Summary
Il trattamento del dolore viso cronico o neuropatico può essere difficile quando il trattamento medico o standard non riesce. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è la forma meno invasiva di neuromodulazione ed è utilizzata per il dolore cronico della schiena. Abbiamo applicato questa tecnologia per il trattamento del dolore viso trigemino cronico e neuropatico.
Abstract
Il dolore al viso trigemino cronico o neuropatico può essere difficile da trattare. Le procedure neurochirurgiche dovrebbero essere applicate quando il trattamento conservativo non riesce. Le tecniche di neuromodulazione per il dolore cronico del viso includono stimolazione cerebrale profonda e stimolazione corteccia motoria, che sono complesse da eseguire. La stimolazione del campo nervoso sottocutaneo è certificata per il dolore cronico e è la forma meno invasiva di neuromodulazione. Abbiamo applicato questa tecnica per il trattamento del dolore trigemino cronico e neuropatico come concetto di terapia individuale. In primo luogo, viene eseguita la stimolazione di prova. I cavi sottocutanei vengono collocati nel doloroso dermatoma trigemino sotto anestesia locale. I cavi sono collegati ad un neurostimolatore esterno che applica stimolazione costante. I pazienti subiscono una sperimentazione ambulatoriale di 12 giorni per valutare l'effetto della stimolazione. Gli elettrodi vengono rimossi dopo la prova. Se il paziente presenta una riduzione del dolore di almeno il 50% in frequenza di intensità e / o attacco, una riduzione diFarmaci o aumento della qualità della vita, è previsto l'impianto permanente. Nuovi elettrodi vengono impiantati sotto anestesia generale e sono sottoposti a tunnel a un generatore di impulsi interni infraclavicolari. I pazienti sono in grado di attivare e disattivare la stimolazione e di aumentare o diminuire l'ampiezza di stimolazione come necessario.
Questa tecnica rappresenta un'alternativa minima invasiva ad altri mezzi di neuromodulazione più invasivi per dolori trigeminali come la stimolazione corteccia motoria o la stimolazione cerebrale profonda.
Introduction
L'armamentario neurochirurgico per il trattamento del dolore trigeminale è così grande e diversificato come le etiologie sottostanti. Nei casi di neuralgia trigeminale classica (TN) causata dalla compressione arteriosa nella zona di entrata della radice cerebrale della decompressione microvascolare del nervo trigemino (MVD) 1 è altamente efficace. Le tecniche distruttive percutanee al Ganglion gasseriano (come la termocostaggio a radiofrequenza, l'iniezione di glicerolo o la compressione a palloncino 2 ) e la radiosurgia stereotattica per la neuralgia trigeminale 3 possono essere applicate nei casi senza conflitto neurovascolare o quando ci sono controindicazioni per la microchirurgia aperta. Tuttavia, tutte le tecniche sono associate a determinati tassi di recidiva del dolore. Inoltre, il trattamento stesso comporta rischi per danni al nervo causando dolore neuropatico o persino neuropatia trigemina post-traumatica dolorosa. Infine, dolore trigemino di origine centraleS (ad esempio dolore post-stroke) non risponde alle tecniche MVD o distruttive al Ganglion Gasserian, ma deve essere trattata con neuromodulazione come la stimolazione cerebrale profonda (DBS) o la stimolazione corteccia motoria (MCS).
Neuromodulazione è un termine utilizzato per tecniche chirurgiche che sembrano alterare l'attività neurale senza causare danni tissutali irreversibili. I trattamenti neuromodulativi sono reversibili, adattabili e di solito lavorano con l'applicazione intermittente o continua di correnti elettriche a parti del sistema nervoso periferico o centrale. Sono disponibili diversi trattamenti certificati (CE e / o FDA) per il trattamento del dolore cronico e / o neuropatico del tronco e delle estremità come la stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS), la stimolazione del campo nervoso periferico (PNFS) o la stimolazione del ganglio della radice dorsale (DRG) 4 . Tuttavia, al momento non esiste un trattamento CE o FDA approvato per il dolore cronico neuropatico del viso e del trigemino/ P>
La stimolazione del cervello profondo (DBS) e la stimolazione corteccia motoria (MCS) sono state applicate in serie di casi multipli per pazienti con dolore cronico del viso di origine diversa 5 . Tuttavia, entrambe le tecniche presentano un elevato livello di complessità e richiedono un'esperienza medica speciale. C'è bisogno di una neuromodulazione semplice, economica ed efficace per il dolore trigemino cronico e viso quando il trattamento conservativo non riesce e le tecniche distruttive vengano evitate.
Oltre agli approcci chirurgici è disponibile una gamma di forme non invasive o temporanee di neuromodulazione per il trattamento del dolore cronico ( ad es. PENS: neurostimolazione elettrica percutanea, TENS: neurostimolazione elettrica transcutanea, TMS: stimolazione magnetica transcranica).
