Summary
Лечение хронической или невропатической лицевой боли может быть проблематичным, когда медицинское или стандартное лечение не удается. Стимуляция подкожного нервного поля является наименее инвазивной формой нейромодуляции и используется при хронических болях в спине. Мы применили эту технологию для лечения хронической и невропатической лицевой боли тройничного нерва.
Abstract
Хроническая или невропатическая лицевая боль тройничного нерва может быть сложной для лечения. Нейрохирургические процедуры следует применять при неудачном консервативном лечении. Методы нейромодуляции при хронической лицевой боли включают глубокую стимуляцию головного мозга и стимуляцию моторной коры, которые являются сложными для выполнения. Стимуляция подкожного нервного поля сертифицирована для хронической боли в спине и является наименее инвазивной формой нейромодуляции. Мы применили этот метод для лечения хронической и невропатической боли тройничного нерва как концепции индивидуальной терапии. Сначала проводится пробная стимуляция. Подкожные жилы помещаются в болезненный тройничный дерматом под местной анестезией. Выводы подключены к внешнему нейростимулятору, который применяет постоянную стимуляцию. Пациенты проходят 12-дневное амбулаторное исследование для оценки эффекта стимуляции. Электроды удаляются после испытания. Если пациент сообщает об уменьшении боли по меньшей мере на 50% по интенсивности и / или частоте приступов, снижениеМедикаментозное лечение или повышение качества жизни, планируется постоянная имплантация. Новые электроды имплантируют под общую анестезию и подкожно туннелируют к внутричерепному внутреннему генератору импульсов. Пациенты могут включать и выключать стимуляцию и увеличивать или уменьшать амплитуду стимуляции по мере необходимости.
Этот метод представляет собой минимально инвазивную альтернативу другим более инвазивным средствам нейромодуляции для боли тройничного нерва, таким как стимуляция моторной коры или глубокая стимуляция мозга.
Introduction
Нейрохирургический арсенал для лечения боли тройничного нерва столь же велик и разнообразен, как и основная этиология. В случаях классической невралгии тройничного нерва (TN), вызванной артериальным сжатием в зоне входа корневого ствола мозга, микрососудистая декомпрессия тройничного нерва (MVD) 1 является высокоэффективной. Чрескожная деструктивная техника в гассериальном ганглии (например, радиочастотная термокоагуляция, инъекция глицерина или баллонная компрессия 2 ) и стереотаксическая радиохирургия для невралгии тройничного нерва 3 могут применяться в случаях без сосудисто-нервного конфликта или при наличии противопоказаний для открытой микрохирургии. Однако все методы связаны с определенными частотами повторения боли. Кроме того, само лечение несет риски для повреждения нервов, что приводит к невропатической боли или даже болезненной посттравматической невропатии тройничного нерва. Наконец, тригеминальная боль центрального происхождения(Например, боль после удара) не будет реагировать на МВД или методы деструкции в гассерии Гассера, но ее необходимо лечить с помощью нейромодуляции, такой как стимуляция глубокого мозга (DBS) или стимуляция моторной коры (MCS).
Нейромодуляция - это термин, используемый для хирургических методов, которые, как представляется, изменяют нейронную активность, не вызывая необратимого повреждения ткани. Нейромодулирующее лечение является обратимым, адаптируемым и обычно работает с прерывистым или непрерывным применением электрических токов к частям периферической или центральной нервной системы. Существует несколько сертифицированных (одобренных CE и / или FDA) методов лечения, предназначенных для лечения хронической и / или невропатической боли туловища и конечностей, таких как стимуляция эпидурального спинного мозга (SCS), стимуляция периферического нервного поля (PNFS) или стимуляция ганглия спинного корня (ДРГ) 4 . Однако в настоящее время не существует одобренного CE или FDA лечения хронических невропатических лицевых и тройничных болей. </ Р>
Стимуляция глубокого мозга (DBS) и стимуляция моторной коры (MCS) были применены в нескольких сериях случаев для пациентов с хронической лицевой болью различного происхождения. 5 . Тем не менее, оба метода представляют высокий уровень сложности и требуют специальных знаний врачей. Существует потребность в простой, экономически эффективной и эффективной нейромодуляции для хронической боли тройничного и лицевого нервов, когда консервативное лечение терпит неудачу, и разрушающие методы хотят избежать.
Помимо хирургических вмешательств имеется массив неинвазивных или временных форм нейромодуляции для лечения хронической боли ( например, PENS: чрескожная электрическая нейростимуляция, TENS: чрескожная электрическая нейростимуляция, TMS: транскраниальная магнитная стимуляция).
