Summary
Este protocolo descreve a implantação de malha no septo rectovaginal ovino usando uma única técnica de incisão vaginal, com e sem a inserção guiada por trocares de braços de ancoragem.
Abstract
Este protocolo descreve a inserção de malha no septo rectovaginal em ovelhas usando uma única técnica de incisão vaginal, com e sem a inserção guiada por trocares de braços de ancoragem. As ovelhas parosas foram submetidas à dissecção do septo rectovaginal, seguido da inserção de um implante com ou sem quatro braços de ancoragem, ambos destinados a caber a anatomia ovina. Os braços de ancoragem foram colocados usando um trocar e uma técnica de "fora-dentro". Os braços cranianos foram passados através dos músculos obturador, gracilis e adutor magnus. Os braços caudais foram fixados perto do ligamento sacrotubero, através dos músculos coccygeus. Esta técnica permite a imitação de procedimentos cirúrgicos realizados em mulheres que sofrem de prolapso de órgão pélvico. Os espaços e elementos anatômicos são facilmente identificados. A parte mais crítica do procedimento é a inserção do trocar craniano, que pode penetrar facilmente na cavidade peritoneal ou nos órgãos pélvicos circundantes. ThiS pode ser evitado por uma dissecção retroperitoneal mais extensa e guiando o trocarte mais lateralmente. Esta abordagem é projetada apenas para testes experimentais de novos implantes em modelos de animais grandes, já que a inserção guiada por trocar é atualmente não utilizada clinicamente.
Introduction
O prolapso do órgão pélvico é clinicamente diagnosticado na metade das mulheres que tiveram pelo menos um parto vaginal, mas subjetivamente, incomoda a metade das mulheres em geral 1 . O principal suporte da terapia é a reconstrução cirúrgica usando tecido nativo ou material de implante, mas cada um desses métodos tem suas limitações, incluindo recorrência ou complicações locais 2 , 3 , 4 . O implante ideal ainda não foi identificado; Portanto, existe uma demanda contínua de inovação de produtos e para o desenvolvimento de um oleoduto adequado para experimentação pré-clínica antes da introdução de novos produtos e técnicas para o mercado. Uma das etapas desta pista é a avaliação experimental em modelos animais adequados 5 , 6 . Idealmente, eles devem imitar os ambientes anatômicos, biomecânicos e biológicos. Quando se trata deE avaliação experimental de novos implantes, eles geralmente são testados primeiro em modelos menores, seja para biocompatibilidade ou para a reconstrução de defeitos da parede abdominal. Esse tipo de experimentos foi criticado, porque os implantes não estão inseridos na área de interesse ( ou seja, a vagina) 7 . Os modelos de cirurgia vaginal são mais escassos, certamente quando o objetivo do experimento é documentar as características biomecânicas dos explantes. Por esse motivo, houve um movimento de coelhos para ovelhas 8 . As ovelhas adultas são modelos de animais grandes com uma vagina de tamanho razoável e acessível. Eles podem ser usados para a avaliação intercalar de novos implantes, e é possível reproduzir exposições vaginais com certos materiais 9 , 10 , 11 , 12 , 13 . Não só as dimensões e a anatomiaDa vagina ovina e do assoalho pélvico são comparáveis aos humanos, mas também a ocorrência espontânea de prolapso, que ocorre em 15% das ovelhas. Os fatores de risco de prolapso são sobrepostos (por exemplo , multipartite, histórico prévio de POP, aumento da pressão intra-abdominal induzida por maior peso corporal ou quando pastoreia em colinas e efeitos comparáveis de (fito) estrogênios) 6 , 14 . Na Europa, as ovelhas são a única alternativa razoável, já que a pesquisa sobre primatas não humanos foi quase completamente banida. Aqui, o modelo foi levado um passo adiante imitando a inserção transvaginal de implantes usando trocartes e guias para a colocação livre de tensão de malhas no septo recto-vaginal. Seguiu-se a fixação do implante usando ancoragem com os braços através dos ligamentos dos músculos, o que pode ser considerado equivalente à prática clínica 15 , 16 . Até agora, esta técnicaNão foi estudado, embora muitos acreditam que podem ocorrer complicações específicas devido ao uso dessas tiras mais longas e / ou ao piercing de estruturas anatômicas.