La stimolazione del campo nervoso periferico sottocutaneo (sPNFS) è la forma meno invasiva di neuromodulazione 6 . Uno o più elettrodi aPosizionata nel tessuto sottocutaneo nella zona dolorosa. La stimolazione elettrica continua viene applicata per creare una piacevole parestesia che copre l'area dolorosa. L'esatto meccanismo di azione non è noto. Tuttavia, nonostante tutte le carenze, i meccanismi simili come la teoria del controllo dei cancelli - o le sue varianti - che postulano la modulazione dell'ingresso nocicettivo da parte delle fibre inibitorie, vengono spesso applicate. Inoltre, viene discusso un blocco locale di depolarizzazione delle fibre nervose periferiche con ridotta eccitabilità e cambiamenti nel microambiente per quanto riguarda le proteine infiammatorie 7 .
Come nella maggior parte delle procedure di neuromodulazione, una prova di prova con elettrodi esterni collegati ad un generatore di impulsi viene eseguita per valutare l'efficacia prima che un generatore di impulsi (IPG) sia posizionato nel tessuto sottocutaneo e collegato agli elettrodi come fonte di energia per la stimolazione in Caso di terapia success. Non esiste una definizione generale di un test di prova positivo, ma una riduzione del dolore del 50% o più sulla scala visiva analogica (VAS) è spesso considerata un criterio di chiarezza. Inoltre, la riduzione dei farmaci per il dolore orale o l'aumento della qualità della vita possono essere fattori per favorire l'impianto di un sistema permanente.
La stimolazione del campo nervoso periferico è certificata per l'uso in mal di schiena cronico 8 e è stata utilizzata per sindromi di dolore cronico localizzato ( ad es. Dolore post-herniorrhaphy). Viene anche usato come stimolazione nervosa occipitale (ONS) per il trattamento dell'emicrania cronica e delle emicranie cluster 9 . Diversi studi non randomizzati hanno mostrato l'uso di sPNFS nei dermatomi trigeminali per il dolore intractable cronico e neuropatico di diverse origini (TN classico, TN atipico, neuropatia trigemina postherpetica, neuropatia trigemina associata a MS, dolore idiopatico persistente persistente) 10 , 11 , 12 .
La stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS) è facile e veloce da eseguire. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS può essere eseguita come procedura ambulatoriale (se rimborsata). Non esiste alcun rischio di sanguinamento intracranico o epidurale. Non si verificano sequestri. La stimolazione di prova viene eseguita in un ambiente ambulatoriale in modo che il paziente possa valutare l'effetto stimolante durante l'esecuzione della sua routine quotidiana anziché essere legato a un letto d'ospedale. Non è necessaria una vasta imaging intra o preoperatoria per determinare la corretta posizione degli elettrodi. STNFS può essere considerato come un'opzione terapeutica per modulare la percezione e l'elaborazione del dolore prima di applicare una procedura distruttiva percutanea o come un tipo di neuromodulazione meno invasivo prima di pensare a MCS o DBS nei pazienti con dolore neuropatico o centrale.
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Protocol
NOTA: Tutte le procedure sono eseguite come singoli tentativi di guarigione ("Individueller Heilversuch"). E rispettare il comitato etico locale (Ethikkommission Heidelberg), nonché le leggi nazionali in materia di tentativi individuali di guarigione. I pazienti sono ampiamente informati dal medico curante circa la natura della terapia, le procedure, i rischi ei benefici. Tutti i pazienti forniscono un consenso informato scritto prima di iniziare con la procedura. I tentativi individuali di guarigione richiedono l'approvazione del rimborso da parte del servizio sanitario del paziente. Questo deve essere ottenuto dal medico curante prima di programmare le procedure.
1. Indicazione
- Fare una diagnosi di dolore cronico, resistente al trattamento, dolore trigemino nociceptivo e / o neuropatico in uno o più rami trigemini unilaterali.
- Includi gli individui che soddisfano i seguenti criteri: durata del dolore di almeno 6 mesi e due o più faTentativi di terapia medica e / o chirurgica standard.
- Informazioni sul documento sul numero e la durata degli attacchi giornalieri, nonché il tipo e la dose di farmaci dolorosi (sia per il dolore permanente che per il parossismo). Valutare la qualità della vita con il questionario SF-36 chiedendo al paziente di valutare il suo stato attuale.
NOTA: SF-36 è un questionario che consta di otto domini riguardanti la qualità della vita ( es. Vitalità, dolore fisico) da valutare su una scala compresa tra 0 e 100. - Escludere gli individui con qualsiasi grave malattia psichiatrica ( ad esempio depressione, schizofrenia), controindicazioni mediche, gravi condizioni mediche per l'intervento chirurgico e anestesia generale, allergie a reagenti di titanio o anestesia locale ( ad es. Mepivacain).
