Summary
Chirurgische correctie van ALCAPA wordt sterk aanbevolen, ongeacht leeftijd of de mate van intercoronary collateralization. Dit protocol geeft een techniek voor het direct herimplantatie volwassen type ALCAPA in de aorta om opnieuw de dubbele coronaire perfusie. Waar mogelijk, is directe reïmplantatie voorkeur andere chirurgische correctie technieken.
Abstract
Abnormale oorsprong van de linker coronaire arterie van de longslagader (ALCAPA) is een zeldzame aangeboren afwijking die een van belangrijkste oorzaken van myocardiale ischemie en infarct bij kinderen. Indien onbehandeld, het resulteert in een 90% sterfte in het eerste jaar van het leven. Bij patiënten die overleven tot de volwassenheid, de coronaire stelen verschijnsel retrograde linkszijdige coronaire flow substraat voor chronische subendocardiaal ischemie, hetgeen kan leiden tot linker ventriculaire disfunctie, ischemie mitrale regurgitatie, kwaadaardige ventriculaire aritmieën en plotselinge hartdood. De gemiddelde leeftijd van levensbedreigende presentatie is 33 jaar en van plotselinge hartdood 31 jaar. Daarom is chirurgische correctie ten zeerste aanbevolen, zodra de diagnose is gesteld, ongeacht de leeftijd. Bij volwassen type ALCAPA afkomstig van de rechtgekeerde sinus van de longslagader, direct reïmplantatie van ALCAPA in de aorta is het meer fysiologisch geluid reparatietechniek to het herstel van de dual-coronaire perfusie-systeem en wordt aanbevolen. Dit protocol beschrijft de techniek van directe herimplantatie volwassen type ALCAPA in de aorta.
Introduction
Abnormale oorsprong van de linker coronaire arterie van de longslagader (ALCAPA) is een zeldzame aangeboren afwijking meestal gezien als een geïsoleerde laesie 1. De incidentie van ALCAPA wordt geschat op 1 op 300.000 levendgeborenen, omvattende tussen 0,24% en 0,46% van aangeboren hartziekten 2, 3. Het is een van de meest voorkomende oorzaken van myocardischemie en infarcten bij kinderen en, indien onbehandeld, leidt tot een 90% sterfte in het eerste jaar van het leven 4. Slechts 10-15% van de zuigelingen te overleven naar volwassenheid te wijten aan de snelle ontwikkeling van een grote dominante rechter kransslagader (RCA) met uitgebreide intercoronary collaterals 4. In de neonatale periode, hoge pulmonale vasculaire weerstand en het verkregen longslagader (PA) druk ervoor dat de antegrade stroom wordt gehandhaafd van het PA in de afwijkende linker kransslagader. Omdat de pulmonary vasculaire weerstand geleidelijk afneemt, antegrade stroom naar de linker kransslagader reduceert. Dit leidt uiteindelijk tot omkering van de stroming en van links naar rechts rangeren in de PA, hetgeen resulteert in een "coronaire stelen 5." Aldus linker ventrikel (LV) myocardperfusie afhankelijk intercoronary collateralen van een RCA 5, 6.
De coronaire stelen verschijnsel retrograde linkszijdige coronaire flow substraat voor chronische subendocardiaal ischemie, hetgeen kan leiden tot linker ventriculaire disfunctie, ischemie mitrale regurgitatie en kwaadaardige ventriculaire aritmieën geprecipiteerd bij acute myocardiale ischemie 7. In een subgroep van volwassen patiënten, de gemiddelde leeftijd bij presentatie is 41 jaar, met een verschuiving in seks distributie in de richting van vrouwelijke patiënten (Female-to-male verhouding: 2: 1) 8. In deze patiëntengroep, 14% zijn asymptomatisch; 66% aanwezig metsymptomen van angina, kortademigheid, hartkloppingen, of vermoeidheid; en 17% aanwezig met levensbedreigende symptomen, met inbegrip van ventriculaire aritmie, syncope en plotselinge hartdood 8. De gemiddelde leeftijd van levensbedreigende presentatie is 33 jaar en van plotselinge hartdood 31 jaar 8. Daarom is chirurgische correctie ten zeerste aanbevolen, zodra de diagnose is gesteld, ongeacht leeftijd of de mate van intercoronary collateralization 1, 9.