Em um estudo anatômico detalhado anterior, o piso pélvico ovino foi comparado à pelve feminina 17 . Quando se trata de ancorar o implante, as ovelhas não possuem o ligamento sacrospinoso, mas possuem um ligamento sacrotubero bem desenvolvido e amplo. O nervo pudendo corre ventralmente sobre ele, tornando-o inseguro para usar esse marco como um ponto de suspensão. Por outro lado, o músculo coccygeus e sua fáscia, bem como a membrana obturadora, são acessíveis através do espaço rectovaginal. Aqui, propõe-se o acesso e a posição das estruturas anatômicas para a fixação dos braços de ancoragem. Os instrumentos que podem ser usados para posicionar a malha são discutidos. Finalmente, a relação dos braços ou trocares com estruturas anatômicas adjacentes, como vasos e nervos, umaBem como possíveis complicações intra-operatórias, também são descritas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
A aprovação ética para este experimento foi obtida do Comitê de Ética em Experimentação Animal da KU Leuven (P065 / 2013). Os animais foram tratados de acordo com as diretrizes nacionais vigentes sobre o bem-estar dos animais.
1. Material e animal experimental
- Preparação cirúrgica
- No teatro cirúrgico, cubra uma mesa com uma capa esterilizada e prepare um trocar curvo estéril ( Figura 1 , painel A), instrumentos cirúrgicos estéreis, suturas e gaze estéril. Execute todo o procedimento cirúrgico em condições estéreis, se o experimento incluir acompanhamento. Coloque todos os instrumentos sobre a mesa para estar pronto para uso durante a cirurgia.
- Remova um implante retangular estéril e / ou um implante com braços de ancoragem da embalagem estéril e coloque-os sobre a mesa coberta com uma camada estéril ( Figura 1B , C e D ).
Figura 1: Trocar e Implantes. ( A ) Desenho esquemático do trocarte. ( B ) Implante de fluoreto de polivinilideno em forma de H (PVDF), com um detalhe da parte central (painel C ). Sua forma foi inspirada nas malhas de quatro braços atualmente disponíveis para o reparo do prolapso transvaginal. O corpo retangular (30 x 40 mm 2 ) é prolongado lateralmente por quatro braços estendidos (150 x 10 mm 2 ). As dimensões dos braços são projetadas para serem suficientemente longas para perfurar as estruturas de suspensão relevantes, com base em estudos anatômicos anteriores 17 . ( D ) O implante retangular (30 x 40 mm 2 ). Ambos os implantes foram feitos de fluoreto de polivinilideno; As características e propriedades têxteis estão na Tabela 1 .
- Animal experimental (EwE, 45-60 kg)
- Administrar pré-medicação de 1 mL de 15 mg / mL de sulfato de atropina e 1 mL / 50 kg de xilazina HCl por via intramuscular (im) 30 min antes do procedimento cirúrgico.
- Após 30 min, assegure-se de que a premedicação tenha tornado a ovelha letárgica e com sono.
- Insira um cateter intravenoso na veia jugular e administre 0,075 mL / kg de cetamina 100 mg / mL de HCl. Confirme a anestesia profunda observando a falta de reação aos estímulos dolorosos.
- Mova o animal para a mesa cirúrgica e assegure suas vias aéreas por intubação. Manter a anestesia com 2,5% de isoflurano em 5 L / min de oxigênio.
- Mantenha a linha intravenosa inserida na veia jugular e forneça 500 mL de solução salina a uma taxa de fluxo de 150 mL / h.
- Administrar antibióticos profiláticos im (clavulanato de amoxicilina, 7 mg / kg) e analgésicos pós-operatórios (buprenorfina e clorocresol, 1 mL) ou o equivalente de acordo com os protocolos locais.
- Coloque o animal acesoPosição de hotomy no final da mesa cirúrgica e segure seus membros, com os quadris em hiper-flexão, usando cordas ( Figura 2 , painel A).
- Esvaziar manualmente a bexiga e o reto empurrando-os trans-vaginalmente.
- Raspar o periné, a parte medial da coxa e a cauda se dobra e desinfectar com polividona de iodo 7,5% ( Figura 2 , painel B e C).
