Summary
El tratamiento del dolor facial crónico o neuropático puede ser un desafío cuando el tratamiento médico o estándar falla. La estimulación del campo nervioso subcutáneo es la forma menos invasiva de neuromodulación y se utiliza para el dolor de espalda crónico. Aplicamos esta tecnología para tratar el dolor facial trigeminal crónico y neuropático.
Abstract
El dolor facial trigeminal crónico o neuropático puede ser difícil de tratar. Los procedimientos neuroquirúrgicos deben aplicarse cuando el tratamiento conservador fracasa. Las técnicas de neuromodulación para el dolor facial crónico incluyen la estimulación cerebral profunda y la estimulación de la corteza motora, que son complejas de realizar. La estimulación del campo nervioso subcutáneo está certificada para el dolor de espalda crónico y es la forma menos invasiva de neuromodulación. Aplicamos esta técnica para tratar el dolor trigeminal crónico y neuropático como un concepto de terapia individual. En primer lugar, la estimulación de ensayo se realiza. Las derivaciones subcutáneas se colocan en el doloroso dermátomo del trigémino bajo anestesia local. Los conductores están conectados a un neuroestimulador externo que aplica estimulación constante. Los pacientes se someten a un ensayo ambulatorio de 12 días para evaluar el efecto de la estimulación. Los electrodos se eliminan después del ensayo. Si el paciente presenta una reducción del dolor de al menos el 50% en intensidad y / o frecuencia de ataque,Medicación o aumento de la calidad de vida, se programa una implantación permanente. Nuevos electrodos se implantan bajo anestesia general y son subcutáneamente tunelizados a un generador de pulso interno infraclavicular. Los pacientes pueden activar y desactivar la estimulación y aumentar o disminuir la amplitud de la estimulación según sea necesario.
Esta técnica representa una alternativa mínimamente invasiva a otros medios más invasivos de neuromodulación para el dolor trigeminal como la estimulación de la corteza motora o la estimulación cerebral profunda.
Introduction
El arsenal neuroquirúrgico para tratar el dolor trigeminal es tan grande y diverso como las etiologías subyacentes. En los casos de neuralgia trigeminal clásica (TN) causada por la compresión arterial en la zona de entrada de raíz del tronco encefálico de la descompresión microvascular del nervio trigémino (MVD) 1 es altamente eficaz. Las técnicas percutáneas destructivas en el ganglio gasseriano (como la termocoagulación por radiofrecuencia, la inyección de glicerol o la compresión por globo 2 ) y la radiocirugía estereotáctica para la neuralgia del trigémino 3 pueden aplicarse en casos sin conflicto neurovascular o siempre que existan contraindicaciones para la microcirugía abierta. Sin embargo, todas las técnicas están asociadas con ciertas tasas de recurrencia de dolor. Además, el tratamiento en sí mismo comporta riesgos de daño nervioso que da lugar a dolor neuropático o incluso dolorosa neuropatía trigeminal postraumática. Por último, dolor trigeminal de origen central(P. Ej., Dolor post-accidente cerebrovascular) no responderá a MVD o técnicas destructivas en el ganglión Gasserian, pero necesita ser tratada por neuromodulación como la estimulación cerebral profunda (DBS) o estimulación de la corteza motora (MCS).
La neuromodulación es un término utilizado para las técnicas quirúrgicas que parecen alterar la actividad neuronal sin causar daños irreversibles en los tejidos. Los tratamientos neuromodulativos son reversibles, adaptables y usualmente funcionan con la aplicación intermitente o continua de corrientes eléctricas a partes del sistema nervioso periférico o central. Existen varios tratamientos certificados (aprobados por la CE y / o la FDA) para tratar el dolor crónico y / o neuropático del tronco y las extremidades tales como estimulación epidural de la médula espinal (SCS), estimulación del campo nervioso periférico (PNFS) o estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG) 4 . Sin embargo, actualmente no hay tratamiento aprobado por CE o FDA disponible para el dolor facial y trigeminal neuropático crónico. <Pabellón
La estimulación cerebral profunda (DBS) y la estimulación de la corteza motora (MCS) se han aplicado en múltiples series de casos para pacientes con dolor facial crónico de diferentes orígenes 5 . Sin embargo, ambas técnicas presentan un alto nivel de complejidad y demandan especialización médica especial. Existe una necesidad de neuromodulación simple, rentable y eficaz para el dolor trigeminal y facial crónico cuando el tratamiento conservador fracasa y las técnicas destructivas desean ser evitadas.
