Summary
טיפול בכאב כרוני או נוירופתי יכול להיות מאתגר כאשר טיפול רפואי או סטנדרטי נכשל. גירוי תת-עורתי תת-עורתי הוא הצורה הפחות פולשנית של נוירומודולציה ומשמש כאבי גב כרוניים. השתמשנו בטכנולוגיה זו לטיפול בכאבי פרקים כרוניים וכרומטיים נוירופתים.
Abstract
כאב ראש כרוני או נוירופתי של טריגמינלי יכול להיות מאתגר לטיפול. יש ליישם נהלים נוירוכירורגיים כאשר הטיפול השמרני נכשל. טכניקות נוירומודולציה לכאבי פרקים כרוניים כוללות גירוי מוחי עמוק וגירוי קליפת המוח, שהם מורכבים לביצוע. תת עורית תת עורית גירוי הוא מוסמך עבור כאבים בגב כרוני הוא הצורה הפחות פולשנית של neuromodulation. השתמשנו בטכניקה זו לטיפול בכאב כרוני טריאמינלי כרוני וכטיפול נוירופתי כמושג טיפול אישי. ראשית, גירוי המשפט מבוצע. מוליכים תת עוריים ממוקמים הדרמטום trigiminal כואבת תחת הרדמה מקומית. מוביל מחוברים neurostimulator חיצוני זה חל גירוי מתמיד. חולים עוברים 12 יום ניסיון חוץ כדי להעריך את ההשפעה של הגירוי. אלקטרודות יוסרו לאחר המשפט. אם המטופל מדווח על הפחתת כאב של לפחות 50% בעוצמה ו / או בתדירות ההתקפה, ירידהתרופות או עלייה באיכות החיים, השתלה קבועה מתוכננת. אלקטרודות חדשות מושתלים תחת הרדמה כללית והם subcutaneous במנהרה גנרטור פנימי infraclavular פולס. חולים מסוגלים להפעיל גירוי לסירוגין כדי להגדיל או להקטין את משרעת גירוי לפי הצורך.
טכניקה זו מייצגת אלטרנטיבה פולשנית מינימלית לאמצעים פולשניים נוספים של נוירומודולציה לכאב טריגמינלי כגון גירוי קליפת המוח או גירוי מוחי עמוק.
Introduction
החימוש הנוירוכירגי לטיפול בכאב טריגמינלי הוא גדול ומגוון כמו האטיולוגיה הבסיסית. במקרים של טריגמיאלגיה טריגמינלית neuralgia (TN) הנגרמת על ידי דחיסת עורקים באזור הכניסה של שורש המוח, של לחץ הדם העצבי הטרימינלי (MVD), הוא יעיל ביותר. טכניקות הרסניות שונות של גנגליון גסריאני (כגון תדר רדיו תדר רדיו, הזרקה של גליצרול או דחיסת בלון 2 ) והקרנות סטריאוטקטיות ל trigeminal neuralgia 3 יכולות להיות מיושמות במקרים ללא קונפליקט נוירווסקולרי או בכל פעם שיש התוויות נגד מיקרוסורגיה פתוחה. עם זאת, כל הטכניקות קשורות עם שיעורי החזרה מסוימים של כאב. יתר על כן, הטיפול עצמו נושא סיכונים לנזק עצבי וכתוצאה מכך כאב נוירופתי או אפילו נוירופתיה טריגמית פוסט-טראומטית כואבת. לבסוף, כאב טריגמינלי ממוצא מרכזי(כגון כאב של שבץ פוסט) לא יגיב ל- MVD או טכניקות הרסניות בגנגליון הגאסאריאלי, אך צריך לטפל בו על ידי ניירומודולציה כגון גירוי מוחי עמוק (DBS) או גירוי קליפת המוח (MCS).
Neuromodulation הוא מונח המשמש טכניקות כירורגיות, כי נראה לשנות את הפעילות העצבית מבלי לגרום נזק לרקמות בלתי הפיך. טיפולים נוירו-רפואיים הם הפיכים, ניתנים להתאמה ולרוב עובדים עם יישום לסירוגין של זרם חשמלי לחלקים של מערכת העצבים ההיקפית או המרכזית. ישנם מספר טיפולים מאושרים (CE ו- FDA) לטיפול בכאב כרוני ו / או נוירופתי של תא המטען והגפיים כגון גירוי של חוט השדרה באפידורל (SCS), גירוי שדה העצבים ההיקפי (PNFS) או גירוי הגנגליון הגבי (DRG) 4 . עם זאת, כרגע אין אישור CE או ה- FDA אישר זמין עבור כאב נוירופתי כרונית כאב טריגמינלי/ P>
גירוי מוחי עמוק (DBS) ו גירויים קליפת המוח (MCS) יושמו בסדרה מקרה מרובים עבור חולים עם כאבים בפנים כרוניים של מקורות שונים 5 . עם זאת, שתי הטכניקות מציגות רמה גבוהה של מורכבות ולדרוש מומחיות מיוחדת לרופא. יש צורך פשוט, יעיל עלות ויעיל neuromodulation עבור כאב טריגמינלי וכאב בפנים כאשר טיפול שמרני נכשל טכניקות הרס רוצה להימנע.