2. Posizionamento elettrodi di prova
- Posizionare il paziente in posizione supina e girare la testa verso il lato contralaterale del dolore.
- Curiosamente disiEffettuare la zona del viso con un agente di disinfezione della pelle non colorato.
- Applicare tende sterili attorno al campo chirurgico per ridurre al minimo il rischio di contaminazione e infezione.
- Segna l'area dolorosa secondo le informazioni del paziente con una penna sterile per pianificare la posizione dell'elettrodo e la posizione della puntura della pelle.
- Pianificare la punzonatura della pelle non più lontano di 9 cm (lunghezza della cannule Tuhoy) dal bordo mediale dell'area dolorosa.
- Per il primo ramo trigemino, scegliere una posizione per puntare la pelle sul lato laterale della fronte circa 10 cm laterali e 1 cm al di sopra del bordo mediale del sopracciglio.
- Per il secondo ramo trigemino, scegliere una posizione di circa 1 cm anteriore del tragus.
- Per il terzo ramo trigemino, scegliere una posizione che si trova a circa 1 cm di anteriore e 4 cm sotto il tragus per eseguire la puntura della pelle.
- Non eseguire una foratura cutanea di 2 o più anteriori di cmIl tragus per risparmiare le fibre del nervo facciale da lesioni.
- Segnare la direzione desiderata dell'elettrodo impiantato con una penna chirurgica sterile per la guida.
- Iniettare 1 mL di un anestetico locale ( ad es. 1% Mepivacain) con una cannula da 20 G nel tessuto sottocutaneo in ogni sito della foratura cutanea prevista e attendere alcuni minuti per l'effetto anestetico locale. La percezione del dolore è assente, tuttavia la pressione e il movimento sono ancora percepiti.
- Eseguire la puntura della pelle con un ago da 14 G Tuhoy alla posizione precedentemente contrassegnata. Posizionare la punta della cannula Tuhoy approssimativamente 0,5 cm sotto la superficie della pelle per rimanere all'interno del tessuto sottocutaneo.
- Togliere l'ago e ripetere il passo 2.5 nel caso in cui il paziente sente alcun dolore al sito della punctura della pelle.
- Spingere la cannula Tuhoy dolcemente attraverso il tessuto sottocutaneo nella direzione precedentemente contrassegnata e mirare al confine mediale dei dolorosila zona.
- Per il primo ramo trigemino, puntare verso la linea mediana parallela al sopracciglio. Per il secondo ramo trigemino, puntare verso l'ala del naso. Per il terzo ramo trigemino, puntare verso il mento.
- Assicurarsi di mantenere una profondità di 0,5 cm e girare la punta tagliente dell'ago Tuhoy lontano dalla pelle per evitare qualsiasi perforazione involontaria della pelle.
- Piegare leggermente la cannula di Tuhoy manualmente per tener conto della curvatura del cranio, se necessario.
- Rimuovere il fusto della cannula di Tuhoy e inserire l'elettrodo di prova nell'ago Tuhoy. Una resistenza morbida viene rilevata una volta che l'elettrodo raggiunge la fine dell'ago Tuhoy.
NOTA: L'elettrodo è lungo 60 cm e ha un diametro di 1,3 mm. Otto contatti per stimolazione (ogni 3 mm di lunghezza) sono disposti in una riga con una distanza di 6 mm tra i contatti. L'elettrodo è stabilizzato da uno stilo interno smontabile. - Rimuovi la cannula di Tuhoy pur mantenendo l'elettrOde in posizione con una leggera pressione verso il bordo mediale della zona dolorosa.
- Estrarre lo stilo dell'elettrodo per circa 5 cm e inserire i contatti nella porta del cavo di schermatura collegato al neurostimolatore esterno.
- Ripetere i passaggi 2.6-2.10 per ogni elettrodo aggiuntivo.
- Avviare la stimolazione del test. Informi il paziente che una volta attivato una sensazione di formicolio (parestesia) nella zona dolorosa verrà percepita.
- Utilizzare il programmatore medico per attivare la stimolazione.
- Applicare la stimolazione bipolare con anodi e catodi alternati sui contatti ( es. 1+, 2-, 3+, 4-5+, 6-7+, 8-) con frequenza di 30-40Hz e una larghezza di impulso di 120 -180 μs.
- Aumenta l'ampiezza della stimolazione finché il paziente non può facilmente percepire la stimolazione senza essere doloroso.
NOTA: i pazienti di solito riferiscono la percezione della stimolazione ad ampiezza da 0,5 a 2 V.- WAtch per i segni di stimolazione muscolare diretta come la contrazione di ptosi o muscolare del viso che indica che l'elettrodo è troppo impiantato.
- Chiedere al paziente quale percentuale della zona dolorosa è coperta da parestesia. Cercare di ottenere una copertura di parestesia almeno 80%.
- Aumentare l'ampiezza e / o l'impulso di stimolazione con il programmatore medico per ingrandire il campo di stimolazione.