Además de los enfoques quirúrgicos, se dispone de una serie de formas no invasivas o temporales de neuromodulación para tratar el dolor crónico ( por ejemplo, PENS: neurostimulación eléctrica percutánea, TENS: neuroestimulación eléctrica transcutánea, TMS: estimulación magnética transcraneal).
La estimulación subcutánea del campo nervioso periférico (sPNFS) es la forma menos invasiva de neuromodulación 6 . Uno o más electrodos aEn el tejido subcutáneo en el área dolorosa. La estimulación eléctrica continua se aplica para crear una agradable parestesia que cubre el área dolorosa. El mecanismo exacto de acción no se conoce. Sin embargo, a pesar de todas las deficiencias, los mecanismos similares como en la teoría del control de la puerta - o variaciones de la misma - que postula la modulación de la entrada nociceptiva por las fibras inhibidoras se aplica con mayor frecuencia. Además, un bloque de despolarización local de las fibras nerviosas periféricas con una excitabilidad y cambios reducidos en el microambiente con respecto a las proteínas inflamatorias se discuten 7 .
Como en la mayoría de los procedimientos de neuromodulación, se realiza una prueba con electrodos externalizados conectados a un generador de impulsos para evaluar la efectividad antes de que se coloque un generador de impulsos completamente implantable (IPG) en el tejido subcutáneo y se conecte a los electrodos como fuente de energía para la estimulación en Caso de terapéuticoCceso No existe una definición general de un ensayo de prueba positivo, sin embargo una reducción del dolor de 50% o más en la escala analógica visual (EVA) es más a menudo considerado como un criterio de sello. Además, la reducción de la medicación analgésica oral o el aumento de la calidad de vida pueden ser factores para favorecer la implantación de un sistema permanente.
La estimulación del campo nervioso periférico está certificada para el uso en el dolor lumbar crónico 8 y se ha utilizado para síndromes localizados de dolor crónico ( por ejemplo , dolor post-herniorrafia). También se utiliza como estimulación del nervio occipital (ONS) para tratar la migraña crónica y cefaleas en racimos [ 9] . Varios estudios no aleatorios han demostrado el uso de sPNFS en los dermátomos del trigémino para el dolor crónico y neuropático intratable de diferentes orígenes (TN clásico, TD atípica, neuropatía trigeminal post-herpética, neuropatía trigeminal asociada a SM, dolor facial idiopático persistente) 10 , 11 , 12 .
La estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino (sTNFS) es fácil y rápida de realizar. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS se puede realizar como un procedimiento ambulatorio (si se reembolsan). No hay riesgo de hemorragia intracraneal o epidural. Las convulsiones no ocurren. La estimulación de prueba se realiza en un entorno ambulatorio para que el paciente pueda evaluar el efecto de estimulación mientras realiza su rutina diaria en lugar de estar atado a una cama de hospital. No es necesaria una amplia imagen intra o preoperatoria para determinar la posición correcta de los electrodos. STNFS puede ser considerado como una opción terapéutica para modular la percepción del dolor y el procesamiento antes de aplicar un procedimiento percutáneo destructivo o como un tipo menos invasivo de neuromodulación antes de pensar en MCS o DBS en pacientes con dolor neuropático o central.
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Protocol
NOTA: Todos los procedimientos se realizan como intentos individuales de curación ("Individueller Heilversuch"). Y cumplir con la junta de ética local (Ethikkommission Heidelberg), así como las leyes nacionales en relación con los intentos individuales de curación. Los pacientes son ampliamente informados por el médico tratante acerca de la naturaleza de la terapia, los procedimientos, los riesgos y beneficios. Todos los pacientes dan consentimiento informado por escrito antes de comenzar el procedimiento. Los intentos individuales de curación necesitan la aprobación del reembolso por el servicio de atención médica del paciente. Esto debe ser obtenido por el médico tratante antes de programar los procedimientos.
1. Indicación
- Hacer un diagnóstico de dolor crónico, resistente al tratamiento, nociceptivo trigeminal y / o neuropático en una o más ramas unilaterales del trigémino.
- Incluir individuos que se ajusten a los siguientes criterios: duración del dolor de al menos 6 meses, y dos o más faTratamientos médicos y / o quirúrgicos estándar.
- Documentar información sobre el número y la duración de los ataques diarios, así como sobre el tipo y dosis de analgésicos (tanto para el dolor permanente como paroxístico). Evaluar la calidad de vida con el cuestionario SF-36 pidiendo al paciente que califique su estado actual.
NOTA: El SF-36 es un cuestionario que consta de ocho dominios con respecto a la calidad de vida ( por ejemplo vitalidad, dolor físico) que se clasifican en una escala entre 0 y 100. - Excluir a las personas con cualquier enfermedad psiquiátrica importante ( por ejemplo , depresión, esquizofrenia), contraindicación médica, condiciones médicas severas para cirugía y anestesia general, alergias al titanio o reactivos de anestesia local ( por ejemplo, Mepivacain).