מלבד גישות כירורגיות מערך של צורות לא פולשניות או זמניות של neuromodulation זמין לטיפול בכאב כרוני ( למשל PENS: נוירוסטימולציה חשמלית percutaneous, TENS: נוירוסטימולציה חשמלי transcutaneous, TMS: גירוי מגנטי transcranial).
תת עורית היקפית גירוי שדה העצבים (sPNFS) הוא הצורה הפחות פולשנית של neuromodulation 6 . אחת או יותר אלקטרודות אממוקם מחדש ברקמה תת עורית באזור הכואב. גירוי חשמלי רציף מוחל כדי ליצור paresthesia נעים המכסה את האזור הכואב. מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע. עם זאת, למרות כל החסרונות מנגנונים דומים כמו התיאוריה בקרת השער - או וריאציות של זה - אשר postulates אפנון של קלט nociceptive על ידי סיבים מעכב הוא מוחל לעתים קרובות. יתר על כן בלוק dolarization המקומי של סיבי העצבים ההיקפיים עם רגישות מופחתת ושינויים בסביבה מיקרו לגבי חלבונים דלקתיים דנים 7 .
כמו ברוב נוירומודולציה ניסוי מבחן עם אלקטרודות חיצוניות מחובר גנרטור הדופק מבוצעת כדי להעריך את האפקטיביות לפני גנרטור הדופק במלואו implantable (IPG) ממוקם ברקמה תת עורית מחוברת האלקטרודות כמקור כוח לגירוי ב מקרה של טיפול תרופתיCcess. אין הגדרה כללית של ניסוי מבחן חיובי אולם ירידה בכאב של 50% או יותר בקנה מידה אנלוגי חזותי (VAS) נחשב לעתים קרובות כקריטריון ההיכר. יתר על כן, הפחתת תרופות כאבים דרך הפה או עלייה באיכות החיים יכול להיות גורמים לטובת השתלת מערכת קבע.
גירוי שדה העצבים ההיקפי הוא מאושר לשימוש בכאב גב תחתון 8 וכבר נעשה שימוש בתסמונות כאב כרוניות מקומיות ( כגון כאב פוסט-סניטורי). הוא משמש גם גירוי עצבי occipital (ONS) לטיפול מיגרנה כרונית כאבי ראש מצרר 9 . מספר מחקרים לא אקראיים הראו את השימוש ב- sPNFS בדרמטומים של טריגמינל לכאב נוקשה כרוני וכאבי נוירופתי של מקורות שונים (TN קלאסי, TN לא טיפוסי, נוירופתיה טריגמינלית פוסט-הרפטית, נוירופתיה טריגמינלית הקשורה בטרשת נפוצה, כאבי פרצוף אידיופתיים מתמשכים) 10 , 11 , 12 .
תת עורית טריגמינלית עצב שדה גירוי (sTNFS) הוא קל ומהיר לבצע. בניגוד ל- DBS או ל- MCS, ניתן לבצע sTNFS כנוהל אשפוז (אם יוחזר). אין סכנה של דימום תוך גולגולתי או אפידורל. ההתקפים אינם מתרחשים. גירוי הניסוי מבוצע בסביבה אמבולטורית, כך שהחולה יכול להעריך את השפעת הגירוי בזמן ביצוע שגרת היום יום שלו במקום להיות קשור למיטת בית החולים. אין צורך בהדמיה אינטרה או טרום ניתוחית מוקדמת כדי לקבוע את המיקום הנכון של האלקטרודות. STNFS יכול להיחשב כאפשרות טיפולית כדי לשנות את תפיסת הכאב ואת העיבוד לפני יישום הליך הרסני percutaneous או סוג פולשני פחות של neuromodulation לפני לחשוב על MCS או DBS בחולים עם כאב נוירופתי או מרכזי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הערה: כל ההליכים מבוצעים כניסיונות ריפוי אינדיווידואלים ("אינדיבידואלר היילברשוך"). ולעמוד בלוח האתיקה המקומי (Ethikkommission היידלברג), כמו גם חוקים לאומיים לגבי ניסיונות ריפוי הפרט. החולים מטופלים בהרחבה על ידי הרופא המטפל לגבי אופי הטיפול, ההליכים, הסיכונים וההטבות. כל החולים נותנים הסכמה מדעת בכתב לפני תחילת ההליך. ניסיונות הריפוי האישיים זקוקים לאישור החזר על ידי שירות הבריאות של החולה. זה צריך להיות על ידי הרופא המטפל לפני תזמון הליכים.
1. אינדיקציה
- בצע אבחון של כאב כרוני, עמיד לטיפול, טריגמינלי נוסיצפטיבי ו / או כאב נוירופתי בענף חד-צדדי חד-צדדי.
- לכלול אנשים המתאימים לקריטריונים הבאים: משך הכאב של לפחות 6 חודשים, ושניים או יותר faניסיונות רפואיים סטנדרטיים ו / או כירורגיים.
- מסמך מידע על מספר ומשך ההתקפות היומיום, כמו גם את סוג ומנת של תרופות לכאב (הן כאב קבוע ו paroxysmal). להעריך את איכות החיים עם השאלון SF-36 על ידי מבקש החולה לדרג את המצב הנוכחי שלו.