- In caso di stimolazione muscolare diretta e / o di insufficiente copertura di parestesia, smettere di stimolare, scollegare l'elettrodo dal cavo di screening, rimuovere l'elettrodo e ripetere i passaggi 2.6-2.13.
- Interrompere la stimolazione, scollegare l'elettrodo dal cavo di schermatura e rimuovere completamente lo stilo dell'elettrodo mantenendo l'elettrodo in posizione con le pinze.
- Utilizzare il dispositivo di fissaggio con l'applicatore per mantenere l'elettrodo in posizione sul sito della punzonatura cutanea. Suturare la pelle usando una sutura di seta 3-0 non assorbibile.
- Spostare il dispositivo di fissaggio con l'applicatore sull'estremità distale dell'elettrodo finché non tocca la superficie della pelle. Spingere la leva per applicare il pezzo di fissaggio all'elettrodo. Rimuovere l'applicatore.
- Sutura l'elettrodo con il dispositivo di fissaggio alla pelle del paziente con due punti singoli.
3. Prova di stimolazione e valutazione della terapia
- Programmare il regime di stimolazione.
NOTA: i contatti attivi, la frequenza di stimolazione, la larghezza dell'impulso e l'ampiezza vengono regolati per un ottimale sollievo dal dolore. I regimi di stimolazione saranno diversi tra i pazienti. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti è comune una stimolazione bipolare (catodi alternati e anodi negli elettrodi) e una stimolazione a bassa frequenza (30-40 Hz). - Indica il paziente di utilizzare il paziente palmare contRullo per attivare e disinserire la stimolazione e aumentare o diminuire la stimolazione.
- Per attivare o disattivare la stimolazione e modificare l'ampiezza della stimolazione, attivare il controller del paziente portatile premendo il pulsante di accensione / spegnimento. Posizionare il controllore palmare del paziente sul generatore di impulsi esterno e premere il pulsante "comunicare" nero sul lato del controllore del paziente.
- Premere il pulsante "stimolazione spenta" sul lato del controllore del paziente per disattivare la stimolazione e il pulsante "stimolazione" in bianco per attivare la stimolazione.
- Premere il pulsante "+" e "-" sulla parte anteriore del controllore del paziente per aumentare o diminuire l'ampiezza della stimolazione.
NOTA: Le informazioni sull'ampiezza di stimolazione, sullo stato di stimolazione e sulla capacità della batteria sono fornite sul display del paziente. - Chiedere al paziente di stimolare continuamente. Istruite di spegnere lo stimolo per 1 ora al giorno per confrontare il paIn con e senza stimolazione.
- Scaricare il paziente per uno studio di stimolazione ambulatoriale di 12 giorni.
- Valutare l'effetto della stimolazione presso la clinica ambulatoriale.
- Chiedere al paziente di valutare il dolore con e senza stimolazione con un numero compreso tra 0 e 10 sul VAS
NOTA: una riduzione del dolore di almeno il 50% sulla scala analogica visiva (VAS) è considerata come una stimolazione di successo. Il VAS è una scala di classificazione numerica che va da 0 "nessun dolore" a 10 "più dolore immaginabile" ed è soggettivo alla valutazione del paziente. Ulteriori misure per il successo sono: riduzione della frequenza di attacco del 50% o più, riduzione del farmaco e aumento della qualità della vita. Confronta i dati con lo stato preoperatorio.
- Chiedere al paziente di valutare il dolore con e senza stimolazione con un numero compreso tra 0 e 10 sul VAS
- Prendere A / P (antero-posteriore) e raggi laterali del cranio per documentare la posizione degli elettrodi per la seconda procedura 14 .
- Rimuovi ilDrappeggiare, tagliare le suture e rimuovere gli elettrodi di prova. Applicare nuovi drappeggi dopo la disinfezione e l'ispezione del sito della punzonatura cutanea.
- In caso di stimolazione sperimentale di successo, programmare un appuntamento per una procedura per l'impianto di elettrodi e un generatore di impulsi interni (IPG).
NOTA: pianificare la seconda operazione 4-6 settimane dopo che gli elettrodi di prova vengono rimossi per consentire una buona guarigione delle ferite, per ridurre al minimo il rischio di infezione e per dare al paziente tempo di riflettere sulla quantità di riduzione del dolore durante la stimolazione di prova. - Documentare il regime di stimolazione efficace durante la stimolazione di prova per programmare l'IPG dopo la seconda operazione.
- Collegare l'antenna del programmatore medico con il generatore di impulsi esterno
- Scegliere l'opzione "connect" sul display del programmatore
- Andare alla sezione "Stimolazione Impostazioni" e documentare il regime di stimolazione del paziente nel file.
4. Impianto di elettrodi permanenti e IPG
- Posizionare il paziente in posizione supina sotto anestesia generale. Girare la testa al lato contralaterale del dolore. Mettere un cuscino sotto la spalla ipsilaterale per esporre la clavicola.