Figura 2: Cirurgia de animais. ( A ) Uma ovelha colocada na posição supina, com os quadris hiper-flexionados segurando os membros inferiores. ( B ) Os pontos de entrada externos para a inserção do trocar estão no lado ventral (seta vazia) e dorsalmente nas dobras laterais da cauda (flecha cheia). ( C ) Posição dos pontos de inserção ventral; A linha tracejada no meio representaO plano midsagital do animal. ( D ) septo rectovaginal dissecado. ( E ) Inserção do trocar ventral através dos músculos do lado medial da coxa, do forame obturador e do espaço paravaginal. A trajetória do trocar piercing é controlada com o dedo. ( F e G ) Uma vez que o trocarte está no lugar, a eslinga do fio (seta aberta) é avançada e carregada com o braço da malha vaginal. ( H ) Posição final dos braços ventral (flechas cheios) e dorsal (seta vazia). ( I ) A parte central é colocada livre de tensão entre a parede vaginal e a adventitia retal.
- Prepare pessoal para uma cirurgia em condições estéreis. Coloque uma tampa cirúrgica e máscara de boca, lave as mãos para a cirurgia e coloque um vestido cirúrgico e luvas estéreis.
- Cubra o animal com uma camada estéril e faça uma abertura acima do genitalhiato.
2. Procedimento cirúrgico
- Preparação do septo rectovaginal
- Segure a parede vaginal dorsal 3 cm craniana ao anel de himeene usando pinça Allis.
- Pegue uma seringa carregada com 10 mL de solução salina e esteja equipada com uma agulha 22 G. Insira-o através do epitélio vaginal (aproximadamente 3 a 4 mm de profundidade) e na linha média do septo rectovaginal, 1,5 cm craniano ao anel de himeene.
- Execute "aqua-dissection" injetando solução salina no septo rectovaginal 11 .
- Faça uma incisão da linha média de 3 cm de comprimento no epitélio vaginal, iniciando caudal para a pinça Allis (passo 2.1.1) e terminando no anel himeônico usando um bisturi. Insira o espaço recto-vaginal através desta incisão.
- Coloque o retractor auto-retentor (veja a Tabela de Materiais ) sobre o periné e coloque quatro ganchos afiados na incisão vaginal para mantê-lo aberto. Com seu dedo, dissecar sem corte a fáscia recto-vaginal da parede vaginal lateralmente em direção às paredes laterais pélvicas e cranialmente até o aspecto caudal do beco sem saída. Crie espaço adequado para a parte central da malha de 30 x 40 mm 2 ( Figura 2 , painel D).
- Realize hemostasia com pinça hemostática ou uma ligadura hemostática entrecruzada sempre que necessário.
NOTA: Pequenos sangramentos podem ser apertados com a pinça hemostática. Isso esmaga o vaso e inicia a cascata de coagulação natural. Para um sangramento mais forte, segure o vaso sanador com fórceps e coloque uma ligadura entrecruzada, assegurando-o com um nó quadrado. Neste ponto, pode-se inserir o implante retangular (passo 2.2) ou continuar com a dissecção para inserir o implante com braços de ancoragem (passo 2.3).
- Inserção de malha plana
- Insira o retractor vaginal na incisão vaginal para permitir uma melhor visão deA parte craniana da área dissecada.
- Suture o canto craniano esquerdo e direito do implante com uma simples sutura de polipropileno 3/0 interrompida nos lados esquerdo e direito do aspecto mais craniano do espaço recto-vaginal dissecado. Corte o material de sutura residual. Mantenha a sutura afastada do lúmen vaginal ( ou seja, não penetre na parede vaginal).
NOTA: O implante é sempre suturado para o tecido conjuntivo compreendendo o septo recto-vaginal. A parede vaginal não é penetrada se o material da sutura não puder ser visto na vagina. - Adicione uma sutura interrompida simples adicional a meio do caminho ao longo do aspecto craniano do implante.
- Suture as bordas laterais do implante a meio caminho sobre o tecido conjuntivo circundante com um simples polipropileno 3/0 interrompido. Mantenha o implante o mais achatado possível e sem tensão.
- Suture os cantos caudais esquerdo e direito com suturas de polipropileno 3/0 interrompidas simples à esquerda e à direitaLados do aspecto mais caudal do espaço rectovaginal.
