Summary
Behandling av kronisk eller neuropatisk ansiktssmärta kan vara utmanande när medicinsk eller standardbehandling misslyckas. Subkutan nervfältstimulering är den minst invasiva formen av neuromodulation och används för kronisk ryggsmärta. Vi tillämpade denna teknik för att behandla kronisk och neuropatisk trigeminal ansiktsvärk.
Abstract
Kronisk eller neuropatisk trigeminal ansiktssmärta kan vara utmanande att behandla. Neurokirurgiska förfaranden bör tillämpas när konservativ behandling misslyckas. Neuromodulationstekniker för kronisk ansiktsmärta inkluderar djup hjärnstimulering och stimulering av motorcortex, som är komplexa att utföra. Subkutan nervfältstimulering är certifierad för kronisk ryggsmärta och är den minst invasiva formen av neuromodulering. Vi tillämpade denna teknik för att behandla kronisk och neuropatisk trigeminal smärta som ett individuellt terapi-koncept. Först utförs försöksstimulering. Subkutana ledningar placeras i det smärtsamma trigeminala dermatomet under lokalbedövning. Ledarna är anslutna till en extern neurostimulator som tillämpar konstant stimulering. Patienterna genomgår en 12 dagars öppenvårdsprov för att bedöma effekten av stimuleringen. Elektroder tas bort efter försöket. Om patienten rapporterar smärtreduktion på minst 50% i intensitet och / eller attackfrekvens, minskas iMedicinering eller ökad livskvalitet är permanent implantation planerad. Nya elektroder implanteras under generell anestesi och subkutant tunnas till en infarklavikulär intern pulsgenerator. Patienterna kan aktivera och avaktivera stimulering och öka eller minska stimuleringsamplituden efter behov.
Denna teknik representerar ett minimalt invasivt alternativ till andra mer invasiva medel för neuromodulering för trigeminala smärtor, såsom stimulering av motorcortex eller djup hjärnstimulering.
Introduction
Det neurokirurgiska armamentariumet för att behandla trigeminalsmärta är lika stort och mångsidigt som de bakomliggande etiologierna. I fallet med klassisk trigeminal neuralgi (TN) orsakad av arteriell kompression vid hjärnstammen är roteninmatningszonen hos den trigeminala nervmuskulära dekompression (MVD) 1 mycket effektiv. Perkutana förstörande tekniker vid Gasserian Ganglion (såsom radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjektion eller ballongkompression 2 ) och stereotaktisk radiokirurgi för trigeminaltururalgi 3 kan tillämpas i fall utan neurovaskulär konflikt eller när det finns kontraindikationer för öppen mikrokirurgi. Alla tekniker är emellertid förknippade med vissa återkommande smärtfrekvenser. Vidare bär själva behandlingen risk för nervskada som resulterar i neuropatisk smärta eller till och med smärtsam posttraumatisk trigeminär neuropati. AT senast, trigeminala smärta av centralt ursprungS (t ex efter stroke) kommer inte att reagera på MVD eller destruktiva tekniker vid Gasserian Ganglion men behöver behandlas genom neuromodulation, såsom djup hjärnstimulering (DBS) eller motorisk cortex stimulering (MCS).
Neuromodulation är en term som används för kirurgiska tekniker som verkar förändra neural aktivitet utan att orsaka irreversibel vävnadsskada. Neuromodulativa behandlingar är reversibla, anpassningsbara och arbetar vanligen med intermittent eller kontinuerlig applicering av elektriska strömmar på delar av perifera eller centrala nervsystemet. Det finns flera certifierade (CE- och / eller FDA-godkända) behandlingar som är tillgängliga för att behandla kronisk och / eller neuropatisk smärta hos stammen och extremiteter som epidural ryggmärgsstimulering (SCS), perifert nervfältstimulering (PNFS) eller dorsalrot ganglionstimulering (DRG) 4 . För närvarande finns emellertid ingen CE- eller FDA-godkänd behandling tillgänglig för kronisk neuropatisk ansikts- och trigeminalsmärta. </ P>
Djup hjärnstimulering (DBS) och motorisk cortex stimulering (MCS) har applicerats i flera fallsserier för patienter med kronisk ansiktssmärta av olika ursprung 5 . Båda teknikerna presenterar emellertid en hög nivå av komplexitet och kräver speciell läkarkompetens. Det finns ett behov av enkel, kostnadseffektiv och effektiv neuromodulering för kronisk trigeminal och ansiktsvärk när konservativ behandling misslyckas och destruktiva tekniker vill undvikas.