2. Colocación del electrodo de prueba
- Coloque al paciente en posición supina y gire la cabeza hacia el lado contralateral del dolor.
- Completamente disiNfectar el área facial con un agente de desinfección de la piel no coloreada.
- Aplicar cortinas estériles alrededor del campo quirúrgico para minimizar el riesgo de contaminación e infección.
- Marque el área dolorosa de acuerdo con la información del paciente con una pluma estéril para planificar la posición del electrodo y la posición de la punción de la piel.
- Planee la punción de la piel no más lejos que 9 cm (longitud de la cánula de Tuhoy) del borde medial de la zona dolorosa.
- Para la primera rama trigeminal, escoja una posición para pinchar la piel en el lado lateral de la frente aproximadamente 10 cm lateral y 1 cm por encima del borde mediano de la ceja.
- Para la segunda rama trigeminal, escoja una posición aproximadamente 1 cm anterior del trago.
- Para la tercera rama trigeminal, escoja una posición que se encuentre aproximadamente 1 cm antes y 4 cm por debajo del trago para realizar la punción de la piel.
- No realice una punción de la piel 2 o más cm antes deEl trago para evitar las fibras nerviosas faciales de la lesión.
- Marque la dirección deseada del electrodo implantado con un lápiz quirúrgico estéril para orientación.
- Inyecte 1 mL de un anestésico local ( p. Ej. Mepivacain al 1%) con una cánula de 20 G en el tejido subcutáneo en cada sitio de la punción cutánea planificada y espere varios minutos para el efecto anestésico local. La percepción del dolor está ausente, sin embargo la presión y el movimiento todavía se perciben.
- Realizar la punción de la piel con una aguja Tuhoy de 14 G en la posición previamente marcada. Coloque la punta de la cánula de Tuhoy aproximadamente 0,5 cm por debajo de la superficie de la piel para permanecer dentro del tejido subcutáneo.
- Retire la aguja y repita el paso 2.5 en caso de que el paciente sienta algún dolor en el sitio de la punción de la piel.
- Empuje suavemente la cánula de Tuhoy a través del tejido subcutáneo en la dirección previamente marcada y apunte hacia el borde mediano del dolorzona.
- Para la primera rama trigeminal, apunte hacia la línea media paralela a la ceja. Para la segunda rama trigeminal, apunte hacia el ala de la nariz. Para la tercera rama trigeminal, apunte hacia la barbilla.
- Asegúrese de mantener una profundidad de 0,5 cm y gire la punta afilada de la aguja Tuhoy lejos de la piel para evitar cualquier perforación no intencional de la piel.
- Doble ligeramente la cánula de Tuhoy manualmente para tener en cuenta la curvatura del cráneo si es necesario.
- Retire el estilete de la cánula de Tuhoy e inserte el electrodo de prueba en la aguja Tuhoy. Una resistencia suave se detecta una vez que el electrodo alcanza el extremo de la aguja de Tuhoy.
NOTA: El electrodo tiene 60 cm de largo y tiene un diámetro de 1,3 mm. Ocho contactos para estimulación (cada 3 mm de largo) se disponen en una fila con una distancia de 6 mm entre los contactos. El electrodo se estabiliza mediante un estilete interno removible. - Retire la cánula de Tuhoy mientras mantiene laOda en la posición por la presión suave hacia el borde medial de la zona dolorosa.
- Saque el estilete del electrodo durante unos 5 cm e inserte los contactos en el puerto del cable de cribado conectado al neuroestimulador externo.
- Repita los pasos 2.6-2.10 para cada electrodo adicional.
- Inicie la estimulación de la prueba. Informe al paciente que una vez activado se percibirá una sensación de hormigueo (parestesia) en el área dolorosa.
- Utilice el programador médico para activar la estimulación.
- Aplicar la estimulación bipolar con ánodos y cátodos alternos en los contactos ( por ejemplo 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) con una frecuencia de 30-40Hz y un ancho de pulso de 120 -180 μs.
- Aumentar la amplitud de la estimulación hasta que el paciente pueda percibir fácilmente la estimulación sin ser doloroso.
NOTA: Los pacientes suelen reportar percepción de estimulación a una amplitud de 0,5 a 2 V.- WAtch para signos de estimulación muscular directa como ptosis o contracciones musculares faciales que indican que el electrodo está implantado demasiado profundamente.
- Pregunte al paciente qué porcentaje de la zona dolorosa está cubierta por parestesias. Trate de lograr una cobertura de al menos 80% de parestesia.
