Summary
Bu protokol, tek bir vajinal insizyon tekniği kullanılarak, hortum rektovajinal septumdaki mesh implantasyonunu, trokar kılavuzluğunda demirleme kollarının sokulması ile ve olmadan uygulanmasını tanımlamaktadır.
Abstract
Bu protokol, tek bir vajinal insizyon tekniği kullanılarak koyunlarda rektovajinal septuma mesh girişi ve trokar kılavuzlamalı sabitleme kollarının sokulması olmadan sunulmasını açıklamaktadır. Parazitli koyunların rektovajinal septumun diseksiyonu ve bunu takiben dört ankraj kolu olsun veya olmasın, her ikisi de omurga anatomisine uyacak şekilde tasarlanmış bir implant yerleştirildi. Bağlama kolları, bir trokar ve bir "dış-içi" tekniği kullanılarak yerine yerleştirildi. Kafa kolları obturator, gracilis ve adductor magnus kaslarından geçirildi. Kaudal kollar, koksigüloz bağın yakınında, koksigöz kaslar vasıtasıyla tespit edildi. Bu teknik, pelvik organ prolapsusu geçiren kadınlarda uygulanan cerrahi işlemlerin taklit edilmesine izin verir. Anatomik alanlar ve elemanlar kolayca tanımlanır. Prosedürün en kritik bölümü, periton boşluğuna veya çevredeki pelvik organlara kolaylıkla nüfuz edebilen kafa trokarının yerleştirilmesidir. ThiDaha geniş bir retroperitoneal diseksiyon ve trokarın daha lateral bir şekilde yönlendirilmesi ile önlenebilir. Bu yaklaşım, trokar kılavuzlu ekleme, şu anda klinik olarak kullanılmadığından, büyük hayvan modellerinde yeni implantların deneysel testi için tasarlanmıştır.
Introduction
Pelvik organ prolapsusu, en az bir vajinal doğum yapmış kadınların yarısında klinik olarak teşhis edilirken, subjektif olarak kadınların yarısını 1 toplam olarak rahatsız eder. Terapinin temel dayanağı, ya yerli doku ya da implant materyalleri kullanılarak cerrahi rekonstrüksiyondur, ancak bu yöntemlerin her biri, nüks ya da lokal komplikasyonlar da dahil olmak üzere sınırlamaları vardır 2 , 3 , 4 . İdeal implant henüz tanımlanmamıştır; Bu nedenle, ürün yeniliği için ve piyasaya yeni ürün ve teknikler getirilmeden önce klinik öncesi deneyler için uygun bir boru hattının geliştirilmesi için sürekli bir talep var. Bu pistteki adımlardan biri, uygun hayvan modelleri 5 , 6 üzerinde deneysel değerlendirme. İdeal olarak, anatomik, biyomekanik ve biyolojik ortamları taklit etmelidirler. Inci gelinceYeni implantların deneysel değerlendirmesi, tipik olarak ilk önce biyouyumluluk veya abdominal duvar defekti rekonstrüksiyonu için daha küçük modellerde test edilir. Implantlar ilgi alanına (yani vajina) 7 takılan edilmez çünkü deneyler bu tip eleştiriliyor. Vajinal cerrahi modelleri, kesinlikle deneyin amacı eksplantların biyomekanik özelliklerini belgelemek olduğunda daha azdır. Bu nedenle tavşanlardan koyunlara bir hareket vardı 8 . Yetişkin kuzuların makul büyüklükte ve erişilebilir bir vajinaya sahip büyük hayvan modelleri vardır. Yeni implantların orta vadeli değerlendirilmesi için kullanılabilirler ve vajinal maruz kalmaları belirli malzemelerle 9 , 10 , 11 , 12 , 13 üreterek yapmak mümkündür. Sadece boyutlar ve anatomi değilKuzunun vajina ve pelvis tabanının insanları ile karşılaştırılabilir olması, aynı zamanda koyunların% 15'inde ortaya çıkan prolapsusun spontan oluşumu. Prolapsus risk faktörleri örtüşmektedir ( örn., Çoklu çocukluk, geçmiş POP öyküsü, daha yüksek bir vücut ağırlığı veya tepelerde otlattıklarında intra-abdominal basınç artışı ve fito östrojenlerinin karşılaştırılabilir etkileri) 6 , 14 . İnsan olmayan primatlarla ilgili araştırmalar neredeyse tamamen yasaklandığından, Avrupa'da koyunlar makul bir alternatiftir. Burada model, trokarları ve rekto-vajinal septuma meshlerin gerginsiz yerleştirilmesi için kılavuzlar kullanan implantların transvajinal yerleştirilmesini taklit ederek bir adım daha ileri götürüldü. Bu klinik uygulama 15, 16 eşdeğer kabul edilebilir kasların bağlar aracılığıyla kollarla ankraj kullanarak implantı sabitleme izledi. Şu ana kadar bu teknikBirçoğu, uzun şeritlerin ve / veya anatomik yapıların delinmesinin kullanılması nedeniyle spesifik komplikasyonların oluşabileceğini düşünse de, incelenmemiştir.