Afhankelijk van de oorsprong van de anomale linker kransslagader, direct reïmplantatie van ALCAPA in de aorta is het meer fysiologisch geluid reparatietechniek de dubbele coronaire perfusie systeem herstellen. Meestal ALCAPA stijgt van de rechter long sinus (sinus 1 van PA), waarbij de aortische sinus waar de belangrijkste linker kransslagader meestal afkomstig (sinus 2 van de aorta) 10 <gezichten/ Sup>. Dit coronairanatomie is het meest geschikt is voor de directe re-implantatie techniek. Het doel van dit rapport is te beschrijven, in detail, de techniek voor de directe re-implantatie van de linker kransslagader in ALCAPA bij volwassen patiënten. De reden voor directe reïmplantatie is het voordeel the fysiologische herstel of dual-coronaire perfusie-biedt via ligatie van de linker kransslagader abnormale gecombineerd met CABG 11, 12, 13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt de institutionele richtlijnen van het menselijk onderzoek ethische commissie van de Universiteit van Zürich.
1. Voorbereiding voor Chirurgie
- Schoon te maken en de voorbereiding van de chirurgische suite in een typische manier. Om de communicatie tussen de chirurg en perfusionist vergemakkelijken, plaats de hart-longmachine links van de patiënt, tegenover de chirurg.
- Pre-medicijnen de patiënt door orale toediening van 5 mg midazolam, 30-60 minuten voor de inductie van de anesthesie.
- Laat de patiënt worden gecontroleerd volgens standaard richtlijnen met directe arteriële en centraal veneuze druk toegang door anesthesisten. Induceren anesthesie via een eerste intraveneuze injectie van 0,5-1,5 mg / kg propofol, 1-2 ug / kg fentanyl en 0,6 mg / kg rocuronium.
- Voeren tracheale intubatie en verdoving te handhaven door middel van de intraveneuze infusie van 100-150 ug / kg / min propofol, 0,015-0,0381, g / kg / min fentanyl en 0,6-1,2 ug / kg / min rocuronium als nodig.
- Installeer de patiënt in liggende positie en drapeer hem / haar in een steriele wijze, waardoor de borst, de buik en de lies vrij in het operatiegebied.
2. Chirurgie
- Om verdringing van het operatiegebied door canules een minimum te beperken, stellen de cardio-pulmonaire bypass toegang buiten de thorax.
- Voer een 6 cm lange incisie 2 cm onder en evenwijdig aan de rechter sleutelbeen. Bereid de juiste subclavia, te ontdoen van het omringende weefsel. Geef 300 IE heparine / kg via de IV lijn.
- Side-klem de juiste subclavia met een Cooley Derra klem. Voer een 10 mm lange arteriotomie van het vat evenwijdig aan zijn as.
- Naai een 8-mm Dacron graft end-to-end naar de arteriotomie via een lopende 6/0 polypropyleen monofilament hechtmateriaal (bijv Prolene). Canule het transplantaat met een 24 Fr langgerekte eendelige arteriële canule eenrterial terug te keren naar de patiënt.
- Onder transesophageal echografische begeleiding, canule de rechter dijbeenader percutaan over een geleidedraad voor veneuze drainage.
- Toegang tot het hart via een mediane sternotomie.
- Insnijden van de huid in lengterichting meer dan 15 cm vanaf 1 cm onder de suprasternale notch. Zorg ervoor om te verblijven in het midden van het borstbeen breedte.
- Zag het borstbeen met een oscillerende zaag. Zorg ervoor om te verblijven in het midden van het borstbeen breedte.
- Incise het hartzakje over de aorta naar de massaal verwijde en kronkelige rechter kransslagader te ontdekken.
- Pak het hartzakje met Carpentier dissectie pincet. Snijd het hartzakje met Metzenbaum schaar. Ga door het snijden van het hartzakje tot haar reflectie lijn over de stijgende aorta met behulp van elektrocauterisatie.
- Start de extra-lichamelijke circulatie en ontleden de aorta omtrek, te ontdoen van het omringende weefsel, including de longslagader, het verzorgen de afwijkende linker kransslagader niet te verwonden.
- Duw de omhooggaande aorta naar links via een long retractor. Pak het zachte weefsel achter de opgaande aorta met Carpentier dissectie pincet.