Förutom kirurgiska tillvägagångssätt finns en uppsättning icke-invasiva eller tillfälliga former av neuromodulation tillgänglig för behandling av kronisk smärta ( t.ex. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifert nervfältstimulering (sPNFS) är den minst invasiva formen av neuromodulering 6 . En eller flera elektroder aÅter placeras i subkutan vävnad i det smärtsamma området. Kontinuerlig elektrisk stimulering appliceras för att skapa en trevlig parestesi som täcker det smärtsamma området. Den exakta verkningsmekanismen är inte känd. Trots alla brister är likartade mekanismer som i grindkontrollteori - eller variationer av det - som postulerar modulering av nociceptiv inmatning av hämmande fibrer oftast tillämpad. Vidare diskuteras ett lokalt depolarisationsblock av perifera nervfibrer med minskad excitabilitet och förändringar i mikromiljön avseende inflammatoriska proteiner 7 .
Som vid de flesta neuromoduleringsprocedurer utförs en testförsök med externa elektroder anslutna till en pulsgenerator för att utvärdera effektiviteten innan en helt implanterbar pulsgenerator (IPG) placeras i subkutan vävnad och ansluten till elektroderna som strömkälla för stimuleringen i Fall av terapeutisk suILLGÅNG. Det finns ingen generell definition av en positiv testprov, men en minskning av smärta på 50% eller mer på den visuella analoga skalan (VAS) anses oftast som ett kriterium för kännetecken. Vidare kan minskning av oralt smärtstillande läkemedel eller ökad livskvalitet vara faktorer för att gynna implantation av ett permanent system.
Perifert nervefältstimulering är certifierad för användning vid kronisk ryggsmärta 8 och har använts för lokaliserade kroniska smärtssyndrom ( t.ex. post-herniorrhaphy-smärta). Det används också som occipital nervstimulering (ONS) för att behandla kronisk migrän och klusterhuvudvärk 9 . Flera icke-randomiserade studier har visat användningen av sPNFS i trigeminala dermatomerna för kronisk och neuropatisk intraktabel smärta av olika ursprung (klassisk TN, atypisk TN, post-herpetisk trigeminal neuropati, MS-associerad trigeminal neuropati, persistent idiopatisk ansiktssmärta) 10 , 11 , 12 .
Subkutan trigeminusnervenfältstimulering (sTNFS) är lätt och snabb att utföra. I motsats till DBS eller MCS kan sTNFS utföras som ett polikliniskt förfarande (om det återbetalas). Det finns ingen risk för intrakraniell eller epidural blödning. Beslag uppstår inte. Försöksstimulering utförs i en ambulatorisk inställning så att patienten kan bedöma stimuleringseffekten när han utför sin dagliga rutin snarare än att vara bunden till en sjukhusbädd. Ingen omfattande intra- eller preoperativ bildbehandling behövs för att bestämma elektrodens korrekta position. STNFS kan betraktas som ett terapeutiskt alternativ för att modulera smärtuppfattning och behandling före applicering av ett perkutant destruktivt förfarande eller som en mindre invasiv typ av neuromodulering innan man tänker på MCS eller DBS hos patienter med neuropatisk eller central smärta.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: Alla procedurer utförs som individuella läkningstester ("Individueller Heilversuch"). Och följa den lokala etikkommittén (Ethikkommission Heidelberg) samt nationella lagar om enskilda läkningstest. Patienterna informeras i stor utsträckning av behandlingsläkaren om arten av behandlingen, förfarandena, riskerna och fördelarna. Alla patienter ger skriftligt informerat samtycke innan man börjar med förfarandet. Individuella läkningstester behöver godkännande för ersättning av patientens vårdgivare. Detta måste erhållas av behandlande läkare innan schemaläggning av förfarandena.
1. Indikation
- Gör en diagnos av kronisk, behandlingsresistent, trigeminalt nociceptiv och / eller neuropatisk smärta i en eller flera unilaterala trigeminala grenar.
- Inkludera personer som uppfyller följande kriterier: längd av smärta av minst 6 månader och två eller flera faIled försök med vanlig medicinsk och / eller kirurgisk behandling.
- Dokumentinformation om antal och varaktighet av dagliga attacker samt typ och dos av smärtstillande läkemedel (för både permanent och paroxysmal smärta). Bedöm livskvaliteten med SF-36-frågeformuläret genom att be patienten att bedöma hans eller hennes nuvarande tillstånd.
