MS assoziierte trigeminale Neuropathie, persistierende idiopathische Gesichtsschmerzen) 10 , 11 , 12 .
Die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation (sTNFS) ist einfach und schnell durchzuführen. Im Gegensatz zu DBS oder MCS kann sTNFS als ambulanter Vorgang (falls erstattet) durchgeführt werden. Es besteht keine Gefahr von intrakranialen oder epiduralen Blutungen. Krampfanfälle treten nicht auf Die Teststimulation wird in einer ambulanten Umgebung durchgeführt, so dass der Patient den Stimulationseffekt während seiner täglichen Routine beurteilen kann, anstatt an ein Krankenhausbett gebunden zu sein. Es ist keine umfangreiche intra- oder präoperative Bildgebung notwendig, um die korrekte Position der Elektroden zu bestimmen. STNFS kann als eine therapeutische Option angesehen werden, um die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung zu modulieren, bevor sie ein perkutanes destruktives Verfahren oder eine weniger invasive Art der Neuromodulation anwendet, bevor sie an Patienten mit neuropathischen oder zentralen Schmerzen an MCS oder DBS denken
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Protocol
HINWEIS: Alle Verfahren werden als individuelle Heilungsversuche durchgeführt. Und entsprechen dem örtlichen Ethik-Gremium (Ethikkommission Heidelberg) sowie den nationalen Gesetzen über individuelle Heilversuche. Die Patienten werden vom behandelnden Arzt ausführlich über die Art der Therapie, die Verfahren, die Risiken und den Nutzen informiert. Alle Patienten geben eine schriftliche Zustimmung vor Beginn des Verfahrens. Individuelle Heilungsversuche bedürfen der Genehmigung für die Erstattung durch den Gesundheitsdienst des Patienten. Dies muss durch den behandelnden Arzt vor der Terminierung der Verfahren erhalten werden.
1. Anzeige
- Machen Sie eine Diagnose von chronischen, behandlungsresistenten, trigeminalen nozizeptiven und / oder neuropathischen Schmerzen in einem oder mehreren einseitigen Trigeminusästen.
- Include Personen, die die folgenden Kriterien passen: Dauer des Schmerzes von mindestens 6 Monaten und zwei oder mehr faIled Versuche der Standard-medizinischen und / oder chirurgischen Therapie.
- Dokumenteninformationen über die Anzahl und Dauer der täglichen Angriffe sowie die Art und Dosis von Schmerzmittel (für permanente und paroxysmale Schmerzen). Beurteilen Sie die Lebensqualität mit dem SF-36 Fragebogen, indem Sie den Patienten bitten, seinen aktuellen Zustand zu bewerten.
HINWEIS: SF-36 ist ein Fragebogen, der aus acht Domänen in Bezug auf Lebensqualität ( zB Vitalität, körperliche Schmerzen) besteht, die auf einer Skala zwischen 0 und 100 bewertet werden. - Personen mit einer größeren psychiatrischen Erkrankung ( zB Depression, Schizophrenie), medizinische Kontraindikation, schwere medizinische Zustände für Chirurgie und Vollnarkose, Allergien auf Titan- oder Lokalanästhesie-Reagenzien ( zB Mepivacain) ausschließen.
2. Trial Elektrodenplatzierung
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage und drehen Sie den Kopf auf die kontralaterale Seite des Schmerzes.
- Gründlich disiNackt den Gesichtsbereich mit einem nicht gefärbten Hautdesinfektionsmittel.
- Tragen Sie sterile Drapierungen um das chirurgische Feld auf, um das Risiko einer Kontamination und Infektion zu minimieren.
- Markiere den schmerzhaften Bereich nach den Angaben des Patienten mit einem sterilen Stift, um die Elektrodenposition und die Position der Hautpunktion zu planen.
- Planen Sie die Hautpunktion nicht weiter weg als 9 cm (Länge der Tuhoy-Kanüle) von der medialen Grenze der schmerzhaften Fläche.
- Für den ersten Trigeminuszweig, wählen Sie eine Position, um die Haut auf der lateralen Seite der Stirn etwa 10 cm lateral und 1 cm über dem medialen Rand der Augenbraue zu punktieren.
- Für den zweiten Trigeminuszweig, wählen Sie eine Position etwa 1 cm anterior des Tragus.
- Für den dritten Trigeminuszweig wählen Sie eine Position, die etwa 1 cm anterior und 4 cm unter dem Tragus liegt, um die Hautpunktion durchzuführen.
- Führen Sie keine Hautpunktion 2 oder mehr cm anterior vonDer tragus, um Gesichtsnervenfasern vor Verletzungen zu ersparen.