Daha önce detaylandırılmış bir anatomik çalışmada, omurga pelvis tabanı kadın pelvis 17 ile karşılaştırılmıştır . İmplantın demirlenmesi söz konusu olduğunda, koyun sakrospinöz ligamente sahip değildir, ancak çok gelişmiş ve geniş bir sakrotuberöz ligamana sahiptirler. Pudendal sinir ventrikale doğru ilerleyerek, bu yer işaretini bir süspansiyon noktası olarak kullanmak için güvensiz hale getirir. Tersine, kasık kası ve fasiyesinin yanı sıra obturator membrana rektovajinal boşluk yoluyla erişilebilir. Burada, ankraj kollarının sabitlenmesi için anatomik yapıların erişimi ve konumu önerilmektedir. Örgüyü konumlandırmak için kullanılabilen araçlar tartışılacaktır. Son olarak, kollar veya trokarların bitişik anatomik yapılarla olan damar ve sinirler arasındaki ilişkisi,Aynı zamanda potansiyel intraoperatif komplikasyonlar olarak tanımlanmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu deney için etik onay, KU Leuven'in Hayvan Deneyleri Etik Kurulu'ndan (P065 / 2013) elde edilmiştir. Hayvanlar, hayvan refahı ile ilgili ulusal kurallara uygun olarak tedavi edilmiştir.
1. Malzeme ve Deney Hayvanları
- Cerrahi hazırlık
- Cerrahi tiyatro, steril bir örtü ile bir masayı örter ve bir tane steril kavisli trokar ( Şekil 1 , panel A), steril cerrahi aletler, sütürler ve steril gazlı bez hazırlar. Deney takibi içeriyorsa tüm cerrahi prosedürü steril koşullar altında uygulayın. Ameliyat sırasında kullanılmaya hazır tüm aletleri masaya yerleştirin.
- Steril bir dikdörtgen implant ve / veya steril paketten demirleme kolları olan bir implant çıkarın ve steril örtüyle kaplı masanın üzerine koyun ( Şekil 1B , C ve D ).
Şekil 1: Trokar ve İmplantlar. ( A ) Trokarın şematik çizimi. ( B ) merkezi parçanın detaylı (panel C ) H-şekilli poliviniliden florür (PVDF) implant. Şekli transvajinal prolaps onarımı için halihazırda mevcut olan dört kol kafeslerden esinlenmiştir. Dikdörtgen bir gövde (30 x 40 mm2) yanal dört kollarını (150 x 10 mm 2) ile uzatılır. Kolların boyutları, önceki anatomik çalışmalara dayanarak, ilgili süspansiyon yapılarını delebilecek kadar uzun olacak şekilde tasarlanmıştır. 17 . ( D ) Dikdörtgen implant (30 x 40 mm 2 ). Her iki implant da poliviniliden flüorürden yapılmıştır; Tekstil özellikleri ve özellikleri Tablo 1'de verilmektedir .
- Deneysel hayvan (EwE, 45-60 kg)
- Cerrahi prosedürden 30 dakika önce 1 mL 15 mg / mL atropin sülfat ve 1 mL / 50 kg ksilazin HC1'nin intramusküler (im) premedikasyonunu uygulayın.
- 30 dakika sonra, premedikasyonun koyunları uyuşuk ve uykulu yaptığından emin olun.
- Juguler damara intravenöz bir kateter yerleştirin ve 0.075 mL / kg ketamin 100 mg / mL HC1 uygulayın. Ağrılı uyarılara karşı reaksiyon eksikliğini gözleyerek derin anestezi teyit edin.
- Hayvanı cerrahi masanın üzerine getirin ve hava yollarını entübasyon yoluyla emniyet altına alınız. Anestezi,% 5 izofluran ile 5 L / dk oksijende muhafaza edilmelidir.
- Damar içi çizgiyi juguler damara yerleştirin ve 150 mL / saat'lik bir akış oranında 500 mL salin solüsyonu sağlayın.
- Profilaktik antibiyotik im (amoksisilin klavulanat, 7 mg / kg) ve ameliyat sonrası analjezikler (buprenorfin ve klorokresol, 1 mL) veya yerel protokollere göre eşdeğerliğini uygulayın.
- Hayvanı yakacak şekilde yerleştirinHotomy pozisyona getirin ve ipleri kullanarak hiper-fleksiyonda kalçalarla eklemlerini sabitleyin ( Şekil 2 , panel A).