- Aumentar la amplitud de la estimulación y / o el ancho del pulso con el programador médico para ampliar el campo de estimulación.
- En caso de estimulación muscular directa y / o cobertura insuficiente de parestesia, detener la estimulación, desconectar el electrodo del cable de cribado, retirar el electrodo y repetir los pasos 2.6-2.13.
- Detener la estimulación, desconectar el electrodo del cable de cribado y quitar completamente el estilete del electrodo mientras se mantiene el electrodo en su lugar con fórceps.
- Utilice el dispositivo de fijación con el aplicador para mantener el electrodo en su lugar en el lugar de la punción de la piel. Suturar a la piel con una sutura de seda no absorbible 3-0.
- Mueva el dispositivo de fijación con el aplicador sobre el extremo distal del electrodo hasta el tope de la superficie de la piel. Empuje la palanca para aplicar la pieza de fijación al electrodo. Retire el aplicador.
- Suturar el electrodo con el dispositivo de fijación a la piel del paciente con dos puntadas simples.
3. Ensayo de estimulación y evaluación de la terapia
- Programar el régimen de estimulación.
NOTA: Los contactos activos, la frecuencia de estimulación, el ancho de pulso y la amplitud se ajustan para aliviar el dolor óptimo. Los regímenes de estimulación diferirán entre los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes es común una estimulación bipolar (cátodos y ánodos alternos en los electrodos) y una estimulación de baja frecuencia (30-40 Hz). - Instruir al paciente para que use el paciente de manoRodillo para activar y desactivar la estimulación y para aumentar o disminuir la estimulación.
- Para activar o desactivar la estimulación y para cambiar la amplitud de la estimulación, active el controlador del paciente de mano presionando el botón de encendido / apagado. Coloque el controlador del paciente de mano en el generador de pulsos externo y presione el botón negro de "comunicación" en el lateral del controlador del paciente.
- Pulse el botón gris de "estimulación desactivada" en el lateral del controlador del paciente para desactivar la estimulación y el botón blanco de "estimulación activada" para activar la estimulación.
- Presione el botón "+" y "-" en la parte frontal del controlador del paciente para aumentar o disminuir la amplitud de la estimulación.
NOTA: La información sobre la amplitud de estimulación, el estado de estimulación y la capacidad de la batería se proporcionan en la pantalla del controlador del paciente. - Pida al paciente que estimule continuamente. Instruya para desactivar la estimulación durante 1 h por día para comparar el paCon y sin estimulación.
- Descargue al paciente para un ensayo de estimulación ambulatoria de 12 días.
- Evaluar el efecto de la estimulación en la clínica ambulatoria.
- Pida al paciente que califique el dolor con y sin estimulación con un número entre 0 y 10 en el EVA
NOTA: Se considera que una reducción del dolor de al menos el 50% en la escala analógica visual (VAS) es una estimulación con éxito. El VAS es una escala de calificación numérica que oscila entre 0 "sin dolor" a 10 "la mayoría de dolor imaginable" y es subjetiva a la evaluación del paciente. Otras medidas para el éxito son: reducción de la frecuencia de ataque del 50% o más, reducción de la medicación y aumento de la calidad de vida. Comparar los datos con el estado preoperatorio.
- Pida al paciente que califique el dolor con y sin estimulación con un número entre 0 y 10 en el EVA
- Tome las radiografías A / P (antero-posterior) y lateral del cráneo para documentar la posición de los electrodos para el segundo procedimiento 14 .
- Eliminar elCortar las suturas y retirar los electrodos de prueba. Aplique nuevo drapeado después de la desinfección y la inspección del sitio de la punción de la piel.
- En caso de estimulación con éxito, programar una cita para un procedimiento de implante de electrodos y un generador de impulsos interno (IPG).
NOTA: Programe la segunda cirugía 4-6 semanas después de que los electrodos de prueba sean removidos para permitir una buena cicatrización de heridas, minimizar el riesgo de infección y dar al paciente tiempo para reflexionar sobre la cantidad de reducción de dolor durante la estimulación de ensayo. - Documentar el régimen de estimulación eficaz durante la estimulación del ensayo para programar el IPG después de la segunda cirugía.
- Conecte la antena del programador médico con el generador de impulsos externo
- Elija la opción "conectar" en la pantalla del programador
- Vaya a la sección "Ajustes de estimulación" y documente el régimen de estimulación del paciente en el archivo.
4. Implantación de electrodos permanentes e IPG
- Coloque al paciente en posición supina bajo anestesia general. Gire la cabeza hacia el lado contralateral del dolor. Coloque una almohada debajo del hombro ipsilateral para exponer la clavícula.