Стимуляция подкожного периферического нерва (sPNFS) является наименее инвазивной формой нейромодуляции 6 . Один или несколько электродов aПомещается в подкожную ткань в области болезненности. Непрерывная электростимуляция применяется для создания приятной парестезии, которая покрывает болевую зону. Точный механизм действия неизвестен. Однако, несмотря на все недостатки, чаще всего применяются такие же механизмы, как в теории управления воротами - или ее вариации, - которая постулирует модуляцию ноцицептивного ввода ингибиторными волокнами. Кроме того, обсуждается локальный блок деполяризации периферических нервных волокон с пониженной возбудимостью и изменениями микроокружения в отношении воспалительных белков 7 .
Как и в большинстве процедур нейромодуляции, для оценки эффективности проводится испытание с внешними электродами, подключенными к импульсному генератору, до того, как полностью имплантируемый импульсный генератор (IPG) помещен в подкожную ткань и соединен с электродами в качестве источника энергии для стимуляции в Случай терапевтического суступа. Не существует общего определения положительного пробного испытания, однако чаще всего критерием критерия признака является уменьшение боли на 50% или более по визуальной аналоговой шкале (VAS). Кроме того, уменьшение количества пероральных обезболивающих препаратов или повышение качества жизни могут быть факторами, способствующими имплантации постоянной системы.
Стимулирование периферического нервного поля сертифицировано для использования при хронической боли в пояснице 8 и было использовано для локализованных хронических болевых синдромов ( например , постгерниоррафическая боль). Он также используется в качестве стимуляции затылочного нерва (ONS) для лечения хронической мигрени и головных болей в группе 9 . В нескольких нерандомизированных исследованиях было показано использование sPNFS в тригеминальных дерматомах для хронической и невропатической трудноизлечимых болей различного происхождения (классическая TN, атипичная TN, постгерпетическая невропатия тройничного нерва, невропатия, ассоциированная с РС, невралгия тройничного нерва, постоянная идиопатическая лицевая боль) 10 , 11 , 12 .
Стимуляция подкожного тройничного нерва (sTNFS) выполняется легко и быстро. В отличие от DBS или MCS, sTNFS может выполняться как амбулаторная процедура (если возмещается). Риск внутричерепного или эпидурального кровотечения отсутствует. Приступы не возникают. Судебная стимуляция проводится в амбулаторной обстановке, так что пациент может оценить эффект стимуляции при выполнении своей повседневной жизни, а не быть связанным с больничной койкой. Для определения правильного положения электродов не требуется обширная внутри- или предоперационная визуализация. STNFS можно рассматривать как терапевтический вариант для модулирования восприятия и обработки боли перед применением чрескожной деструктивной процедуры или как менее инвазивный тип нейромодуляции, прежде чем думать о MCS или DBS у пациентов с невропатической или центральной болью.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ. Все процедуры выполняются как отдельные попытки исцеления («Individueller Heilversuch»). Соблюдайте местный совет по этике (Ethikkommission Heidelberg), а также национальные законы, касающиеся индивидуальных попыток лечения. Пациенты широко информированы лечащим врачом о характере терапии, процедурах, рисках и преимуществах. Все пациенты дают письменное информированное согласие до начала процедуры. Индивидуальные попытки исцеления требуют одобрения для возмещения расходов на медицинское обслуживание пациента. Это должно быть получено лечащим врачом перед планированием процедур.
1. Указание
- Сделать диагноз хронической, устойчивой к лечению, ножевой и / или невропатической боли тройничного нерва в одной или нескольких односторонних ветвях тройничного нерва.
- Включить людей, которые соответствуют следующим критериям: продолжительность боли не менее 6 месяцев и два или более faОтвратительных попыток стандартной медицинской и / или хирургической терапии.
- Документируйте информацию о количестве и продолжительности ежедневных приступов, а также о типе и дозе обезболивающего препарата (как при постоянной, так и при пароксизмальной боли). Оцените качество жизни с помощью опросника SF-36, попросив пациента оценить его или ее текущее состояние.
ПРИМЕЧАНИЕ. SF-36 - это вопросник, состоящий из восьми доменов, относящихся к качеству жизни ( например , живучесть, физическая боль), которые оцениваются по шкале от 0 до 100. - Исключить лиц с любыми серьезными психическими заболеваниями ( например, депрессия, шизофрения), медицинское противопоказание, тяжелые медицинские условия для хирургии и общей анестезии, аллергии на титан или реагенты местной анестезии ( например, Mepivacain).