- Vajinal yolla trans-vajinal yolla basarak mesane ve rektumu elle boşaltın.
- Perineumu, kalçanın orta kısmını ve kuyruk kıvrımlarını tıraş edin ve% 7.5 polividon iodin ile dezenfekte edin ( Şekil 2 , panel B ve C).
Şekil 2: Hayvan Cerrahisi. ( A ) Bir koyun, alt ekstremiteleri sabitleyerek hiper-bükülmüş kalçalar ile sırtüstü pozisyona yerleştirilir. ( B ) Trokar sokma için dış giriş noktaları ventral taraftadır (boş ok) ve lateral sırt kıvrımlarında (tam ok) dorsal olarak bulunur. ( C ) Ventral ekleme noktalarının konumu; Ortadaki kesikli çizgiHayvanın midsagital düzlemi. ( D ) Diseksiyonlu rektovajinal septum. ( E ) Ventral trokarın uyluğun orta kısmındaki kaslar, obturator foramen ve paravajinal boşluk içine sokulması. Delici trokarın yörüngesi parmak ile kontrol edilir. ( F ve G ) Trokar yerinde olduğunda tel askısı (açık ok) ilerletilir ve vajinal kafes kolu ile yüklenir. ( H ) Ventral (tam oklar) ve dorsal (boş ok) kolların son pozisyonu. ( I ) Merkezi kısım, vajinal duvar ile rektal adventival arasında gerilimsizdir.
- Steril koşullar altında bir ameliyat için personel hazırlayın. Ameliyat kapağı ve ağız maskesi takın, ameliyat için ellerinizi yıkayın ve bir cerrahi elbise ve steril eldiven giyin.
- Hayvanı steril bir örtüyle örtün ve genitalin üzerinde bir açılma yapınaradan.
2. Cerrahi İşlem
- Rektovajinal septumun hazırlanması
- Allis forseps kullanarak hymeneal halkaya 3 cm kranial dorsal vajinal duvarı kavrayın.
- 10 mL salin içeren bir şırınga alın ve 22 G'lik bir iğne takın. Vajinal epitelyum (yaklaşık 3-4 mm derinliğinde) ve hymeneal halkaya 1.5 cm kraniyal rektovajinal septumun orta çizgisine yerleştirin.
- Rektovajinal septuma tuzlu su enjekte ederek "suda özünme" gerçekleştirin 11 .
- Vajinal epitelyumda Allis forsepsine kaudal başlayarak (adım 2.1.1) 3 cm uzunluğunda bir orta hat kesisi yapın ve bir neşter kullanarak hymeneal halkaya son verin. Bu kesikten rekto-vajinal boşluğa girin.
- Kendini tutan geri çekiciyi ( Malzeme Tablosuna bakınız) perine üzerine yerleştirin ve açık kalması için dört keskin kalma kancasını vajinal keside yerleştirin. Parmağınızla, rekto-vajinal fasyayı vajinal duvarın yanal duvarlarından pelvik yan duvarlara doğru ve kriyal olarak çıkmazın kaudal yüzüne kadar keskin şekilde inceleyin. Ağ (Şekil 2, panel D), 30 x 40 mm2 merkezi bölümü için uygun bir boşluk oluşturmak.
- Gerektiğinde hemostatik forseps veya çapraz hemostatik bağ ile hemostazı uygulayın.
NOT: Küçük kanamalar hemostatik forsepsle sıkıştırılabilir. Bu, gemi ezilir ve doğal koagülasyon kaskadını başlatır. Daha kanayan kanamalar için, kanama teknesini forsepsle tutun ve bir kare düğümle sabitleyen bir çapraz bağlantı oluşturun. Bu noktada, ya dikdörtgen implant yerleştirilebilir (adım 2.2) ya da demirleme kollarıyla implant yerleştirmek için diseksiyonla devam edebilir (adım 2.3).
- Düz örgü sokma
- Daha iyi bir görünüm elde etmek için vajinal retraktörü vajinal kesiye takın.Diseke alanının kranyal kısmı.
- Diseksiyona uğramış rekto-vajinal boşluğun en kranial yönünün sol ve sağ taraflarına basit bir kesintili 3/0 polipropilen dikişle implantın sağ ve sol kafa köşesini dikin. Artık sütür malzemesini kesin. Dikişi vajinal lümenden uzak tutun ( örn . Vajinal duvara nüfuz etmeyin).
NOT: İmplant daima rekto-vajinal septumdan oluşan bağ dokusuna dikilir. Vajina duvarı, dikiş materyali vajinada görülemiyorsa nüfuz ettirilmez. - İmplantın kraniyal boyu boyunca bir ara basit kesilmiş dikiş ekleyin.