- Somministrare antibiotici a singolo gesto endovenoso ( es. 2 g cefazolina) 20 minuti prima dell'inizio della procedura.
- Rasare l'area intorno all'orecchio del lato doloroso del viso. Rimuovere i peli sciolti. Se necessario, scollegare i capelli circostanti per impedire loro di muoversi nel campo chirurgico.
- Dissoluta completamente il campo chirurgico dalla zona del viso, attorno all'orecchio fino all'area clavicolare.
- Segna la posizione desiderata degli elettrodi permanenti usando i raggi x ottenuti durante l'appuntamento ambulatoriale e le segni delle punzonature precedenti per la pelle per orientamenti.
- Applicare un drappo sterile attorno all'intero campo chirurgico.
- EseguireLa foratura della pelle con una cannula 14 G Tuhoy e impianta gli elettrodi permanenti come precedentemente descritto per la prima procedura di prova.
NOTA: La dimensione e la lunghezza degli elettrodi sono identici agli elettrodi di prova (lunghezza 60 cm, diametro 1,3 mm, 8 contatti). - Effettuare un'incisione verticale di 1 cm nella zona supraauricolare e formare una piccola tasca sottocutanea.
- Inserire la cannula di Tuhoy per tunnel sottocutaneo dall'incisione supraauricolare ai siti della puntura cutanea. Rimuove i tubi della cannula Tuhoy e dell'elettrodo e inserire l'estremità distale dell'elettrodo nella cannula.
NOTA: Il terzo ramo trigemino richiede la lunghezza di due cannulazioni di Tuhoy e un'ulteriore incisione cutanea supplementare nella zona preaurica per coprire completamente la distanza.- Rimuovere la cannula di Tuhoy mantenendo l'elettrodo in posizione con le pinze.
- Utilizzare una sutura di seta non assorbibile da 3-0 per suturare l'elettrodo al muscoloFascia per prevenire la dislocazione dell'elettrodo.
- Nel caso in cui il paziente indossa occhiali, fissare gli elettrodi in una posizione che si trova sopra il telaio degli occhiali per prevenire l'erosione del dolore locale e della pelle.
- Eseguire un'incisione infraclavonica lunga 6 cm e formare manualmente una tasca sottocutanea per ospitare l'IPG. Usare una pinza elettrica bipolare per coagulare eventuali vasi sanguigni.
- Inserire una lancia tunneling nell'incisione infraclavicular e tunnel sottocutanea dietro l'orecchio verso l'incisione supraauricolare.
- Fare una piccola incisione retroauricolare per la lancia per uscire dalla pelle. Quindi utilizzare una seconda lancia per tunnel dalla supraauricolare all'incisione retroauricolare.
- Rimuovere gli stoppini delle lance e inserire gli elettrodi finché non vengono seppelliti nel tessuto sottocutaneo senza alcun anello o inclinazione.
- Rimuovere la lancia tirandola fuori dall'incisione infraclavicolare mantenendo gli elettrodi in posizione wCon una pinza.
- Prestare attenzione a non penetrare la pelle con la lancia tunneling (in particolare nei pazienti che sono stati precedentemente sottoposti a chirurgia per la decompressione microvascolare in quanto hanno una cicatrice retroauricolare).
- Collegare gli elettrodi all'IPG e fissarli con viti di coppia.
- Sutura l'IPG alla fascia muscolare pettorale con una sutura di seta non assorbibile (3-0) per impedire la dislocazione di IPG.
- Controllare l'impedenza del sistema per rilevare eventuali collegamenti difettosi o contatti elettrodi danneggiati.
- Posizionare l'antenna del programmatore medico in un drappo sterile e posizionarla sull'IPG. Collegare il programmatore con l'IPG e passare alla sezione "controllo dell'impedenza dell'elettrodo".
NOTA: le basse impedenze sotto 250 Ohm indicano circuiti aperti. Le impedenze superiori a 500 OHM indicano che l'elettrodo non è sufficiente alla rottura dell'elettrodo o dell'elettrodo.
- Eseguire la chiusura della pelle con sottocutaneoSuture assorbibili 3-0 e suture cutanee non assorbibili 3-0 nella zona del viso e suture intracutane assorbibili sul sito dell'IPG.
- Disinfettare tutte le ferite, pulire il campo chirurgico con salina e applicare drappeggi sterili.
5. Cura postoperatoria
NOTA: Il paziente viene trasferito nel reparto per essere osservato durante la notte e viene somministrato farmaco analgesico orale.
- Programmare l'IPG usando il regime di stimolazione della stimolazione di prova (cfr. 3.8).
- Posizionare l'antenna del programmatore medico sulla pelle sopra IPG e scegliere l'opzione "connect" per comunicare con il neurostimulator.
- Inserire il regime di stimolazione documentato alla fine della stimolazione di prova nella sezione "stimolazione".