- Scheid de achterste wand van de stijgende aorta van het omringende weefsel met behulp van elektrocauterisatie. Doorgaan caudaal achter de opgaande aorta. Zorg ervoor dat de rechter longslagader achter de stijgende aorta niet te verwonden.
- Pak de belangrijkste longslagader met Carpentier dissectie pincet en duw het voorzichtig naar de linkerkant. Scheid de linker zijwand van de stijgende aorta van de belangrijkste longslagader via elektrocauterisatie.
- Ontleden de belangrijkste longslagader vrij van het omringende weefsel.
- Trek de omhooggaande aorta naar de rechterkant via een pinda gaas gemonteerd op een Allis klem.
- Botweg ontleden de achterwand van de belangrijkste longslagadereen tweede pinda gaas aangebracht op een Allis klem. Zorg ervoor dat de belangrijkste linker kransslagader achter de belangrijkste longslagader niet te verwonden.
- Laat een dissector kader van de belangrijkste longslagader. Open voorzichtig de dissector om een tunnel te bereiden voor de doorgang van het vat lus.
- Omlaag brengen van een vaartuig lus aangebracht op Carpentier dissectie pincet en plaats deze tussen de open kaken van de dissector. Sluiten de klauwen van de dissector aan het vat lus grijpen.
- Pak de adventitia van de stijgende aorta en trek het vat lus vastgehouden door de dissector de belangrijkste longslagader omringen.
- Plaats een linker ventrikel vent.
- Plaats een portemonnee-string aan de rechter bovenste longader met een 4/0 polypropyleen monofilament hechtdraad.
- Duw de bovenste holle ader naar de linkerkant.
- Maak een kleine snede in het midden van de portemonnee-string aan de rechter bovenste longader met een 18-mes (zie Materials List).
- Voorzichtig verwijden van de opening met een Leriche hemostatische klem.
- Plaats een vent door de rechter bovenste longader en de mitralisklep in de linker ventrikel naar links hart lossen. Veilig met een gevlochten polyester 2/0 ligatuur met polybutyleen coating.
- Plaats een retrograde cardioplegie canule via de coronaire sinus. Veilig met een gevlochten polyester 2/0 ligatuur met een polybutyleen coating.
- Installeer de antegrade cardioplegie wortel.
- Plaats een portemonnee-string op de belangrijkste longslagader met een 4/0 polypropyleen monofilament hechtdraad.
- Maak een kleine snede in het midden van de portemonnee-string op de belangrijkste longslagader met een 18-mes (zie Materials List).
- Voorzichtig verwijden van de opening met een Leriche hemostatische klem. Plaats een antegrade cardioplegie canule in de belangrijkste longslagader. Veilig met een gevlochten polyester 2/0 ligatuur met polybutyleen coating.
- Plaats een purse-string op de opgaande aorta met een 4/0 polypropyleen monofilament hechtdraad.
- Maak een kleine snede in het midden van de portemonnee-string op de opgaande aorta met een 18-mes.
- Voorzichtig verwijden van de opening met een Leriche hemostatische klem.
- Plaats een antegrade cardioplegiavloeistof canule in de opgaande aorta. Veilig met een gevlochten polyester 2/0 ligatuur met polybutyleen coating. Snijd de ligatuur met Metzenbaum schaar. Controleer de correcte plaatsing van de antegrade cardioplegie canules in de grote longslagader en stijgende aorta.
- Bereid je voor om de aorta te openen.
- Kruis-klem de aorta zo distaal mogelijk. Lever de antegrade koelen bloede cardioplegie gelijktijdig door de aorta en de longslagader.
- Verwijder de canules uit de aorta en de longslagader en herhaal de koude bloedcardioplegie retrograde elke 20 min.
- Doorsnijden van de aorta.
- Pak de alscending aorta met Carpentier dissectie pincet aan weerszijden van de opening verlaten na verwijdering van de canule cardioplegie. Vergroten opening met een 18 mes.
- Werk de doorsnijding van de aorta met Metzenbaum schaar. Controleer of de afwezigheid van de linker kransslagader in de aorta in de linker sinus van Valsalva.
- Doorsnijden de belangrijkste longslagader.