- İmplantın orta kısmındaki yanal kenarları basit bir kesintili 3/0 polipropilen ile çevreleyen bağ dokusu üzerine dikin. İmplantı olabildiğince düz durun ve gerginlikten uzak tutun.
- Sol ve sağ kuyruk köşelerini basit kesilen 3/0 polipropilen sütürlerle sol ve sağa dikinRektovajinal alanın en kaudal yönünün kenarları.
- İmplantın kuyruk yüzü boyunca bir ara basit kesilmiş dikiş ekleyin.
- Vajinal kesikleri, çalışan 3/0 poliglaştin sütür ile kapatın.
- İmplantların kollarla yerleştirilmesi ve takılması (trokar kılavuzlu teknik).
- Kademeli olarak palpe edilebilen tıkanıklık forameninin medialine ulaşmak için adım 2.1'de oluşturulan rekto-vajinal boşluğun kranio-ventral olarak disseksiyonuna devam edin.
- Sakrotuberöz ligamanın ve kaudal olarak yerleşmiş koksigus kasının kaudal yönüne ulaşmak için alanı kaudo-lateral olarak ayırın.
- Hayır ile. 24 bıçak, vulvar tarafta dört 1 cm genişliğindeki insizyon yapmak, cilt ve yüzeysel kas fascia kesme ( Şekil 2 , panel B ve C).
- Uyluğun medialinde, kaudal sınırdan yaklaşık 4 cm kranyal üzerinde iki "ventral" insizyon yapınSiyatik kemer ( yani simfizin alt sınırı) ve orta hattan 3 cm yanal ( Şekil 2 , panel C).
- Kolaylıkla palpe edilebilen kuyruk kıvrımlarının, yumru kökün iziadikumuna 2 cm medial olarak yerleştirilmesi seviyesinde iki "dorsal" kesik yapın ( Şekil 2 , panel B).
- Ventral kesilerden birinde eğri bir trokar yerleştirin ( Şekil 2 , panel E).
- Trokarı, adductor magnus kasından, dış obturatörden ve obturator foramen medialinden geçirin.
- Vajinal kesiden geçen bir parmak ile trokarın ilerlemesini kontrol edin. Onun ucu levator ani kasının tendinöz yayına yönlendirir ( Şekil 2 , panel E).
- Kılavuz telin vajinal duvar kesisine maruz bırakın ve ilgili ipsilateral kranyal örgü kolu ile yükleyin ( Şekil 2 , panel F).
- M ile yüklü trokarı çekinEsh kolu yukarıdaki yapılar aracılığıyla. Kolu gerginlikten uzak tutun.
- İşlemi, hayvanın diğer tarafındaki ventral kesi boyunca ikinci kafa tabanı koluyla tekrarlayın.
- Dorsal kesilerden birinde, trokarı, sakrotüböz bağın hemen distalindeki koksigus kasından geçirin ( Şekil 2 , panel G).
- Kılavuz telini vajinal kesiden geçirin, ağın dorsal kolunu tutun ve çekin. Kolu gerginlikten uzak tutun ve diğer taraftan tekrarlayın.
- Örgüyü düzleştirerek ve kollara gerginlik kazandırarak konumunu ayarlayın, ancak örgüyü gerginlikten uzak tutun ( Şekil 2, panel I; Şekil 3 ).
- Örgü gövdesini, kaudal sınırın ortasında basit bir kesintili 3/0 polipropilen dikişle sabitleyerek çevresindeki bağ dokusuna sabitleyin.
- Silahları derinin seviyesinde kesin ve kesilmiş 3/0 poligeli tüm cilt kesilerini kapatın.Ecaprone sütürler ( Şekil 2 , panel H).
- Vajinal insizyonu çalışan 3/0 poliglikoprotein dikiş ile kapatın.
Şekil 3: Obturator foramen ve Kuyruk Bölmelerini Geçen Kudal Silahlardan Geçen Kafes Silahlarıyla Koyun Pelvisinin Şematik Gösterimi. Geniş sakrotüber bağ mavi renktedir. Daha küçük panel, aşırı miktarda malzemenin kısaltılmasından önce kolların yaslanmış konumda bir hayvandaki konumunu gösterir. Ana panel aynı şeyi gösteriyor ancak cilt ve kaslar çıkartılmış durumda.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Daha Uzun Gözlem Kurulumunda Yönetim
Cerrahi prosedürü izleyen vajinal paketleme (ameliyattan hemen sonra vajina içine salin solüsyonu batırılmış bir gazlı bez paketi yerleştirilir) implant pozisyonunu sabitlemek için 24 saat süreyle yerleştirilebilir. Koyun bir kurtarma kafesine konmalı ve tam iyileşme sağlanıncaya kadar solunum fonksiyonu takip edilmelidir. Daha sonra, koyunları istikrarlı bir yere yerleştirmek, serbestçe hareket etmesini sağlamak, ad libitum içmek ve yemek yemek etmek mümkündür. Vajinal ambalaj varsa, ameliyattan 24 saat sonra çıkarılmalıdır. Koyunlar postoperatif en az üç gün analjezik (buprenorfin ve klorokresol, 1 mL, im) almalıdır. Ameliyat sonrası ilk hafta boyunca hayvan her gün kontrol edilmeli ve ardından her hafta deney bitene kadar kontrol edilmelidir.