- Markieren Sie die gewünschte Richtung der implantierten Elektrode mit einem sterilen chirurgischen Stift zur Führung.
- 1 ml eines Lokalanästhetikums ( zB 1% Mepivacain) mit einer 20 G-Kanüle in das subkutane Gewebe an jedem Ort der geplanten Hautpunktion injizieren und einige Minuten auf die örtliche Betäubung auswirken. Die Wahrnehmung von Schmerzen fehlt, aber Druck und Bewegung werden immer noch wahrgenommen.
- Führen Sie die Haut Punktion mit einer 14 G Tuhoy Nadel an der zuvor markierten Position. Legen Sie die Spitze der Tuhoy-Kanüle etwa 0,5 cm unter die Hautoberfläche, um innerhalb des subkutanen Gewebes zu bleiben.
- Ziehen Sie die Nadel zurück und wiederholen Sie Schritt 2.5, falls der Patient irgendwelche Schmerzen an der Stelle der Hautpunktion empfindet.
- Schieben Sie die Tuhoy-Kanüle sanft durch das subkutane Gewebe in die vorher markierte Richtung und zielen Sie auf die mediale Grenze der SchmerzhaftenBereich.
- Für den ersten Trigeminuszweig zielen Sie auf die Mittellinie parallel zur Augenbraue. Für den zweiten Trigeminuszweig zielen Sie auf den Flügel der Nase. Für den dritten Trigeminuszweig zielen Sie auf das Kinn.
- Achten Sie darauf, eine Tiefe von 0,5 cm zu halten und drehen Sie die scharfe Spitze der Tuhoy Nadel weg von der Haut, um jede unbeabsichtigte Haut Perforation zu verhindern.
- Die Tuhoy-Kanüle manuell abbiegen, um die Krümmung des Schädels bei Bedarf zu berücksichtigen.
- Das Tauoy-Kanülen-Stilett entfernen und die Testelektrode in die Tuhoy-Nadel stecken. Ein weicher Widerstand wird erkannt, sobald die Elektrode das Ende der Tuhoy-Nadel erreicht hat.
HINWEIS: Die Elektrode ist 60 cm lang und hat einen Durchmesser von 1,3 mm. Acht Kontakte für Stimulation (jeweils 3 mm lang) sind in einer Reihe mit einem Abstand von 6 mm zwischen den Kontakten angeordnet. Die Elektrode wird durch ein internes herausnehmbares Stilett stabilisiert. - Entfernen Sie die Tuhoy-Kanüle, während Sie die ElektrizitätOde in Position durch sanften Druck auf die mediale Grenze der schmerzhaften Bereich.
- Ziehen Sie das Stilett der Elektrode für ca. 5 cm heraus und stecken Sie die Kontakte in den Anschluss des mit dem externen Neurostimulator verbundenen Abschirmkabels ein.
- Wiederholen Sie die Schritte 2.6-2.10 für jede weitere Elektrode.
- Starten Sie die Teststimulation. Informieren Sie den Patienten, der einmal ein Kribbeln (Parästhesie) im schmerzhaften Bereich aktiviert hat, wird wahrgenommen.
- Verwenden Sie den Arztprogrammierer, um die Stimulation zu aktivieren.
- Wenden Sie eine bipolare Stimulation mit alternierenden Anoden und Kathoden an den Kontakten ( zB 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) mit einer Frequenz von 30-40 Hz und einer Pulsbreite von 120 an -180 μs
- Erhöhe die Stimulationsamplitude, bis der Patient die Stimulation leicht wahrnehmen kann, ohne schmerzhaft zu sein.
HINWEIS: Die Patienten berichten in der Regel über die Wahrnehmung der Stimulation bei einer Amplitude von 0,5 bis 2 V.- WAtch für Anzeichen einer direkten Muskelstimulation wie Ptosis- oder Gesichtsmuskelkontraktionen, die darauf hinweisen, dass die Elektrode zu tief implantiert ist.
- Fragen Sie den Patienten, welcher Prozentsatz des schmerzhaften Gebietes durch Parästhesien bedeckt ist. Versuchen Sie, eine mindestens 80% Parästhesie-Abdeckung zu erreichen.
- Erhöhen Sie die Stimulationsamplitude und / oder Pulsbreite mit dem Arztprogrammierer, um das Feld der Stimulation zu vergrößern.
- Im Falle einer direkten Muskelstimulation und / oder unzureichender Parästhesieabdeckung Stoppen stoppen, die Elektrode vom Screening-Kabel trennen, die Elektrode entfernen und die Schritte 2.6-2.13 wiederholen.