- Adicione uma sutura interrompida simples adicional no meio do lado caudal do implante.
- Feche as incisões vaginais com uma sutura de poliglactina 3/0 correndo.
- Inserção e ancoragem do implante com os braços (técnica guiada por trocartes).
- Continue a dissecação do espaço recto-vaginal criado no passo 2.1 cranio-ventralmente para atingir o aspecto medial do forame obturador, que pode ser facilmente palpado.
- Disseca o espaço caudo-lateralmente para alcançar o aspecto caudal do ligamento sacrotubero e do músculo coccygeus caudalmente localizado.
- Com um número não. 24 lâminas, faça quatro incisões de 1 cm de largura no lado vulvar, cortando a pele e a fáscia muscular superficial ( Figura 2 , painel B e C).
- Faça duas incisões "ventrais" no aspecto medial da coxa, aproximadamente 4 cm de crânio da borda caudal.O arco ciático ( ou seja , a borda inferior da sínfise) e 3 cm lateral da linha média ( Figura 2 , painel C).
- Faça duas incisões "dorsais" ao nível da inserção das dobras da cauda, 2 cm medial ao ischiadicum do tubérculo, que pode ser facilmente palpado ( Figura 2 , painel B).
- Coloque um trocar curvo através de uma das incisões ventrais ( Figura 2 , painel E).
- Passe o trocar através do músculo adutor magnus, o obturador externo e o aspecto medial do forame obturador.
- Controle a progressão do trocarte com um dedo inserido através da incisão vaginal. Guie sua ponta para o arco tendinoso do músculo elevador ani ( Figura 2 , painel E).
- Exponha o fio guia na incisão da parede vaginal e carregue com o correspondente braço de malha cranial ipsilateral ( Figura 2 , painel F).
- Puxe o trocarte carregado com o mEsh braço através das estruturas acima. Mantenha o braço livre de tensão.
- Repita o processo com o segundo braço craniano através da incisão ventral do outro lado do animal.
- Através de uma incisão dorsal, passe o trocar através do músculo coccygeus, apenas distal ao ligamento sacrotubero ( Figura 2 , painel G).
- Exponha o fio guia através da incisão vaginal, segure o braço dorsal da malha e puxe-o para fora. Mantenha o braço livre de tensão e repita do outro lado.
- Ajuste a posição da malha achatando-a e aplicando tensão nos braços, mas mantenha a malha livre de tensão ( Figura 2, painel I, Figura 3 ).
- Corrija o corpo da malha com uma simples sutura de polipropileno 3/0 interrompida no meio da sua borda caudal, assegurando-a ao tecido conjuntivo circundante.
- Corte os braços ao nível da pele e feche todas as incisões cutâneas com simples polígono 3/0 interrompidoSuturas de ecaprona ( Figura 2 , painel H).
- Feche a incisão vaginal com uma sutura de poliglecaprona 3/0 em execução.
Figura 3: Ilustração esquemática da Pelve de Ovino, com os Braços Cranianos Passando pelo Forame do Obturador e os Braços Caudais Passando pelas Dobras da Cauda. O amplo tecido sacrotubero está em azul. O painel menor ilustra a posição dos braços em um animal em posição reclinada, antes de encurtar a quantidade excessiva de material. O painel principal mostra o mesmo, mas com a pele e os músculos removidos.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Gerenciamento em uma configuração de Observação mais longa
Após o procedimento cirúrgico, a embalagem vaginal (uma embalagem de gaze em solução com solução salina inserida na vagina imediatamente após a cirurgia) pode ser inserida por 24 h para garantir a posição do implante. A ovelha deve ser colocada em uma gaiola de recuperação e sua função respiratória é seguida até a recuperação completa. Mais tarde, é possível colocar as ovelhas no estábulo e permitir que se mova livremente e que beba e coma ad libitum . A embalagem vaginal, se presente, deve ser removida 24 h após a cirurgia. A ovelha deve receber analgésicos (buprenorfin e clorocresol, 1 mL, im) durante pelo menos três dias pós-operatórios. Durante a primeira semana pós-operatória, o animal deve ser verificado diariamente e, em seguida, todas as semanas até o final do experimento.