- Pak de belangrijkste longslagader met Carpentier dissectie pincet aan weerszijden van de opening verlaten na verwijdering van de canule cardioplegie. Vergroten opening met een 18 mes.
- Werk de doorsnijding van de belangrijkste longslagader met Metzenbaum schaar. Bevestigt de aanwezigheid van de linker coronaire ostium, afkomstig van rechts gerichte sinus 1 10 van de longslagader.
- Maak de linker coronair ostium van rechts gerichte sinus 1 van de longslagader.
- Pak de proximale belangrijkste pulmonale artery met Carpentier dissectie pincet. Gebruik Metzenbaum schaar, scheid de linker coronaire ostium van rechts gerichte sinus 1 van de longslagader met een royale omgeving stukje wortel de pulmonaire wand, verzorgen de pulmonale klep niet te verwonden.
- Mobiliseer de belangrijkste linker kransslagader tot aan de splitsing.
- Bereid je voor op de re-implantatie van de linker kransslagader.
- Pak de proximale stijgende aorta met Carpentier dissectie pincet.
- Gebruik een recht blad naar een neo-ostium te creëren in de linker sinus 2 van de aorta. Laat 10 mm marge van aortawortel muur om de neo-ostium richting commissure tussen de linker sinus 2 en de rechter coronaire sinus van de aorta, als naar de aortische annulus.
- Sluit de belangrijkste linker kransslagader end-to-end voor de neo-ostium in de linker sinus 2 van de aorta met behulp van een lopende 6/0 polypropyleen monofilamenthechtdraad. Start de anastomose op de deepest punt van de belangrijkste linker kransslagader en laat hem om te komen aan de rechterzijde van de anastomose. Voltooi de anastomose door het uitvoeren van de linkerkant van de hechtdraad naar de andere kant te ontmoeten.
- Spanning op het weefsel te verlichten bij het trekken van de hechtingen, breng de aorta en de belangrijkste linker coronaire ostium elkaar telkens.
- Het gebrek herstellen in de longslagader wortel.
- Met een niet-behandelde autologe pericardiale patch.
- Sluit de autologe pericardiale patch op het diepste punt van de rechtgekeerde sinus 1 van de longslagader via een lopende 6/0 polypropyleen monofilament hechtmateriaal.
- draaien eerst de linker en het rechter uiteinde van de hechtdraad halve hoogte van het defect in de naar rechts wijzende sinus 1 van de longslagader. Laat beide uiteinden van de hechtdraad onder spanning.
- Herstellen de continuïteit van de grote vaten.
- Sluit het proximale deel van de aorta tot het distale gedeelteeen end-to-end anastomose via een lopende 5/0 polypropyleen monofilament hechtmateriaal. Start de anastomose op het diepste punt, waardoor het om te komen aan de rechterzijde van de anastomose. Voltooi de anastomose door het uitvoeren van de linkerkant van de hechtdraad naar de andere kant te ontmoeten.
- De lucht van de aorta. Verwijder de aorta kruis-klem. Start opnieuw opwarmen van de patiënt.
- De ischemische verkorten voeren heraansluiting van de proximale en distale delen van de longslagader van het kloppende hart. Zet de pomp zuignap in het distale longslagader de aanblik van het operatiegebied te verbeteren.
- Ga verder in een lopende wijze de linkerkant van de 6/0 polypropyleen hechtdraad die op halve hoogte van het defect is gestopt waren in de juiste gerichte sinus 1 van de longslagader aan het achterste en linker aspecten van de anastomose te voltooien.
- Ga verder in een lopende wijze de rechterkant van de 6/0 polypropyleen hechtdraad die op halve hoogte van het gestopt wasdefect in de rechtgekeerde sinus 1 van de longslagader aan het achterste en rechter aspecten van de anastomose te voltooien. Bind de beide einden van het hechtmateriaal om de verbinding te voltooien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Presentatie
De patiënt was een 48-jarige vrouw presenteren met de recente optreden van angina Canadian Cardiovascular Society (CCS) grad III en af en toe hartkloppingen. Zij meldde drie saai zwangerschappen. Matige roken was de belangrijkste cardiovasculaire risicofactor. Trans- thoracale echocardiografie vertoonden een matig verminderde (45%) linker ventriculaire ejectiefractie en zonder mitrale regurgitatie. Een coronaire angiografie werd vervolgens uitgevoerd. Het toonde de afwezigheid van de linker belangrijkste coronaire die voortvloeien uit de aorta. De rechter kransslagader aanzienlijk vergroot en geperfuseerd de belangrijkste linker kransslagader via intraseptal collateralen (figuur 1). Zo is de diagnose van ALCAPA werd gemaakt. De anatomische type ALCAPA werd verder bepaald door bi-bovenaanzicht (figuur 2) en driedimensionale (figuur 3) CT-scans.