- Stoppen Sie die Stimulation, trennen Sie die Elektrode vom Screening-Kabel und entfernen Sie das Stilett der Elektrode vollständig, während Sie die Elektrode mit einer Pinzette in Position halten.
- Benutzen Sie das Fixiergerät mit dem Applikator, um die Elektrode an der Stelle der Hautpunktion zu halten. Naht es auf der Haut mit einer nicht resorbierbaren 3-0 Seidennaht.
- Bewegen Sie die Fixiervorrichtung mit dem Applikator über das distale Ende der Elektrode, bis sie die Hautoberfläche berührt. Drücken Sie den Hebel, um das Befestigungsstück auf die Elektrode aufzutragen. Entfernen Sie den Applikator.
- Naht die Elektrode mit der Fixiervorrichtung auf die Haut des Patienten mit zwei einzelnen Stichen.
3. Stimulationstest und Bewertung der Therapie
- Programmiere die Stimulation.
HINWEIS: Aktive Kontakte, Stimulationsfrequenz, Pulsbreite und Amplitude werden für optimale Schmerzlinderung angepasst. Stimulation Regimen unterscheiden sich bei den Patienten. Allerdings sind bei den meisten Patienten eine bipolare Stimulation (abwechselnde Kathoden und Anoden in den Elektroden) und eine niederfrequente Stimulation (30-40 Hz) üblich. - Weisen Sie den Patienten an, den Handheld Patient zu benutzenRolle, um die Stimulation ein- und auszuschalten und die Stimulation zu erhöhen oder zu verringern.
- Um die Stimulation ein- oder auszuschalten und die Stimulationsamplitude zu ändern, aktivieren Sie den Handheld-Patientencontroller, indem Sie die Ein- / Aus-Taste drücken. Legen Sie den Handheld-Patientencontroller auf den externen Impulsgenerator und drücken Sie den schwarzen "communicate" -Taster an der Seite des Patientencontrollers.
- Drücken Sie die graue "Stimulation aus" -Taste an der Seite des Patientencontrollers, um die Stimulation auszuschalten und die weiße "Stimulation an" -Taste, um die Stimulation anzudrehen.
- Drücken Sie die Taste "+" und "-" an der Vorderseite des Patientencontrollers, um die Stimulationsamplitude zu erhöhen oder zu verringern.
HINWEIS: Auf der Anzeige des Patientencontrollers sind Informationen über die Stimulationsamplitude, den Stimulationsstatus und die Batteriekapazität vorhanden. - Bitten Sie den Patienten, kontinuierlich zu stimulieren. Anleitung, um die Stimulation für 1 Stunde pro Tag auszuschalten, um die pa zu vergleichenMit und ohne Stimulation.
- Entlassen Sie den Patienten für eine 12-tägige ambulante Stimulation Studie.
- Beurteilen Sie die Wirkung der Stimulation an der Ambulanz.
- Bitten Sie den Patienten, den Schmerz mit und ohne Stimulation mit einer Zahl zwischen 0 und 10 auf dem VAS zu bewerten
HINWEIS: Eine Schmerzreduktion von mindestens 50% auf der visuellen Analogskala (VAS) gilt als erfolgreiche Teststimulation. Die VAS ist eine numerische Bewertungsskala, die von 0 "keine Schmerzen" bis 10 "die meisten Schmerzen denkbar" reicht und ist subjektiv für die Beurteilung des Patienten. Weitere Maßnahmen zum Erfolg sind: Reduzierung der Angriffshäufigkeit von 50% oder mehr, Verringerung der Medikamente und Erhöhung der Lebensqualität. Vergleichen Sie die Daten mit dem präoperativen Status.
- Bitten Sie den Patienten, den Schmerz mit und ohne Stimulation mit einer Zahl zwischen 0 und 10 auf dem VAS zu bewerten
- Nehmen Sie A / P (antero-posterior) und seitliche Röntgenstrahlen des Schädels, um die Position der Elektroden für die zweite Prozedur 14 zu dokumentieren.
- Entferne dasDrapieren, die Nähte schneiden und die Testelektroden entfernen. Wenden Sie nach der Desinfektion und Inspektion der Stelle der Hautpunktion eine neue Drapierung an.
- Im Falle einer erfolgreichen Teststimulation planen Sie einen Termin für ein Verfahren zur Implantation von Elektroden und einen internen Pulsgenerator (IPG).
HINWEIS: Planen Sie die zweite Chirurgie 4-6 Wochen, nachdem die Versuchselektroden entfernt wurden, um eine gute Wundheilung zu ermöglichen, um das Infektionsrisiko zu minimieren und dem Patienten Zeit zu geben, über die Menge der Schmerzreduktion während der Teststimulation nachzudenken. - Dokumentieren Sie die effektive Stimulation Regime während der Studie Stimulation für die Programmierung der IPG nach der zweiten Chirurgie.