2. Размещение пробного электрода
- Поместите пациента в лежачее положение и поверните голову к противоположной стороне боли.
- Полностью disiNfect область лица с неокрашенным дезинфицирующим средством кожи.
- Нанесите стерильные шторы вокруг хирургического поля, чтобы свести к минимуму риск заражения и инфекции.
- Отметьте болезненную область в соответствии с информацией пациента стерильным пером, чтобы спланировать положение электрода и положение прокола кожи.
- План прокола кожи не дальше, чем на 9 см (длина Tuhoy канюли) от медиальной границы болезненной области.
- Для первой ветви тройничного нерва выберите положение для пункции кожи на боковой стороне лба примерно на 10 см в поперечном направлении и на 1 см выше медиальной границы брови.
- Для второй ветви тройничного дерева выберите позицию примерно на 1 см впереди козелка.
- Для третьей ветви тройничного дерева выберите положение, которое расположено примерно на 1 см переднего края и на 4 см ниже козел для выполнения пункции кожи.
- Не выполнять пункцию кожи на расстоянии 2 или более см.Козелка, чтобы избавить волокна лицевого нерва от травмы.
- Пометьте желаемое направление имплантированного электрода стерильной хирургической ручкой для руководства.
- Внесите 1 мл местного анестетика ( например, 1% Mepivacain) с канюлькой 20 G в подкожную ткань на каждом участке запланированной пункции кожи и подождите несколько минут для местного обезболивающего эффекта. Восприятие боли отсутствует, однако давление и движение все еще воспринимаются.
- Выполните прокол кожи иглой 14 G Tuhoy в ранее отмеченном положении. Поместите кончик канюли Тухой примерно на 0,5 см ниже поверхности кожи, чтобы остаться в подкожной клетчатке.
- Снимите иглу и повторите шаг 2.5, если пациент почувствует какую-либо боль в месте пункции кожи.
- Толкните канюлю Tuhoy мягко через подкожную ткань в ранее отмеченном направлении и нацельте на медиальную границу болезненногоплощадь.
- Для первой тройничной ветви, стремиться к средней линии параллельно бровью. Для второй ветви тройничного нерва, стремиться к крылу носа. Для третьей тройничной ветви, нацельте на подбородок.
- Удостоверитесь, чтобы поддержать глубину 0.5 см и повернуть острый наконечник иглы Tuhoy далеко от кожи, чтобы предотвратить любую непреднамеренную перфорация кожи.
- Слегка согните тюховую канюлю вручную, чтобы при необходимости принять во внимание кривизну черепа.
- Удалите стилет канюли Tuhoy и вставьте тест-электрод в иглу Tuhoy. Мягкое сопротивление обнаруживается, как только электрод достигает конца иглы Тухой.
ПРИМЕЧАНИЕ. Электрод имеет длину 60 см и диаметр 1,3 мм. Восемь контактов для стимуляции (каждый длиной 3 мм) расположены в ряд с расстоянием между контактами 6 мм. Электрод стабилизирован внутренним съемным стилетом. - Удалите канюлю Tuhoy, удерживая электрическуюОда в положении нежным давлением к медиальной границе болезненного участка.
- Вытяните стилет электрода на 5 см и вставьте контакты в отверстие экранирующего кабеля, подключенного к внешнему нейростимулятору.
- Повторите шаги 2.6-2.10 для каждого дополнительного электрода.
- Начало тестового стимулирования. Сообщите пациенту, что после активации ощущения покалывания (парестезии) в области болезненности будет воспринято.
- Используйте программиста для активации стимуляции.
- Применяйте биполярную стимуляцию чередующимися анодами и катодами на контактах ( например, 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) с частотой 30-40 Гц и длительностью импульса 120 -180 мкс.
- Увеличьте амплитуду стимуляции до тех пор, пока пациент не сможет легко воспринимать стимуляцию, не будучи болезненным.
ПРИМЕЧАНИЕ. Пациенты обычно сообщают о восприятии стимуляции при амплитуде от 0,5 до 2 В.- WAtch для признаков прямой стимуляции мышц, таких как птоз или сокращения лицевых мышц, указывающие на то, что электрод слишком глубоко имплантирован.
- Спросите пациента, какой процент болезненной области покрыт парестезией. Постарайтесь охватить как минимум 80% парестезии.