ve_step" fo: keep-together.within-page = "1"> Post-operatieve CourseDe patiënt werd van de cardiopulmonaire bypass bij een kerntemperatuur van 37 ° C. Geen post-operatieve myocardiale ischemie opgetreden. Bloeden uit de borstbuis afvoer minder dan 30 ml / h. De patiënt werd gespeend van het beademingsapparaat en geextubeerd 6 h na de operatie. Ze werd ontslagen van de intensive care naar de normale afdeling op de eerste dag na de operatie. Haar opleiding op de afdeling bleef saai; ze werd afgevoerd naar een cardiale revalidatie programma op post-operatieve dag 9.
Een jaar Follow-up
De patiënt werd gezien op de polikliniek een jaar na de operatie. Ze was werken full-time en had geen angina of kortademigheid. Haar oefening test was negatief. Figuur 4 toont haar CT een jaar na de operatie te scannen. de re-geïmplanteerde ALCAPA is alom octrooi op de plaats van anastomose aan de aorta. De longslagader geen vernauwing aanwezig op de plaats van reconstructie met autoloog pericardiale pleister gebruikt om het defect in de naar rechts wijzende sinus van de PA herstellen.
Figuur 1: Pre-operatieve coronaire angiografie. A) De coronaire angiografie van de patiënt valt op de afwezigheid van het ostium van de belangrijkste linker kransslagader (LCA) in de aorta. Onder een rechte voorste schuin aanzicht, wordt het troebel rechter kransslagader (RCA) aanzienlijk uitgebreid, meet 12 mm. Hieruit volgt een kronkelende baan over het rechter hart onder toevoeren grote collateralen naar linkszijdige circulatie via intraseptal collaterale vaten (gele pijlen). Deze zekerheden voeden de linker voorste dalende (LAD) en linker circumflex (CX) slagaders, die toetredende belangrijkste linker kransslagader en afvoer in een retrograde wijze in de belangrijkste longslagader (PA). B) Dit schema toont een schematische weergave van de normale verdeling van de kransslagaders. (1 mm in figuur schaal = 2 mm) Klik hier om een grotere versie van deze figuur zien.
Figuur 2: Pre-operatieve Computed Tomography. Een cardiale computertomografie scan toont de take-off van de ALCAPA van rechts gerichte sinus van de PA volgens de Dodge-Khatami classificatie 10. (1 mm in figuur schaal = 2,14 mm)
Figuur 3: Preoperatieve Driedimensionale Computed Tomografie. Een driedimensionale reconstructie van de computertomografie van de grote vaten bevestigt de topografie van de ALCAPA afkomstig van rechts gerichte sinus 1 van de PA en de RCA van de gerichte sinus 1 van de aorta 10. Vanuit deze anatomie, een directe translocatie van de ALCAPA aan de aorta lijkt haalbaar. (1 mm in figuur schaal = 1,66 mm) Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 4: Follow-up Postoperatieve Computed Tomography. In het rechterpaneel, de computertomografie scan van de patiënt een jaar na de operatie toont een algemeen patent belangrijkste linker kransslagader (ALCAPA) verbonden met de aorta. De gereconstrueerde longslagader (PA) geen vernauwing aanwezig. ikn het linkerpaneel, de pre-operatieve computertomografie toont de ALCAPA afkomstig van de rechtgekeerde sinus van de PA volgens de Dodge-Khatami classificatie 10. (1 mm in figuur schaal = 2,14 mm in het linkerpaneel 1 mm in Figuur schaal = 2,5 mm in het rechterpaneel) Klik hier om een grotere versie van deze figuur zien.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dit protocol wordt een gedetailleerde techniek voor het direct herimplantatie van ALCAPA in de aorta van een volwassen patiënt met de oorsprong van de belangrijkste linker kransslagader van rechts gerichte sinus van de longslagader volgens de Dodge-Khatami classificatie 10. Het myocard bescherming strategie en de reconstructie van de longslagader worden duidelijk aangetoond. De belangrijkste kritische stap van deze techniek wordt weergegeven door de gulle mobilisatie van de linker kransslagader een spanningsvrije anastomose te realiseren.
