Ukontrolleret hæmoragisk shock modelleret via leverlakeration i mus med realtids hemodynamisk overvågning

Summary

Ukontrolleret blødning, en vigtig årsag til dødelighed blandt traumapatienter, kan modelleres ved hjælp af en standard leverlaceration i en murin model. Denne model resulterer i konsekvent blodtab, overlevelse og muliggør afprøvning af hæmostatiske midler. Denne artikel indeholder trin-for-trin-processen til at udføre denne værdifulde model.

Abstract

Ukontrolleret blødning er en vigtig årsag til forebyggende dødsfald hos traumapatienter. Vi har udviklet en murin model af ukontrolleret blødning via en leverlaceration, der resulterer i konsistent blodtab, hæmodynamiske ændringer og overlevelse.

Mus undergår en standardiseret resektion af leverens venstre-midterlobe. De må bløde uden mekanisk indgreb. Hemostatiske midler kan indgives som forbehandlings- eller redningsbehandling afhængigt af undersøgelsens interesse. I løbet af blødningstiden udføres realtids hæmodynamisk overvågning via en venstre femoral arteriel linje. Musene bliver derefter ofret, blodtab kvantificeres, blod indsamles til yderligere analyse, og organer høstes til analyse af skade. Eksperimentelt design er beskrevet for at muliggøre samtidig testning af flere dyr.

Leverblødning som en model for ukontrolleret blødning eksisterer iN litteraturen, primært i rotte- og svinemodeller. Nogle af disse modeller benytter hæmodynamisk overvågning eller kvantificerer blodtab men mangler konsistens. Den nuværende model inkorporerer kvantificering af blodtab, realtids hæmodynamisk overvågning i en murin model, der giver fordelen ved at anvende transgene linjer og en høj-gennemløbsmekanisme til yderligere at undersøge de patofysiologiske mekanismer ved ukontrolleret blødning.

Introduction

Traume er den største dødsårsag og handicap blandt unge over hele verden. ¹ Ukontrolleret blødning forbliver en førende årsag til dødelighed blandt alvorligt skadede traumapatienter. ² Behandling af blødningstraume patienten er to gange: kontrol af kirurgisk blødning og genoplivning og udskiftning af tabt blod.

Dyremodeller af hæmoragisk shock har været hjørnestenen i traumerundersøgelsen og kan anvendes til evaluering af patofysiologien og behandling af traumatisk / hæmoragisk shock. ^{3 , 4} Shock i dyremodeller kan opnås bredt ved to metoder: kontrolleret blødning og ukontrolleret blødning. ^{5 , 6} Kontrolleret blødning udføres ved fjernelse af et fast volumen blod eller ved fjernelse af blod for at opnå et bestemt blodtryk (fast tryk). MensSe modeller er nyttige i evalueringen i mekanismerne og immunforandringer i hæmoragisk shock, de er ikke anvendelige til test af hæmostatiske midler og efterligner ikke det kliniske scenarie af blødning efter traume. I denne grad forsøgte vi at udvikle en model for ukontrolleret blødning, der ville give os mulighed for at teste hæmatostatiske ændringer og prokoaguleringsmidler i en murin model. Leveren er en attraktiv mulighed for ukontrolleret blødning delvist på grund af den dobbelte blodtilførsel til leveren, og det er et af de mest almindeligt skadede intrabdominale organer i både stump og gennemtrængende traume. I betragtning af den høje kliniske relevans er leveren blevet anvendt som en model for ukontrolleret blødning, oftest hos rotte- og svinemodeller, men også for nylig i primater. ^{7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12} 13 ^{, 14}

Rotte- og svinemodellerne af ukontrolleret leverblødning, men værdifulde med hensyn til genoplivning og hæmodynamisk overvågning, er mindre fordelagtige end en murin model af forskellige årsager, såsom omkostning, antal dyr, der anvendes og vigtigere de relative manglende transgene linjer, der er til rådighed til analyse Af specifik cellulær og molekylær signalering. Den nuværende murinmodel deler vigtige ligheder med eksisterende leverblødningsmodeller, herunder standardiseret leverlaceration, kvantificering af blodtab, hæmodynamisk overvågning og evnen til at udføre overlevelsesanalyse. Mange eksisterende modeller indeholder kun nogle af disse aspekter, mens vores model blev udviklet til at måle mange af de fysiologiske variablerBles samtidigt og i flere mus. Udviklingen af ​​en murinmodel åbner også døren for undersøgelser ud over genoplivning og ind i større patofysiologimekanismer ved ukontrolleret blødning med potentialet i en omkostningseffektiv, høj gennemstrømningsmodel ved anvendelse af avancerede molekylære teknikker.