הערה: SF-36 הוא שאלון המורכב משמונה תחומים הקשורים לאיכות חיים ( כגון חיוניות, כאב פיזי) לדירוג בסולם שבין 0 ל -100. - לא לכלול אנשים עם כל מחלה פסיכיאטרית גדולה ( כגון דיכאון, סכיזופרניה), התווית נגד רפואי, מצבים רפואיים קשים לניתוח והרדמה כללית, אלרגיות טיטניום או ריאגנטים הרדמה מקומית ( למשל Mepivacain).
2. משפט אלקטרודה מיקום
- מניחים את החולה במצב שכיבה ולהפנות את ראשו לצד הנגדי של הכאב.
- ביסודיותNfect את אזור הפנים עם צבע שאינו צבע חיטוי סוכן.
- החל וילונות סטריליים סביב שדה כירורגי כדי למזער את הסיכון של זיהום וזיהום.
- סמן את האזור הכואב על פי המידע של המטופל עם עט סטרילי לתכנן את מיקום האלקטרודה ואת המיקום של לנקב את העור.
- לתכנן את נקב העור לא רחוק יותר מאשר 9 ס"מ (אורך של צינורית Tuhoy) מן הגבול המדיאלי של האזור הכואב.
- עבור סניף טריגמינלי הראשון, לבחור עמדה לנקב את העור בצד לרוחב המצח בערך 10 ס"מ לרוחב 1 ס"מ מעל הגבול המדיאלי של הגבה.
- עבור הסניף השני trigeminal, לבחור עמדה בערך 1 ס"מ הקדמי של הטרגוס.
- עבור הענף השלישי trigeminal, לבחור עמדה הממוקמת בערך 1 ס"מ הקדמי ו 4 ס"מ מתחת טרגוס לבצע את נקב העור.
- אין לבצע ניקוב עור 2 או יותר ס"מ הקדמי שלהטראג 'כדי לחסוך סיבי עצב הפנים מפני פגיעה.
- סמן את הכיוון הרצוי של האלקטרודה מושתל עם עט סטרילי עבור ניתוח.
- להזריק 1 מ"ל של הרדמה מקומית ( למשל 1% Mepivacain) עם 20 G צינורית לרקמה תת עורית בכל אתר של נקבוביות העור המתוכנן לחכות כמה דקות עבור אפקט הרדמה מקומית. תפיסת הכאב נעדרת, אך הלחץ והתנועה עדיין נתפשים.
- בצע את נקב העור עם מחט G 14 Tuhoy במיקום מסומן בעבר. מניחים את קצה הצינור Tuhoy בערך 0.5 ס"מ מתחת לפני העור כדי להישאר בתוך הרקמות תת עורית.
- משוך את המחט לחזור על צעד 2.5 במקרה החולה מרגיש כל כאב באתר של נקב העור.
- לדחוף את צינורית Tuhoy בעדינות דרך הרקמות תת עורית בכיוון המסומן בעבר ומכוונים את הגבול המדיאלי של כואבאֵזוֹר.
- עבור סניף טריגמינל הראשון, המטרה לכיוון מקבילית האמצע לגבה. עבור סניף טריגמינלי השני, לכוון לכיוון האגף של האף. עבור סניף טריגמינלי השלישי, לכוון את הסנטר.
- הקפד לשמור על עומק של 0.5 ס"מ ולהפוך את קצה חד של מחט Tuhoy הרחק מן העור כדי למנוע ניקוב עור לא מכוונת.
- מעט לכופף את צינורית Tuhoy באופן ידני לקחת את העקמומיות של הגולגולת בחשבון אם יש צורך.
- הסר את stuh של תותח Tuhoy ולהכניס את האלקטרודה הבדיקה לתוך מחט Tuhoy. התנגדות רכה מזוהה לאחר האלקטרודה מגיע לסוף מחט Tuhoy.
הערה: האלקטרודה היא 60 ס"מ אורך יש בקוטר של 1.3 מ"מ. שמונה מגעים לגירוי (כל 3 מ"מ אורך) מסודרים בשורה עם מרחק 6 מ"מ בין אנשי הקשר. האלקטרודה מיוצבת על ידי סטייל פנימי נשלף. - הסר את צינורית Tuhoy תוך שמירה על electrאודה במקום בלחץ עדין לעבר הגבול המדיאלי של האזור הכואב.
- משוך את הסטילט של האלקטרודה על 5 ס"מ והכנס את המגעים לתוך הנמל של כבל ההקרנה מחובר neurostimulator חיצוני.
- חזור על שלבים 2.6-2.10 עבור כל אלקטרודה נוספת.
- התחל גירוי הבדיקה. ליידע את החולה כי פעם מופעלת תחושה עקצוץ (paresthesia) באזור הכואב יתפסו.
- השתמש המתכנת רופא להפעיל גירוי.
- החל גירוי דו קוטבי עם לסירוגין אנודות ו cathodes על המגעים ( למשל 1 +, 2, 3 +, 4, 5 +, 6-, 7 +, 8-) עם תדר של 30-40Hz רוחב דופק של 120 -180 μs.
- הגדל את משרעת גירוי עד החולה יכול בקלות לתפוס את הגירוי מבלי להיות כואב.
הערה: חולים בדרך כלל מדווחים על התפיסה של גירוי במשרעת של 0.5-2 V.- WAtch עבור סימנים של גירוי שריר ישיר כמו ptosis או התכווצויות שרירים בפנים המציין את האלקטרודה עמוק מדי מושתל.
