Summary
Alcapa Cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun ya da intercoronary kollateralizasyon derece, tavsiye edilir. Bu protokol çift koroner perfüzyon yeniden kurmak için aort içine yetişkin tipi alcapa doğrudan yeniden implantasyon için bir teknik sunar. Mümkün olan her durumda doğrudan re-implantasyon diğer cerrahi düzeltme teknikleri tercih edilir.
Abstract
Pulmoner arter (ALCAPA) sol koroner arterin anomalisi çocuklarda miyokardiyal işemi ve enfarktüs önde gelen nedenlerinden biridir nadir, konjenital bozukluğudur. Tedavi edilmediği takdirde, bu yaşamın ilk yılında% 90 ölüm oranı ile sonuçlanır. yetişkinliğe hayatta hastalarda koroner olgusu ve retrograd sol taraflı koroner akım, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu, mitral yetmezliği, habis ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüme yol açabilen kronik subendokardiyal iskemi, bir alt-tabaka temin çal. hayatı tehdit eden bir sunum yaş ortalaması 33 yaş ve ani kardiyak ölümün 31 yıldır. Bu nedenle, cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun, en kısa sürede tanı konulur konulmaz önerilmektedir. Pulmoner arter doğru bakan sinüsten yetişkin tipi alcapa olarak, aort içine alcapa doğrudan yeniden implantasyonu daha fazla fizyolojik olarak ses onarım tekniği t,o çift koroner perfüzyon sistemi yeniden kurmak ve tavsiye edilir. Bu protokol aort içine yetişkin tipi alcapa doğrudan yeniden implantasyonu tekniğini açıklar.
Introduction
Pulmoner arter (ALCAPA) sol koroner arterin anomalisi, genellikle, izole edilmiş bir lezyon 1 olarak görülen nadir, konjenital bozukluğudur. Alcapa sıklığı% 0.24 ve konjenital kalp hastalığı, 2, 3, 0.46% arasında olup, 1 300.000 canlı doğumda olduğu tahmin edilmektedir. Çocuklarda miyokardiyal işemi ve enfarktüs en yaygın nedenlerinden biridir ve tedavi edilmediği takdirde, yaşam 4 ilk yıl içinde% 90 mortalite oranı ile sonuçlanır. Sadece 10 - bebeklerin% 15'i geniş intercoronary teminatların 4 ile büyük bir baskın sağ koroner arter (RCA) hızla gelişmesi nedeniyle yetişkinliğe hayatta. Yeni doğma döneminde yüksek pulmoner vasküler direnç ve elde edilen pulmoner arter (PA) basınçlar bu antegrad akış anormal sol koroner arterin içine PA'dan korunmasını sağlar. pulmoner olarakY vasküler direnç kademeli sol koroner artere antegrad akışı azaltır azalır. Bu sonuçta akımın geri dönüşüne yol açar ve soldan sağa böylece sonuçlanan PA içine şant "5 çalmak koroner." Bu durumda, sol ventrikül (LV) miyokardiyal perfüzyon bir RCA 5, 6 intercoronary teminat, bağlıdır.
Koroner olgusu ve retrograd sol taraflı koroner akım, sol ventriküler fonksiyon bozukluğu, mitral yetmezliği ve akut miyokard iskemisi 7 çökeltilir malign ventriküler aritmiler yol açabilen kronik subendokardiyal iskemi, bir alt-tabaka temin çal. Yetişkin bir hasta alt grubunda Hastaların ortalama yaşı kadın hastalarda doğru cinsiyet dağılımında bir kayma ile, 41 yıldır (Kadın-erkek oranı: 2: 1) 8. Bu hasta popülasyonunda,% 14 asemptomatik; mevcut% 66angina, nefes darlığı, çarpıntı ya da yorgunluk semptomları; ve ventriküler aritmi, senkop ve ani kalp ölümü 8 de dahil olmak üzere yaşamı tehdit eden semptomlar,% 17, mevcut. Hayatı tehdit eden bir sunum yaş ortalaması 33 yaş ve ani kardiyak ölümün 31 yıl 8'dir. Bu nedenle, cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun ya da intercoronary teminatlandırma 1, 9 derecesi, en kısa sürede tanı konulur konulmaz önerilmektedir.