- Verbinden Sie die Antenne des Arztes mit dem externen Impulsgenerator
- Wählen Sie die Option "connect" auf dem Display des Programmierers
- Gehen Sie zum Abschnitt "Stimulationseinstellungen" und dokumentieren Sie das Stimulationsregime des Patienten in der Datei.
4. Implantation von Permanent-Elektroden und IPG
- Legen Sie den Patienten in eine Rückenlage unter Vollnarkose. Drehen Sie den Kopf auf die kontralaterale Seite des Schmerzes. Lege ein Kissen unter die ipsilaterale Schulter, um das Schlüsselbein auszusetzen.
- Verabreichen Sie intravenöse Single Shot Antibiotika ( zB 2 g Cephazolin) 20 Minuten vor Beginn des Verfahrens.
- Rasiere den Bereich um das Ohr der schmerzhaften Seite des Gesichts. Entfernen Sie alle losen Haare. Wenn nötig, kleben Sie die umliegenden Haare ab, um zu verhindern, dass sie sich in den chirurgischen Bereich bewegen.
- Gründlich desinfizieren das chirurgische Feld aus dem Gesichtsbereich, um das Ohr bis zum Klavikularbereich.
- Markieren Sie die gewünschte Position der Permanent-Elektroden unter Verwendung der Röntgenstrahlen, die während des ambulanten Termins und der Markierungen der vorherigen Hautpunktionen zur Orientierung erhalten wurden.
- Tragen Sie sterile Drapierung um das gesamte chirurgische Feld.
- AusführenDie Hautpunktion mit einer 14 G Tuhoy-Kanüle und implantieren die permanenten Elektroden, wie zuvor für den ersten Versuch beschrieben.
HINWEIS: Größe und Länge der Elektroden sind identisch mit den Versuchselektroden (Länge 60 cm, Durchmesser 1,3 mm, 8 Kontakte). - Machen Sie eine 1 cm lange vertikale Inzision im supraaurikulären Bereich und bilden eine kleine subkutane Tasche dort.
- Setzen Sie die Tuhoy-Kanüle ein, um subkutan von der supraaurikulären Inzision zu den Stellen der Hautpunktion zu tunneln. Entfernen Sie die Tuhoy-Kanülen und die Elektroden-Styles und legen Sie das distale Ende der Elektrode in die Kanüle ein.
ANMERKUNG: Der dritte Trigeminuszweig verlangt die Länge von zwei Tuhoy-Kanülen und einen zusätzlichen kleinen Hautschnitt im präaurikalen Bereich, um die Distanz vollständig zu decken.- Entfernen Sie die Tuhoy-Kanüle, während Sie die Elektrode mit einer Pinzette festhalten.
- Verwenden Sie eine 3-0 nicht resorbierbare Seidennaht, um die Elektrode an den Muskel zu nähenFaszie zur Verhinderung der Elektrodenverlagerung.
- Falls der Patient eine Brille trägt, fixiere er die Elektroden an einer Position, die sich oberhalb des Rahmens der Gläser befindet, um lokale Schmerzen und Hauterosion zu vermeiden.
- Führen Sie eine 6 cm lange Infraclavicular-Inzision und manuell bilden eine subkutane Tasche, um die IPG Haus. Verwenden Sie eine bipolare elektrische Pinzette, um alle Blutgefäße zu koagulieren.
- Setzen Sie einen Tunnel-Speer in die Infraclavicular-Inzision und subkutan Tunnel hinter dem Ohr in Richtung der supraaurikulären Inzision.
- Machen Sie einen kleinen retroaurikulären Schnitt für den Speer, um die Haut zu verlassen. Dann benutze einen zweiten Speer, um vom Supraaurikular zum retroaurikulären Schnitt zu tunneln.
- Entfernen Sie die Speere-Styles und legen Sie die Elektroden, bis sie im subkutanen Gewebe ohne Schleifen oder Knicke begraben sind.
- Entfernen Sie den Speer, indem Sie ihn aus dem Infraclavicular-Schnitt herausziehen, während die Elektroden an Ort und Stelle gehalten werdenMit einer Pinzette.
- Achten Sie darauf, nicht die Haut mit dem Tunnel-Speer zu durchdringen (vor allem bei Patienten, die zuvor operiert wurden für mikrovaskuläre Dekompression, da sie eine retroaurikuläre Narbe haben).
- Verbinden Sie die Elektroden mit dem IPG und befestigen Sie sie mit Drehmomentschrauben.