- שאל את המטופל איזה אחוז של האזור כואב מכוסה paresthesia. נסו להשיג לפחות 80% paresthesia כיסוי.
- הגדל את משרעת גירוי ו / או רוחב הפולס עם המתכנת רופא להגדיל את שדה הגירוי.
- במקרה של גירוי שריר ישיר ו / או כיסוי paresthesia לא מספיק, להפסיק גירוי, לנתק את האלקטרודה מכבל ההקרנה, להסיר את האלקטרודה לחזור על צעדים 2.6-2.13.
- עצור גירוי, לנתק את האלקטרודה מכבל ההקרנה מלא להסיר את האלקטרודה של stylet תוך שמירה על האלקטרודה במקום עם מלקחיים.
- השתמש בהתקן קיבוע עם המוליך כדי לשמור על האלקטרודה במקום באתר לנקב את העור. תפר אותו על העור באמצעות תפר משי 3-0 לא absorbable.
- להזיז את המכשיר קיבעון עם המוליך על קצה דיסטלי של האלקטרודה כל הדרך עד שהוא נוגע על פני העור. לחצו על הידית כדי להחיל את פיסת הקיבוע על האלקטרודה. הסר את המוליך.
- תפר את האלקטרודה עם התקן קיבוע העור של המטופל עם שני תפרים בודדים.
3. גירוי משפט והערכת הטיפול
- תוכנית משטר גירוי.
הערה: אנשי קשר פעילים, תדירות גירוי, רוחב הדופק והמשרעת מותאמים להקלת כאב אופטימלית. משטרי הגירוי יהיו שונים בין החולים. עם זאת, גירוי דו קוטבי (לסירוגין cathodes ו אנודות האלקטרודות), וכן גירוי תדר נמוך (30-40 הרץ) נפוצים ברוב החולים. - להנחות את המטופל להשתמש בחולה כף ידרולר להפעיל גירוי לסירוגין כדי להגדיל או להקטין גירוי.
- כדי להפעיל את הגירוי על או לבטל ולשנות משרעת גירוי, להפעיל את בקר המטופל כף יד על ידי לחיצה על כפתור on / off. מניחים את בקר המטופל כף היד על גנרטור הדופק החיצוני ולחץ על כפתור "תקשורת" שחור בצד של בקר המטופל.
- לחץ על כפתור "גירוי כבוי" אפור בצד של בקר המטופל כדי להפעיל את הגירוי ואת הלבן "גירוי על" כפתור להפעיל גירוי על.
- לחץ על כפתור "+" ו - "" בחזית המטופל כדי להגדיל או להקטין את משרעת הגירוי.
הערה: מידע על משרעת גירוי, מצב גירוי קיבולת הסוללה ניתנים על הצג בקר המטופל. - שאל את המטופל כדי לעורר ברציפות. להורות לעבור את הגירוי הנחה עבור 1 h ליום כדי להשוות את הרשותעם וללא גירוי.
- לפרוק את המטופל במשך 12 יום גירוי אמבולטורי המשפט.
- להעריך את ההשפעה של גירוי במרפאת החוץ.
- שאל את המטופל לדרג את הכאב עם וללא גירוי עם מספר בין 0 ל 10 על VAS
הערה: הפחתת כאב של לפחות 50% בסולם האנלוגי החזותי (VAS) נחשבת לגירוי ניסויי מוצלח. ה- VAS הוא סולם דירוג מספרי הנע בין 0 "ללא כאב" ל -10 "רוב הכאב שניתן להעלות על הדעת" והוא סובייקטיבי להערכת המטופל. צעדים נוספים להצלחה הם: הפחתת תדירות ההתקפה של 50% או יותר, הפחתת התרופות ועלייה באיכות החיים. השווה את הנתונים עם המצב לפני הניתוח.
- שאל את המטופל לדרג את הכאב עם וללא גירוי עם מספר בין 0 ל 10 על VAS
- קח A / P (אנטרו-אחורי) ו לרוחב צילומי רנטגן של הגולגולת לתעד את המיקום של האלקטרודות עבור ההליך השני 14 .
- הסר אתוילונות, לחתוך את התפרים ולהסיר את הבדיקה אלקטרודות. החל וילונות חדשים לאחר חיטוי ובדיקה של האתר של נקב העור.
- במקרה של גירוי מוצלח המשפט, לתזמן פגישה עבור הליך להשתיל אלקטרודות גנרטור הדופק הפנימי (IPG).
הערה: תזמן את הניתוח השני 4-6 שבועות לאחר הסרת אלקטרודות הניסוי כדי לאפשר ריפוי פצעים טוב, כדי למזער את הסיכון לזיהום ולתת למטופל זמן לחשוב על כמות הפחתת הכאב במהלך גירוי הניסוי. - מסמך היעיל גירוי משטר במהלך גירוי המשפט לתכנות IPG לאחר הניתוח השני.
- חבר את אנטנת הרופא של המתכנת עם מחולל הדופק החיצוני
- בחר באפשרות "חבר" על הצג של המתכנת
- עבור לסעיף "הגדרות גירוי" ותעד את משטר הגירוי של המטופל בקובץ.