SurgFisica
Durante o procedimento, não houve problemas com a inserção da malha em nenhum dos animais. Não houve sangramento durante a dissecção do septo rectovaginal e espaços paravaginais. Foi possível identificar o aspecto medial do forame obturador através da dissecção. Além disso, a inserção do trocarte foi direta, com uma diferença de resistência entre os músculos mais compatíveis e a fáscia mais resistente dos músculos individuais. Embora a trajetória inicial através dos músculos tenha sido menos controlada, a ponta do trocar tornou-se palpável uma vez em contato com o músculo obturador. Os braços dorsais foram colocados sem complicações ou obstáculos.
Posicionamento e resultados das malhas durante as subsequentes dissecações
Para investigar o posicionamento adequado deO implante com os braços de ancoragem, que foi considerado mais difícil de conseguir, três animais foram sacrificados por uma injeção intravenosa de 1,0 mL de uma mistura de cloridrato de embutramida-mebezonium-tetracaína. Após a eutanásia, a área cirúrgica foi cuidadosamente dissecada para explorar a posição da malha e o efeito da inserção dos braços da malha através das estruturas anatômicas relevantes. A distância mais curta dos braços ventrais da artéria obturadora e do nervo para o vaso pudendo interno foi medida com uma régua e sua relação com o arco tendinoso do elevador ani foi investigada. Dorsicamente, o nervo pudendo e a artéria pudenda interna foram identificados e a distância a eles medida com uma régua.
O sangramento relevante não ocorreu em nenhuma das ovelhas, nem houve lesão intra-operatória do nervo, intestinal ou da bexiga. Na primeira ovelha, o braço craniano passou pelo asp CaudalEct do cul-de-sac, mas as entranhas permaneceram intactas. Isso foi evitado na próxima ovelha guiando a ponta do trocar mais lateralmente longe do beco sem saída . As outras passagens do braço foram identificadas nas estruturas anatômicas descritas anteriormente, longe dos nervos e vasos pélvicos. Os braços cranianos passaram pelo aspecto caudal do forame obturador ( Figura 4 , painel A). O ponto de entrada do trocarte estava ao nível do arco tendinoso do elevador ani, 2 a 2,5 cm caudal ao canal obturador e aos vasos obturadores e ao nervo ( Figura 4 , painel B). Uma vez no espaço paravaginal, o braço estava localizado de 1 a 1,5 cm ventral à artéria e veia pudendal e 1 cm lateral à artéria vaginal. Os braços caudais passaram 1 cm caudal para o aspecto caudal do amplo tecido sacrotubero, através do músculo coccygeus. Nesse local, não há grandes vasos ou nervos em qualquer lugar próximo. O nervo pudendo está localizado oNa superfície interna da parte caudal do ligamento sacrotubero.
A parte central da malha foi colocada plana, com a sua parte craniana esticando retroperitonealmente sob a extremidade caudal do beco sem saída e sua parte caudal para baixo ao longo do septo rectovaginal. Não houve perfuração retal ( Figura 4 , painel D).
Figura 4. Dissecção anatômica em uma hemissecção pélvica . A: a parede lateral pélvica lateral após a remoção do peritônio parietal e do tecido adiposo retroperitoneal. O pubis (P) está no topo da figura e a vagina (V) é movida medialmente para revelar o curso do braço craniano (seta cheia). O braço passa através do arco tendinoso do elevador ani. O pino verde corresponde à posição do p internoVasos udendais, o pino azul marca a artéria vaginal e o pino amarelo é colocado no elevador ani. B: A parede lateral pélvica lateral após a remoção do braço (curso marcado com uma linha amarela). O ponto de entrada está localizado no aspecto caudal do forame obturador (marcado com quatro pinos azuis). O nervo obturador e os vasos (linha vermelha) passam por seu aspecto craniano. Os vasos internos pudendais e vaginais internos (linha verde e azul, respectivamente) são dorsais ao braço. O músculo obturador (OM) e o músculo levator ani (LAM) também estão indicados. C: O curso do braço (seta aberta) através dos músculos mediais da coxa. O músculo gracilis é movido medialmente para exibir o curso do braço através do semitendinoso e do músculo adutor magnus. D: A parte central do implante (seta aberta) é colocada entre a vagina (V), o peritônio parietal e o reto (R).