- Увеличьте амплитуду стимуляции и / или ширину импульса с помощью врача-программиста, чтобы увеличить поле стимуляции.
- При прямой стимуляции мышц и / или недостаточном охвате парестезии прекратите стимуляцию, отсоедините электрод от экранирующего кабеля, удалите электрод и повторите шаги 2.6-2.13.
- Прекратите стимуляцию, отсоедините электрод от экранирующего кабеля и полностью удалите стилет электрода, удерживая электрод при помощи щипцов.
- Используйте фиксирующее устройство с аппликатором, чтобы электрод оставался на месте пункции кожи. Наложите шов на кожу с помощью нерассеивающегося шелкового шва 3-0.
- Переместите фиксирующее устройство с аппликатором по всему дистальному концу электрода до упора, пока он не коснется поверхности кожи. Нажмите на рычаг, чтобы прикрепить крепежную деталь к электроду. Удалите аппликатор.
- Зашейте электрод с помощью фиксирующего устройства на кожу пациента двумя одиночными стежками.
3. Пробуждение стимуляции и оценка терапии
- Запрограммируйте режим стимуляции.
ПРИМЕЧАНИЕ. Активные контакты, частота стимуляции, ширина импульса и амплитуда регулируются для оптимального обезболивания. Стимуляция схемы будут отличаться среди пациентов. Однако биполярная стимуляция (чередующиеся катоды и аноды в электродах) и низкочастотная стимуляция (30-40 Гц) являются общими для большинства пациентов. - Попросите пациента использоватьРолик для включения и выключения стимуляции и для увеличения или уменьшения стимуляции.
- Чтобы включить или выключить стимуляцию и изменить амплитуду стимуляции, активируйте контроллер портативного пациента, нажав кнопку включения / выключения. Поместите портативный контроллер пациента на внешний генератор импульсов и нажмите черную кнопку «связь» на боковой стороне контроллера пациента.
- Нажмите серой кнопку «стимуляция выключена» на стороне контроллера пациента, чтобы выключить стимуляцию, а белую кнопку «стимуляции», чтобы включить стимуляцию.
- Нажмите кнопку «+» и «-» на передней панели контроллера пациента, чтобы увеличить или уменьшить амплитуду стимуляции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Информация о амплитуде стимуляции, состоянии стимуляции и емкости батареи предоставляется на дисплее контроллера пациента. - Попросите пациента постоянно стимулировать. Попросите выключить стимуляцию на 1 час в день для сравненияВ с и без стимуляции.
- Выпустите пациента на 12-дневное амбулаторное исследование стимуляции.
- Оцените эффект стимуляции в амбулаторной клинике.
- Попросите пациента оценить боль при стимуляции и без нее с числом от 0 до 10 на VAS
ПРИМЕЧАНИЕ. Снижение болей по меньшей мере на 50% по визуальной аналоговой шкале (VAS) считается успешной пробной стимуляцией. VAS - это числовая рейтинговая шкала, которая варьируется от 0 до «без боли» до 10 «самой большой мыслимой боли» и является субъективной по оценке пациента. Дальнейшими мерами для достижения успеха являются: сокращение частоты нападений на 50% и более, сокращение количества медикаментов и повышение качества жизни. Сравните данные с предоперационным статусом.
- Попросите пациента оценить боль при стимуляции и без нее с числом от 0 до 10 на VAS
- Возьмите A / P (передне-задний) и боковое рентгеновское излучение черепа для документирования положения электродов для второй процедуры 14 .
- УдалитьДрапировки, разрезают швы и удаляют испытываемые электроды. Применить новую драпировку после дезинфекции и осмотра места пункции кожи.
- В случае успешной пробной стимуляции назначьте назначение процедуры имплантации электродов и внутреннего генератора импульсов (IPG).
ПРИМЕЧАНИЕ. Запланируйте вторую операцию через 4-6 недель после удаления пробных электродов, чтобы обеспечить хорошее заживление ран, чтобы свести к минимуму риск заражения и дать пациенту время подумать о снижении боли во время пробной стимуляции. - Документируйте эффективный режим стимуляции во время пробной стимуляции для программирования IPG после второй операции.
- Подключите антенну врача-программиста к внешнему генератору импульсов
- Выберите опцию «connect» на дисплее программиста
- Перейдите в раздел «Настройки стимуляции» и запишите схему стимуляции пациента в файле.
4. Имплантация постоянных электродов и IPG
- Поместите пациента на спину под общей анестезией. Поверните голову к противоположной стороне боли. Поместите подушку под ипсилатеральное плечо, чтобы выставить ключицу.