- Regolare le impostazioni di stimolazione in base alle istruzioni del paziente relative alla copertura parestesie. Aumenta l'ampiezza e / o il puLarghezza per ottenere un più ampio campo di stimolazione. Diminuire l'ampiezza e / o la larghezza dell'impulso in caso di stimolazione dolorosa della stimolazione muscolare diretta.
- Fornire al paziente un proprio personale paziente come durante la stimolazione di prova per consentirgli di spegnere o disattivare la stimolazione o di cambiare l'ampiezza della stimolazione.
- Se un IPG ricaricabile viene impiantato, istruire i pazienti su come controllare la capacità della batteria con il proprio dispositivo palmare e come eseguire la procedura di ricarica.
NOTA: I pazienti ricevono antibiotici post-operatorio profilattici orali ( es. 960 mg trimethoprime sulfametossazolo due volte al giorno) per 5 giorni.
- Scaricare il paziente il giorno dopo l'intervento chirurgico.
- Rimuovere le suture sette giorni dopo l'intervento chirurgico presso la clinica ambulatoriale.
- Effettuare appuntamenti di follow-up 4 e 12 settimane dopo l'intervento chirurgico per valutare l'effetto di stimolazione e modificare le impostazioni di stimolazione se necessario.
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Representative Results
Poiché la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS) non è un trattamento standard e il numero di pazienti che può trarre vantaggio da essa è piuttosto ridotto rispetto ad altre malattie, ci sono solo serie più piccole che presentano i risultati di sTNFS. In una serie, 10 pazienti sono stati sottoposti a stimolazione test per sTNFS. Otto pazienti hanno risposto alla terapia e hanno ricevuto un impianto permanente di elettrodi e un IPG 11 . I pazienti hanno sofferto di neuralgia trigeminale, neuropatia trigemina associata a sclerosi multipla, neuropatia trigemina post-herpetica, neuropatia trigeminale radiogenica e dolore viso idiopatico persistente ( Tabella 1 ). Il dolore è stato ridotto da 9,3 punti a 0,75 punti sul VAS dopo 11,3 mesi di follow-up.
In un'altra serie pubblicata di recente, sono stati testati 8 pazienti con sTNFS (Xfig "> Figura 1.) Sei dei 8 pazienti hanno proceduto all'impianto permanente 10. I pazienti hanno sofferto di neuralgia trigeminale con e senza dolore persistente del viso e la neuropatia trigemina post-herpetica, il dolore secondo VAS è stato ridotto da 8,5 a 1,4 punti dopo Un follow-up medio di 15,2 mesi e questa è anche la prima a descrivere una riduzione del 73% del numero medio di attacchi giornalieri dolorosi, ma solo uno dei pazienti è riuscito a ridurre o addirittura interrompere tutto il farmaco del dolore.
Forniamo una tabella aggiornata di tutti i pazienti con impianta permanente trattati presso il nostro dipartimento nella Tabella 2 . Siamo riusciti a raggiungere una media riduzione di 6,8 punti VAS (-79%; VAS preOP: 8,6, VAS postOP: 1,8) e una riduzione media del numero di attacchi giornalieri di 12,2 (-75,3%; Degli attacchi preOP: 16,2, numero medio di attacchi postop: 4,0). Riduzione del farmaco del doloreN è stato possibile nel 72,7% dei pazienti.
La più grande serie pubblicata finora è composta da 35 pazienti che sono stati sottoposti a test con 15 pazienti che hanno ricevuto l'impianto permanente. La riduzione media del dolore è stata del 73% su un follow-up di 15 mesi 12 . Tuttavia, in questa serie i pazienti sono stati trattati anche per condizioni che non influenzano il nervo trigemino come tali come disturbi temporomandibolari (TMJ) e "mal di testa" generali che non sono più specificati.
In una serie di 60 pazienti impiantati, una combinazione di elettrodi supra e infraorbital sottocutanei con occipitali è descritta anche come trattamento per i disturbi cronici della cefalea 13 .
La procedura chirurgica è descritta in modo analogo in tutte le serie ma non tutti gli autori riportano sulla durata tra la sperimentazioneStimolazione permanente e impianto permanente.
Riteniamo che un intervallo di 4-6 settimane sia fondamentale per ridurre il numero di risultati falsi positivi alla fine del test quando i pazienti sovrastimano l'effetto terapeutico. Non esiste un singolo parametro per il risultato nel trattamento del dolore. VAS è uno strumento fondamentale per quantificare soggettivamente l'intensità del dolore. La documentazione del numero di attacchi giornalieri, la quantità di farmaci per il dolore può aiutare a valutare i risultati.
Sebbene il dolore costante e parossistico sia ridotto sia da sTNFS, osserviamo una tendenza che i pazienti con una forte componente del dolore neuropatico e costante, come nella neuropatia trigemina post-herpetica, sono i più soddisfatti della terapia. Non abbiamo una spiegazione adeguata per questa osservazione poiché l'esatto meccanismo di azione di sTNFS è ancora poco chiaro.