anormal sol koroner arterin kökeni bağlı olarak, aort içine alcapa doğrudan re-implantasyon çift koroner perfüzyon sistemini yeniden kurmak için daha fizyolojik ses onarım tekniğidir. En yaygın ALCAPA ana sol koroner arter genellikle kaynaklanır aort sinüse (Aort sinüs 2) 10 <yüzleri sağ pulmoner sinüs (PA sinüs 1), kapalı alır/ Sup>. Bu koroner anatomi direkt re-implantasyon tekniği en uygundur. Bu raporun amacı, ayrıntılı olarak, erişkin hastalarda alcapa sol koroner arterin direkt yeniden implantasyonu için tekniğini tarif etmektir. Doğrudan yeniden implantasyonu arkasındaki mantık avantajı-çift koroner fizyolojik yeniden oluşturulması perfüzyon-it koroner arter baypas 11, 12, 13 aşılama ile kombine anormal sol koroner ligasyonu üzerinde sunuyor olması.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
protokol Zürih Üniversitesi'nden insan araştırma etik komitesi kurumsal kuralları takip eder.
Cerrahi 1. Hazırlık
- Temizleyin ve tipik bir şekilde cerrahi paketi hazırlayın. cerrah ve Perfüzyonistin arasındaki iletişimi kolaylaştırmak için, karşıt cerraha hastanın sol kalp-akciğer makinesini yerleştirin.
- 60 dakika önce anestezi indüksiyonuna - 30 midazolam 5 mg, oral uygulama ile hastaya önce ilaç.
- Hasta doğrudan arter ve anestezi, merkezi venöz basınç erişimli standart kılavuzlarına uygun olarak izlenmesi olsun. 1.5 mg / kg propofol, - 1 - 2 ug / kg fentanil ve 0.6 mg / kg rokuronyum 0.5 bir başlangıç intravenöz enjeksiyon ile anestezi neden.
- trakeal entübasyon gerçekleştirmek ve 100 intravenöz infüzyon yoluyla anestezi korumak - 150 ug / kg / dk propofol 0.015 - 0.0381 g / kg / dakika fentanil ve 0.6 - gerektiğinde 1.2 ug / kg / dak rokuronyum.
- Bir yatar pozisyonda hastayı kurun ve operatif alanda serbest göğüs, karın ve kasık bırakarak steril bir şekilde onu / onu asmak.
2. Cerrahi
- kanüller ile operatif alanın çapraşıklık aza indirmek için, toraks dışında kardiyo-pulmoner bypass erişimini kurmak.
- 2 cm altında 6 cm uzunluğunda bir kesisi ve sağ klavikulada paraleldir. çevredeki dokudan kurtararak, sağ subklavyen arter hazırlayın. IV hattı boyunca heparin / kg, 300 IU ver.
- Bir Cooley Derra kelepçe ile sağ subklavyen arter Yan kelepçe. eksenine kap paralel bir 10 mm uzunluğunda arteriyotomi gerçekleştirin.
- (Örneğin, Prolen) çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanarak arteriyotomi bir 8 mm Dacron greft uçtan uca diker. Bir için 24 Cu uzatılmış tek parça arteryel kanül ile greft CannulateHastaya dönmek rterial.
- transözofajiyal ekokardiyografik rehberliğinde, venöz drenajı için bir kılavuz tel üzerinden perkütan sağ femoral ven kanüle.
- Bir medyan sternotomi ile kalbi erişin.
- Suprasternal çentik altında 1 cm'den itibaren, 15 cm üzerine uzunlamasına cilt İnsizyon. sternal genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
- bir salınan testere ile sternum gördüm. sternal genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
- kitlesel dilate ve dolambaçlı sağ koroner arter ortaya çıkarmak aorta üzerinde perikard İnsizyon.
- Carpentier diseksiyon forseps ile perikard tut. Metzenbaum makasla perikard kesin. elektrokoter kullanılarak çıkan aort üzerindeki yansıma hattına perikard keserken devam edin.
- includ, ekstrakorporeal dolaşım başlatın ve çevresindeki dokudan kurtararak, çevresel olarak aort teşrihanormal sol koroner arterin zarar vermemeye özen, pulmoner arter ing.