OBS: SF-36 är ett frågeformulär som består av åtta domäner om livskvalitet ( t.ex. vitalitet, fysisk smärta) som ska betygas på en skala mellan 0 och 100. - Utesluta personer med allvarlig psykisk sjukdom ( t.ex. depression, schizofreni), medicinsk kontraindikation, allvarliga medicinska tillstånd för operation och allmänbedövning, allergier mot titan eller lokalbedövningsreagenser ( t.ex. Mepivacain).
2. Placering av elektrolytanslutningen
- Placera patienten i viloläge och vrid huvudet mot den kontralaterala sidan av smärtan.
- Grundligt disiNfect ansiktsområdet med ett icke-färgat hud desinfektionsmedel.
- Applicera sterila draperier runt det kirurgiska fältet för att minimera risken för kontaminering och infektion.
- Markera det smärtsamma området enligt patientens information med en steril penna för att planera elektrodpositionen och positionen av hudens punktering.
- Planera huden punktering inte längre bort än 9 cm (längd av Tuhoy kanylen) från den mediala gränsen på den smärtsamma området.
- För den första trigeminala grenen, välj en position för att punktera huden på sidans sida av pannan ungefär 10 cm lateral och 1 cm över ögonbryns medialkant.
- För den andra trigeminala grenen, välj en position ungefär 1 cm framför tragusen.
- För den tredje trigeminala grenen, välj en position som ligger ungefär 1 cm främre och 4 cm under tragus för att utföra hudens punktering.
- Utför inte en hudpickning 2 eller mer cm framsida avTragusen för att skada ansiktsnervfibrer från skada.
- Markera önskad riktning för den implanterade elektroden med en steril kirurgisk penna för vägledning.
- Injicera 1 ml lokalbedövning ( t.ex. 1% Mepivacain) med en 20 G kanyl i subkutan vävnad vid varje plats för den planerade hudpunkten och vänta flera minuter för lokalbedövningseffekten. Uppfattningen av smärta är frånvarande, men tryck och rörelse uppfattas fortfarande.
- Utför huden punktering med en 14 G Tuhoy nål på tidigare markerad position. Placera tuhoy-kanylens spets ungefär 0,5 cm under hudytan för att stanna inom den subkutana vävnaden.
- Dra ut nålen och upprepa steg 2.5 om patienten känner någon smärta vid hudens punktering.
- Skjut Tuhoy kanylen försiktigt genom subkutan vävnad i den tidigare markerade riktningen och sikta på den mediala gränsen för de smärtsammaområde.
- För den första trigeminala grenen, rikta mot mittlinjen parallellt med ögonbrynet. För den andra trigeminala grenen, rikta mot näsens vinge. För den tredje trigeminala grenen, rikta mot hakan.
- Se till att du håller ett djup på 0,5 cm och vrid den skarpa spetsen av Tuhoy nålen bort från huden för att förhindra oavsiktlig hudperforering.
- Några böjer Tuhoy kanylen manuellt för att ta hänsyn till kranens krökning om det behövs.
- Ta bort Tuhoy-kanylens stylet och sätt in testelektroden i Tuhoy-nålen. Ett mjukt motstånd detekteras när elektroden når änden av Tuhoy-nålen.
OBS: Elektroden är 60 cm lång och har en diameter av 1,3 mm. Åtta kontakter för stimulering (var 3 mm lång) är ordnade i rad med ett 6 mm avstånd mellan kontakterna. Elektroden stabiliseras med en intern flyttbar stylett. - Ta bort Tuhoy kanylen medan du håller elektrOde i läge med försiktigt tryck mot den mediala gränsen till det smärtsamma området.
- Dra ut elektrodens stylet i ca 5 cm och sätt i kontakterna i porten på skärkabeln som är ansluten till den externa neurostimulatorn.
- Upprepa steg 2.6-2.10 för varje ytterligare elektrod.
- Börja teststimulering. Informera patienten om att en gång en gång aktiverat en stickande känsla (parestesi) i det smärtsamma området kommer att uppfattas.
- Använd läkarprogrammeraren för att aktivera stimulering.
- Applicera bipolär stimulering med alternerande anoder och katoder på kontakterna ( t.ex. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) med en frekvens på 30-40Hz och en pulsbredd på 120 -180 μs.
- Öka stimulationsamplituden tills patienten lätt kan uppleva stimuleringen utan att vara smärtsam.
OBS: Patienter rapporterar vanligtvis uppfattning om stimulering vid amplitud på 0,5 till 2 V.- WÅker för tecken på direkt muskelstimulering som ptos eller ansiktsmuskulaturkontraktioner som indikerar att elektroden är för djupimplantat.