- Администрирование внутривенных одноразовых антибиотиков ( например, 2 г цефазолина) за 20 минут до начала процедуры.
- Брейте область вокруг уха болезненной стороны лица. Удалите все распущенные волосы. Если необходимо, отклеивайте окружающие волосы лентой, чтобы предотвратить их перемещение в хирургическое поле.
- Тщательно продезинфицируйте хирургическое поле от области лица, вокруг уха до области ключицы.
- Отметьте нужное положение постоянных электродов с помощью рентгеновских лучей, полученных во время амбулаторного назначения, и отметки предыдущих проколов кожи для наведения.
- Нанесите стерильную драпировку вокруг всего хирургического поля.
- выполнятьПрокол кожи с помощью канюли 14 G Tuhoy и имплантировать постоянные электроды, как описано ранее для первой процедуры исследования.
ПРИМЕЧАНИЕ. Размер и длина электродов идентичны пробным электродам (длина 60 см, диаметр 1,3 мм, 8 контактов). - Сделайте вертикальный разрез длиной 1 см в надключичной области и сформируйте там небольшой подкожный карман.
- Вставьте канюлю Tuhoy для подкожного туннеля от надрельевого разреза до мест пункции кожи. Снимите канюлю Tuhoy и стили электрода и вставьте дистальный конец электрода в канюлю.
ПРИМЕЧАНИЕ. Третья ветвь тройничного нерва требует, чтобы длина двух канюлей Tuhoy и еще один небольшой разрез кожи в преаурикулярной области полностью покрывали расстояние.- Удалите канюлю Tuhoy, удерживая электрод на месте с помощью щипцов.
- Используйте неабсорбируемый шелковый шов 3-0 для наложения электрода на мышцуФасция, чтобы предотвратить дислокацию электрода.
- В случае, если пациент носит очки, зафиксируйте электроды в положении, которое находится над рамой очков, чтобы предотвратить местную боль и эрозию кожи.
- Выполните надключичный разрез длиной 6 см и вручную сформируйте подкожный карман для размещения IPG. Используйте биполярные электрические щипцы для коагуляции любых кровоточащих сосудов.
- Вставьте туннельное копье во внеклавикулярный разрез и подкожно тоннель за ухом в направлении надглазничного разреза.
- Сделайте небольшой разрез для копья, чтобы выйти из кожи. Затем используйте второе копье для туннеля от супраурикулярного до ретракрикулярного разреза.
- Удалите стили из копья и вставьте электроды, пока они не окажутся в подкожной ткани без каких-либо петель или перегибов.
- Удалите копье, вытащив его из infraclavicular разреза, удерживая электроды на месте WС щипцами.
- Обратите внимание, чтобы не проникнуть через кожу с помощью туннельного копья (особенно у пациентов, ранее перенесших операцию по микрососудистой декомпрессии, поскольку у них есть ретроузлярный рубец).
- Подключите электроды к IPG и закрепите их винтами с крутящим моментом.
- Наложить IPG на фасцию мышц грудной клетки с помощью неразлагаемого шелкового шва (3-0), чтобы предотвратить дислокацию IPG.
- Проверьте импеданс системы, чтобы обнаружить неисправное соединение или поврежденные контакты электрода.
- Поместите антенну врача-программиста в стерильную драпировку и расположите ее над IPG. Подключите программатор к IPG и перейдите в раздел «импеданс контрольного электрода».
ПРИМЕЧАНИЕ. Низкие импедансы до 250 Ом указывают на разомкнутые цепи. Высокие импедансы свыше 500 Ом указывают на недостаточное подключение электрода к IPG или обрыв электрода.
- Выполняйте закрытие кожи с помощью подкадровСшитые 3-0 швы и неабсорбируемые 3-0 кожные швы в области лица и абсорбируемые внутрикожные швы на месте IPG.
- Дезинфицируйте все раны, очищайте хирургическое поле физиологическим раствором и накладывайте стерильную драпировку.
5. Послеоперационный уход
ПРИМЕЧАНИЕ. Пациентка переносится в палату для наблюдения в течение ночи и получает пероральные обезболивающие препараты.
- Запрограммируйте IPG, используя режим стимуляции пробной стимуляции (см. 3.8).
- Поместите антенну врача-программиста на кожу поверх IPG и выберите опцию «connect» для связи с нейростимулятором.