- Yavaşça bir akciğer kafes kullanarak sola çıkan aort itin. Carpentier diseksiyon forseps ile çıkan aort arkasında yumuşak doku tut.
- elektrokoter kullanılarak çevreleyen dokudan çıkan aort arka duvarı ayırın. çıkan aort arkasında kaudale devam edin. çıkan aort arkasında sağ pulmoner arter kesmemeye dikkat edin.
- Carpentier diseksiyon forseps ile ana pulmoner arter tut ve sol tarafına doğru hafifçe itin. elektrokoter kullanarak ana pulmoner arter çıkan aort sol yan duvarı ayırın.
- çevreleyen dokudan serbest ana pulmoner arter teşrih.
- Allis kelepçe üzerine monte edilen bir fıstık gazlı bez sağ tarafa doğru çıkan aort çekin.
- Açık açık ana pulmoner arter arka duvarını teşrihAllis kelepçe üzerine monte edilen bir ikinci fıstık gazlı bez ile. Ana pulmoner arter arkasındaki ana sol koroner arterin kesmemeye dikkat edin.
- Ana pulmoner arter altında bir dissektörü geçirin. Yavaşça damar döngü geçişi için bir tünel hazırlamak için dissektörü açın.
- Carpentier diseksiyon forseps üzerine monte edilmiş bir kap döngü getir ve dissektör açık çeneleri arasında yerleştirin. damar döngü kapmak için dissektör çeneleri kapatın.
- çıkan aort adventisya tut ve ana pulmoner arter çevreleyecek dissektör tarafından tutulan damar döngü çekin.
- Bir sol ventrikül havalandırma yerleştirin.
- Bir 4/0 polipropilen monofilament sütür ile sağ üst pulmoner venin üzerinde bir kese-string yerleştirin.
- Yavaşça sol tarafına doğru superior vena cava itin.
- 18 bıçak bıçakla sağ üst pulmoner venin üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim olun (bkz Malzemeler List).
- Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate.
- sol kalbi boşaltmaya sol ventrikül içine doğru üst pulmoner venin, kapak üzerindeki bir delik takın. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
- Koroner sinüs yoluyla retrograd kardiyopleji kanül yerleştirin. Bir polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
- antegrad kardiyoplejik kök takın.
- Bir 4/0 polipropilen monofilament dikiş ile ana pulmoner arter üzerinde bir kese-dize yerleştirin.
- 18 bıçak bıçak ile ana pulmoner arter üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim (Malzeme Listesi bakınız) olun.
- Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate. Ana pulmoner arter bir antegrad kardiyoplejik kanül yerleştirin. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin.
- Bir pu yerleştirinBir 4/0 polipropilen monofilament dikiş ile çıkan aort üzerinde RSE-dize.
- 18 bıçak bıçakla çıkan aort üzerinde çanta-string ortasında küçük bir kesim olun.
- Yavaşça Leriche hemostatik kelepçe ile açıklığa dilate.
- aorta giden bir antegrad kardiyoplejik kanül yerleştirin. polibütilen kaplama ile örgülü poliester 2/0 ligatür ile elde edin. Metzenbaum makasla ligatürün kesin. Ana pulmoner arter ve çıkan aort içinde antegrad kardiyoplejik kanüllerin uygun yerleşimi olun.
- aort açmak için hazırlayın.
- Çapraz kelepçe olarak distale mümkün olduğunca aort. aort ve pulmoner arter yoluyla eş zamanlı antegrad soğuk kan kardiyoplejisini sunun.
- aort ve pulmoner arter kanüller çıkarın ve soğuk kan kardiyoplejisi retrograd her 20 dakikada bir tekrarlayınız.
- aort transect.
- olarak tutKardioplejik kanülün çıkarılmasından sonra kalan açıklığın her iki tarafında Carpentier diseksiyon forseps ile aort cending. 18 bıçak bıçakla açılış büyütün.
- Metzenbaum makasla aortun transekte bitirin. Valsalva sol sinüste aortun içine sol koroner ostium bulunmadığı kontrol edilmelidir.
- Ana pulmoner arter transect.
- kardiyoplejik kanül çıkarılmasının ardından sol açıklığın her iki tarafındaki Carpentier diseksiyon forseps ile ana pulmoner arter tut. 18 bıçak bıçakla açılış büyütün.