- Naht das IPG an die Pectoralis-Muskelfaszie mit einer nicht resorbierbaren Seidennaht (3-0), um IPG-Versetzung zu verhindern.
- Überprüfen Sie die Systemimpedanz, um fehlerhafte Verbindungen oder beschädigte Elektrodenkontakte zu erkennen.
- Legen Sie die Antenne des Physician Programmer in eine sterile Abdeckung und positionieren Sie sie über die IPG. Verbinden Sie den Programmierer mit dem IPG und gehen Sie zum Abschnitt "Prüfung der Elektrodenimpedanz".
HINWEIS: Niedrige Impedanzen unter 250 Ohm zeigen offene Stromkreise an. Hohe Impedanzen über 500 OHM zeigen eine unzureichende Verbindung der Elektrode mit dem IPG- oder Elektrodenbruch an.
- Führen Sie Hautverschluss mit SubkutanEous resorbierbare 3-0-Nahtmaterialien und nicht resorbierbare 3-0-Hautnähte im Gesichtsbereich und resorbierbare intrakutane Nähte an der Stelle des IPG.
- Desinfizieren Sie alle Wunden, reinigen Sie das chirurgische Feld mit Kochsalzlösung und wenden Sie steriles Drapieren an.
5. Postoperative Pflege
HINWEIS: Der Patient wird über Nacht in die Station gebracht, um über Nacht beobachtet zu werden und erhält orale Analgetika.
- Programmiere das IPG mit dem Stimulationsregime der Teststimulation (siehe 3.8).
- Legen Sie die Antenne des Physikers auf die Haut über die IPG und wählen Sie die Option "verbinden", um mit dem Neurostimulator zu kommunizieren.
- Legen Sie die Stimulation Regime dokumentiert am Ende der Studie Stimulation in der "Stimulation Einstellungen" Abschnitt.
- Passen Sie die Stimulationseinstellungen entsprechend den Aussagen des Patienten bezüglich der Parästhesieabdeckung an. Amplitude erhöhen und / oder puLse breite, um ein breiteres Feld der Stimulation zu erreichen. Verringerung der Amplitude und / oder Pulsbreite bei schmerzhafter Stimulation der direkten Muskelstimulation.
- Stellen Sie dem Patienten eine persönliche Patientencontroller wie während der Teststimulation zur Verfügung, damit er oder sie die Stimulation ein- oder ausschalten oder die Stimulationsamplitude ändern kann.
- Wenn ein wiederaufladbares IPG implantiert wird, beauftragen Sie die Patienten, wie Sie die Batteriekapazität mit ihrem Handheld-Gerät überprüfen und wie Sie den Ladevorgang durchführen können.
ANMERKUNG: Patienten erhalten orale prophylaktische postoperative Antibiotika ( zB 960 mg Trimethoprime Sulfamethoxazol zweimal täglich) für 5 Tage.
- Entlassung des Patienten am Tag nach der Operation.
- Entfernen Sie Nähte sieben Tage nach der Operation in der Ambulanz.
- Machen Sie Follow-up-Termine 4 und 12 Wochen nach der Operation, um die Stimulation Wirkung zu bewerten und Stimulations-Einstellungen ändern, wenn nötig.
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Representative Results
Da die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation (sTNFS) keine Standardbehandlung ist und die Anzahl der Patienten, die potentiell davon profitieren können, im Vergleich zu anderen Krankheiten eher klein ist, gibt es nur kleinere Fallreihen, die Ergebnisse von sTNFS darstellen. In einer Serie wurden 10 Patienten einer Teststimulation für sTNFS unterzogen. Acht der Patienten reagierten auf die Therapie und erhielten eine permanente Implantation von Elektroden und einem IPG 11 . Die Patienten litten unter Trigeminusneuralgie, Trigeminusneuropathie mit multipler Sklerose, postherpetischer Trigeminusneuropathie, radiogener Trigeminusneuropathie und persistenten idiopathischen Gesichtsschmerzen ( Tabelle 1 ). Schmerzen wurden von 9,3 auf 0,75 Punkte auf dem VAS nach 11,3 Monaten Follow-up reduziert.
In einer kürzlich veröffentlichten Reihe wurden 8 Patienten mit sTNFS (Xfig "> Abbildung 1) Sechs der 8 Patienten fuhren zur permanenten Implantation fort 10. Die Patienten litten unter Trigeminusneuralgie mit und ohne begleitenden persistenten Gesichtsschmerzen und postherpetischen Trigeminusneuropathie. Schmerzen nach VAS wurden von 8,5 auf 1,4 Punkte nachher reduziert Ein mittleres Follow-up von 15,2 Monaten.Diese Serie ist auch die erste, um eine 73% Reduktion der durchschnittlichen Anzahl von schmerzhaften täglichen Angriffe zu beschreiben.Alle nur einer der Patienten war in der Lage zu reduzieren oder sogar stoppen alle Schmerzmittel.
