Summary
Dit protocol beschrijft maasimplantatie in het schiereiland rectovaginale septum met behulp van een enkele vaginale incisie techniek, met en zonder de trocar-geleide invoeging van verankeringsarms.
Abstract
Dit protocol beschrijft maasinvoeging in het rectovaginale septum in schaap met behulp van een enkele vaginale incisie techniek, met en zonder de trocar-geleide invoeging van verankeringsarms. Parous schapen ondergaan de dissectie van het rectovaginale septum, gevolgd door het inbrengen van een implantaat met of zonder vier verankeringsarmen, beide ontworpen om de schapenanatomie te passen. De verankeringswapens werden in gebruik genomen met behulp van een trocar en een "buiten-in" techniek. De kraniale armen werden door de obturator, gracilis en adductor magnus spieren geleid. De caudale armen werden bevestigd in de buurt van het sacrotuberale ligament, door de coccygeusspieren. Deze techniek zorgt voor het nabootsen van chirurgische ingrepen die worden uitgevoerd bij vrouwen die lijden aan baarmoederorgaan prolaps. De anatomische ruimten en elementen worden gemakkelijk geïdentificeerd. Het meest kritische deel van de procedure is de invoeging van de kraniale trocar, die gemakkelijk de peritoneale holte of de omliggende bekkenorganen kan binnendringen. ThiS kan worden voorkomen door een uitgebreide retroperitoneale dissectie en door de trocar meer zijdelings te begeleiden. Deze aanpak is uitsluitend bedoeld voor het experimenteel testen van nieuwe implantaten in grote dierenmodellen, aangezien de doorgevoerde insertie momenteel niet klinisch gebruikt wordt.
Introduction
Pelvic orgaan prolaps wordt klinisch gediagnosticeerd bij de helft van de vrouwen die tenminste één vaginale aflevering hadden, maar ondervindt het de helft van de vrouwen over het algemeen 1 . De basis van de therapie is chirurgische reconstructie met gebruikmaking van inheemse weefsel- of implantaatmaterialen, maar elk van deze methoden heeft zijn beperkingen, waaronder herhaling of lokale complicaties 2 , 3 , 4 . Het ideale implantaat is nog niet geïdentificeerd; Daarom is er een voortdurende vraag naar productinnovatie en voor de ontwikkeling van een goede pijpleiding voor preklinische experimenten voor de introductie van nieuwe producten en technieken op de markt. Een van de stappen in deze track is experimentele evaluatie van geschikte diermodellen 5 , 6 . Ideaal gezien zouden ze de anatomische, biomechanische en biologische omgevingen moeten nabootsen. Als het gaat om thE experimentele evaluatie van nieuwe implantaten, worden ze typisch getest eerst in kleinere modellen, ook voor biocompatibiliteit of voor de reconstructie van buikwandafwijkingen. Dat soort experimenten zijn gekritiseerd, omdat de implantaten niet in het gebied van belang worden gebracht ( dwz de vagina) 7 . Vaginale chirurgie modellen zijn minder schaars, zeker als het doel van het experiment is om de biomechanische eigenschappen van explanten te documenteren. Om deze reden was er een beweging van konijnen naar schapen 8 . Volwassen ooien zijn grote dieren modellen met een redelijk grote en toegankelijke vagina. Ze kunnen gebruikt worden voor de tussentijdse evaluatie van nieuwe implantaten, en het is mogelijk om vaginale blootstellingen te reproduceren met bepaalde materialen 9 , 10 , 11 , 12 , 13 . Niet alleen de afmetingen en de anatomieVan de schapenvagina en de bekkenvloer zijn vergelijkbaar met die van de mens, maar ook het spontane voorkomen van prolaps, die zich voordoet bij 15% van de ooien. Prolapse risicofactoren zijn overlappend ( dwz multipariteit, eerdere geschiedenis van POP, verhoogde intra-abdominale druk geïnduceerd door een hoger lichaamsgewicht of bij grazen op heuvels en vergelijkbare effecten van (fyto) oestrogenen) 6 , 14 . In Europa zijn schapen het enige redelijke alternatief, omdat onderzoek naar niet-menselijke primaten bijna volledig verbannen is. Hier werd het model nog een stap verder genomen door de transvaginale insertie van implantaten na te bootsen met behulp van trocars en gidsen voor de spanningsvrije plaatsing van mazen in het recto-vaginale septum. Dit werd gevolgd door het implantaat te bevestigen door middel van verankering met armen door de spieren van de spieren, die kan worden beschouwd als equivalent aan de klinische praktijk 15 , 16 . Tot nu toe, deze techniekIs niet onderzocht, hoewel velen geloven dat specifieke complicaties kunnen optreden als gevolg van het gebruik van deze langere stroken en / of het doordringen van anatomische structuren.