- Metzenbaum makasla ana pulmoner arter transekte bitirin. Sağa bakan sinüs pulmoner arter 1 ila 10 gelen, sol koroner ostiyum varlığını teyit edin.
- Pulmoner arterin sağ bakan sinüs 1'den sol koroner ostium ayırın.
- Proksimal ana pulmoner ar tutCarpentier diseksiyon forseps ile tery. Metzenbaum makas kullanılarak, pulmoner valf zarar vermemeye özen, pulmoner kök duvarının cömert çevreleyen yama ile pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'den sol koroner ostium ayırın.
- onun çatallanma ana sol koroner arter yukarı harekete geçiriniz.
- sol koroner ostium yeniden implantasyonu için hazırlayın.
- Carpentier diseksiyon forseps ile proksimal çıkan aort tut.
- Aort sol sinüs 2 bölgesinde neo-ostiumu oluşturmak için düz bir bıçak kullanın. yanı sıra annuluslu doğru, sol sinüs 2 ve aorta sağ koroner sinüs arasındaki komissüre doğru neo-ostiumdan etrafında aort kökü duvarının 10 mm'lik kenar boşluğu bırakın.
- çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak aort sol sinüs 2 neo-ostiumunun ana sol koroner ostiyum uçtan ucunu. d anastomoz başlateepest ana sol koroner ostiyumların noktası ve anastomoz sağ taraftaki gelip bekleyin. diğer ucunu karşılamak için dikiş sol tarafını çalıştırarak anastomoz tamamlayın.
- dikişleri çekerken dokusu üzerinde gerginlik rahatlatmak için, her zaman aort ve ana sol koroner ostium getir.
- pulmoner arter kök kusur onarın.
- Bir muamele edilmemiş otolog perikardiyal yama kullanın.
- çalışan bir 6/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak pulmoner arter doğru bakan sinüs 1 en derin noktasında otolog perikardiyal yama bağlayın.
- İlk pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'de defekt orta yüksekliğine sol ve sütür sonra sağ ucunu yukarı çalıştırın. gerilim altında dikiş iki ucunu bırakın.
- Büyük damarların sürekliliğini tekrar kurun.
- distal kısmına aortun proksimal kısmını tekrar bağlayınbir uç-uca anastomoz ile çalışan bir 5/0 polipropilen monofilament dikiş kullanılarak. bu anastomoz sağ taraftaki gelip izin derin noktasında anastomoz başlayın. diğer ucunu karşılamak için dikiş sol tarafını çalıştırarak anastomoz tamamlayın.
- De-hava aort. Aort çapraz kıskacı çıkarın. Hastayı tekrar ısıtmaya başlayın.
- iskemik süresini kısaltmak için, proksimal ve kalpte pulmoner arter distal kısımlarının yeniden bağlanma gerçekleştirir. operatif alanın görme geliştirmek için merkezden uzak pulmoner arter içine pompa enayi koyun.
- çalışan bir moda posterior ve anastomoz sol yönlerini tamamlamak için pulmoner arter sağ bakan sinüs 1'de defekt orta yükseklikte durdu olmuştu 6/0 polipropilen sütür sol ucunu devam edin.
- Bir çalışan moda orta yükseklikte durdu olmuştu 6/0 polipropilen sütür sağ ucunu DevamPulmoner arterin sağa bakan sinüs 1'de kusur posterior ve anastomoz sağ yönlerini tamamlamak için. bağlantıyı bitirmek için dikiş iki ucunu bağlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sunum
Hasta anjina Kanadalı Kardiyovasküler Derneği (CCS) grad III ve ara sıra çarpıntı henüz başlamış ile başvuran 48 yaşındaki bir kadındı. Üç olaysız gebelikler bildirdi. Ilımlı sigara ana kardiyovasküler risk faktörü idi. Trans-torasik ekokardiyografi orta derecede hasar görmüş (% 45) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve bir mitral yetmezliği gösterdi. Bir koroner anjiyografi sonra gerçekleştirildi. Bu aorta kaynaklanan sol ana koroner arterin yokluğunu göstermiştir. Sağ koroner arter olarak büyütülmüş ve intraseptal teminat, üzerinden ana sol koroner arter (Şekil 1) perfüze edilmiştir. Bu nedenle, alcapa tanısı konuldu. Alcapa anatomik tipi ayrıca, iki planı (Şekil 2) ve üç-boyutlu (Şekil 3) BT ile tanımlandı.