Wir stellen eine aktualisierte Tabelle aller Patienten mit permanenten Implantationen in unserer Abteilung in Tabelle 2 behandelt. Wir konnten eine mittlere Reduktion von 6,8 VAS-Punkten (-79%, mittlere VAS preOP: 8,6, mittlere VAS postOP: 1,8) und eine mittlere Verringerung der Zahl der täglichen Anfälle von 12,2 (-75, 3%; Der Angriffe preOP: 16.2, mittlere Anzahl der Angriffe postop: 4,0). Verringerung der SchmerzmittelN war in 72,7% der Patienten möglich.
Die bisher veröffentlichte bisherige Serie besteht aus 35 Patienten, die mit 15 Patienten, die eine permanente Implantation erhielten, getestet wurden. Durchschnittliche Schmerzreduktion lag bei 73% bei einer Nachuntersuchung von 15 Monaten 12 . Allerdings wurden in dieser Serie Patienten auch für Zustände behandelt, die den N. trigeminus nicht als solche beeinflussen, wie Kiefergelenk (TMJ) Störungen und allgemeine "Kopfschmerzen", die nicht weiter spezifiziert sind.
In einer Reihe von 60 implantierten Patienten wird eine Kombination von subkutanen supra- und infraorbitalen Elektroden mit okzipitalen auch als Behandlung von chronischen Kopfschmerzerkrankungen beschrieben 13 .
Das chirurgische Verfahren wird in ähnlicher Weise in allen Serien beschrieben, aber nicht alle Autoren berichten über die Dauer zwischen dem VersuchS Stimulation und permanente Implantation.
Wir glauben, dass ein 4-6-Wochen-Intervall entscheidend ist, um die Anzahl der falsch-positiven Ergebnisse am Ende des Testversuchs zu reduzieren, wenn Patienten die therapeutische Wirkung überschätzen. Es gibt keinen einzigen Parameter für das Ergebnis in der Schmerzbehandlung. VAS ist ein grundlegendes Werkzeug, um die Schmerzintensität subjektiv zu quantifizieren. Dokumentation der Zahl der täglichen Angriffe, die Menge der Schmerzmittel kann helfen, Ergebnis zu beurteilen.
Obwohl konstante und paroxysmale Schmerzen sowohl durch sTNFS reduziert werden können, beobachten wir einen Trend, dass Patienten mit einer starken neuropathischen und konstanten Schmerzkomponente wie bei der postherpetischen Trigeminusneuropathie mit der Therapie am meisten zufrieden sind. Es fehlt uns eine richtige Erklärung für diese Beobachtung, da der genaue Wirkmechanismus von sTNFS noch unklar ist.
Abbildung 1 : Postoperative Röntgenstrahlen nach sTNFS. Der Patient wurde ersten und zweiten Trigeminuszweig sTNFS für feuerfeste Trigeminusneuralgie A / P-Ansicht ( a ) und Seitenansicht ( b ). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.
| Mögliche Hinweise für sTNFS |
| Trigeminusneuralgie |
| Post-herpetischen trigeminusneuropathie |
| Multiple Sklerose assoziierte Trigeminusneuropathie |
| Radiogener triogeminaler Neuropathie |
| Anhaltende idiopathische Gesichtsschmerzen |
Tabelle 1: Mögliche Indikationen für sTNFS wie in der Literatur beschrieben. In allen Fällen sollte der Schmerz chronisch sein und der Standardbehandlung vor der Anwendung von sTNFS widerstandsfähig sein.