| Malha retangular | Arm mesh | ||
| Corpo central | Braços | ||
| Dimensões (mm x mm) | 30 x 40 | 30 x 40 | 10 x 150 |
| Espessura (mm) | 0,54 | 0,54 | 0,7 |
| Peso (g / m 2 ) | 83 | 83 | 73 |
| Tamanho da porca (mm 2 ) | 2,5 x 2,5 | 2,5 x 2,5 | 1,0 x 1,4 |
| Rigidez (N / mm) | 0,3 | 0,3 | 14.7 |
| Índice anisotrópico60; | 1.3 | 1.3 | 7,5 |
Tabela 1: Propriedades do material seco.
A tabela mostra as propriedades do material da malha retangular e a malha com braços de ancoragem. A rigidez e o índice anisotrópico foram obtidos de Maurer et al 18 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Aqui, descrevemos um procedimento experimental em ovelhas, com o objetivo de imitar a dissecção vaginal e inserção de malha transvaginal de um implante com ou sem braços de ancoragem. As etapas e instrumentos subsequentes foram inspirados por procedimentos cirúrgicos realizados para POP e incontinência urinária de estresse 15 , 16 , 19 , 20 . Após as dissecações anatômicas iniciais, ainda havia alguns problemas durante a inserção experimental da malha. No primeiro animal, foi encontrada uma perfuração na cavidade peritoneal ao nível de cul-de-sac. Isso foi descrito anteriormente clinicamente em mulheres 21 . Em procedimentos subseqüentes, isso foi evitado guiando a ponta do trocar mais lateralmente ( ou seja, mais perto da parede lateral pélvica). Em carneiro posterior, não foram observadas outras complicações.
As estruturas anatômicas mais temidas que nósO nervo obturador e a artéria. Nos seres humanos, a distância entre o trocar / implante e o canal obturador é de 1,9 a 3,0 cm. 22 . A alta variabilidade da posição trocar / implante em mulheres foi explicada anteriormente pelo posicionamento exato das pernas ou a trajetória da agulha. Portanto, os membros traseiros das ovelhas foram protegidos em hiper-flexão nos quadris para permitir um maior acesso à vagina. Nesta posição, o músculo gracilis é movido de forma cranial. Como conseqüência, o trocar passou através do músculo adutor magnus, que é indiviso, mas bem desenvolvido em ovelhas 23 . Uma passagem mais craniana do trocar é possível ainda pode danificar estruturas no canal obturador.
De forma semelhante à descrita clinicamente, os braços fixaram o implante em locais anatômicos dados, correspondendo a anexos naturais do septo rectovaginal em ovelhas 23 . O implante fica plano, aparentemente apoiando a pParede vaginal anterior sem se estender mais lateralmente. Conseqüentemente, não teve tendência a dobrar. Pode ser possível usar implantes maiores. No entanto, como demonstrado anteriormente em ovinos, implantes maiores estão associados a retração de até 50% e mais complicações locais relacionadas ao enxerto 9 .
A investigação anterior de novos implantes em vários modelos animais incluiu a ovelha como modelo para cirurgia vaginal. Um dos objetivos deste trabalho era consertar implantes de forma semelhante à que se faz clinicamente ( ou seja, transfixando os braços da malha para estruturas anatômicas na pélvis). Este procedimento não foi descrito anteriormente em um modelo de ovelhas. Esta cirurgia segue uma estratégia semelhante à que foi usada para introduzir novas cirurgias auxiliadas por agulha e trocar na prática clínica 15 . No entanto, essas descobertas parecem ser menos relevantes do que alguns anos atrás, como o uso de implantes vaginais e, portanto, procedimentos guiados por trocartesEstão caindo rapidamente devido às advertências consecutivas de saúde pela FDA e SCENIHR 24 , 25 .
Embora descrevamos aqui a técnica, o número de animais neste experimento foi muito limitado, portanto, o nível total de variabilidade anatômica pode não ser representado aqui. Outra limitação é que esta técnica descreve um procedimento de compartimento posterior, que pode ser menos praticado. Existem alguns relatos sobre cirurgia no compartimento anterior em ovelhas 13 , mas geralmente foram usados implantes menores e as complicações foram mais freqüentes. Embora essas descobertas possam ser suficientes para planejar experiências adicionais, a viabilidade da colocação anterior da malha vaginal também pode ter sido informativa.