- Be patienten vilken procentandel av det smärtsamma området som är täckt av parestesi. Försök att uppnå en åtminstone 80% parestesi täckning.
- Öka stimuleringsamplituden och / eller pulsbredden med läkarprogrammeraren för att förstora stimuleringsfältet.
- Vid direkt muskelstimulering och / eller otillräcklig parestesiedäckning, stopp stimulering, koppla bort elektroden från skärkabeln, ta ur elektroden och upprepa steg 2.6-2.13.
- Stoppa stimulering, koppla bort elektroden från skärkabeln och ta bort elektrodens stilett samtidigt som elektroden hålls på plats med tång.
- Använd fixeringsanordningen med applikatorn för att hålla elektroden på plats vid hudpunkten. Sutur det på huden med en icke-absorberbar 3-0 silkesutskrift.
- Flytta fixeringsenheten med applikatorn över elektrodens distala ände tills den berör huden. Skjut spaken för att applicera fixeringsstycket på elektroden. Ta bort applikatorn.
- Sutur elektroden med fixeringsanordningen till patientens hud med två enkelsömmar.
3. Stimuleringsprov och bedömning av terapi
- Program stimuleringsregimen.
OBS: Aktiva kontakter, stimuleringsfrekvens, pulsbredd och amplitud justeras för optimal smärtlindring. Stimuleringsregimer kommer att skilja sig åt bland patienterna. En bipolär stimulering (alternerande katoder och anoder i elektroderna) och en lågfrekvent stimulering (30-40 Hz) är emellertid vanliga hos de flesta patienter. - Instruera patienten att använda den handhållna patienten fortsRulle för att aktivera och stänga stimulering och för att öka eller minska stimuleringen.
- För att aktivera eller avaktivera stimulering och ändra stimuleringsamplitud, aktivera den handhållna patientkontrollen genom att trycka på på / av-knappen. Placera den handhållna patientkontrollen på den externa pulsgeneratorn och tryck på den svarta "kommunicera" -knappen på sidan av patientkontrollen.
- Tryck på den grå "stimulering av" -knappen på sidan av patientkontrollen för att stänga av stimuleringen och den vita "stimuleringsknappen" -knappen för att aktivera stimuleringen.
- Tryck på "+" och "-" knappen på patientkontrollens framsida för att öka eller minska stimuleringsamplituden.
OBS: Information om stimulansamplitud, stimuleringsstatus och batterikapacitet finns på patientens kontrolldisplay. - Be patienten att ständigt stimulera. Instruera att stänga av stimuleringen i 1 h per dag för att jämföra paI med och utan stimulering.
- Lossa patienten för en 12-dagars ambulatorisk stimuleringsprov.
- Bedöm effekten av stimuleringen vid polikliniken.
- Be patienten att bedöma smärtan med och utan stimulans med ett tal mellan 0 och 10 på VAS
OBS: En smärtreduktion på minst 50% på den visuella analoga skalan (VAS) anses vara framgångsrik provstimulering. VAS är en numerisk betygsskala som sträcker sig från 0 "ingen smärta" till 10 "störst smärta" och är subjektivt för patientens bedömning. Ytterligare åtgärder för framgång är: minskning av attackfrekvens på 50% eller mer, minskad medicinering och ökad livskvalitet. Jämför data med preoperativ status.
- Be patienten att bedöma smärtan med och utan stimulans med ett tal mellan 0 och 10 på VAS
- Ta A / P (antero-posterior) och laterala röntgenbilder av skallen för att dokumentera elektrodens position för den andra proceduren 14 .
- Ta bortDrapering, skär suturerna och ta bort testelektroderna. Applicera ny drapering efter desinfektion och inspektion av platsen för hudpunkten.
- I händelse av framgångsrik teststimulering, planera ett möte för ett förfarande för implantatelektroder och en intern pulsgenerator (IPG).
ANMÄRKNING: Planera den andra operationen 4-6 veckor efter det att försökselektroderna avlägsnats för att möjliggöra god sårläkning, för att minimera risken för infektion och att ge patientens tid att reflektera över mängden smärtsänkande under försöksstimuleringen. - Dokument det effektiva stimuleringsregimen under försöksstimuleringen för programmering av IPG efter den andra operationen.
- Anslut läkarprogrammerarens antenn med den externa pulsgeneratorn
- Välj "anslut" på programmerarens display
- Gå till avsnittet "Stimuleringsinställningar" och dokumentera patientens stimuleringsregim i filen.