| Auswirkungen von sTNFS | ||||||||
| Nummer | Alter / Geschlecht | Störung | Betroffene Zweige | VAS preOP | VAS letzte Follow-up | Tägliche Angriffe preOP | Tägliche Angriffe letzte Follow-Up | Redution von Schmerzmittel |
| 1 | 27 / f | Postherpertischen NeuropatHy | V1 & V2, rechts | 8 von 10 | 2 von 10 | 10 | 2 | Ja |
| 2 | 34 / f | Klassische Trigeminusneuralgie | V1 & V2, links | 10 von 10 | 2 von 10 | 3 | 1 | Ja |
| 3 | 25 / f | Klassische Trigeminusneuralgie | V1 & V2, rechts | 8 von 10 | 1 von 10 | 30 | 2 | Ja |
| 4 | 77 / m | Klassische Trigeminusneuralgie | V1 & V2, rechts | 10 von 10 | 1 von 10 | 50 | 2 | Nein |
| 5 | 81 / f | Postherpertische Neuropathie | V1, richtig | 8 von 10 | 1 von 10 | 20 | 10 | Ja |
| 6 | 80 / f | Klassische Trigeminusneuralgie | V1 & V2, rechts | 8 von 10 | 1 von 10 | 10 | 1 | Ja |
| 7 | 52 / m | Klassische Trigeminusneuralgie | V2 & V3, richtig | 10 von 10 | 5 von 10 | 10 | 2 | Nein |
| 8 | 66 / f | MS verbundene Neuropathie | V2 & V3, links | 8 von 10 | 1 von 10 | 15 | 1 | Ja |
| 9 | 78 / f | Postherpetische Neuropathie | V1, richtig | 5 von 10 | 2 von 10 | 5 | 1 | Nein |
| 10 | 60 / f | MS verbundene Neuropathie | V2 & V3, richtig | 10 von 10 | 1 von 10 | 10 | 2 | YEs |
| 11 | 38 / m | Klassische Trigeminusneuralgie | V2 & V3, richtig | 10 von 10 | 3 von 10 | 15 | 2 | Ja |
Tabelle 2: Ergebnisse von sTNFS zur Verringerung der Schmerzintensität und Angriffshäufigkeit für verschiedene Ätiologie von Trigeminusschmerzen
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Discussion
Bei subkutaner trigeminaler Nervenfeldstimulation (sTNFS) stellen wir eine chirurgische Technik vor, um eine minimal invasive Neuromodulation für chronische refraktäre Schmerzen des Trigeminus der verschiedenen Ätiologie durchzuführen.
Um Komplikationen zu reduzieren, ist eine gründliche Desinfektion des gesamten chirurgischen Feldes unerlässlich. Jede unnötige Hautperforation kann das Risiko einer Geräteinfektion mit dem aufeinanderfolgenden Verlust des Systems erhöhen. Ärzte sollten immer auf die Implantationstiefe der Elektroden achten, da sie die Haut erodieren können, wenn sie näher als 0,5 cm auf die Hautoberfläche implantiert werden. Die Sicherung der Elektroden mit einer Fixiervorrichtung sollte gründlich durchgeführt werden, da kleine Elektrodenversetzungen zu einem erheblichen Verlust der Parästhesieabdeckung führen können.
Im Vergleich zu konkurrierenden Techniken wie MCS oder DBS erfordert es keine spezialisierte radiologische Planung wie MRTs im Falle von DBS oder intraoperative ElektrophysiologieIcal Überwachung im Falle von MCS. Elektroden können korrekt platziert werden, indem sie während des Teststimulationsverfahrens mit dem Patienten wach kommunizieren. Einfache und preiswerte Schädel-Röntgenstrahlen können verwendet werden, um die endgültige Elektrodenposition zu dokumentieren.
Die veröffentlichten Ergebnisse deuten darauf hin, dass während der dokumentierten Follow-up gibt es keine Abnutzung Wirkung der Stimulation so weit. Interessanterweise in einer DBS-Serie hatten nur 70% der Patienten ihre Systemimplantate nach 6 Monaten 15 . Am Ende des Follow-up ging diese Zahl bis zu 46% der Patienten mit einem Vorteil von DBS für neuropathischen Schmerzen.
Obwohl wir diesen Effekt bisher nicht beobachtet haben, wäre es keine Überraschung, wenn ein bestimmter Prozentsatz der Patienten nach einer gewissen Zeit eine geringere Wirksamkeit der Therapie erfahren wird. Wir haben beobachtet, dass ein Patient, der mit der Wirkung nach der Teststimulation sehr zufrieden war, fast unmöglich war, mit dem permanent implantierten Elektro zu befriedigenObwohl die Positionierung identisch war. Ob zusätzliche psychologische Aspekte hier ins Spiel kommen, muss weiter evaluiert werden.
Die Rate der Schmerzreduktion durch sTNFS in der kleinen veröffentlichten Reihe 10 , 11 , 12 variiert von 73-92%, was ein ausgezeichnetes Ergebnis ist. Allerdings ist das dokumentierte Follow-up im Vergleich zu größeren Serien von MCS 16 kürzer. Hier wurden 43% der Patienten mit trigeminalen neuropathischen Schmerzen Responder mit einer mindestens 50% igen Reduktion der Schmerzen nach einem Mittelwert von 36 Monaten Follow-up.