4. השרשת אלקטרודות קבועות ו- IPG
- מניחים את המטופל במצב שכיבה תחת הרדמה כללית. הפוך את הראש אל הצד הנגדי של הכאב. מניחים כרית מתחת לכתף השוליים כדי לחשוף את עצם הבריח.
- ניהול אנטיביוטיקה תוך ורידי בודד ( למשל 2 גרם cephazoline) 20 דקות לפני תחילת ההליך.
- לגלח את האזור סביב האוזן של הצד הכואב של הפנים. הסר כל שיער רופף. במידת הצורך, הקלטת משם את השיער שמסביב כדי למנוע מהם לעבור לשדה כירורגית.
- לחטא את שדה כירורגיה מאזור הפנים, סביב האוזן עד לאזור הצוואר.
- סמן את המיקום הרצוי של האלקטרודות הקבועות באמצעות צילומי הרנטגן המתקבלים במהלך פגישת האשפוז והסימנים של נקבי העור הקודמים להדרכה.
- החל וילונות סטרילי סביב השדה כולו כירורגית.
- לְבַצֵעַאת העור לנקב עם 14 G Tuhoy צינורית להשתיל את האלקטרודות קבוע כפי שתואר לעיל עבור הליך המשפט הראשון.
הערה: גודל ואורך האלקטרודות זהים לאלקטרודות הניסוי (אורך 60 ס"מ, קוטר 1.3 מ"מ, 8 מגעים). - לעשות חתך אנכי 1 ס"מ באזור supraauricular וליצור כיס תת עורית קטנה שם.
- הכנס את צינורית Tuhoy למנהרה תת עורית מן החתך supraauricular לאתרים של לנקב את העור. הסר את הצינורית Tuhoy של סטייליטים של האלקטרודה ולהכניס את קצה דיסטלי של האלקטרודה לתוך צינורית.
הערה: ענף טריגמינלי השלישי דורש אורך של שני canuhulas Tuhoy ועוד חתך קטן העור באזור preauricular כדי לכסות את המרחק.- הסר את צינורית Tuhoy תוך שמירה על האלקטרודה במקום עם מלקחיים.
- השתמש תפר 3-0 שאינו absorbable משי לתפור את האלקטרודה לשרירכדי למנוע אלקטרודה פריקה.
- במקרה שהחולה לובש משקפיים, תקן את האלקטרודות במיקום הממוקם מעל מסגרת המשקפיים כדי למנוע כאב מקומי ושחיקת העור.
- ביצוע חתך infraclicicular 6 ס"מ ארוך באופן ידני טופס כיס תת עורית לבית IPG. השתמש במלקחיים חשמל דו קוטבית כדי קרישה כל כלי הדם.
- הכנס חנית מנהור בחיתוך infraclavicular ומנהרה תת עורית מאחורי האוזן לכיוון חתך supraauricular.
- לעשות חתך קטן retroauricular עבור חנית לצאת את העור. ואז להשתמש בחנית השני למנהרה מן supraauricular כדי חתך retroauricular.
- הסר את החניכים "חניתות ולהכניס את האלקטרודות עד שהם קבורים ברקמה תת עורית ללא כל לולאות או kinks.
- הסר את החנית על ידי משיכת אותו מן החתך infraclavicular תוך שמירה על האלקטרודות במקום wIth מלקחיים.
- שימו לב לא לחדור את העור עם חנית מנהור (במיוחד בחולים שעברו בעבר ניתוח עבור לחץ דם מיקרוסקולרי כפי שיש להם צלקת retroauricular).
- חבר את האלקטרודות ל IPG ו מאובטח אותם עם ברגים מומנט.
- תפר את IPG כדי fascia שריר pectoralis עם תפר משי שאינו absorbable (3-0) כדי למנוע IPG נקע.
- בדוק את עכבת המערכת כדי לאתר כל חיבור פגום או אנשי קשר פגומים.
- מניחים את האנטנה של מתכנת הרופאים בעטיפה סטרילית ומניחים אותה על גבי ה- IPG. חבר את המתכנת עם ה- IPG ועבור לסעיף "בדיקת העכבה האלקטרודה".
הערה: עכבות נמוכות מתחת ל -250 אוהם מציינות מעגלים פתוחים. עכבות גבוהות מעל 500 OHM מצביעים על חיבור לא מספיק של האלקטרודה כדי IPG או שבר אלקטרודה.
- בצע סגירת עור עם תת קרקעיEos absorbable 3-0 sutures ו שאינם absorbable 3-0 תפרים עורית באזור הפנים ו sebures intracutaneous absorbable באתר של ה- IPG.
- לחטא את כל הפצעים, לנקות את שדה כירורגי עם מלוחים וליישם וילונות סטרילית.
5. טיפול לאחר הניתוח
הערה: החולה מועבר למחלקה כדי להיות בן לילה והוא מקבל תרופות משככי כאבים דרך הפה.
- תוכנית IPG באמצעות משטר גירוי של גירוי המשפט (ראה 3.8).
- מניחים את האנטנה של מתכנת הרופא על העור מעל IPG ולבחור את "חבר" אפשרות לתקשר עם neurostimulator.
- הכנס את משטר הגירוי מתועד בסוף גירוי המשפט בסעיף "הגדרות גירוי".
- התאם את הגדרות הגירוי על פי הצהרות המטופל לגבי כיסוי paresthesia. להגדיל משרעת ו / או puרוחב רוחב כדי להשיג שדה רחב יותר של גירוי. צמצום משרעת ו / או רוחב הדופק במקרה של גירוי כואב של גירוי שריר ישיר.