- Включите режим стимуляции, зарегистрированный в конце пробной стимуляции в разделе «настройки стимуляции».
- Отрегулируйте параметры стимуляции в соответствии с заявлениями пациента относительно охвата парестезии. Увеличить амплитуду и / или пуLse ширина для достижения более широкой области стимуляции. Уменьшите амплитуду и / или ширину импульса в случае болезненной стимуляции прямой стимуляции мышц.
- Обеспечьте пациента персональным контролером пациента, как во время пробной стимуляции, чтобы он или она мог включать или выключать стимуляцию или изменять амплитуду стимуляции.
- Если имплантируется перезаряжаемый IPG, проинструктируйте пациентов о том, как проверить емкость аккумулятора с помощью переносного устройства и как выполнить процедуру подзарядки.
ПРИМЕЧАНИЕ. Пациенты получают пероральные профилактические послеоперационные антибиотики ( например, 960 мг триметоприма сульфаметоксазола два раза в день) в течение 5 дней.
- Выпустите пациента на следующий день после операции.
- Удалите швы через семь дней после операции в амбулатории.
- Назначьте последующие встречи через 4 и 12 недель после операции, чтобы оценить эффект стимуляции и, при необходимости, изменить настройки стимуляции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Поскольку стимуляция подкожного раздражения тройничного нерва (sTNFS) не является стандартным лечением, и число пациентов, которые могут потенциально извлечь из этого пользу, сравнительно мало по сравнению с другими заболеваниями, имеются только меньшие серии случаев, которые представляют результаты sTNFS. В одной серии 10 пациентов прошли тест-стимуляцию для sTNFS. Восемь пациентов ответили на терапию и получили постоянную имплантацию электродов и IPG 11 . Пациенты страдали от невралгии тройничного нерва, невропатии тройничного нерва, связанной с рассеянным склерозом, после-герпетической невропатии тройничного нерва, радиогенной невропатии тройничного нерва и стойкой идиопатической лицевой боли ( табл. 1 ). Боли уменьшились с 9,3 до 0,75 баллов на ВАС после 11,3 месяцев наблюдения.
В другой недавно опубликованной серии 8 пациентов были протестированы с использованием sTNFS (Шесть из 8 пациентов приступили к постоянной имплантации 10. Пациенты страдали от невралгии тройничного нерва с и без сопутствующих постоянных лицевых болей и после-герпетической невропатии тройничного нерва.Боль по сравнению с VAS была снижена с 8,5 до 1,4 балла после Средний срок наблюдения - 15,2 месяца, эта серия также является первой, которая описывает 73% -ное сокращение среднего количества ежедневных болезненных приступов. Все пациенты, за исключением одного, смогли уменьшить или даже полностью прекратить прием болеутоляющих препаратов.
Мы приводим обновленную диаграмму всех пациентов с постоянными имплантациями, которые лечатся в нашем отделении в таблице 2 . Нам удалось добиться среднего снижения до 6,8 баллов по шкале VAS (-79%, среднее VAS preOP: 8,6, среднее VAS postOP: 1,8) и среднее сокращение числа ежедневных атак на 12,2 (-75,3%, среднее число Из атак preOP: 16.2, среднее число атак после: 4.0). Уменьшение болевого синдромаN было возможно у 72,7% пациентов.
Самая крупная серия, опубликованная до сих пор, состоит из 35 пациентов, которые были обследованы с 15 пациентами, которые получили постоянную имплантацию. Среднее снижение боли составляло 73% в течение последующих 15 месяцев. 12 . Однако в этой серии пациентов лечили также состояния, которые не влияют на тройничный нерв как таковые, как расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и общие «головные боли», которые далее не уточняются.
В серии из 60 имплантированных пациентов комбинацию подкожных супра- и подглазничных электродов с затылочными также описывают как лечение хронических заболеваний головной боли 13 .
Хирургическая процедура описана аналогично во всех сериях, однако не все авторы сообщают о продолжительности между исследованиемСтимулирования и постоянной имплантации.
Мы считаем, что интервал в 4-6 недель имеет решающее значение для уменьшения числа ложноположительных результатов в конце испытательного испытания, когда пациенты переоценивают терапевтический эффект. Нет единого параметра для исхода при лечении боли. VAS является основным инструментом субъективного количественного определения интенсивности боли. Документация о количестве ежедневных атак, количество обезболивающих препаратов может помочь оценить результат.