In unserer eigenen veröffentlichten Serie 10 waren wir die ersten, die eine Verringerung der Häufigkeit der täglichen Angriffe mit sTNFS dokumentieren. Da die meisten Patienten bestimmte Auslöser wie Sprechen oder Essen berichten, kann eine Verringerung der Anzahl der Angriffe zu einer besseren Lebensqualität führen, da die grundlegenden täglichen Aktivitäten weniger wahrscheinlich sindVon schmerzhaften Angriffen betroffen. Eine prospektive Dokumentation der Lebensqualität ( zB mit dem SF-36-Fragebogen) kann dazu beitragen, diesen Effekt zu quantifizieren. STNFS ist nicht die einzige Art der Neuromodulation des Trigeminus. Die direkte Stimulation des Trigeminusganglons wurde in den 80er Jahren entwickelt und in ausgewählten Fällen durchgeführt. Hier wurde eine Elektrode im Foramen ovale ähnlich der Kanülenplatzierung in perkutanen Zerstörungstechniken platziert. Eine Rücklaufquote von 52% wurde veröffentlicht; Allerdings war die Rate der dislozierten Elektroden mit der Notwendigkeit einer chirurgischen Revision so hoch wie 30% 17 .
Berichtete Komplikationen und Nebenwirkungen von sTNFS sind meist gering und beinhalten alle Arten von Hardware-Fehlfunktionen (Elektrodenbruch, Elektrode oder IPG-Versetzung) 18 . In unserer Serie eine Wundinfektion mit der konsekutiven Notwendigkeit, das gesamte System vorübergehend aufzutreten. Im Vergleich zu potenziellen Komplikationen von MCS oder DBS (Anfälle, Intrakranielle Blutungen) können die von sTNFS als gering eingeschätzt werden.
STNFS und andere Mittel der Neuromodulation sollten nicht angewendet werden, wenn die Patienten wechselnde Seiten des Schmerzes und der bilateralen Gesichtsschmerzen berichten, da diese selten einen somatischen Ursprung haben, der mit elektrischer Stimulation gezielt werden kann. Darüber hinaus erfordert die bilaterale Elektrodenimplantation ein umfangreiches subkutanes Tunneln über die Kopfhaut und ist mit einer hohen Anzahl von Elektrodenversetzungen verbunden. Wie alle Neuromodulationstherapien ist die Hardware eher teuer und schafft Kosten, die um ein Vielfaches höher sind als die eines perkutanen Zerstörungsverfahrens (mit vergleichbaren Ergebnissen 19 ), die auch in den meisten Ländern vom Gesundheitswesen abgedeckt sind. Obwohl die implantierten Komponenten eine MRT-Konditionalität erhalten, wenn sie als System für die epidurale Rückenmarkstimulation verwendet wird, ist dies bei subkutaner Stimulation nicht anwendbar.
Alle gemeldeten Serien auf sTNFS sind retrospektive und daher bis zu einem gewissen Grad voreingenommen. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie ist notwendig, um die Wirkung dieser Technik richtig zu beurteilen. Die Verwendung von sTNFS in trigeminoautonomischen Cephalgien wie Cluster-Kopfschmerzen ist auch verlockend, da diese Familie von Kopfschmerzen nur den ersten Trigeminus-Zweig betrifft.
Schmerzen haben immer eine subjektive Komponente, die unter den Individuen variieren kann. Man sollte beachten, dass die Ergebnismaßnahmen für sTNFS oder in der Tat alle Schmerzbehandlungen auf die subjektiven Aussagen des Patienten oder Verhaltens, ohne ordnungsgemäße Möglichkeiten, um sie zu verletzen, beruhen. Daher können Patienten, die die Standortwahrnehmung und die Qualität der Schmerzen präzise beschreiben können, in der Lage sein, die Wirkung während der Teststimulation auch richtig zu beurteilen. Quantitative sensorische Tests (QST) könnte ein zukünftiger Schritt sein, um Veränderungen in der Schmerzempfindung und Schwellen mit und ohne Neuromodulation zu quantifizieren. Die Patientenauswahl ist entscheidend für sTNFS und aNy Typ der Neuromodulation für chronische und neuropathische Gesichtsschmerzen Allerdings ist sTNFS die Neuromodulationstechnik, die am einfachsten und am sichersten ist, als auch die billigsten zu testen und kann vor mehr invasiven Neuromodulationsprozeduren berücksichtigt werden.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu offenbaren.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde zum Teil von dem Sonderforschungsbereich 1158 (SFB1158 Von der Nociception bis zum chronischen Schmerz: Struktur-Funktionseigenschaften von Neuronalen Wegen und deren Reorganisation) unterstützt, gefördert von der DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
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