- Administrar antibióticos intravenosos de un solo tiro ( por ejemplo, 2 g de cefazolina) 20 min antes del inicio del procedimiento.
- Afeitar el área alrededor de la oreja del lado doloroso de la cara. Quite cualquier pelo suelto. Si es necesario, separe el pelo circundante para evitar que se muevan en el campo quirúrgico.
- Desinfecte completamente el campo quirúrgico desde el área facial, alrededor de la oreja hasta el área clavicular.
- Marque la posición deseada de los electrodos permanentes usando los rayos X obtenidos durante la consulta ambulatoria y las marcas de las punciones cutáneas anteriores para orientación.
- Aplique un revestimiento estéril alrededor de todo el campo quirúrgico.
- RealizarLa punción de la piel con una cánula Tuhoy de 14 G e implantar los electrodos permanentes como se describió previamente para el primer procedimiento de ensayo.
NOTA: El tamaño y la longitud de los electrodos son idénticos a los electrodos de prueba (longitud 60 cm, diámetro 1,3 mm, 8 contactos). - Hacer una incisión vertical de 1 cm de longitud en el área supraauricular y formar allí una pequeña bolsa subcutánea.
- Insertar la cánula de Tuhoy al túnel subcutáneo de la incisión supraauricular a los sitios de la punción de la piel. Retire la cánula de Tuhoy y los electrodos del electrodo e inserte el extremo distal del electrodo en la cánula.
NOTA: La tercera rama trigeminal requiere la longitud de dos cánulas de Tuhoy y una incisión adicional de piel pequeña en el área preauricular para cubrir completamente la distancia.- Retire la cánula Tuhoy mientras mantiene el electrodo en su lugar con fórceps.
- Utilice una sutura de seda no absorbible 3-0 para suturar el electrodo al músculoFascia para evitar la dislocación del electrodo.
- En caso de que el paciente use gafas, fijar los electrodos en una posición que se encuentra por encima del marco de los vasos para evitar el dolor local y la erosión de la piel.
- Realizar una incisión infraclavicular de 6 cm de largo y formar manualmente una bolsa subcutánea para alojar el IPG. Use una pinza eléctrica bipolar para coagular cualquier vaso sangrante.
- Insertar una lanza de túnel en la incisión infraclavicular y el túnel subcutáneo detrás de la oreja hacia la incisión supraauricular.
- Haga una pequeña incisión retroauricular para que la lanza salga de la piel. A continuación, utilice una segunda lanza para el túnel de la supraauricular a la incisión retroauricular.
- Retire los estilos de las lanzas e inserte los electrodos hasta que queden enterrados en el tejido subcutáneo sin ningún lazo ni dobleces.
- Retire la lanza tirando de la incisión infraclavicular mientras mantiene los electrodos en su lugar wCon una pinza.
- Prestar atención a no penetrar la piel con la lanza de túnel (especialmente en pacientes que han sido sometidos previamente a una cirugía de descompresión microvascular ya que tienen una cicatriz retroauricular).
- Conecte los electrodos al IPG y fíjelos con tornillos de par.
- Suturar el IPG a la fascia del músculo pectoral con una sutura de seda no absorbible (3-0) para prevenir la dislocación de IPG.
- Compruebe la impedancia del sistema para detectar cualquier conexión defectuosa o contactos dañados del electrodo.
- Coloque la antena del programador médico en un paño estéril y colóquela sobre el IPG. Conecte el programador con el IPG y vaya a la sección "comprobar la impedancia del electrodo".
NOTA: Las impedancias bajas inferiores a 250 ohmios indican circuitos abiertos. Las altas impedancias superiores a 500 OHM indican una conexión insuficiente del electrodo al IPG o rotura del electrodo.
- Realizar el cierre cutáneo con subcutáneoSuturas absorbibles 3-0 y suturas cutáneas no absorbibles 3-0 en el área facial y suturas intracutáneas absorbibles en el sitio del IPG.
- Desinfectar todas las heridas, limpiar el campo quirúrgico con solución salina y aplicar drapeado estéril.
5. Cuidados Postoperatorios
NOTA: El paciente es trasladado a la sala para ser observado durante la noche y recibe analgésicos orales.
- Programe el IPG utilizando el régimen de estimulación de la estimulación de prueba (véase 3.8).
- Coloque la antena del programador médico en la piel sobre el IPG y elija la opción "conectar" para comunicarse con el neuroestimulador.
- Inserte el régimen de estimulación documentado al final de la estimulación de prueba en la sección de "ajustes de estimulación".