Хотя постоянная и пароксизмальная боль может быть снижена с помощью sTNFS, мы наблюдаем тенденцию, что пациенты с сильным невропатическим и постоянным болевым компонентом, таким как послегерпетическая нейропатия тройничного нерва, наиболее удовлетворены терапией. У нас нет правильного объяснения этому наблюдению, так как точный механизм действия sTNFS остается неясным.
Рисунок 1 : Послеоперационная рентгенография после sTNFS. Пациентке была выполнена первая и вторая ветви sTNFS тройничного нерва для рефрактерного тройничного невралгии вида A / P ( a ) и латерального вида ( b ). Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Возможные показания для sTNFS |
| невралгия тройничного нерва |
| Постгерпетическая невропатия тройничного нерва |
| Связанная с рассеянным склерозом нейропатия тройничного нерва |
| Радиогенная триогеминальная невропатия |
| Постоянная идиопатическая лицевая боль |
Таблица 1: Возможные показания для sTNFS, как сообщается в литературе. Во всех случаях боль должна быть хронической и быть рефрактерной к стандартному лечению перед применением sTNFS.
| Эффекты sTNFS | ||||||||
| # | возраст / пол | расстройство | Зараженные ветви | VAS preOP | Последнее наблюдение VAS | Ежедневные атаки preOP | Ежедневные атаки продолжаются | Уменьшение обезболивающих препаратов |
| 1 | 27 / е | Постгерпертический невропатгип | V1 и V2, правый | 8 из 10 | 2 из 10 | 10 | 2 | да |
| 2 | 34 / ж | Классическая невралгия тройничного нерва | V1 и V2, левый | 10 из 10 | 2 из 10 | 3 | 1 | да |
| 3 | 25 / е | Классическая невралгия тройничного нерва | V1 и V2, правый | 8 из 10 | 1 из 10 | 30 | 2 | да |
| 4 | 77 / м | Классическая невралгия тройничного нерва | V1 и V2, правый | 10 из 10 | 1 из 10 | 50 | 2 | нет |
| 5 | 81 / е | Постгерпертическая невропатия | V1, правый | 8 из 10 | 1 из 10 | 20 | 10 | да |
| 6 | 80 / е | Классическая невралгия тройничного нерва | V1 и V2, правый | 8 из 10 | 1 из 10 | 10 | 1 | да |
| 7 | 52 / м | Классическая невралгия тройничного нерва | V2 и V3, правый | 10 из 10 | 5 из 10 | 10 | 2 | нет |
| 8 | 66 / е | Невропатия, связанная с РС | V2 и V3, левый | 8 из 10 | 1 из 10 | 15 | 1 | да |
| 9 | 78 / е | Постгерпетическая невропатия | V1, правый | 5 из 10 | 2 из 10 | 5 | 1 | нет |
| 10 | 60 / е | Невропатия, связанная с РС | V2 и V3, правый | 10 из 10 | 1 из 10 | 10 | 2 | Yэс |
| 11 | 38 / м | Классическая невралгия тройничного нерва | V2 и V3, правый | 10 из 10 | 3 из 10 | 15 | 2 | да |
Таблица 2: Результаты sTNFS по снижению интенсивности боли и частоты атаки при различной этиологии боли тройничного нерва.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
При подкожной стимуляции тройничного нерва (sTNFS) мы представляем хирургическую технику для выполнения минимально инвазивной нейромодуляции для хронической рефрактерной боли тройничного нерва различной этиологии.
Чтобы уменьшить осложнения, необходима тщательная дезинфекция всего хирургического поля. Любая ненужная перфорация кожи может увеличить риск инфицирования устройства с последовательной потерей системы. Врачи должны всегда обращать внимание на глубину имплантации электродов, поскольку они могут разрушить кожу при имплантировании ближе, чем на 0,5 см к поверхности кожи. Крепление электродов с помощью фиксирующего устройства должно быть тщательно выполнено, так как небольшие дислокации электродов могут привести к значительной потере парестезии.
По сравнению с конкурирующими методами, такими как MCS или DBS, он не требует специализированного радиологического планирования, такого как МРТ в случае DBS или интраоперационного электрофизиологаВ случае MCS. Электроды могут быть правильно размещены путем общения с пациентом в процессе пробуждения. Простой и недорогой рентгеновский снимок черепа может использоваться для документирования конечного положения электродов.
Опубликованные результаты свидетельствуют о том, что во время документированного наблюдения до сих пор нет эффекта от ношения раздражения. Интересно, что в серии DBS только у 70% пациентов имплантаты систем были введены через 6 месяцев 15 . В конце наблюдения это число снизилось до 46% пациентов, получавших DBS при нейропатической боли.