SurgFiziksel Fizibilite
İşlem sırasında herhangi bir hayvanda ağ gözleme ile ilgili herhangi bir problem yoktu. Rektovajinal septum ve paravajinal boşlukların diseksiyonu sırasında kanama neredeyse hiç yoktu. Diseksiyon yoluyla obturator foraminenin medial yönünü belirlemek mümkün oldu. Ayrıca, trokar takılması daha basittir, daha uyumlu kaslar arasındaki direnç farkı ve bireysel kasların daha dirençli baş bölgesi arasında fark vardır. Kaslardaki başlangıç yörüngesi daha az kontrol altına alınmış olsa da, trokarın ucu, bir kez obturator kası ile temas halindeyken palpe edilebilir hale geldi. Sırt kolları komplikasyon veya engel olmaksızın yerleştirildi.
Sonraki Bölümlerde Mesh Konumlandırması ve Bulguları
Doğru konumlamayı araştırmak içinElde etmek daha zor kabul edilen demirleme kollarına sahip implant, üç hayvan, 1.0 mL'lik bir embutramid-mebezonyum tetrakain hidroklorür karışımının intravenöz enjeksiyonuyla euthanize edildi. Ötenaziyi takiben, mesh pozisyonunu ve mesh kollarının ilgili anatomik yapılara sokulmasının etkisini keşfetmek için cerrahi alan dikkatle incelendi. Ventral kolların obturator arterden ve sinirden internal pudendal damara en kısa mesafesi bir cetvelle ölçüldü ve levator aninin tendinöz yayıyla olan ilişkileri araştırıldı. Dorsal olarak, pudental sinir ve internal pudendal arter belirlendi ve onlarla olan mesafe bir cetvelle ölçüldü.
Koyunların herhangi birinde kanama görülmedi, intra-operatif sinir, bağırsak veya mesane yaralanması mevcuttu. İlk koyunda, kafa kolu kaudal asp'dan geçtiTabutun ekstratı, ancak bağırsaklar bozulmadan kaldı. Bir sonraki koyunda, trokarın ucunun daha uzakta çıkmazdan uzaklaştırılmasıyla önlendi . Diğer kol pasajları, pelvik sinir ve damarlardan uzakta daha önce tarif edilen anatomik yapılarda tanımlandı. Kafa bölümleri obturator foramenin kaudal yüzünden geçti ( Şekil 4 , panel A). Trokarın giriş noktası, obturator kanala ve obturator damarlara ve sinire kaudal olan levator ani'nin tendinöz yayının seviyesinde idi ( Şekil 4 , panel B). Paravajinal boşluğa girdiğinde, kol pudendal artere 1 - 1.5 cm ventral, ven ve 1 cm lateral vajinal artere lateral yerleştirildi. Kaudal kollar, sağ sakrokoböz bağın kaudal yönüne kaudal 1 cm geçerek sağ kuyruk kası boyunca geçti. Bu yerde, yakınlardaki herhangi bir büyük damar veya sinir yoktur. Pudendal sinir oSakrotuberöz bağın kaudal kısmının iç yüzeyinde.
Örgü merkezi kısmı kafatası kısmı çıkık olarak çıkık kesesinin kaudal ucu altında ve kaudal kısmı rektovajinal septum boyunca uzanarak düz durur. Rektal delikler oluşmadı ( Şekil 4 , D panel).
Şekil 4. Pelvik Bir Hemiseksiyonda Anatomik Diseksiyon . C: Parietal periton ve retroperitoneal yağ dokusunun çıkarılmasından sonraki yanal pelvik yanak. Pubis (P) figürün üst kısmındadır ve vajina (V) kafatası kolunun gidişini göstermek için medialde hareket eder (tam ok). Kol, levator ani'nin tendinöz yayından geçer. Yeşil pim iç p'nin konumuna karşılık gelirUdendal damarlar, mavi iğne vajinal arteri işaretler ve sarı iğne levator ani içine yerleştirilir. B: Kolun çıkarılmasından sonraki yanal pelvik yanak (tabii sarı çizgi ile işaretli). Giriş noktası obturator forameninin kaudal yönünde bulunur (dört mavi iğne ile işaretlenmiştir). Obtüratör siniri ve damarları (kırmızı çizgi) kranyal yönünü geçer. İç pudental ve vajinal damarlar (sırasıyla yeşil ve mavi çizgi) sırtın dorsal duvarıdır. Obtüratör kası (OM) ve levator ani kası (LAM) de endikedir. C: Kolun gidişatı (açık ok) uyluğun medial kasları boyunca. Gracilis kası semitendinosus ve adductor magnus kası yoluyla kolun gidişatını göstermek için medikal olarak hareket ettirilir. D: İmplantın orta kısmı (açık ok), vajina (V), parietal periton ve rektum (R) arasına yerleştirilir.