- לספק למטופל עם בקר המטופל האישי כמו במהלך גירוי המשפט כדי לאפשר לו או לה לעבור גירוי או ביטול או לשנות את משרעת גירוי.
- אם ה- IPG נטענת, להנחות את המטופלים על איך לבדוק את קיבולת הסוללה עם המכשיר כף היד שלהם וכיצד לבצע את ההליך טעינה.
הערה: חולים מקבלים אנטיביוטיקה מניעתית לאחר הפה ( למשל 960 מ"ג tulfethoprime sulfamethoxazole פעמיים ביום) למשך 5 ימים.
- פורקים את המטופל ביום שלאחר הניתוח.
- הסרת התפרים שבעה ימים לאחר הניתוח במרפאת החוץ.
- בצע מעקב פגישות 4 ו -12 שבועות לאחר הניתוח כדי להעריך את אפקט גירוי ולשנות הגדרות גירוי במידת הצורך.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
כמו תת עורית טריגמינלית בתחום העצבים גירוי (sTNFS) הוא לא טיפול סטנדרטי ומספר חולים שיכולים ליהנות ממנו הוא קטן יחסית בהשוואה למחלות אחרות, יש רק במקרה קטן סדרה המראים תוצאות של sTNFS. בסדרה אחת, 10 חולים עברו גירוי בדיקה עבור sTNFS. שמונה מהחולים הגיבו לטיפול וקיבלו השתלה קבועה של אלקטרודות ו- IPG 11 . החולים סבלו מהפרעות נוירומתיות טריגמינליות, נוירופתיה טריגמינלית הקשורה לטרשת נפוצה, נוירופתיה טריגמינלית פוסט-הרפטית, נוירופתיה טריגמינאלית רדיוגנית וכאב פנים אידיופתי מתמשך ( טבלה 1 ). הכאב ירד מ -9.3 נקודות ל -0.75 נקודות ב- VAS לאחר 11.3 חודשי מעקב.
בסדרה אחרת שפורסמה לאחרונה, 8 חולים נבדקו עם sTNFS (Xfig "> איור 1) .6 מתוך 8 החולים המשיכו להשתלות קבועות 10. המטופלים סבלו מ- trigeminal neuralgia עם ובלי כאבי פנים מתמשכים וכאבי נוירופתיה של טריגמינלים פוסט-הרפטיים, הכאב לפי VAS ירד מ-8.5 ל -1.4 נקודות לאחר מעקב ממוצע של 15.2 חודשים.סדרה זו היא גם הראשונה לתאר ירידה של 73% במספר הממוצע של התקפות יומיומיות כואבות, אך כל אחד מהחולים היה מסוגל להפחית או אפילו להפסיק את כל תרופות הכאב.
אנו מספקים תרשים מעודכן של כל החולים עם השתלות קבועות שטופלו במחלקה שלנו בטבלה 2 . הצלחנו להשיג ירידה ממוצעת של 6.8 VAS נקודות (-79%, ממוצע VAS preop: 8.6, ממוצע VAS postOP: 1.8) וירידה ממוצעת במספר ההתקפות היומיות של 12.2 (-75, 3%, מספר ממוצע של התקפות preop: 16.2, מספר ממוצע של התקפות postop: 4.0). הפחתת כאביםN היה אפשרי ב 72.7% מהחולים.
הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה מורכבת מ -35 חולים שנבדקו עם 15 חולים שקיבלו השתלה קבועה. הפחתת הכאב הממוצעת הייתה 73% בהשוואה למעקב של 15 חודשים 12 . עם זאת, בסדרה זו המטופלים טופלו גם עבור תנאים שאינם משפיעים על עצב טריגמינלי ככזה כמו הפרעות טמפורומנדיבוליות משותפת (TMJ) הפרעות כללי "כאבי ראש", כי לא צוין נוספת.
בסדרה של 60 מטופלים מושתלים, שילוב של אלקטרודות תת-עוריות ו-אינפראורביטאליות תת-עוריות עם כאבי ראש, מתואר גם כטיפול בהפרעות כאב ראש כרוניות 13 .
ההליך הכירורגי מתואר באופן דומה בכל הסדרות, אך לא כל המחברים מדווחים על משך הזמן שבין הניסויS גירוי השתלה קבועה.
אנו מאמינים כי מרווח של 4-6 שבועות הוא קריטי כדי להפחית את מספר תוצאות חיוביות שקר בסוף המשפט הבדיקה כאשר המטופלים להעריך יתר על המידה את האפקט הטיפולי. אין פרמטר אחד לתוצאה בטיפול בכאב. VAS הוא כלי בסיסי לכמת באופן סובייקטיבי את עוצמת הכאב. תיעוד של מספר ההתקפות היומי, כמות של תרופות כאב יכול לעזור להעריך את התוצאה.
למרות כאב מתמיד ו paroxysmal יכול להיות גם מופחת על ידי sTNFS, אנו רואים מגמה כי מטופלים עם מרכיב נוירופתי חזק כאב קבוע כגון הרפס נוירופתיה פוסט הרפסית הם הכי מרוצים עם הטיפול. אין לנו הסבר הולם לתצפית זו מאחר שמנגנון הפעולה המדויק של sTNFS עדיין לא ברור.