Protocol

Mus blev anbragt i overensstemmelse med University of Pittsburgh (Pittsburgh, PA, USA) og National Institutes of Health (NIH; Bethesda, MD, USA) retningslinjer for dyresundhed i specifikke patogenfrie tilstande med 12 timers mørke cykler og fri adgang til Standard foder og vand. Alle dyreforsøg blev godkendt og udført i overensstemmelse med retningslinjerne fra Animal Research and Care Committee ved University of Pittsburgh.

1. Kirurgisk felt og instrumentopsætning

1. Steriliser alle kirurgiske instrumenter, sutur, gasbind, bomuldsspidsapplikatorer, slanger og rørledninger før proceduren.
   1. Steriliser kirurgiske instrumenter, sutur, gasbind og bomuldsspidsapplikatorer i en autoklave. Steriliser rør og rørforbindelser med ethylenoxid.
2. Kirurgisk felt
   1. Tænd en vandcirkulerende varmepude og indstill til 37 ° C. Placer en surgiCal blå pude på toppen af ​​det og derefter en steril drapering oven på den kirurgiske blå pude.
   2. Åbn alle steriliserede instrumenter på den sterile drapering. Brug sterile handsker for at undgå at bryde sterilitet i løbet af dette trin.
   3. Fyld en skål af rustfrit stål med 70% ethanol og sæt til side. Dette vil blive brugt til at rengøre instrumenter mellem dyr.
   4. Tænd for mikrobead-sterilisatoren og lad det blive opvarmet til 150 ° C. Dette vil også blive brugt til at rengøre instrumenter mellem dyr. Hvis du udfører kirurgi på mere end 5 mus, skal du sørge for at skifte instrumenter til et nyt sterilt sæt.
3. Transducer Set-up
   1. Tilslut en steril transducer, PE-50 rør, to 23G nåle og hanhane luer og en tre-vejs stopkrog. ⁶
   2. Kalibrér og nul transduceren pr. Producentens anvisninger.

2. Lever Laceration Kirurgisk Procedure

1. Anæstesi Induktion og Positionering
2. Injicer natriumpentobarbital intraperitonealt ved dosis på 70 mg / kg. Anæstesi bør træde i kraft mellem 5-10 minutter; Bedøm dybden af ​​anæstesi med en tå klip. Hvis musen har reaktion på tåhinde, er der brug for ekstra tid eller anæstesi. Hvis der er behov for yderligere bedøvelse under proceduren, skal du supplere natriumpentobarbital. Giv ikke tillæg i større mængder end 0,05 ml for at forhindre overdosering.
3. Når musen er helt under bedøvelse, skal musen ligge på en kirurgisk plade. Fastgør alle fire lemmer af musen til tavlen med tape.
4. Barber maven og bilaterale lyskilder med en barberkniv.
5. Sug steril gasbind med betadin og applicer på maven og bilaterale lyskilder til kirurgi. For overlevelse eksperimenter, prædér maven og lysken med betadin efterfulgt af ethanol i i alt tre præp cykler.
6. Indsæt en rektal temperatursonde for at overvåge kernetemperaturen gennem hele proceduren. Hold cMalm temperatur mellem 35-37 ° C.