1 "> Ameliyat sonrası Ders: "keep-together.within sayfa = fo" ve_stepHasta, 37 ° C iç sıcaklıkta, kardiyopulmoner bypass ayrıldı. Resim ameliyat sonrası miyokardial iskemi meydana geldi. göğüs tüpü drenaj kanama az 30 ml / saat olmuştur. Hasta vantilatör sütten ve 6 saat sonra işlevsel ekstübe edildi. O ilk ameliyat sonrası günde normal koğuşa yoğun bakım ünitesinden taburcu edildi. serviste Onun dönemi sorunsuz kalmıştır; o ameliyat sonrası 9. günde bir kardiyak rehabilitasyon programına taburcu edildi.
Bir yıllık Takibi
Hasta ameliyattan sonra bir yıl polikliniğinde görüldü. O tam zamanlı çalışan ve hiçbir anjin veya nefes darlığı vardı. Onun egzersiz testi negatif çıktı. Şekil 4 onu ameliyattan bir yıl sonra tarama CT gösterir. Orada-implante ALCAPA yaygın aorta anastomoz bölgesinde patenti olduğunu. pulmoner arter PA sağ bakan sinüste defekti onarmak için kullanılan otolog perikard yama ile rekonstrüksiyon yerinde herhangi bir daralma arz etmemektedir.
Şekil 1: Ameliyat öncesi Koroner anjiyografi. A) hastanın koroner anjiyografi aort ana sol koroner arterin (LCA) ağzının olmaması dikkat çekicidir. Sağ ön oblik görünümünde, ışık geçirmez hale sağ koroner arter (RCA) önemli ölçüde 12 mm ölçüsünde büyütülür. intraseptal kollateral damarlar (sarı oklar) üzerinden sol taraflı dolaşıma büyük teminat temin ederken sağ kalp genelinde bir dolambaçlı bir yol izlemektedir. Bu teminatlar katılmak sol ön inen (LAD) ve sol sirkumfleks (CX) arterleri, yemAna pulmoner arter (PA) içine retrograd olarak ana sol koroner arter ve drenaj. B) Bu diyagram koroner arterlerin normal dağılımın şematik bir temsilini göstermektedir. (Şekil ölçeği = 2 mm üzerinde 1 mm) bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Ön-operatif Bilgisayarlı Tomografi. Bir kalp bilgisayarlı tomografi taraması Dodge-Hatemi sınıflandırmasına 10 uyarınca PA sağ bakan sinüsten alcapa take-off gösterir. (Şekil ölçekte 1 mm = 2.14 mm)
Şekil 3: Ön-operatif üç boyutlu Cıomputed Tomografi. Büyük gemilerin bilgisayarlı tomografi üç boyutlu bir yeniden PA sağ bakan sinüs 1 ve aort 10 bakan sinüs 1 RCA gelen alcapa topografyasını teyit etmektedir. Bu anatomi itibaren aorta alcapa doğrudan translokasyon makul görünmemektedir. (Şekil ölçeği = 1,66 mm üzerinde 1 mm) bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Takip Ameliyat sonrası Bilgisayarlı Tomografi. Sağ panelde, ameliyattan sonra hasta bir yıl bilgisayarlı tomografi taraması aorta bağlı bir yaygın patent ana sol koroner arter (ALCAPA) gösterir. Yeniden inşa pulmoner arter (PA) herhangi bir daralma arz etmemektedir. benN Sol panel, ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi kaçma-Hatemi sınıflandırma 10'a göre PA'nın sağa bakan sinüsten alcapa tasvir etmektedir. (Şekil ölçeğinde = sol paneldeki 2.14 mm, figür ölçekte 1 mm = sağ panelde 2,5 mm 1 mm) bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokol Dodge-Hatemi sınıflandırmasına 10 göre pulmoner arter sağ bakan sinüs ana sol koroner arterin kökeni ile yetişkin bir hastada aort içine alcapa doğrudan yeniden implantasyonu için detaylı bir teknik anlatılmaktadır. miyokard koruma stratejisi ve pulmoner arter yeniden inşası açıkça gösterilmiştir. Bu tekniğin en önemli kritik adım gergin olmayan anastomoz ulaşmak için sol koroner arterin cömert seferberlik ile temsil edilmektedir.