4. Implantering av permanenta elektroder och IPG
- Placera patienten i ett lutande läge under generell anestesi. Vrid huvudet mot den kontralaterala sidan av smärtan. Lägg en kudde under den ipsilaterala axeln för att avslöja nyckelbenet.
- Administrera intravenösa single shot antibiotika ( t ex 2 g cephazolin) 20 min före procedurens början.
- Barbera området runt örat på den smärtsamma sidan av ansiktet. Ta bort löst hår. Om nödvändigt, tappa bort det omgivande håret för att förhindra att de flyttar in i det kirurgiska området.
- Desinficera kirurgiskt fält från ansiktsområdet, runt örat ner till klavikulära området.
- Markera den önskade positionen för de permanenta elektroderna med hjälp av röntgenstrålarna som erhållits under polikliniken och märkena för de tidigare hudpunkterna för vägledning.
- Applicera steril drapering runt hela kirurgiska fältet.
- UtföraHuden punkterar med en 14 G Tuhoy kanyl och implanterar de permanenta elektroderna som tidigare beskrivits för första provproceduren.
OBS: Elektrodernas storlek och längd är identiska med provelektroderna (längd 60 cm, diameter 1,3 mm, 8 kontakter). - Gör en 1 cm lång vertikal snitt i det supraaurikulära området och bilda en liten subkutan ficka där.
- Sätt in Tuhoy kanylen till subkutant tunnel från supraaurikulära snittet till hudpunkterna. Ta bort Tuhoy-kanylerna och elektrodens styletter och sätt in elektrodens distala ände i kanylen.
OBS! Den tredje trigeminala avdelningen kräver längden på två Tuhoy-kanyler och ett ytterligare litet snitt av huden i preaurikulärområdet för att helt täcka avståndet.- Ta bort Tuhoy kanylen medan elektroden hålls på plats med tång.
- Använd en 3-0 icke-absorberbar silksutur för att suturera elektroden i muskelnFascia för att förhindra elektrod dislokation.
- Om patienten bär glasögon, fixa elektroderna i en position som ligger ovanför glasögonets ram för att förhindra lokal smärta och huderosion.
- Utför en 6 cm lång infarklavikulär snitt och manuellt bilda en subkutan ficka för att hysa IPG. Använd en bipolär elektrisk tång för att koagulera alla blödande kärl.
- Sätt i ett tunnelspjut i infarklavikulär snitt och subkutantunnel bakom örat mot supraaurikulär snitt.
- Gör ett litet retroaurikulärt snitt för spjutet att lämna huden. Använd sedan ett andra spjut till tunnel från supraaurikulära till retroaurikulära snittet.
- Ta bort spjutens styletter och sätt in elektroderna tills de är begravda i subkutan vävnad utan några slingor eller kinks.
- Ta bort spjutet genom att dra ut det från infarklavikulära snittet medan elektroderna hålls på plats wMed en pincett.
- Var uppmärksam på att inte tränga igenom huden med tunnelspjutet (speciellt hos patienter som tidigare har genomgått kirurgi för mikrovaskulär dekompression, eftersom de har en retroaurikulär ärr).
- Anslut elektroderna till IPG och säkra dem med momentskruvar.
- Sutur IPG till pectoralis muskel fascia med en icke-absorberbar silksutur (3-0) för att förhindra IPG-dislokation.
- Kontrollera systemimpedansen för att upptäcka eventuella felaktiga anslutningar eller skadade elektrodkontakter.
- Placera läkarprogrammerarens antenn i en steril draperi och placera den över IPG. Anslut programmeraren med IPG och gå till avsnittet "Kontrollera elektrodimpedansen".
OBS: Lågimpedanser under 250 ohm indikerar öppna kretsar. Högimpedans över 500 OHM indikerar otillräcklig anslutning av elektroden till IPG- eller elektrodbrytningen.
- Utför hudförslutning med subkutanEusabsorberbara 3-0 suturer och icke-absorberbara 3-0 kutana suturer i ansiktsområdet och absorberbara intrakutana suturer vid IPG-platsen.
- Desinficera alla sår, rengör det kirurgiska fältet med saltlösning och applicera steril drapering.
5. Postoperativ vård
OBS: Patienten överförs till avdelningen för att observeras över natten och ges oral smärtstillande medicinering.
- Programera IPG med hjälp av stimuleringsregimen för provstimuleringen (se 3.8).
- Placera läkarprogrammerarens antenn på huden över IPG och välj "anslut" för att kommunicera med neurostimulatorn.
- Sätt in stimuleringsregimen dokumenterat vid slutet av försöksstimuleringen i avsnittet "stimuleringsinställningar".