In een eerder gedetailleerde anatomische studie werd de bekkenbodem vergeleken met het vrouwelijke bekken 17 . Bij het verankeren van het implantaat hebben schapen geen sacrospinous ligament, maar ze hebben wel een zeer goed ontwikkelde en brede sacrotuberose ligament. De pudendale zenuw loopt ventraal over het, waardoor het onveilig is om dit landmerk als schorspunt te gebruiken. Omgekeerd zijn de coccygeusspier en zijn fascia, evenals het obturatormembraan, toegankelijk via de rectovaginale ruimte. Hier wordt de toegang en positie van de anatomische structuren voor de fixatie van verankeringsarms voorgesteld. De instrumenten die kunnen worden gebruikt om het netwerk te positioneren worden besproken. Ten slotte, de relatie van de armen of trocars tot aangrenzende anatomische structuren, zoals vaten en zenuwen, aZo goed als mogelijke intraoperatieve complicaties, worden ook beschreven.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Ethische goedkeuring voor dit experiment is verkregen uit het Ethiek Comité voor dierproeven van de KU Leuven (P065 / 2013). Dieren werden behandeld overeenkomstig de huidige nationale richtlijnen inzake dierenwelzijn.
1. Materiaal en het Experimentele dier
- Chirurgische voorbereiding
- In het chirurgische theater bedek een tafel met een steriele draperie en berei een steriele gebogen trocar ( afbeelding 1 , paneel A), steriele chirurgische instrumenten, hechtingen en steriele gaas op. Voer de volledige chirurgische procedure uit in steriele omstandigheden als het experiment follow-up omvat. Plaats alle instrumenten op de tafel om klaar te zijn voor gebruik tijdens de operatie.
- Verwijder een steriel rechthoekig implantaat en / of een implantaat met verankeringswapens uit het steriele pakket en leg ze op de tafel bedekt met een steriele draperie ( Figuur 1B , C en D ).
Figuur 1: Trocar en implantaten. ( A ) Schematische tekening van de trocar. ( B ) H-vormig polyvinylideenfluoride (PVDF) implantaat, met een detail van het centrale deel (paneel C ). De vorm werd geïnspireerd door de vierarmige mazen die momenteel beschikbaar zijn voor transvaginale prolaps reparatie. Het rechthoekige lichaam (30 x 40 mm 2 ) wordt lateraal verlengd door vier uitgestrekte armen (150 x 10 mm 2 ). De afmetingen van de armen zijn ontworpen om lang genoeg te zijn om de relevante ophangstructuren door te dringen, op basis van eerdere anatomische studies 17 . ( D ) Het rechthoekige implantaat (30 x 40 mm 2 ). Beide implantaten werden gemaakt van polyvinylideenfluoride; Textiel kenmerken en eigenschappen zijn in Tabel 1 .
- Experimentele dieren (EwE, 45-60 kg)
- Administreer premedicatie van 1 ml 15 mg / ml atropine sulfaat en 1 ml / 50 kg xylazine HCl intramusculair (im) 30 minuten voor de chirurgische procedure.