Uzun süreli desaturated koroner perfüzyon bireylerin az sayıda yetişkinlikte tolere edilir. Semptomların olmaması arasında değişen bir klinik belirtilerinin bir spektrum ile, bu yetişkinliğe hayatta ALCAPA hastalarda miyokard enfarktüsü ve / ya da kronik miyokardiyal iskemi 8 akut. sonuçta sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna yol açacak ikincisi, benschemic mitral yetmezliği, habis ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm 7. Bu nedenle, cerrahi düzeltme derece yaşı ne olursa olsun ya da intercoronary teminatlandırma 1, 9 derecesi, en kısa sürede tanı konulur konulmaz önerilmektedir.
Hem yetişkinler hem de bebeklerde alcapa doğrudan yeniden implantasyonu fizyolojik tamir yöntemini temsil eder ve anatomi 1 uygun olduğunda tercih edilen bir tekniktir. Ancak, erişkinlerde, alcapa doğrudan re-implantasyon çünkü çok kısa bir ana sol koroner arterin daha zorlu olabilir, seferberlik için koroner arter gevrekliği, azalmış damar elastikiyeti artmış ve yırtılma potansiyeli ve sonuçta kontrol edilemeyen kanama 14, 15. Bu durumlarda, koroner arter baypas ligasyonu ile ilişkili greftalcapa 11, 12, 13 daha uygun olabilir. Neumann ve ark yetişkin 3 olan alcapa olan 30 hastanın, bir seri. 19 doğrudan yeniden implantasyonu, 9 Takeuchi onarım ve 2 ligasyonları 16 gerçekleştirilir. Doğrudan yeniden implantasyonu için erken ve geç 24 yıllık sağkalım oranları% 100 olarak hesaplandı ve Reoperasyonsuz 10 yıllık oran% 94.1 16 idi. Geçen takipte hastaların% 95.5 New York Kalp Derneği işlevsel sınıfında Ben 16 idi.
cerrahi onarım için diğer seçenekler koroner ideal çift koroner dolaşımı düzeltmek amacı, çalma fenomeni ve önlemeyi amaçlar. En basit düzeltici işlem çalmak önlüyor LMCA bağlanmasını içine, ancak antegrad sol taraflı tedavüle akmasına izin vermez. Bu nedenle, bu çoğu zaman atlama grafti ile birleştirilirng 11, 12. Bu yaklaşım, bir önceki daha az fizyolojik, genellikle yetişkinlerde en basit olmakla birlikte, safen ven 13 greftler özellikle birlikte, geç greft stenoz riski kalır. Yetişkinlerde, bir akciğer içi bölme (Takeuchi prosedürü) oluşturarak çift koroner kaynağı geri does daha karmaşık bir seçenektir ama bu supravalvuler pulmoner stenoz ile komplike ve tıkanıklık veya sızıntı 13, 17 perdeler de kullanılabilir.
ilgili mitral kapak yetersizliğinin tedavi tartışmalı olarak kalmaktadır ve regürjitasyon, yapısal tipine karşı yanı sıra fonksiyonel, derecesine bağlıdır. Hastanın, cerrahın kişisel deneyim ve merkezin yeteneğinin yaşı da göz önünde bulundurulmalıdır. Bebeklerde, çoğu yazarlar, bir expectative yaklaşımı tavsiye mitral yetersizliği sürece16 ağır 1'dir. Yetişkinlerde, alcapa için operasyon sırasında fonksiyonel mitral yetmezliği eşlik eden cerrahi bir tarzda düzeltilmesine karar mitral yetersizliğinin ciddiyeti ve ameliyat içi norepinefrin testler sonrasında kötüleşmeye için imkanı ile ilgili olarak yapılmalıdır. intra-operatif ekokardiyografi ile kanıtlandığı norepinefrin yükü aşağıdaki mitral yetersizliğinin keskinleşmesi, mitral yetersizliğinin düzeltilmesi destekleyecektir. klemp süresinin uzaması hasta için arzu edilir bir sürece yapısal mitral yetmezliği için, düzeltme, hafif yetmezliği fazla tavsiye edilebilir.