- Ajuste los ajustes de estimulación de acuerdo con las declaraciones del paciente con respecto a la cobertura de parestesia. Aumentar la amplitud y / o puLse anchura para lograr un campo más amplio de estimulación. Disminuir la amplitud y / o el ancho del pulso en caso de estimulación dolorosa de la estimulación directa del músculo.
- Proporcione al paciente un controlador personal del paciente como durante la estimulación de prueba para permitirle activar o desactivar la estimulación o cambiar la amplitud de la estimulación.
- Si se implanta un IPG recargable, instruya a los pacientes sobre cómo comprobar la capacidad de la batería con su dispositivo de mano y cómo realizar el procedimiento de recarga.
NOTA: Los pacientes reciben antibióticos profilácticos postoperatorios orales ( por ejemplo, 960 mg de trimetoprima sulfametoxazol dos veces al día) durante 5 días.
- Descargue al paciente el día después de la cirugía.
- Retirar las suturas siete días después de la cirugía en la clínica ambulatoria.
- Hacer citas de seguimiento 4 y 12 semanas después de la cirugía para evaluar el efecto de la estimulación y cambiar los ajustes de estimulación si es necesario.
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Representative Results
Como la estimulación subcutánea del campo nervioso trigeminal (sTNFS) no es un tratamiento estándar y el número de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de ella es bastante pequeño en comparación con otras enfermedades, sólo hay series de casos más pequeños que presentan los resultados de sTNFS. En una serie, 10 pacientes se sometieron a la estimulación de la prueba para sTNFS. Ocho de los pacientes respondieron a la terapia y recibieron implante permanente de electrodos y un IPG 11 . Los pacientes sufrían de neuralgia del trigémino, neuropatía trigeminal asociada con esclerosis múltiple, neuropatía trigeminal post-herpética, neuropatía trigeminal radiogénica y dolor facial idiopático persistente ( Tabla 1 ). El dolor se redujo de 9,3 puntos a 0,75 puntos en el SAV después de 11,3 meses de seguimiento.
En otra serie recientemente publicada, 8 pacientes fueron examinados con sTNFS (Los pacientes presentaron neuralgia del trigémino con y sin dolor facial concomitante persistente y neuropatía trigeminal post-herpética El dolor según la EAV se redujo de 8,5 a 1,4 puntos después de la cirugía Un seguimiento medio de 15,2 meses.Esta serie es también el primero en describir una reducción del 73% en el número medio de ataques diarios dolorosos.Todos, pero uno de los pacientes fue capaz de reducir o incluso detener todos los medicamentos para el dolor.
Proporcionamos un cuadro actualizado de todos los pacientes con implantes permanentes tratados en nuestro departamento en la Tabla 2 . Se logró una reducción media de 6,8 puntos de VAS (-79%, media de preoperación de VAS: 8,6, valor de VAS postOP medio: 1,8) y una reducción media del número de ataques diarios de 12,2 (-75, 3% De los ataques preOP: 16,2, número medio de ataques postop: 4,0). Reducción del dolor medicatioN fue posible en el 72,7% de los pacientes.
La mayor serie publicada hasta la fecha está compuesta por 35 pacientes que fueron sometidos a prueba con 15 pacientes que recibieron implante permanente. La reducción media del dolor fue del 73% en un seguimiento de 15 meses 12 . Sin embargo, en esta serie los pacientes fueron tratados también para afecciones que no afectan al nervio trigémino como tales como trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y "cefaleas" generales que no se especifican más.
En una serie de 60 pacientes implantados se describe también una combinación de electrodos subcutáneos supra e infraorbitarios con los occipitales como tratamiento para los trastornos crónicos de la cefalea 13 .
El procedimiento quirúrgico se describe de manera similar en todas las series, pero no todos los autores informan sobre la duración entre el ensayoS de estimulación e implantación permanente.
Creemos que un intervalo de 4-6 semanas es crucial para reducir el número de resultados falsos positivos al final del ensayo cuando los pacientes sobreestiman el efecto terapéutico. No hay un solo parámetro para el resultado en el tratamiento del dolor. VAS es una herramienta básica para cuantificar subjetivamente la intensidad del dolor. Documentación del número de ataques diarios, la cantidad de analgésicos puede ayudar a evaluar el resultado.
Aunque el dolor constante y paroxístico puede ser reducido por sTNFS, se observa una tendencia de que los pacientes con un fuerte componente de dolor neuropático y constante como en la neuropatía trigeminal post-herpética son los más satisfechos con la terapia. Nos falta una explicación adecuada para esta observación como el mecanismo de acción exacto de sTNFS todavía no está claro.