- Justera stimuleringsinställningarna enligt patientens uttalanden om parestesiedäckningen. Öka amplituden och / eller puLse bredd för att uppnå ett bredare stimuleringsfält. Minska amplitud och / eller pulsbredd vid smärtsam stimulering av direkt muskelstimulering.
- Ge patienten en personlig patientkontroll som under försöksstimuleringen för att låta honom eller henne byta stimulering på eller av eller för att ändra stimuleringsamplituden.
- Om en laddningsbar IPG implanteras, instruera patienterna hur man kontrollerar batterikapaciteten med sin handhållna enhet och hur man utför laddningsförfarandet.
OBS: Patienter får oral profylaktisk postoperativ antibiotika ( t ex 960 mg trimethoprimidsulfametoxazol två gånger dagligen) i 5 dagar.
- Lossa patienten dagen efter operationen.
- Ta bort suturer sju dagar efter operationen i polikliniken.
- Gör uppföljande möten 4 och 12 veckor efter operationen för att bedöma stimuleringseffekten och ändra stimuleringsinställningar om det behövs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Eftersom subkutan trigeminusnervfältstimulering (sTNFS) inte är en standardbehandling och antalet patienter som potentiellt kan dra nytta av det är ganska liten jämfört med andra sjukdomar, finns det endast mindre fallsserier som presenterar resultat av sTNFS. I en serie genomgick 10 patienter teststimulering för sTNFS. Åtta av patienterna svarade på terapin och fick permanent implantation av elektroder och en IPG 11 . Patienterna drabbades av trigeminal neuralgi, trigeminalt neuropati associerad med multipel skleros, post-herpetic trigeminal neuropati, radiogen trigeminal neuropati och persistent idiopatisk ansiktssmärta ( Tabell 1 ). Smärta reducerades från 9,3 poäng till 0,75 poäng på VAS efter 11,3 månaders uppföljning.
I en annan nyligen publicerad serie testades 8 patienter med sTNFS (Xfig "> Figur 1). Sex av de 8 patienterna gick vidare till permanent implantation 10. Patienterna drabbades av trigeminalt neuralgi med och utan samtidig ständig ansiktssmärta och post-herpetic trigeminal neuropati. Smärta enligt VAS reducerades från 8,5 till 1,4 poäng efter En genomsnittlig uppföljning på 15,2 månader. Denna serie är också den första som beskriver en minskning med 73% av det genomsnittliga antalet smärtsamma dagliga attacker. Alla utom en av patienterna kunde minska eller till och med stoppa all smärtstillande medicinering.
Vi tillhandahåller ett uppdaterat diagram över alla patienter med permanenta implantationer behandlade på vår avdelning i Tabell 2 . Vi kunde uppnå en genomsnittlig minskning av 6,8 VAS-poäng (-79%, medelvärde VAS preOP: 8,6, medelvärde VAS postOP: 1,8) och en genomsnittlig minskning av antalet dagliga attacker på 12,2 (-75,3%; Av attacker preOP: 16,2, medelvärde antal attacker efterföljande: 4,0). Minskning av smärtstillande läkemedelN var möjligt hos 72,7% av patienterna.
Den största serien som hittills publicerats består av 35 patienter som testades med 15 patienter som fick permanent implantation. Genomsnittlig smärtreduktion var 73% över en uppföljning av 15 månader 12 . I denna serie behandlades patienter även för tillstånd som inte påverkar trigeminusnerven som sådana som tarmförmåga och generella "huvudvärk" som inte specificeras ytterligare.
I en serie av 60 implanterade patienter beskrivs en kombination av subkutana supra- och infektbitalelektroder med occipitala som en behandling för kroniska huvudvärkstörningar 13 .
Det kirurgiska förfarandet beskrivs på liknande sätt i alla serier, men inte alla författare rapporterar om varaktigheten mellan försöketS stimulering och permanent implantation.
Vi anser att ett intervall på 4-6 veckor är avgörande för att minska antalet falskt positiva resultat i slutet av testprovet när patienter överskattar den terapeutiska effekten. Det finns inte en enda parameter för resultatet i smärtbehandling. VAS är ett grundläggande verktyg för att subjektivt kvantifiera smärtaintensiteten. Dokumentation av antalet dagliga attacker, mängden smärtstillande medel kan hjälpa till att bedöma resultatet.