Langdurige desaturated coronaire perfusie wordt getolereerd in de volwassenheid in een klein aantal individuen. ALCAPA patiënten die overleven aanwezig naar volwassenheid met een spectrum van klinische verschijnselen, variërend van de afwezigheid van symptomen myocardinfarct en / of chronische myocardischemie 8 acuut. Laatstgenoemde zal uiteindelijk leiden tot linker ventriculaire disfunctie, ischemic mitralisinsufficiëntie, kwaadaardige ventriculaire aritmie en plotselinge hartdood 7. Daarom is chirurgische correctie ten zeerste aanbevolen, zodra de diagnose is gesteld, ongeacht leeftijd of de mate van intercoronary collateralization 1, 9.
Bij zowel volwassenen als kinderen, de directe herimplantatie van de ALCAPA vertegenwoordigt de fysiologische reparatie methode en is de voorkeurstechniek wanneer de anatomie geschikt 1. Echter, bij volwassenen, de directe herimplantatie van de ALCAPA misschien moeilijker vanwege een zeer korte belangrijkste linker kransslagader, vergroot kransslagader brosheid, verminderde vat elasticiteit mobilisatie en de kans op scheuren en de resulterende oncontroleerbare bloeden 14, 15. In deze situaties, coronaire bypass operatie in verband met de ligatiede ALCAPA kan geschikter 11, 12, 13 zijn. In een reeks van 30 patiënten met ALCAPA, 3 daarvan waren volwassenen, Neumann et al. uitgevoerd 19 onmiddellijk hergebruik implantaties, 9 Takeuchi reparaties en 2 ligaties 16. De vroege en late 24-jaarsoverleving voor directe re-implantatie waren beide 100%, en de 10-jaars rente van de vrijheid van reoperation was 94,1% 16. Bij de laatste follow-up, 95,5% van de patiënten waren in New York Heart Association functionele klasse I 16.
Andere opties voor chirurgische reparatie is te voorkomen dat de coronaire stelen fenomeen en, idealiter, dual-coronaire circulatie te herstellen. De eenvoudigste corrigerende procedure heeft betrekking op het ligeren van het LMCA, die wel voorkomen stelen, maar staat niet toe dat voor antegrade stroom in de linker-zijdige circulatie. Daarom wordt dit meestal gecombineerd met bypass grafting 11, 12. Deze aanpak, minder fysiologische dan de vorige, is over het algemeen de meest eenvoudige bij volwassenen, maar er blijft een risico op late graft stenose, vooral met vene ent 13. Bij volwassenen, tot een intrapulmonaire schot (Takeuchi procedure) is een ingewikkelder optie die doet terugzetten van het dual-coronaire supply maar dat kan worden gecompliceerd door pulmonaire stenose en supravalvulaire baffle obstructie of lekkage 13, 17.
De behandeling van geassocieerde ischemische mitralisklep regurgitatie blijft controversieel en afhankelijk van de mate alsmede de functionele versus structuurtype van regurgitatie. De leeftijd van de patiënt, de persoonlijke ervaring van de chirurg, en het vermogen van het centrum moet ook worden overwogen. Bij zuigelingen, de meeste auteurs bevelen een afwachtende aanpak, tenzij de mitralisregurgitatieernstig 1, 16. Bij volwassenen, dient de beslissing over gelijktijdig chirurgische correctie van functionele ischemische mitralisklepregurgitatie tijdens de werking van ALCAPA worden gemaakt met betrekking tot de ernst van de mitrale regurgitatie en de mogelijkheid voor te verslechteren na intra-operatieve norepinefrine proeven. Verergering van mitrale regurgitatie na challenge norepinefrine, blijkt uit intra-operatieve transesophagale echocardiografie, zou de correctie van mitrale regurgitatie ondersteunen. Voor structurele mitrale regurgitatie, zou correctie aanbevolen meer dan milde regurgitatie, tenzij de verlenging van het kruis-klem tijd ongewenst voor de patiënt beschouwd.