Femoral arterie og venøs kanulering

1. Til venøs kateteropsætning: Fyld PE-10 rør, en 30 G nål og en tre-vejs stopkrog med Lactated Ringers opløsning fra en IV-taske.
2. Til arteriel kateteropsætning: Fyld PE-10 rør og 30G nål med hepariniseret saltvand (1:10 fortynding af 1000 U heparin). Heparin-saltvand er nødvendig for at forhindre koagulering.
3. Placer musen under et dissekeringsmikroskop.
4. Lav et 4-5 mm langsgående snit over ljumskens muskel ved hjælp af kirurgisk iris saks. Ved hjælp af Dumont tænger griber fedtvævet forbundet til adductor muskel og trækker sideværts for en ren eksponering af femoralbundtet. Må ikke dissekeres gennem fedtvæv, da dette vil føre til vaskulær skade.
5. Dernæst dissekere nerven væk fra arterien og venen med Dumont-tangene. Der er en fed pude støder op til nerven. Grib dette med en Dumont Forcep anD trækker sideværts Dette trækker nerven væk fra arterien, der skaber et plan for dissektion. Med anden Dumont Forcep dissekeres bindevævet tydeligt mellem nerve og arterie.
   1. Tag ikke nerverne under denne del af dissektionen.
6. Loop tre 6-0 silke suturer omkring arterien og venen proximal til profunda femoris tage ud.
   1. Placer sutur 1 mest proxalt og slip løs.
   2. Placer sutur 2 mest distalt og binde straks.
   3. Placer sutur 3 mellem sutur 1 og 2 og slip løs.
7. Lav en arteriotomi på den ventrale overflade af karret. Anvendelse af mikrovaskulær saks anbefales til at gøre arteriotomi for at undgå transektion af karret.
8. Indsæt trevejs kateter i arterien. Slip straks Sutur 1 og 2 for at sikre kateteret på plads.
9. Tilslut trevejs kateteret til transduceren og indsamle baseline blodtryksdata.
10. Gentag trin 2.2.4 - 2.2.6 på den modsatte lysken. Kannuler lårbenen på en lignende måde som arterien. Udfør en venotomi på den ventrale overflade af karret efterfulgt af kateterindsættelse. Dette kateter kan anvendes til væske- eller lægemiddeladministration.

Lever Laceration

1. Forvej et rør indeholdende 0,5 ml PBS, tre absorptions trekanter og en vejebåd per mus.
2. Lav en ventral midline laparotomi incision, der starter ved xiphoid-processen og forlænger caudalt for at tillade fuldstændig eksponering af leveren.
3. Indsæt en absorptionstriangel i maven mod den højre abdominalvæg. Gentag på venstre side.
   1. Sørg for, at absorptionstrekanten er væk fra leveren for at undgå en pakningstoksisk virkning, efter at leveren er lakeret.
4. Grib forsigtigt den venstre midterste lobe af leveren og lacerate 75% af lobe med kirurgisk iris saks. Placer lakeretD-segment i et rør indeholdende PBS.
5. Luk mavevæggen med hæfteklammer via en hæftemaskine. Tag fat i huden og musklerne sammen og tag krammen af. Gør dette så hurtigt som muligt efter leveren laceration for at undgå blodtab uden for underlivet. I overlevelsesforsøg er maven lukket i to lag. En løbende absorberbar sutur for musklen efterfulgt af et løbende lag af ikke-absorberbar sutur til huden giver passende lukning.
6. For mus, der overlever tidspunkter, der er længere end 30 minutter, skal lårkatetrene fjernes, arterien og venen bundet af sutur 3 fra trin 2.2.6. Bilaterale lyskilder lukkes derefter i to lag som beskrevet i det foregående trin.
7. Efter en bestemt tid af interesse for blødning (30 min op til 72 timer), fjern hæftene. Fjern absorptions trianglerne og sat i tilsvarende forudvejede vejebåde. Brug ekstra absorptions triangler til at opsuge uabsorberet blod.

Postoperativ pleje

1. Forlad mus, der skal ofres på 30 minutter på kirurgisk bord og under konstant overvågning og under fuldbedøvelse indtil tiden for ofringen. Mus er euthaniseret med en kombination af hjertepunktur og en overdosis af inhaleret isofluran.
2. Placer mus, der har længere overlevelsestidspunkt, i et genoprettelsesbur på toppen af ​​en vandcirkulerende varmepude. Kontinuerligt overvåge musene under genopretningen og lad ikke være uden opsyn, før de genvinder bevidstheden for at opretholde brystkræft. Returner musen til kun at rumme plads med andre mus, når den er blevet genoprettet fra anæstesi.
3. Administrer postoperativ analgesi med 0,1 mg / kg buprenex via subkutan injektion, når den er vågnet af anæstesi og hver 12. time efter indtil offrets tidspunkt.
4. Tillad mus fri adgang til mad og vand, efter at de er returneret til deresNormale bure postoperativt.
5. På tidspunktet for ofre for overlevelsesmus udføres anæstesi med inhaleret isofluran. Når der er blevet bedøvet blod gennem et ret hjerte-hjertepunkt, bliver blodtab registreret som beskrevet ovenfor, og endelig er eutanasi forsikret ved en overdosis af isofluran.