| Dikdörtgen örgü | Kalıp örgüsü | ||
| Merkezi gövde | Silâh | ||
| Boyutlar (mm x mm) | 30 x 40 | 30 x 40 | 10 x 150 |
| Kalınlık (mm) | 0,54 | 0,54 | 0.7 |
| Ağırlık (g / m2) | 83 | 83 | 73 |
| Gözenek boyutu (mm 2 ) | 2.5 x 2.5 | 2.5 x 2.5 | 1.0 x 1.4 |
| Rijitlik (N / mm) | 0.3 | 0.3 | 14.7 |
| Anizotropik indeks60; | 1.3 | 1.3 | 7.5 |
Tablo 1: Kuru Malzeme Özellikleri.
Tabloda, dikdörtgen örgü ve örgü demirli örgülerin malzeme özellikleri gösterilmektedir. Sertlik ve anizotropik indeks Maurer ve ark. 18'den elde edildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Burada, bir demirleme kolu olan veya olmayan bir implantın vajinal diseksiyonu ve transvajinal mesh sokma taklitini taklit etmeyi amaçlayan, koyunda görülen deneysel bir prosedürü açıklıyoruz. Bundan sonraki aşamalar, ve cihazlar POP ve stres idrar tutamama 15, 16, 19, 20 için yapılan cerrahi prosedürlerle ilham edildi. İlk anatomik disseksiyonlardan sonra, deneysel mesh girişi sırasında hala bazı problemler vardı. İlk hayvanda de-de-sac kesit seviyesinde periton boşluğunda bir delik bulundu. Bu daha önce klinik olarak kadınlarda tanımlanmıştır 21 . Daha sonraki işlemlerde bu, trokarın ucunun daha yanal olarak yönlendirilmesiyle ( yani, pelvik yan duvara daha yakın olarak) engellendi. Daha sonraki koyunlarda başka hiçbir komplikasyon gözlenmedi.
En korkulan anatomik yapılar bizObturator sinir ve arteri tekrar. İnsanlarda, trokar / implant ve obtüratör kanalı arasındaki mesafe 1,9 - 3,0 cm 22'dir . Kadınlarda trokar / implant pozisyonunun yüksek değişkenliği daha önceden bacaklar veya iğne yörüngesinin tam pozisyonlanmasıyla açıklanmıştır. Bu nedenle, koyunların arka ekstremiteleri, vajinaya daha fazla erişebilmek için kalçalarda hiper-fleksiyonda tutulmuştur. Bu pozisyonda gracilis kasları kranial olarak hareket ettirilir. Sonuç olarak, trokar bölünmüş ancak koyunda iyi gelişen adductor magnus kasından geçer 23 . Trokarın daha kafatasına geçişi mümkündür, ancak obturator kanaldaki yapılara zarar verebilir.
Klinikte tarif edildiği gibi, kollar, implantın, koyun 23'te rektovajinal septumun doğal bağlantılarına karşılık gelen, anatomik bölgelere yerleştirildi. İmplant yatay duruyor, görünüşte pOsterior vajinal duvar daha yanal olarak uzanmadan. Sonuç olarak, katlanma eğilimi yoktu. Daha büyük implantlar kullanmak mümkündür. Bununla birlikte, koyunlarda daha önce gösterildiği gibi, daha büyük implantlar,% 50 geri çekilme ve daha fazla lokal greftle ilgili komplikasyonlar ile ilişkilidir 9 .
Çeşitli hayvan modellerinde yeni implantların daha önce araştırılması, vaginal cerrahi için bir model olarak koyunları içermektedir. Bu çalışmanın bir amacı, implantları klinik olarak yapılana benzer bir şekilde ( yani, kafes kollarını pelvisteki anatomik yapılara naklederek) düzeltmekti. Bu işlem bir koyun modelinde daha önce tanımlanmamıştır. Bu ameliyat, klinik uygulamaya yeni iğne ve trokar yardımlı ameliyatlar yapmak için kullanılana benzer bir strateji izlemektedir 15 . Bununla birlikte, bu bulgular, birkaç yıl öncesine kıyasla, vajinal implantların kullanımı ve dolayısıyla trokar rehberli prosedürlerin daha az alakalı olduğu görülmektedirFDA ve SCENIHR'nin ard arda gelen sağlık uyarıları nedeniyle hızla düşüyorlar 24 , 25 .