Figura 1 : raggi X postoperatori dopo sTNFS. Il paziente è stato sottoposto al primo e al secondo ramo trigemino sTNFS per la vista neuralgia refrattaria neuralgia A / P ( a ) e vista laterale ( b ). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Possibili indicazioni per sTNFS |
| nevralgia del trigemino |
| Neuropatia trigemina postherpetica |
| Neuropatia trigemina associata alla sclerosi multipla |
| Neuropatia triogeminaria radiogenica |
| Dolore viso idiopatico persistente |
Tabella 1: Indicazioni possibili per sTNFS come riportato in letteratura. In tutti i casi il dolore deve essere cronico e essere refrattario al trattamento standard prima di applicare sTNFS.
| Effetti di sTNFS | ||||||||
| # | Età / Sesso | Disturbo | Fili interessati | VAS preOP | VAS ultimo follow-up | Gli attacchi quotidiani sono stati precedenti | Attacchi giornalieri ultimi follow-up | Riduzione del farmaco dolore |
| 1 | 27 / f | Neuropat Postherperticohy | V1 & V2, giusto | 8 su 10 | 2 su 10 | 10 | 2 | sì |
| 2 | 34 / f | Neuralgia classica di Trigeminal | V1 & V2, a sinistra | 10 su 10 | 2 su 10 | 3 | 1 | sì |
| 3 | 25 / f | Neuralgia classica di Trigeminal | V1 & V2, giusto | 8 su 10 | 1 su 10 | 30 | 2 | sì |
| 4 | 77 / m | Neuralgia trigeminale classica | V1 & V2, giusto | 10 su 10 | 1 su 10 | 50 | 2 | no |
| 5 | 81 / f | Neuropatia postherpterica | V1, giusto | 8 su 10 | 1 su 10 | 20 | 10 | sì |
| 6 | 80 / f | Neuralgia classica di Trigeminal | V1 & V2, giusto | 8 su 10 | 1 su 10 | 10 | 1 | sì |
| 7 | 52 / m | Neuralgia classica di Trigeminal | V2 & V3, giusto | 10 su 10 | 5 su 10 | 10 | 2 | no |
| 8 | 66 / f | Neuropatia associata a MS | V2 & V3, a sinistra | 8 su 10 | 1 su 10 | 15 | 1 | sì |
| 9 | 78 / f | Neuropatia postherpetica | V1, giusto | 5 su 10 | 2 su 10 | 5 | 1 | no |
| 10 | 60 / f | Neuropatia associata a MS | V2 & V3, giusto | 10 su 10 | 1 su 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | Neuralgia classica di Trigeminal | V2 & V3, giusto | 10 su 10 | 3 su 10 | 15 | 2 | sì |
Tabella 2: Risultati di sTNFS sulla riduzione dell'intensità del dolore e della frequenza di attacco per diverse etiologie del dolore trigemino.
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Discussion
Con la stimolazione del campo nervoso trigemino sottocutaneo (sTNFS), presentiamo una tecnica chirurgica per eseguire neuromodulazione minimamente invasiva per il dolore refrattario cronico del nervo trigemino di diverse etiologie.
Per ridurre le complicazioni è fondamentale una disinfezione approfondita dell'intero campo chirurgico. Ogni perforazione della pelle non necessaria può aumentare il rischio di infezione del dispositivo con la perdita consecutiva del sistema. I medici dovrebbero sempre prestare attenzione alla profondità dell'impianto degli elettrodi in quanto possono erodere la pelle quando impiantati più vicino a 0,5 cm sulla superficie della pelle. Il fissaggio degli elettrodi con un dispositivo di fissaggio deve essere eseguito accuratamente, in quanto piccole dislocazioni di elettrodi possono provocare una notevole perdita di copertura di parestesia.
Rispetto a tecniche concorrenti come MCS o DBS, non richiede pianificazione radiologica specializzata come le MRI in caso di DBS o di elettrofisiologo intraoperatorioMonitoraggio in caso di MCS. Gli elettrodi possono essere posizionati correttamente comunicando con il paziente sveglio durante la procedura di stimolazione del test. I raggi X del cranio possono essere utilizzati per documentare la posizione finale dell'elettrodo.
I risultati pubblicati suggeriscono che durante il follow-up documentato non esiste alcun effetto di indebolimento della stimolazione finora. È interessante notare che in una serie di DBS solo il 70% dei pazienti aveva i loro impianti dopo 6 mesi 15 . Alla fine del follow-up questo numero è sceso fino al 46% dei pazienti con un beneficio da DBS per il dolore neuropatico.