Figura 1 : Radiografías postoperatorias después de sTNFS. El paciente se sometió a la primera y segunda sTNFS de la rama trigeminal para la neuralgia del trigémino refractaria vista A / P ( a ) y vista lateral ( b ). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Posibles indicaciones para sTNFS |
| neuralgia trigeminal |
| Neuropatía trigeminal post-herpética |
| Esclerosis múltiple asociada neuropatía trigeminal |
| Neuropatía triogeminal radiogénica |
| Dolor facial persistente idiopático |
Tabla 1: Posibles indicaciones para sTNFS según lo reportado en la literatura. En todos los casos el dolor debe ser crónico y ser refractario al tratamiento estándar antes de aplicar sTNFS.
| Efectos de sTNFS | ||||||||
| # | Edad / sexo | Trastorno | Sucursales Afectadas | VAS preop | VAS último seguimiento | Ataques diarios preop | Últimos ataques diarios Seguimiento | Redución del medicamento para el dolor |
| 1 | 27 f | Postherpertic NeuropatHy | V1 y V2, derecha | 8 de 10 | 2 de cada 10 | 10 | 2 | sí |
| 2 | 34 f | Neuralgia del Trigémino Clásica | V1 y V2, izquierda | 10 de los 10 | 2 de cada 10 | 3 | 1 | sí |
| 3 | 25 f | Neuralgia del Trigémino Clásica | V1 y V2, derecha | 8 de 10 | 1 de cada 10 | 30 | 2 | sí |
| 4 | 77 m | Neuralgia trigeminal clásica | V1 y V2, derecha | 10 de los 10 | 1 de cada 10 | 50 | 2 | no |
| 5 | 81 f | Neuropatía postherpertica | V1, derecha | 8 de 10 | 1 de cada 10 | 20 | 10 | sí |
| 6 | 80 / f | Neuralgia del Trigémino Clásica | V1 y V2, derecha | 8 de 10 | 1 de cada 10 | 10 | 1 | sí |
| 7 | 52 m | Neuralgia del Trigémino Clásica | V2 y V3, derecha | 10 de los 10 | 5 de cada 10 | 10 | 2 | no |
| 8 | 66 / f | Neuropatía asociada a la EM | V2 y V3, izquierda | 8 de 10 | 1 de cada 10 | 15 | 1 | sí |
| 9 | 78 f | Neuropatía postherpética | V1, derecha | 5 de cada 10 | 2 de cada 10 | 5 | 1 | no |
| 10 | 60 / f | Neuropatía asociada a la EM | V2 y V3, derecha | 10 de los 10 | 1 de cada 10 | 10 | 2 | YEs |
| 11 | 38 / m | Neuralgia del Trigémino Clásica | V2 y V3, derecha | 10 de los 10 | 3 de cada 10 | 15 | 2 | sí |
Tabla 2: Resultados de sTNFS en la reducción de la intensidad del dolor y la frecuencia de ataque para diferentes etiologías del dolor trigeminal.
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Discussion
Con la estimulación subcutánea del nervio trigémino (sTNFS), se presenta una técnica quirúrgica para realizar neuromodulación mínimamente invasiva para el dolor refractario crónico del nervio trigémino de diferentes etiologías.
Para reducir las complicaciones la desinfección completa de todo el campo quirúrgico es vital. Cualquier perforación innecesaria de la piel puede aumentar el riesgo de infección del dispositivo con la pérdida consecutiva del sistema. Los médicos siempre deben prestar atención a la profundidad de implantación de los electrodos ya que pueden erosionar la piel cuando se implantan a menos de 0,5 cm de la superficie de la piel. Asegurar los electrodos con un dispositivo de fijación debe realizarse a fondo ya que las dislocaciones de electrodo pequeño puede dar lugar a una pérdida significativa de la cobertura de parestesia.
En comparación con las técnicas de la competencia como MCS o DBS, no requiere una planificación radiológica especializada, como las resonancias magnéticas en caso de DBS o electrofisiología intraoperatoriaEn caso de MCS. Los electrodos pueden colocarse correctamente comunicándose con el paciente despierto durante el procedimiento de estimulación de la prueba. Se pueden utilizar radiografías de cráneo sencillas y económicas para documentar la posición final del electrodo.
Los resultados publicados sugieren que durante el seguimiento documentado no hay ningún efecto de desgaste de la estimulación hasta el momento. Curiosamente en una serie DBS sólo el 70% de los pacientes tenían sus implantes de sistemas después de 6 meses [ 15] . Al final del seguimiento este número bajó hasta el 46% de los pacientes con un beneficio de DBS para el dolor neuropático.