Burada tekniği tarif etsek de, bu deneydeki hayvan sayısı çok sınırlıydı, bu yüzden burada anatomik değişkenliğin tam seviyesi gösterilemeyebilir. Bir diğer kısıtlama, bu tekniğin daha az pratik olabilen posterior kompartman prosedürünü tanımlamasıdır. Koyun 13'teki ön kompartımanın ameliyatı ile ilgili birkaç rapor var, ancak daha küçük implantlar genellikle kullanıldı ve komplikasyonlar daha sıktı. Bu bulgular daha ileri deneyler planlamak için yeterli olmasına rağmen, ön vajinal mesh yerleşiminin fizibilitesi bilgilendirici olabilir.
Sonuç olarak, bu, trans vajinal ve trokar kılavuzluğunda tansiyona dirençli dokuya izin veren vajinal cerrahi için hayvan modelinde güvenli ve uygulanabilir bir cerrahi tekniğin bir tarifi.Serbest vajinal implant yerleştirme. İlgili benzer yapılar, damar, sinir veya organ yaralanması için bariz riskler olmadan körü körüne delinebilir. Bu model tabii ki doğal dokuyu kullanan taklit vajinal cerrahi için de kullanılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Koyuncu modeliyle ilgili bu araştırma programı Medri ve Blasingame, Burch, Garrard ve Ashley'den (Atlanta GA, ABD) koşulsuz bir hibe ile desteklenmiştir. Anlaşmalar Leuven Araştırma ve Geliştirme transfer bürosu aracılığıyla yapılır. Sponsorlar, bu deneyin planlanması, uygulanması veya raporlanmasına müdahale etmediler, sonuçların kendilerine ait olmadığını da belirttiler. NS ve LH, FP7 çerçevesinde (Bip-Upy projesi, NMP3-LA-2012-310389) AK'den hibe alan kişilerdir. AF, sanayi akademik ortaklığı programında AK'den alınan bir hibe ile desteklendi (251356).
Acknowledgments
Ivan Laermans'a, Rosita Kinart'a, Ann Lissens'e (Cerrahi Teknolojiler Merkezi, KU Leuven, Leuven, Belçika) teşekkür ediyoruz. Jo Verbinnen ve Kristof Reyniers (Vesalius Anatomi Enstitüsü, Tıp Fakültesi, KU Leuven, Leuven, Belçika) deney sırasında teknik destek sağlamıştır. Veri ve el yazması yönetimiyle ilgili yardım için Leen Mortier'e teşekkür ediyoruz. FEG Textiltechniken'e, prototip kafesleri imalatı, onları sterilize etmesi ve koşulsuz olarak araştırma için bağışladığı için teşekkür ediyoruz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Animals: | |||
| parous female sheep (45 - 65 kg) | Zoötechnical Institute of the KU Leuven | NA | experimetnal animal |
| Sterile clothing: | |||
| sterile drape 45 x 75 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33002 | other material |
| sterile OR drape 150 x 180 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33009 | other material |
| sterile glowes 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 16652 | other material |
| sterile surgical gown 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 19342 | other material |
| surgical head cap 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 17427 | other material |
| surgical face mask 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11983 | other material |
| Other surgical material | |||
| implant | FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Germany | NA | purposely designed implant |
| 3/0 polypropylene suture | Prolene, Ethicon, Diegem, Belgium | 8762H | suture material |
| 3/0 polygecaprone suture | Vicryl, Ethicon | J311H | suture material |
| gauze swabs 10 x 10 cm 10x, 12-ply | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11574 | other material |
| syringe 10 mL | Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Spain | 300613 | aqua-dissection |
| needle 16 gauge | Terumo, Leuven, Belgium | NN-2238R | aqua-dissection |
| Surgical equipment: | |||
| blade no.22 | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10022-00 | surgical instruments |
| Allis tissue forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11091-15 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps 1 x 2 theeth 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11023-14 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps straight serrated 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11000-14 | surgical instruments |
| Scalpel handle 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10004-13 | surgical instruments |
| Halstead-Mosquito forceps 2x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13008-12 | surgical instruments |
| Standart pattern scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14001-14 | surgical instruments |
| Metzenbaum scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14016-18 | surgical instruments |
| Crile Wood needle holder 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 12003-15 | surgical instruments |
| Kell forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13018-14 | surgical instruments |
| Long Starr Self-Retaining Retractor with eight 5 mm sharp stay hooks | Cooper Surgical, Tumbull, USA | 3704 | surgical instruments |
| Heaney Simon Vaginal Retractor | Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA | 403-129FSI | surgical instruments |
| Trocar (Insnare) | Bard, West Sussex, United Kingdom | NA | any trocar on market for transvaginal mesh implantation |
| Medication: | |||
| amoxilicilline clavulanate 1000 mg / 300 mL (Ampiciline) | GSK, Wavre, Belgium | NA | antibiotics |
| buprenorfin 0.3 mg/mL + chlorocresol 1.35 mg/mL (Vetregesic) | Ecuphar, Oostkamp, Belgium | NA | analgesia |
| ketamin HCL 100 mg/mL (Ketamine 1000) | Ceva Sante Animale, Brussels, Belgium | NA | anesthesia |
| isoflurane (IsoFlo) | Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, UK | NA | anesthesia |
| polyvidone iodium 7.5% (Braunol) | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | local desinfection |
| saline solution 500 mL | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | aqua-dissection |
| Xxylazine HCl , 1 mL/50 kg | Vexylan, Ceva Sante Animale, Belgium | NA | premedication |
| atropine Sulfate 15 mg/mL (), | Viatris, Belgium | NA | premedication |
References
- Glazener, C., et al. Childbirth and prolapse: Long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 120 (2), 161-168 (2013).