Class = "xfigimg" src = "/ files / ftp_upload / 55408 / 55408fig1.jpg" />
איור 1 : צילומי רנטגן לאחר הניתוח לאחר sTNFS. המטופל עבר sTNFS סניף טריגמינלי הראשון והשני עבור עקשנית trigeminal neuralgia A / P תצוגה ( א ) ו להציג לרוחב ( ב ). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| סימנים אפשריים עבור sTNFS |
| טריגמינליים neuralgia |
| פוסט-הרפס נוירופתיה טריגמינלית |
| טרשת נפוצה הקשורים נוירופתיה טריגמינלית |
| נוירופתיה טריוגמינלית רדיוגנית |
| כאב פנים אידיופתי מתמשך |
S = "jove_content" עבור: keep-together.within-page = "1"> טבלה 1: אינדיקציות אפשריות ל- sTNFS כפי שדווח בספרות. בכל המקרים הכאב צריך להיות כרוני להיות עקשן לטיפול הסטנדרטי לפני החלת sTNFS.
| ההשפעות של sTNFS | ||||||||
| # | גיל / מין | הפרעה | ענפים מושפעים | ואס | המעקב האחרון של VAS | התקפות יומיומיות | ההתקפות היומיות נמשכות במעקב | הפחתת כאבים |
| 1 | 27 / f | נוירופא פוסטרפיטיח | V1 & V2, נכון | 8 מתוך 10 | 2 מתוך 10 | 10 | 2 | כן |
| 2 | 34 / ו | קלאסי נירלגיה טריגמינלית | V1 & V2, שמאל | 10 מתוך 10 | 2 מתוך 10 | 3 | 1 | כן |
| 3 | 25 / f | קלאסי נירלגיה טריגמינלית | V1 & V2, נכון | 8 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 30 | 2 | כן |
| 4 | 77 / m | קלאסי טריגמינל Neuralgia | V1 & V2, נכון | 10 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 50 | 2 | לא |
| 5 | 81 / f | נוירופתיה פוסטפרטית | V1, הנכון | 8 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 20 | 10 | כן |
| 6 | 80 / f | קלאסי נירלגיה טריגמינלית | V1 & V2, נכון | 8 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 10 | 1 | כן |
| 7 | 52 / m | קלאסי נירלגיה טריגמינלית | V2 & V3, ממש | 10 מתוך 10 | 5 מתוך 10 | 10 | 2 | לא |
| 8 | 66 / f | טרשת נפוצה נוגדת טרשת נפוצה | V2 & V3, משמאל | 8 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 15 | 1 | כן |
| 9 | 78 / f | נוירופתיה פוסט-רדיקלית | V1, הנכון | 5 מתוך 10 | 2 מתוך 10 | 5 | 1 | לא |
| 10 | 60 / f | MS הקשורים נוירופתיה | V2 & V3, ממש | 10 מתוך 10 | 1 מתוך 10 | 10 | 2 | YEs |
| 11 | 38 / m | קלאסי נירלגיה טריגמינלית | V2 & V3, ממש | 10 מתוך 10 | 3 מתוך 10 | 15 | 2 | כן |
טבלה 2: תוצאות של sTNFS על הפחתת עוצמת הכאב ותדירות ההתקפה עבור etiologies שונים של כאב טריגמינלי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
עם תת עורית טריגמינלית בתחום העצבים גירוי (sTNFS), אנו מציגים טכניקה כירורגית לבצע neuromodulation פולשנית מינימלית עבור כאב עקשן כרונית של עצב trigeminal של etiologies שונים.
כדי להפחית סיבוכים חיטוי יסודי של שדה הניתוח כולו הוא חיוני. כל ניקוב עור מיותר יכול להגדיל את הסיכון של זיהום המכשיר עם הפסד רצוף של המערכת. רופאים צריכים תמיד לשים לב לעומק ההשתלה של האלקטרודות כפי שהם יכולים לשחוק את העור כאשר מושתלים קרוב ל 0.5 ס"מ על פני העור. אבטחת האלקטרודות עם מכשיר קיבוע צריך להיות מבוצע ביסודיות כמו dislocations אלקטרודה קטנה יכולה לגרום לאובדן משמעותי של כיסוי paresthesia.
לעומת טכניקות מתחרות כגון MCS או DBS, היא אינה דורשת תכנון רדיולוגי מיוחדים כגון MRIs במקרה של DBS או electropysiolog תוך -ניטור ical במקרה של MCS. אלקטרודות יכול להיות ממוקם כראוי על ידי תקשורת עם המטופל ער במהלך הליך גירוי הבדיקה. פשוט וזול גולגולת רנטגן ניתן להשתמש כדי לתעד את עמדת האלקטרודה הסופי.
התוצאות שפורסמו מעידות כי במהלך המעקב המתועד אין השפעה של גירוי עד כה. מעניין שבסדרה של די.בי.אס רק 70% מהחולים השתילו את מערכותיהם לאחר 6 חודשים. בסיום המעקב נרשמה ירידה של 46% מהחולים עם יתרון של DBS לכאב נוירופתי.