Även om konstant och paroxysmal smärta kan minskas båda med sTNFS, observerar vi en trend att patienter med en stark neuropatisk och konstant smärtskomponent som efter herpetisk trigeminal neuropati är mest nöjda med terapin. Vi saknar en korrekt förklaring till denna observation, eftersom den exakta verkningsmekanismen för sTNFS fortfarande är oklart.
Figur 1 : Postoperativa röntgenstrålar efter sTNFS. Patienten genomgick första och andra trigeminala grenen sTNFS för refraktär trigeminal neuralgi A / P-vy ( a ) och sidovy ( b ). Vänligen klicka här för att se en större version av denna figur.
| Möjliga indikationer för sTNFS |
| Trigeminal neuralgi |
| Post-herpetic trigeminal neuropathy |
| Multipel sklerosrelaterad trigeminal neuropati |
| Radiogen triogeminal neuropati |
| Persistent idiopatisk ansiktsvärk |
Tabell 1: Möjliga indikationer för sTNFS som rapporterats i litteraturen. I alla fall bör smärtan vara kronisk och vara eldfast mot standardbehandling innan sTNFS appliceras.
| Effekter av sTNFS | ||||||||
| # | ålder / kön | Oordning | Berörda grenar | VAS preOP | VAS senaste uppföljning | Dagliga attacker preOP | Dagliga attacker senaste uppföljningen | Reducering av smärtstillande medel |
| 1 | 27 / f | Postherpertisk Neuropathy | V1 & V2, höger | 8 av 10 | 2 av 10 | 10 | 2 | ja |
| 2 | 34 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 & V2, vänster | 10 av 10 | 2 av 10 | 3 | 1 | ja |
| 3 | 25 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 & V2, höger | 8 av 10 | 1 av 10 | 30 | 2 | ja |
| 4 | 77 / m | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 & V2, höger | 10 av 10 | 1 av 10 | 50 | 2 | Nej |
| 5 | 81 / f | Postherpertisk Neuropati | V1, höger | 8 av 10 | 1 av 10 | 20 | 10 | ja |
| 6 | 80 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 & V2, höger | 8 av 10 | 1 av 10 | 10 | 1 | ja |
| 7 | 52 / m | Klassisk trigeminal neuralgi | V2 och V3, höger | 10 av 10 | 5 av 10 | 10 | 2 | Nej |
| 8 | 66 / f | MS-associerad neuropati | V2 & V3, vänster | 8 av 10 | 1 av 10 | 15 | 1 | ja |
| 9 | 78 / f | Postherpetic Neuropathy | V1, höger | 5 av 10 | 2 av 10 | 5 | 1 | Nej |
| 10 | 60 / f | MS-associerad neuropati | V2 och V3, höger | 10 av 10 | 1 av 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | Klassisk trigeminal neuralgi | V2 och V3, höger | 10 av 10 | 3 av 10 | 15 | 2 | ja |
Tabell 2: Resultat av sTNFS vid minskning av smärtintensitet och attackfrekvens för olika etiologier av trigeminalsmärta.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med subkutan trigeminusnervfältstimulering (sTNFS) presenterar vi en kirurgisk teknik för att utföra minimalt invasiv neuromodulering för kronisk eldfast smärta av trigeminusnerven hos olika etiologier.
För att minska komplikationer är grundlig desinfektion av hela det kirurgiska fältet avgörande. Eventuell onödig hudperforering kan öka risken för enhetsinfektion med den efterföljande förlusten av systemet. Läkare bör alltid vara uppmärksamma på elektrodens implantationsdjup eftersom de kan erodera huden när de implanteras närmare 0,5 cm till hudytan. Säkra elektroderna med en fixeringsanordning bör genomföras noggrant eftersom små elektrodförskjutningar kan leda till en signifikant minskning av parestesiedäckningen.
Jämfört med konkurrerande tekniker som MCS eller DBS behöver det inte specialiserad radiologisk planering, såsom MR i fall av DBS eller intraoperativ elektrofysiologIcal övervakning vid MCS. Elektroder kan placeras korrekt genom att kommunicera med patienten vaken under teststimuleringsproceduren. Enkla och billiga röntgenstrålar kan användas för att dokumentera den slutliga elektrodpositionen.
De publicerade resultaten tyder på att det under den dokumenterade uppföljningen hittills inte finns någon avstrykande effekt av stimulering. Intressant i en DBS-serie hade endast 70% av sina systemimplantat efter 6 månader 15 . I slutet av uppföljningen gick detta antal ned så långt som 46% av patienterna hade en fördel av DBS för neuropatisk smärta.