Anche se non abbiamo osservato questo effetto finora, non sarebbe una sorpresa se una certa percentuale di pazienti sperimenterà di diminuire l'efficacia della terapia dopo qualche tempo. Abbiamo osservato che un paziente che era molto soddisfatto dell'effetto dopo la stimolazione del test era quasi impossibile da soddisfare con l'elettrodo impiantato permanentementeAnche se il posizionamento era identico. Occorre ulteriormente valutare se ulteriori aspetti psicologici entrano in gioco.
Il tasso di riduzione del dolore da parte di sTNFS nella piccola serie pubblicata 10 , 11 , 12 varia dal 73-92%, che è un ottimo risultato. Tuttavia, il follow-up documentato è più breve rispetto a una serie più grande di MCS 16 . Qui il 43% dei pazienti con dolore neuropatico trigeminale erano rispondenti con una riduzione del dolore almeno del 50% dopo una media di 36 mesi di follow-up.
Nella nostra serie pubblicata 10 siamo stati i primi a documentare una riduzione della frequenza degli attacchi quotidiani con sTNFS. Poiché la maggior parte dei pazienti segnalano determinati trigger come parlare o mangiare, una riduzione del numero di attacchi può comportare una migliore qualità della vita, poiché le attività quotidiane di base sono meno probabiliColpiti da attacchi dolorosi. La documentazione prospettica della qualità della vita ( ad esempio con il questionario SF-36) può contribuire a quantificare questo effetto. STNFS non è l'unico tipo di neuromodulazione del nervo trigemino. La stimolazione diretta del ganglio trigeminale è stata sviluppata negli anni '80 e viene eseguita in casi selezionati. Qui è stato posto un elettrodo all'ormone foramenese in modo simile a quello della cannula in tecniche distruttive percutanee. È stato pubblicato un tasso di risposta del 52%; Tuttavia, la velocità degli elettrodi dislocati con la necessità di una revisione chirurgica è stata pari a 30% 17 .
Le complicazioni riportate e gli effetti secondari di sTNFS sono per lo più minori e includono tutti i tipi di malfunzionamento dell'hardware (rottura dell'elettrodo, elettrodo o disgregazione IPG) 18 . Nella nostra serie si è ferita l'infezione con la necessità consecutiva di rimuovere l'intero sistema temporaneamente avvenuto. Rispetto alle potenziali complicanze di MCS o DBS (convulsioni, Sanguinamento intracranico) quelli di sTNFS possono essere considerati minori.
I sTNFS e altri mezzi di neuromodulazione non devono essere applicati quando i pazienti riportano siti alternativi del dolore e del dolore bilaterale del viso poiché questi raramente hanno un'origine somatica che può essere mirata con stimolazione elettrica. Inoltre, l'impianto bilaterale dell'elettrodo richiede un ampio tunneling sottocutaneo attraverso il cuoio capelluto ed è associato ad un elevato numero di dislocazioni degli elettrodi. Come tutte le terapie di neuromodulazione, l'hardware è piuttosto costoso e crea costi che sono più volte superiori a quelli di una procedura distruttiva percutanea (con risultati comparabili 19 ) che è coperto anche dal sistema sanitario nella maggior parte dei paesi. Sebbene i componenti impiantati siano dotati di condizionalità MRI se usato come sistema di stimolazione epidurale del midollo spinale, questo non è applicabile in caso di stimolazione sottocutanea.
Tutte le serie segnalate su sTNFS sono retrospettive e, pertanto, in un certo grado. È necessario un trial randomizzato controllato prospettico per valutare correttamente l'effetto di questa tecnica. L'uso di sTNFS nelle cefalgiche trigemino autonome come la cefalea di Cluster è anche allettante perché questa famiglia di mal di testa colpisce solo il primo ramo trigemino.
Il dolore ha sempre una componente soggettiva che può variare tra gli individui. Bisogna notare che le misure di risultato per sTNFS o in effetti ogni trattamento dolore si basano sulle dichiarazioni soggettive del paziente o sul comportamento senza modi adeguati per oggettivarli. Pertanto, i pazienti che possono descrivere con precisione la percezione della posizione e la qualità del dolore tendono ad essere in grado di valutare correttamente l'effetto durante la stimolazione di prova. Il test sensoriale quantitativo (QST) potrebbe essere un passo futuro per quantificare i cambiamenti nella percezione del dolore e nelle soglie con e senza neuromodulazione. La selezione dei pazienti è fondamentale per sTNFS e aNy tipo di neuromodulazione per dolore cronico e neuropatico del viso. Tuttavia, sTNFS è la tecnica di neuromodulazione che è la più semplice e sicura da eseguire, nonché il più economico da testare e può essere considerata prima di procedure di neuromodulazione più invasive.
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Disclosures
Gli autori non hanno niente da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto in parte dal Centro di Ricerca Collaborativo 1158 (SFB1158 dalla nocicezione al dolore cronico: proprietà strutturali delle vie neurali e la loro riorganizzazione), finanziato dal DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