למרות שלא ראינו אפקט זה עד כה, זה לא יהיה הפתעה אם אחוז מסוים של חולים יחוו יעילות נמוכה יותר של הטיפול לאחר זמן מה. ראינו את העובדה כי המטופל שהיה מרוצה מאוד עם ההשפעה לאחר גירוי הבדיקה, היה כמעט בלתי אפשרי לספק עם אלקטרו המושתל לצמיתותלמרות המיקום היה זהה. אם יש צורך בהיבטים פסיכולוגיים נוספים כאן, יש להעריך עוד.
שיעור הפחתת הכאב על ידי sTNFS בסדרה שפורסמו קטן 10 , 11 , 12 נע בין 73-92% וזה תוצאה מצוינת. עם זאת, מעקב מתועד קצר יותר בהשוואה לסדרה גדולה יותר של MCS 16 . 43% מהחולים עם כאבי נוירופתיה טריגמינליים היו מגיבים עם ירידה של לפחות 50% בכאב לאחר תקופה של 36 חודשי מעקב.
בסדרה שפורסמה 10 שלנו היינו הראשונים לתעד הפחתה בתדירות של התקפות יומיומיות עם sTNFS. מאחר שרוב המטופלים מדווחים על גורמים מסוימים כגון דיבור או אכילה, ירידה במספר ההתקפות עלולה לגרום לאיכות חיים טובה יותר, שכן הפעילות היומיומית הבסיסית נמוכה יותרמושפע מהתקפים מכאיבים. תיעוד פרוספקטיבי של איכות חיים ( למשל עם שאלון SF-36) יכול לסייע לכמת השפעה זו. STNFS הוא לא רק סוג של neuromodulation של עצב trigeminal. גירוי ישיר של גנגליון trigeminal פותחה בשנות ה -80 וביצע במקרים נבחרים. כאן אלקטרודה הוצב על ovale פורמן דומה מיקום cannula טכניקות הרסניות percutaneous. שיעור תגובה של 52% פורסם; עם זאת, שיעור אלקטרודות נקע עם הצורך של ניתוח כירורגי היה גבוה כמו 30% 17 .
דווח על סיבוכים ותופעות לוואי של sTNFS הם בעיקר מינוריים וכוללים את כל סוגי תקלות החומרה (שבירה אלקטרודה, אלקטרודה או פריקת IPG). בסדרה שלנו אחד זיהום הפצע עם הצורך רצוף להסיר את המערכת כולה אירעה באופן זמני. בהשוואה לסיבוכים אפשריים של MCS או DBS (התקפים), דימום תוך גולגולתי) אלה של sTNFS יכול להיחשב קטין.
STNFS ואמצעים אחרים של neuromodulation לא צריך להיות מיושם כאשר המטופלים הדו"ח לסירוגין אתרים של כאב וכאב פנים דו צדדי כמו אלה לעתים נדירות יש מקור סומטי כי ניתן לכוון עם גירוי חשמלי. יתר על כן, שתל אלקטרודה דו צדדית דורש מנהור תת עורית נרחב על פני הקרקפת והוא מזוהה עם מספר גבוה של dislocations אלקטרודה. כמו כל הטיפולים neuromodulation החומרה היא די יקר יוצר עלויות גבוהות פי כמה מאלו של הליך הרסני percutaneous (עם תוצאות דומות 19 ) כי הוא מכוסה גם על ידי מערכת הבריאות ברוב המדינות. למרות המרכיבים מושתלים מקבלים תנאי MRI כאשר משתמשים כמערכת גירוי חוט השדרה epidural, זה אינו ישים במקרה של גירוי תת עורית.
כל הסדרות שדווחו על sTNFS הן רטרוספקטיביות ולכן מוטות במידה מסוימת. ניסוי מבוקר אקראי פוטנציאלי יש צורך להעריך כראוי את ההשפעה של טכניקה זו. השימוש ב- sTNFS ב- cephalgias trigeminoautonomic כגון כאבי ראש מצרר הוא גם מפתה כמו משפחה זו של כאבי ראש משפיעה על ענף טריגמינלי הראשון בלבד.
כאב תמיד יש מרכיב סובייקטיבי שיכול להשתנות בין אנשים. יש לציין כי מדדי התוצאה עבור sTNFS או למעשה כל טיפולי הכאב מסתמכים על ההצהרות הסובייקטיביות של המטופל או על התנהגותו, ללא דרכים נאותות להפגין אותם. לכן, חולים אשר יכולים לתאר בדיוק את תפיסת המיקום ואת איכות הכאב נוטים להיות מסוגלים גם להעריך כראוי את ההשפעה במהלך גירוי המשפט. בדיקות סנסוריות כמותיות (QST) עשויות להיות צעד עתידי לכימות השינויים בתפיסת הכאב ובספי עם וללא ניירומודולציה. בחירת החולה היא קריטית עבור sTNFS ו- aסוג neuromodulation עבור כאב כרוני נוירופתי בפנים. עם זאת, sTNFS היא טכניקת neuromodulation כי הוא הכי קל ובטוח לבצע כמו גם הזול ביותר לבדיקה והוא יכול להיחשב לפני פרוצדורות נוירומודולציה פולשני יותר.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה בחלקו על ידי מרכז המחקר המשותף 1158 (SFB1158 מ nociception לכאב כרוני: מבנה פונקציה המאפיינים של מסלולים עצביים ארגון מחדש שלהם), במימון DFG (דויטשה Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