Representative Results

Leverlacerationsmodellen resulterer i reproducerbart og konsistent blodtab i mus. Figur 1A viser den konsistente vægt af lacereret lever, som kan opnås med en standardafvigelse på kun 0,02 g. Denne konsistens i lacereret levervægt tillader evnen til at reproducere modellen mellem mus og i forskellige eksperimentelle opsætninger som forskellige resuscitative protokoller. Den reproducerbare vægt af den lacererede lever med en standardfejl på kun 0,01 g giver også en mere standardmodel til ukontrolleret blødning, som ofte er vanskelig at opnå i dyremodeller.

Validering af blødningsvirkningerne af forskellige behandlingsprotokoller i modellen er demonstreret i figur 1B . Mus blev forbehandlet med heparin (66 enheder som en positiv kontrol for blodtab) eller den anti-fibrinolytiske, tranexaminsyre (TXA) (som enNegativ kontrol) og en valideret pro-hemostatisk nanopartikel, der tidligere blev testet i musehale-blødningsassays. ¹⁵ Disse resultater viser evnen hos denne model til at blive anvendt til at vurdere de hæmostatiske eller antikoagulerende virkninger ved blødningstilstanden.

Ukontrolleret blødning ledsages ofte af hæmodynamiske forværringer, der er vigtige for at overvåge. I figur 2 viser det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) hos individuelle mus efter leverlaceration, at det præcise og reproducerbare fald i MAP efter lacerationen udføres, hvilket resulterer i en hæmoragisk choktilstand. Dette er vigtigt, da det tillader de hæmodynamiske virkninger af forskellige genoplivende eller interventionelle foranstaltninger og giver mulighed for vigtig indsigt i fysiologien omkring forskellige eksperimentelle forhold. Selvom der er signifikante hæmodynamiske virkninger efter leverlacerationen, har vi fundet tHat modellen kan bruges til at evaluere overlevelse effekter, da modellen er blevet evalueret ud til 72 timer med en overlevelse på 56% på dette tidspunkt ( figur 3 ).

Figur 1: Lever Laceration Validation. ( A ) Repræsentative vægte af den transekterede lever. Den gennemsnitlige levervægt var 0,26 g med en standardafvigelse på 0,02 g og en standardfejl på middelværdien på 0,01 g. Disse resultater viser den sammenhæng, der kan opnås ved visuel estimering af vores 75% laceration. ( B ) Blodtab i gram efter forbehandling med heparin, tranexaminsyre og en tidligere valideret hæmostatisk nanopartikel. Det gennemsnitlige blodtab var henholdsvis 1,6, 0,60 og 0,65 g. Disse resultater bekræfter anvendeligheden af ​​denne model til at teste de hæmostatiske eller antikoagulerende virkninger af et lægemiddel.

Figur 2: Middel Arterielt Blodtryk Efter Lever Laceration. Grafiske spor af enkelte mus betyder arterielle blodsporinger i løbet af 20 minutter, som enten gennemgik en skyggeoperation eller leverlaceration. Leverlacerationen efterfølges af en karakteristisk og udfældet dråbe i det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) hos musene, der er fraværende i sham-opererede mus.

Figur 3: Kaplan-Meier Survival Curve efter Liver Laceration. 72 timers overlevelse hos mus, der gennemgik leverenaceration uden behandling, viste sig at være 56%.

Discussion

Den her beskrevne murine leverlacerationsmodel tilvejebringer en pålidelig og konsistent model for ukontrolleret blødning. Denne model er let at udføre, men der er vigtige trin, der kræver grundig overvejelse. Den mest teknisk udfordrende del af modellen er kanylering af lårbenet til hæmodynamisk overvågning og væske- / lægemiddeladministration. Forsigtig skal tages under dissektion af nerve og arteriotomi / venotomi. Det er vigtigt ikke at berøre nerven under dissekationen af ​​karrene for at undgå at resultere i nerveskader og mulig lammelse, især for overlevelsesmodeller. Den arteriotomi og venotomi kræver delikat håndtering af fartøjet. Vi foreslår anvendelse af mikrovaskulær sakse for at forhindre utilsigtet transektion af beholderen.