- Jia, X., et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. BJOG. 115 (11), 1350-1361 (2008).
- Maher, C., et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Review. 2 (2), 10-13 (2016).
- Nieminen, K., et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 203 (3), e1-e8 (2010).
- Abramowitch, S. D., Feola, A., Jallah, Z., Moalli, P. A. Tissue mechanics, animal models, and pelvic organ prolapse: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 144, S146-S158 (2009).
- Couri, B., Lenis, A., Borazjani, A., Paraiso, M. F. R., Damaser, M. S. Animal models of female pelvic organ prolapse: lessons learned. Expert Rev. Obs. Gynecol. 7 (3), 249-260 (2012).
- Deprest, J., et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 17, S16-S25 (2006).
- Ozog, Y., Mazza, E., De Ridder, D., Deprest, J. Biomechanical effects of polyglecaprone fibers in a polypropylene mesh after abdominal and rectovaginal implantation in a rabbit. Int. Urogynecol. J. 23 (10), 1397-1402 (2012).
- Manodoro, S., et al. Graft-related complications and biaxial tensiometry following experimental vaginal implantation of flat mesh of variable dimensions. BJOG. 120 (2), 244-250 (2013).
- Endo, M., et al. Cross-linked xenogenic collagen implantation in the sheep model for vaginal surgery. Gynecol. Surg. , 113-122 (2015).
- Feola, A., et al. Host reaction to vaginally inserted collagen containing polypropylene implants in sheep. Am. J. Obstet. Gynecol. 212 (4), e1-e474 (2015).
- Barnhart, K. T., et al. Baseline dimensions of the human vagina. Hum. Reprod. 21 (6), 1618-1622 (2006).
- Tayrac, R., Alves, A., Thérin, M. Collagen-coated vs noncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (5), 513-520 (2007).
- Sobiraj, A., Busse, G., I, H. B. O. S. E. D. Ivastigation into the blood plasma profiles progesterone in sheep sufferingform vaignal inversion and prolapse. Br. Vet. J. 142 (142), 218-223 (1986).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 131, 214-225 (2007).
- Carey, M., Slack, M., Higgs, P., Wynn-Williams, M., Cornish, A. Vaginal surgery for pelvic organ prolapse using mesh and a vaginal support device. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 115 (3), 391-397 (2008).
- Urbankova, I., et al. Comparative anatomy of the ovine and female pelvis. Gynecol. Obstet. Invest. , in press (2016).
- Maurer, M. M., Röhrnbauer, B., Feola, a, Deprest, J., Mazza, E. Mechanical biocompatibility of prosthetic meshes: A comprehensive protocol for mechanical characterization. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 40, 42-58 (2014).
- Leval, J. Novel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. Eur. Urol. 44 (6), 724-730 (2003).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Transobturator vaginal tape inside-out. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 127 (1), 123-129 (2006).
- Bafghi, A., et al. Bowel perforation as late complication of tension-free vaginal tape. J Gynecol Obs. Biol Reprod. 34 (6), 606-607 (2005).
- Hinoul, P., Vanormelingen, L., Roovers, J. P., de Jonge, E., Smajda, S. Anatomical variability in the trajectory of the inside-out transobturator vaginal tape technique (TVT-O). Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (10), 1201-1206 (2007).
- Schaller, O., et al. Illustrated Veterinary Anatomical Nomenclature. , Verlag Enke. Stuttgart, Germany. (2007).
- Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. FDA Safety Communication. , Available from: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm061976.htm (2016).
- Reinier, M., Groep, G. Final Opinion on the use of meshes in urogynecological surgery. SCENIHR- European Commission. , (2016).