Concluderend bij volwassen type ALCAPA afkomstig van de rechtgekeerde sinus van de longslagader wordt onmiddellijk hergebruik implantatie in de aorta aanbevolen, op voorwaarde dat het weefsel voldoende elastische kwaliteit. Thickening en verkalking van de belangrijkste linker kransslagader kan worden gedetecteerd in de pre-operatieve computertomografie. Echter, de uiteindelijke evaluatie van de weefselelasticiteit uitgevoerd door intra-operatieve visueel onderzoek en zachte palpatie van de vaatwand op de afwezigheid van verkalkte plaques en de tactiele waarneming van weefselweerstand tijdens de mobilisatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door een subsidie van de Zwitserse Cardiovasculaire Stichting tot kamertemperatuur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Sutures | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Intergard dacron graft 8 mm | Maquet | IGW0008-30 | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Drugs | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Instruments | |||
| Cooley Derra anastomosis clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Cooley vascular clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| Vessel loop | Medline | VLMINY | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
References
- Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann. Thorac. Surg. 74 (3), 946-955 (2002).
- Keith, J. D. The anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Br. Heart J. 21 (2), 149-161 (1959).
- Hauser, M. Congenital anomalies of the coronary arteries. Heart. 91 (9), 1240-1245 (2005).
- Wesselhoeft, H., Fawcett, J. S., Johnson, A. L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases. Circulation. 38 (2), 403-425 (1968).
- Edwards, J. E. The direction of blood flow in coronary arteries arising from the pulmonary trunk. Circulation. 29 (2), 163-166 (1964).
- Agustsson, M. H., Gasul, B. M., Fell, H., Graettinger, J. S., Bicoff, J. P., Waterman, D. F. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery diagnosis and treatment of infantile and adult types. JAMA. 180 (1), 15-21 (1962).
- Roberts, S. M., Banbury, T., Mehta, A. A rare case of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (Bland-White-Garland Syndrome) in a 68-year-old woman. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. , published online before print July 9 (2016).
- Yau, J. M., Singh, R., Halpern, E. J., Fischman, D. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in adults: a comprehensive review of 151 adult cases and a new diagnosis in a 53-year-old woman. Clin. Cardiol. 34 (4), 204-210 (2011).
- Michielon, G., et al. Anomalous coronary artery origin from the pulmonary artery: correlation between surgical timing and left ventricular function recovery. Ann. Thorac. Surg. 76 (2), 581-588 (2003).
- Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of the coronary arteries. Ann. Thorac. Surg. 69 (4 Suppl), S270-S297 (2000).
- Talwar, S., Jha, A. J., Choudhary, S. K., Gupta, S. K., Airan, B. Repair of anomalous left coronary artery from pulmonary artery (ALCAPA) beyond infancy. Heart Surg. Forum. 16 (4), E210-E215 (2013).
- Toumpourleka, M., Belitsis, G., Alonso, R., Rubens, M., Moat, N., Gatzoulis, M. Late presentation and surgical repair of ALCAPA. Int. J. Cardiol. 186, 207-209 (2015).
- Quah, J. X., et al. The management of the older adult patient with anomalous left coronary artery from the pulmonary artery syndrome: a presentation of two cases and review of the literature. Congenit. Heart Dis. 9 (6), E185-E194 (2014).
- Kottayil, B. P., et al. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery in older children and adults: direct aortic implantation. Ann. Thorac. Surg. 91 (2), 549-553 (2011).
- Rajbanshi, B. G., Burkhart, H. M., Schaff, H. V., Daly, R. C., Phillips, S. D., Dearani, J. A. Surgical strategies for anomalous origin of coronary artery from pulmonary artery in adults. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 220-224 (2014).
- Neumann, A., et al. Long-term results after repair of anomalous origin of left coronary artery from the pulmonary artery: Takeuchi repair versus coronary transfer. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. , Epub ahead of print Sept 9 (2016).
- Peña, E., Nguyen, E. T., Merchant, N., Dennie, C. ALCAPA syndrome: not just a pediatric disease. Radiographics. 29 (2), 553-565 (2009).