Mens leverskade er mindre teknisk udfordrende, er det vigtigt at være konsistent i den del af modellen, der sikrer reproducerbar og konsistent blødning imusen. Vores model blev udviklet med det formål at teste pro hemostatiske stoffer i genoplivning, og derfor indeholder en vigtig placering overvejelse at sikre, at absorptions-trekanterne placeres væk fra lacerationsstedet for at undgå pakning eller mekanisk hæmostatisk effekt. Undgå unødvendig manipulation af andre organer og andre leverlubber for at forhindre utilsigtet skade eller blødning under denne del af operationen. Underlivet skal hurtigt lukkes efter lacerationen for at undgå blodtab uden for underlivet.

Musene skal overvåges nøje gennem hele proceduren, men vigtigst efter at lacerationen er udført i betragtning af de signifikante hæmodynamiske ændringer, som de oplever som vi påvist i figur 2 . Vores erfaring med disse signifikante hæmodynamiske ændringer er, at musen usandsynligt overlever, hvis deres MAP dråber under 10mmHg i> 30 s, og vi anbefaler at ofre musen, hvor dette forekommerUrs. Hvis en væske eller et lægemiddel skal testes for dets hæmatostatiske virkninger, anbefaler vi administration hurtigt efter lacerationen, da musene har tendens til at størkne det snavsede område hurtigt. Brug af smertebehandling er afgørende, hvis du er interesseret i at udføre længere observatortidspunkter end beskrevet her. Ligeledes bør baglederne overvåges for tegn på iskæmi efter ligering af lårbenet. På grund af den omfattende erfaring med disse kirurgiske procedurer er forekomsten af ​​denne komplikation i vores laboratorium mindre end 1% af alle testede dyr. ^{4 , 6}

Denne model har en række vigtige begrænsninger, herunder aspektet af ukontrolleret blødning. Mens vi ser konsekvent blødning hos mus i form af blodtab, svarer nogle mus forskelligt og vil dø hurtigt efter lacerationen. En anden begrænsning i modellen er størrelsen af ​​leverlacerationen. Mens vores data viser en smal standard erroR i vægten af ​​den resekterede lever, når det udføres af forskellige individer, eksisterer der sikkert mulighed for større variation i resektionsstørrelse og derfor blødning. Derudover kan læringskurven for den mikrovaskulære dissektion og cannulation være teknisk udfordrende, og vi estimerer en indlæringskurve på 50 dyr fra vores erfaring, med en estimeret indlærings kurve på 10 mus for reproducerbarhed af leverlaceration som beskrevet. Fra vores oplevelse kan en overlevelse på 56% ved 72 timer forventes. Ved udførelse af modellen til overlevelsesanalyse er nøje opmærksomhed på genopretning fra anæstesi og korrekt smertebehandling afgørende. I vores nuværende model har vi ikke udført nogen supplerende væske- eller narkotika-genoplivning til musene ud over det, de får før leverlaceration. Det er vigtigt at bemærke, at dyrene skal overvåges nøje for tegn på nød i overlevelsesdelen af ​​modellen og behandles hensigtsmæssigt til smerte. Pentobarbital er vores anæstesValgfrihed for de tidspunkter, vi var interesserede i, men andre valg af anæstesi er mulige og kan påvirke resultaterne. Smerteregulering er vigtigt at overvåge, så musene frit kan spise og drikke, hvilket hvis det ikke kontrolleres, kan føre til variationer uden for blødning og behandling af interesse. Denne model giver også mulighed for at blive kombineret med andre modeller, såsom en blødt vævsskade, pseudofraktur eller en polytrauma-model. Desuden kunne denne model let tilpasses for at studere virkningerne af topiske hæmostatiske stoffer sammenlignet med intravenøs. Flere alternative modifikationer af denne model er mulige, men forbliver uprøvede. Selv om dyr i denne model blev matchet for alder og vægt, er det muligt, at dyr med forskellige vægte kunne udnyttes, og størrelsen af ​​leverlacerationen valgte baseret på vægt. Lignende resultater kan forventes fra miltlaceration for efterforskere, som måske ikke vil skade leveren afhængigt af endepunktet af interesser. Lignende uncontrolLedede blødningsmodeller er blevet anvendt i andre dyr ^{7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12} tilvejebringelse af potentielle alternative modifikationer af den foreliggende model. Endelig kan lacerationsstørrelsen øges for at maksimere blodtab, men vi har fundet ud af, at dette væsentligt øger dødeligheden, og at skader på de vigtigste leverveje med udvidede modeller har en højere grad af variation.