Pulmoner arterin sağa bakan sinüs kaynaklı yetişkin tipi alcapa içinde Sonuç olarak, aort içine doğrudan re-implantasyon, tavsiye edilen doku yeterli elastik kalitede olduğunu sağlanmaktadır. Thickening ve ana sol koroner kalsifikasyonu ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi tespit edilebilir. Bununla birlikte, doku elastikiyeti nihai değerlendirme intra-operatif görsel inceleme ve kireçlenmiş plakların olmaması damar duvarının yumuşak elle muayene ve hareket esnasında doku direncinin dokunma ile algılama ile gerçekleştirilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa hiçbir şey yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, oda sıcaklığına İsviçre Kardiyovasküler Vakfı bir hibe ile desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Sutures | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Intergard dacron graft 8 mm | Maquet | IGW0008-30 | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Drugs | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Instruments | |||
| Cooley Derra anastomosis clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Cooley vascular clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| Vessel loop | Medline | VLMINY | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
References
- Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann. Thorac. Surg. 74 (3), 946-955 (2002).
- Keith, J. D. The anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Br. Heart J. 21 (2), 149-161 (1959).
- Hauser, M. Congenital anomalies of the coronary arteries. Heart. 91 (9), 1240-1245 (2005).
- Wesselhoeft, H., Fawcett, J. S., Johnson, A. L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases. Circulation. 38 (2), 403-425 (1968).
- Edwards, J. E. The direction of blood flow in coronary arteries arising from the pulmonary trunk. Circulation. 29 (2), 163-166 (1964).
- Agustsson, M. H., Gasul, B. M., Fell, H., Graettinger, J. S., Bicoff, J. P., Waterman, D. F. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery diagnosis and treatment of infantile and adult types. JAMA. 180 (1), 15-21 (1962).
- Roberts, S. M., Banbury, T., Mehta, A. A rare case of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (Bland-White-Garland Syndrome) in a 68-year-old woman. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. , published online before print July 9 (2016).
- Yau, J. M., Singh, R., Halpern, E. J., Fischman, D. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in adults: a comprehensive review of 151 adult cases and a new diagnosis in a 53-year-old woman. Clin. Cardiol. 34 (4), 204-210 (2011).
- Michielon, G., et al. Anomalous coronary artery origin from the pulmonary artery: correlation between surgical timing and left ventricular function recovery. Ann. Thorac. Surg. 76 (2), 581-588 (2003).
- Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of the coronary arteries. Ann. Thorac. Surg. 69 (4 Suppl), S270-S297 (2000).
- Talwar, S., Jha, A. J., Choudhary, S. K., Gupta, S. K., Airan, B. Repair of anomalous left coronary artery from pulmonary artery (ALCAPA) beyond infancy. Heart Surg. Forum. 16 (4), E210-E215 (2013).
- Toumpourleka, M., Belitsis, G., Alonso, R., Rubens, M., Moat, N., Gatzoulis, M. Late presentation and surgical repair of ALCAPA. Int. J. Cardiol. 186, 207-209 (2015).
- Quah, J. X., et al. The management of the older adult patient with anomalous left coronary artery from the pulmonary artery syndrome: a presentation of two cases and review of the literature. Congenit. Heart Dis. 9 (6), E185-E194 (2014).
- Kottayil, B. P., et al. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery in older children and adults: direct aortic implantation. Ann. Thorac. Surg. 91 (2), 549-553 (2011).
- Rajbanshi, B. G., Burkhart, H. M., Schaff, H. V., Daly, R. C., Phillips, S. D., Dearani, J. A. Surgical strategies for anomalous origin of coronary artery from pulmonary artery in adults. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 220-224 (2014).
- Neumann, A., et al. Long-term results after repair of anomalous origin of left coronary artery from the pulmonary artery: Takeuchi repair versus coronary transfer. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. , Epub ahead of print Sept 9 (2016).
- Peña, E., Nguyen, E. T., Merchant, N., Dennie, C. ALCAPA syndrome: not just a pediatric disease. Radiographics. 29 (2), 553-565 (2009).