Em conclusão, trata-se de uma descrição de uma técnica cirúrgica segura e viável no modelo animal da ovina para cirurgia vaginal que permite a tensão trans-vaginal e tricotada,Inserção livre do implante vaginal. Estruturas comparáveis comparáveis poderiam ser perfuradas cegamente sem riscos óbvios para lesões de vasos, nervos ou órgãos. Este modelo pode, naturalmente, também ser usado para cirurgia vaginal simulada usando tecido nativo.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Este programa de pesquisa sobre o modelo ovino foi apoiado por uma concessão incondicional de Medri e Blasingame, Burch, Garrard e Ashley (Atlanta GA, EUA). Os acordos são tratados através do escritório de transferência de Leuven Research and Development. Os patrocinadores não interferiram no planejamento, execução ou relatório dessa experiência, nem possuem os resultados. NS e LH são beneficiários de uma subvenção da CE no quadro FP7 (projeto Bip-Upy, NMP3-LA-2012-310389). A AF foi apoiada por uma doação da CE no programa de parceria indústria-acadêmica (251356).
Acknowledgments
Agradecemos a Ivan Laermans, Rosita Kinart, Ann Lissens (Centro de Tecnologias Cirúrgicas, KU Leuven, Leuven, Bélgica). Jo Verbinnen e Kristof Reyniers (Vesalius Institute of Anatomy, Faculdade de Medicina, KU Leuven, Leuven, Bélgica) forneceram suporte técnico durante o experimento. Agradecemos a Leen Mortier pela ajuda com gerenciamento de dados e manuscritos. Agradecemos à FEG Textiltechniken pela fabricação de malhas protótias, esterilizando-as e doando-as incondicionalmente para pesquisa.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Animals: | |||
| parous female sheep (45 - 65 kg) | Zoötechnical Institute of the KU Leuven | NA | experimetnal animal |
| Sterile clothing: | |||
| sterile drape 45 x 75 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33002 | other material |
| sterile OR drape 150 x 180 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33009 | other material |
| sterile glowes 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 16652 | other material |
| sterile surgical gown 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 19342 | other material |
| surgical head cap 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 17427 | other material |
| surgical face mask 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11983 | other material |
| Other surgical material | |||
| implant | FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Germany | NA | purposely designed implant |
| 3/0 polypropylene suture | Prolene, Ethicon, Diegem, Belgium | 8762H | suture material |
| 3/0 polygecaprone suture | Vicryl, Ethicon | J311H | suture material |
| gauze swabs 10 x 10 cm 10x, 12-ply | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11574 | other material |
| syringe 10 mL | Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Spain | 300613 | aqua-dissection |
| needle 16 gauge | Terumo, Leuven, Belgium | NN-2238R | aqua-dissection |
| Surgical equipment: | |||
| blade no.22 | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10022-00 | surgical instruments |
| Allis tissue forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11091-15 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps 1 x 2 theeth 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11023-14 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps straight serrated 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11000-14 | surgical instruments |
| Scalpel handle 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10004-13 | surgical instruments |
| Halstead-Mosquito forceps 2x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13008-12 | surgical instruments |
| Standart pattern scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14001-14 | surgical instruments |
| Metzenbaum scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14016-18 | surgical instruments |
| Crile Wood needle holder 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 12003-15 | surgical instruments |
| Kell forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13018-14 | surgical instruments |
| Long Starr Self-Retaining Retractor with eight 5 mm sharp stay hooks | Cooper Surgical, Tumbull, USA | 3704 | surgical instruments |
| Heaney Simon Vaginal Retractor | Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA | 403-129FSI | surgical instruments |
| Trocar (Insnare) | Bard, West Sussex, United Kingdom | NA | any trocar on market for transvaginal mesh implantation |
| Medication: | |||
| amoxilicilline clavulanate 1000 mg / 300 mL (Ampiciline) | GSK, Wavre, Belgium | NA | antibiotics |
| buprenorfin 0.3 mg/mL + chlorocresol 1.35 mg/mL (Vetregesic) | Ecuphar, Oostkamp, Belgium | NA | analgesia |
| ketamin HCL 100 mg/mL (Ketamine 1000) | Ceva Sante Animale, Brussels, Belgium | NA | anesthesia |
| isoflurane (IsoFlo) | Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, UK | NA | anesthesia |
| polyvidone iodium 7.5% (Braunol) | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | local desinfection |
| saline solution 500 mL | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | aqua-dissection |
| Xxylazine HCl , 1 mL/50 kg | Vexylan, Ceva Sante Animale, Belgium | NA | premedication |
| atropine Sulfate 15 mg/mL (), | Viatris, Belgium | NA | premedication |
References
- Glazener, C., et al. Childbirth and prolapse: Long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 120 (2), 161-168 (2013).