Leveren er blevet brugt i tidligere ukontrollerede modeller; Imidlertid blev de fleste af disse modeller udført i en rotte model. Vores udvikling af en ukontrolleret leverlacerationsmodel i mus giver efterforskere mulighed for at udnytte rigdom af genetisk modificerede racer. Andre fordele ved murine modeller inkluderer evnen til at udføre høj gennemløbstestning, omkostningseffektivitet og nem håndtering.Vores model tillader hæmodynamisk overvågning, kvantificering af blodtab og vurdering af dødelighed, som tidligere undersøgelser ofte kun omfatter et af disse aspekter af evaluering. Vi er i stand til at udføre denne model på flere mus samtidig tillader ikke kun høj gennemstrømning men nedsat variabilitet i modellen.

Afslutningsvis præsenterer vi her en reproducerbar model for ukontrolleret blødning ved anvendelse af en standard leverlaceration i en murin model. Vores model er ideel til evaluering af nye hæmostatiske lægemidler ved indlæggelse af blødninger eller traumer og kan udnyttes ved en kortvarig evaluering af blodtab eller udført for at vurdere overlevelseseffekter.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
SS/45 dumonts	Fine Science Tools	11203-25
surgical scissors	Fine Science Tools	14068-12
hemostats	Fine Science Tools	13009-12
microscissors	Fine Science Tools	15000-08
0.8 mm curved forceps	Fine Science Tools	11009-13
suture reel 6-0	Fine Science Tools	18020-60
suture 4-0 silk w/ needle	Owens Minor	K188H
gauze 4 x 4	can be purchased through any global vendor
cotton-tip applicator	can be purchased through any global vendor
30 G needle	can be purchased through any global vendor
23 G needle	can be purchased through any global vendor
10 cc syringe	can be purchased through any global vendor
50 cc conical tube	can be purchased through any global vendor
1 cc syringe w/ 25G needle	Fisher Scientific	14-826-88
Polyethylene 10 tubing 100`(PE-10)	Fisher Scientific	14-170-12P
Polyethylene 50 tubing 100`(PE-50)	Fisher Scientific	14-170-12B
3-way stopcock	Fisher Scientific	NC9779127
surgical blue pad	Fisher Scientific	50-7105
Sterile Field dressings	Fisher Scientific	NC9517505
tape rolls 1"	Corporate Express	MMM26001
straight side wide mouth jars	VWR	159000-058
stainless steel tray 8" x 11"	VWR	62687-049
male-male leur lock 3-way	VWR	20068-909
sterilization pouch 3" x 8"	VWR	24008
sterilization pouch 5" x 10"	VWR	24010
absorption triangles	Fine Science Tools	18105-03
7 mm wound clip applier	Fisher Scientific	E0522687
1,000 7 mm wound clips	Fisher Scientific	E0522687
betadine (4 oz)	can be purchased through any global vendor
sterile gloves	can be purchased through any global vendor
eppendorfs	can be purchased through any global vendor
1/2 cc Lo-Dose insulin syringe	Fisher Scientific	12-826-79
small weigh boat	can be purchased through any global vendor
lactated ringers	can be purchased through any global vendor
hepranized saline solution (.1 µL; hep + 9.9 µL; NaCl)	can be purchased through any global vendor
phosphate buffered saline	can be purchased through any global vendor
pentobarbital	can be purchased through any global vendor
Wild M650 microscope w/ boom stand	Leica
Digi-Med BPA-400 analyzer & systems integrator	Micro-Med	SYS-400
TXD-310 (Digi-Med Transducer)	Micro-Med	TXD-300
Computer	Dell
microbead instrument sterilizer	VWR	11156-002
Oster A5 clippers w. size 40 blade	VWR	10749-020
circulating heating pad 18 x 26	Harvard	py872-5272
rectal thermometer	Kent Scientific	RET-3