Även om vi inte har observerat denna effekt hittills skulle det inte vara en överraskning om en viss procent av patienterna kommer att uppleva lägre effekt av terapi efter en tid. Vi har observerat det faktum att en patient som var mycket nöjd med effekten efter teststimulering var nästan omöjligt att tillfredsställa med den permanent implanterade elektroenDes trots att positioneringen var identisk. Om ytterligare psykologiska aspekter kommer till spel här måste utvärderas ytterligare.
Graden av smärtreduktion av sTNFS i den lilla publicerade serien 10 , 11 , 12 varierar från 73-92% vilket är ett utmärkt resultat. Dokumenterad uppföljning är dock kortare jämfört med större serier av MCS 16 . Här svarade 43% av patienterna med trigeminalt neuropatisk smärta med minst 50% minskning av smärta efter ett medelvärde av 36 månader efterföljande.
I vår egen publicerade serie 10 var vi de första som dokumenterade en minskning av frekvensen av dagliga attacker med sTNFS. Eftersom de flesta patienterna rapporterar vissa utlösare som att prata eller äta, kan ett minskat antal attacker leda till bättre livskvalitet, eftersom grundläggande dagliga aktiviteter är mindre benägna att varaDrabbats av smärtsamma attacker. Prospektiv dokumentation av livskvaliteten ( t.ex. med SF-36-frågeformuläret) kan bidra till att kvantifiera denna effekt. STNFS är inte den enda typen av neuromodulering av trigeminusnerven. Direkt stimulering av trigeminala ganglion utvecklades på 1980-talet och utfördes i utvalda fall. Här placerades en elektrod vid foramen-ovalen på samma sätt som kanylplacering i perkutan destruktiv teknik. En responsfrekvens på 52% publicerades; Emellertid var frekvensen av dislokerade elektroder med behovet av kirurgisk revision så hög som 30% 17 .
Rapporterade komplikationer och biverkningar av sTNFS är oftast mindre och inkluderar alla typer av maskinvarufel (elektrodbrytning, elektrod eller IPG-dislokation) 18 . I vår serie uppstod en sårinfektion med det efterföljande behovet av att ta bort hela systemet tillfälligt. Jämfört med potentiella komplikationer hos MCS eller DBS (anfall, Intrakranial blödning) sTNFS kan betraktas som mindre.
STNFS och andra medel för neuromodulation bör inte tillämpas när patienterna rapporterar växlande platser av smärta och bilateral ansiktssmärta eftersom dessa sällan har ett somatiskt ursprung som kan riktas mot elektrisk stimulering. Vidare kräver bilateral elektrodimplantering omfattande subkutan tunnling över hårbotten och är associerad med ett stort antal elektroddispositioner. Precis som alla neuromoduleringsbehandlingar är hårdvaran ganska dyr och skapar kostnader som är flera gånger högre än för ett perkutant destruktivt förfarande (med jämförbara resultat 19 ) som också omfattas av hälsovårdssystemet i de flesta länder. Även om de implanterade komponenterna ges MRI-tillstånd när de används som ett system för epidural ryggmärgsstimulering, är detta inte tillämpligt vid subkutan stimulering.
Alla rapporterade serier på sTNFS är retrospektiva och är därför förspända i viss mån. En prospektiv randomiserad kontrollerad studie är nödvändig för att korrekt utvärdera effekten av denna teknik. Användningen av sTNFS i trigeminoautonomiska cephalgier som Cluster Headache är också frestande eftersom denna familj av huvudvärk bara påverkar den första trigeminala grenen.
Smärta har alltid en subjektiv komponent som kan variera bland individer. Man bör observera att utfallet åtgärder för sTNFS eller i själva verket eventuella smärtbehandlingar lita på patientens subjektiva uttalanden eller beteende utan ordentliga sätt att objektivera dem. Därför kan patienter som precis kan beskriva platsuppfattningen och kvaliteten på smärta tendera att också kunna korrekt utvärdera effekten under försöksstimuleringen. Kvantitativ sensorisk testning (QST) kan vara ett framtida steg för att kvantifiera förändringar i smärtuppfattning och tröskelvärden med och utan neuromodulation. Patientval är kritiskt för sTNFS och aNy typ av neuromodulering för kronisk och neuropatisk ansiktsvärk. STNFS är dock neuromoduleringstekniken som är det enklaste och säkraste att utföra såväl som det billigaste att testa och kan övervägas före mer invasiva neuromoduleringsprocedurer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har ingenting att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes delvis av Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Från nociception till kronisk smärta: Struktur-Funktionsegenskaper hos neurala vägar och deras omorganisation), finansierad av DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