Aunque no hemos observado este efecto hasta ahora, no sería una sorpresa si un cierto porcentaje de pacientes experimentará una eficacia más baja de la terapia después de algún tiempo. Hemos observado el hecho de que un paciente que estaba muy satisfecho con el efecto después de la estimulación de la prueba, era casi imposible satisfacer con el electro implantado permanentementeDes aunque el posicionamiento era idéntico. Si los aspectos psicológicos adicionales entran en juego aquí tiene que ser evaluado más lejos.
La tasa de reducción del dolor por sTNFS en las series pequeñas publicadas 10 , 11 , 12 varía de 73-92%, lo cual es un excelente resultado. Sin embargo, el seguimiento documentado es más corto en comparación con series más grandes de MCS 16 . Aquí el 43% de los pacientes con dolor neuropático trigeminal respondieron con una reducción del dolor de al menos 50% después de un promedio de 36 meses de seguimiento.
En nuestra propia serie publicada 10 fuimos los primeros en documentar una reducción en la frecuencia de ataques diarios con sTNFS. Como la mayoría de los pacientes informan ciertos desencadenantes como hablar o comer, una reducción en el número de ataques puede resultar en una mejor calidad de vida, ya que las actividades diarias básicas son menos propensas a serAfectados por ataques dolorosos. La documentación prospectiva de la calidad de vida ( por ejemplo, con el cuestionario SF-36) puede ayudar a cuantificar este efecto. STNFS no es el único tipo de neuromodulación del nervio trigémino. La estimulación directa del ganglio trigeminal se desarrolló en los años ochenta y se realizó en casos seleccionados. Aquí se colocó un electrodo en el foramen oval de forma similar a la colocación de la cánula en técnicas destructivas percutáneas. Se publicó una tasa de respuesta del 52%; Sin embargo, la tasa de electrodos dislocados con la necesidad de revisión quirúrgica fue tan alta como 30% 17 .
Las complicaciones reportadas y los efectos secundarios de sTNFS son en su mayoría menores e incluyen todos los tipos de mal funcionamiento del hardware (rotura del electrodo, electrodo o dislocación del IPG) 18 . En nuestra serie una infección de la herida con la necesidad consecutiva de quitar el sistema entero ocurrió temporalmente. En comparación con las posibles complicaciones de MCS o DBS (convulsiones, Sangrado intracraneal) los de sTNFS pueden ser considerados como menores.
STNFS y otros medios de neuromodulación no deben aplicarse cuando los pacientes informan sitios alternados del dolor y dolor facial bilateral, ya que estos raramente tienen un origen somático que puede ser dirigido con estimulación eléctrica. Además, la implantación bilateral de electrodos requiere túnel subcutáneo extensivo a través del cuero cabelludo y se asocia con un alto número de dislocaciones de electrodo. Al igual que todas las terapias de neuromodulación, el hardware es bastante costoso y crea costos que son varias veces más altos que los de un procedimiento destructivo percutáneo (con resultados comparables 19 ) que también está cubierto por el sistema de atención de salud en la mayoría de los países. Aunque a los componentes implantados se les otorga condicionalidad de IRM cuando se usan como un sistema para la estimulación epidural de la médula espinal, esto no es aplicable en el caso de la estimulación subcutánea.
Todas las series reportadas en sTNFS son retrospectivas y por lo tanto sesgadas hasta cierto grado. Un ensayo prospectivo aleatorizado controlado es necesario para evaluar adecuadamente el efecto de esta técnica. El uso de sTNFS en las cefaleas trigeminoautonómicas como Cluster Headache también es tentador ya que esta familia de dolores de cabeza afecta sólo a la primera rama trigeminal.
El dolor siempre tiene un componente subjetivo que puede variar entre los individuos. Cabe señalar que las medidas de resultado para sTNFS o de hecho cualquier tratamiento del dolor dependen de las declaraciones subjetivas o el comportamiento del paciente sin formas adecuadas de objetivarlos. Por lo tanto, los pacientes que pueden describir con precisión la percepción de la localización y la calidad del dolor tienden a ser capaces de evaluar adecuadamente el efecto durante la estimulación del ensayo. Las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) podrían ser un paso futuro para cuantificar los cambios en la percepción del dolor y los umbrales con y sin neuromodulación. La selección del paciente es crítica para sTNFS y unaNy tipo de neuromodulación para el dolor facial crónico y neuropático. Sin embargo, sTNFS es la técnica de neuromodulación que es la más fácil y segura de realizar, así como la más barata para la prueba y puede ser considerado antes de los procedimientos de neuromodulación más invasiva.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado en parte por el Centro de Investigación Colaborativa 1158 (SFB1158 De la nocicepción al dolor crónico: Estructura-Función de las propiedades de las vías neuronales y su reorganización), financiado por la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
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