- Jia, X., et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. BJOG. 115 (11), 1350-1361 (2008).
- Maher, C., et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Review. 2 (2), 10-13 (2016).
- Nieminen, K., et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 203 (3), e1-e8 (2010).
- Abramowitch, S. D., Feola, A., Jallah, Z., Moalli, P. A. Tissue mechanics, animal models, and pelvic organ prolapse: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 144, S146-S158 (2009).
- Couri, B., Lenis, A., Borazjani, A., Paraiso, M. F. R., Damaser, M. S. Animal models of female pelvic organ prolapse: lessons learned. Expert Rev. Obs. Gynecol. 7 (3), 249-260 (2012).
- Deprest, J., et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 17, S16-S25 (2006).
- Ozog, Y., Mazza, E., De Ridder, D., Deprest, J. Biomechanical effects of polyglecaprone fibers in a polypropylene mesh after abdominal and rectovaginal implantation in a rabbit. Int. Urogynecol. J. 23 (10), 1397-1402 (2012).
- Manodoro, S., et al. Graft-related complications and biaxial tensiometry following experimental vaginal implantation of flat mesh of variable dimensions. BJOG. 120 (2), 244-250 (2013).
- Endo, M., et al. Cross-linked xenogenic collagen implantation in the sheep model for vaginal surgery. Gynecol. Surg. , 113-122 (2015).
- Feola, A., et al. Host reaction to vaginally inserted collagen containing polypropylene implants in sheep. Am. J. Obstet. Gynecol. 212 (4), e1-e474 (2015).
- Barnhart, K. T., et al. Baseline dimensions of the human vagina. Hum. Reprod. 21 (6), 1618-1622 (2006).
- Tayrac, R., Alves, A., Thérin, M. Collagen-coated vs noncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (5), 513-520 (2007).
- Sobiraj, A., Busse, G., I, H. B. O. S. E. D. Ivastigation into the blood plasma profiles progesterone in sheep sufferingform vaignal inversion and prolapse. Br. Vet. J. 142 (142), 218-223 (1986).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 131, 214-225 (2007).
- Carey, M., Slack, M., Higgs, P., Wynn-Williams, M., Cornish, A. Vaginal surgery for pelvic organ prolapse using mesh and a vaginal support device. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 115 (3), 391-397 (2008).
- Urbankova, I., et al. Comparative anatomy of the ovine and female pelvis. Gynecol. Obstet. Invest. , in press (2016).
- Maurer, M. M., Röhrnbauer, B., Feola, a, Deprest, J., Mazza, E. Mechanical biocompatibility of prosthetic meshes: A comprehensive protocol for mechanical characterization. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 40, 42-58 (2014).
- Leval, J. Novel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. Eur. Urol. 44 (6), 724-730 (2003).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Transobturator vaginal tape inside-out. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 127 (1), 123-129 (2006).
- Bafghi, A., et al. Bowel perforation as late complication of tension-free vaginal tape. J Gynecol Obs. Biol Reprod. 34 (6), 606-607 (2005).
- Hinoul, P., Vanormelingen, L., Roovers, J. P., de Jonge, E., Smajda, S. Anatomical variability in the trajectory of the inside-out transobturator vaginal tape technique (TVT-O). Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (10), 1201-1206 (2007).
- Schaller, O., et al. Illustrated Veterinary Anatomical Nomenclature. , Verlag Enke. Stuttgart, Germany. (2007).
- Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. FDA Safety Communication. , Available from: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm061976.htm (2016).
- Reinier, M., Groep, G. Final Opinion on the use of meshes in urogynecological surgery. SCENIHR- European Commission. , (2016).