Хотя мы до сих пор не наблюдали этого эффекта, не было бы сюрпризом, если определенный процент пациентов через некоторое время испытает более низкую эффективность терапии. Мы наблюдали тот факт, что пациент, который был очень доволен эффектом после тестового стимулирования, почти не мог удовлетворить постоянным имплантированным электроХотя расположение было идентичным. Здесь следует дополнительно оценить дополнительные психологические аспекты.
Скорость уменьшения боли sTNFS в небольших сериях 10 , 11 , 12 варьирует от 73-92%, что является отличным результатом. Однако документированное наблюдение короче по сравнению с более крупными сериями MCS 16 . Здесь 43% пациентов с невропатической болью тройничного нерва отвечали на уменьшение боли по крайней мере на 50% после среднего 36-месячного наблюдения.
В нашей опубликованной серии 10 мы первыми документировали сокращение частоты ежедневных атак с помощью sTNFS. Так как большинство пациентов сообщают об определенных триггерах, таких как разговоры или еда, уменьшение числа атак может привести к улучшению качества жизни, поскольку основные повседневные действия с меньшей вероятностью будутПострадавших от болезненных атак. Перспективная документация по качеству жизни ( например, с помощью опросника SF-36) может помочь количественно оценить этот эффект. STNFS - не единственный тип нейромодуляции тройничного нерва. Прямая стимуляция тройничного ганглия была разработана в 1980-х годах и проводилась в отдельных случаях. Здесь в овальном отверстии был установлен электрод, аналогичный размещению канюли в чрескожных деструктивных методах. Был опубликован ответный показатель в 52%; Однако скорость перемещения дислоцированных электродов с необходимостью хирургического пересмотра достигала 30% [ 17] .
Сообщенные осложнения и побочные эффекты sTNFS в основном незначительны и включают в себя все типы аппаратных сбоев (обрыв электродов, вывих электрода или IPG). 18 . В нашей серии временно произошло одно раневое заражение с последовательной необходимостью удаления всей системы. По сравнению с потенциальными осложнениями MCS или DBS (изъятия, Внутричерепное кровотечение), те из sTNFS можно считать незначительными.
STNFS и другие средства нейромодуляции не должны применяться, когда пациенты сообщают о чередующихся участках боли и двусторонней лицевой боли, поскольку они редко имеют соматическое происхождение, которое может быть нацелено на электрическую стимуляцию. Кроме того, двусторонняя имплантация электродов требует обширного подкожного туннелирования по коже головы и связана с большим количеством дислокаций электродов. Как и все нейромодуляционные методы лечения, аппаратное обеспечение является довольно дорогостоящим и создает затраты, которые в несколько раз превышают расходы по чрескожной деструктивной процедуре (с сопоставимыми результатами 19 ), которые также охватываются системой здравоохранения в большинстве стран. Хотя имплантированным компонентам назначается МРТ при использовании в качестве системы стимуляции эпидурального спинного мозга, это не применимо в случае подкожной стимуляции.
Все сообщаемые серии по sTNFS ретроспективны и поэтому предвзяты в определенной степени. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование необходимо для правильной оценки эффекта этого метода. Использование sTNFS в тригемино-вегетативных головных болях, таких как Cluster Headache, также заманчиво, так как это семейство головных болей влияет только на первую ветвь тройничного нерва.
У боли всегда есть субъективная составляющая, которая может варьироваться среди индивидуумов. Следует отметить, что результаты лечения sTNFS или фактически любые болевые процедуры основаны на субъективных утверждениях пациента или его поведении без надлежащих способов их объективизации. Таким образом, пациенты, которые могут точно описать восприятие местоположения и качество боли, как правило, имеют возможность также правильно оценивать эффект во время пробной стимуляции. Количественное сенсорное тестирование (QST) может быть будущим шагом для количественной оценки изменений в восприятии боли и пороговых величин с и без нейромодуляции. Выбор пациента имеет решающее значение для sTNFS иТипа нейромодуляции при хронической и невропатической лицевой боли. Тем не менее, sTNFS является методом нейромодуляции, который является самым простым и безопасным для выполнения, а также самым дешевым для тестирования и может рассматриваться до более инвазивных процедур нейромодуляции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Эта работа была частично поддержана Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 от ноцицепции до хронической боли: структурно-функциональные свойства нейронных путей и их реорганизация), финансируемый DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