- Na 30 minuten, zorg ervoor dat de premedicatie de schapen slaperig en slaperig heeft gemaakt.
- Plaats een intraveneuze katheter in de jugulaire ader en geef 0,075 ml / kg ketamine 100 mg / ml HCl. Bevestig diepe verdoving door het gebrek aan reactie op pijnlijke stimuli te waarnemen.
- Verplaats het dier naar de chirurgische tafel en beveilig de luchtwegen door intubatie. Behoud de anesthesie met 2,5% isofluraan in 5 L / min zuurstof.
- Bewaar de intraveneuze lijn in de jugulaire ader en lever 500 ml zoutoplossing bij een stromingssnelheid van 150 ml / u.
- Profylactische antibiotica im (amoxicillinclavulanaat, 7 mg / kg) en post-operatieve analgetica (buprenorfin en chlorocresol, 1 ml) of het equivalent volgens lokale protocollen toedienen.
- Plaats het dier verlichtHotomy positie op het einde van de chirurgische tafel en beveilig zijn ledematen, met de heupen in hyper-flexie, met behulp van touwen ( Figuur 2 , paneel A).
- Leid de blaas en rectum handmatig door ze transvaginaal aan te duwen.
- Scheer het perineum, het mediale deel van de dij, en de staart vouwt en ontsmelt met polyvidonjodium 7,5% ( Figuur 2 , paneel B en C).
Figuur 2: Dierchirurgie. ( A ) Een schaap geplaatst in de rugleuning, met de heupen buigend gebogen door de onderste ledematen te bevestigen. ( B ) De externe toegangspunten voor de trocarinvoeging zijn aan de ventrale zijde (lege pijl) en dorsaal op de laterale staartvouwen (volle pijl). ( C ) Positie van de ventrale invoegpunten; De streep in het midden staat voorHet midsagittale vlak van het dier ( D ) Dissected rectovaginale septum. ( E ) Invoeging van de ventrale trocar door de spieren aan de mediale kant van de dij, de obturator foramen en de paravaginale ruimte. Het traject van de piercing trocar wordt met de vinger geregeld. ( F en G ) Nadat de trocar op zijn plaats is, wordt de draadslang (open pijl) geavanceerd en geladen met de arm van het vaginale gaas. ( H ) Definitieve positie van de ventrale (volle pijlen) en dorsale (lege pijl) armen. ( I ) Het centrale deel is spanningloos geplaatst tussen de vaginale wand en de rectale adventitia.
- Bereid personeel voor een operatie in steriele omstandigheden voor. Zet een chirurgische pet en mondmasker op, wrijf de handen voor een operatie en zet een chirurgische jurk en steriele handschoenen aan.
- Bedek het dier met een steriele draperie en maak een opening boven het geslachtsdeelhiatus.
2. Chirurgische procedure
- Voorbereiding van het rectovaginale septum
- Pak de dorsale vaginale wand 3 cm kraniaal aan de hymeneal ring met Allis tang.
- Neem een spuit geladen met 10 ml zoutoplossing en voorzien van een 22 G-naald. Plaats het door het vaginale epithelium (ongeveer 3 - 4 mm diep) en in de middellijn van het rectovaginale septum, 1,5 cm kraniaal aan de hymeneal ring.
- Voer "aqua-dissectie" uit door zout in het rectovaginale septum 11 te injecteren.
- Maak een 3 cm lange middenlijn incisie op het vaginale epitheel, beginnende caudale aan de Allis tang (stap 2.1.1) en eindigend met de hymeneal ring met behulp van een scalpel. Vul de recto-vaginale ruimte door deze incisie.
- Plaats de zelfbehoudende retractor (zie de Tafel van Materialen ) over het perineum en plaats vier scherpe haken in de vaginaire incisie om het te openen. Ontleed met je vinger de recto-vaginale fascia van de vaginale wand in de laterale richting naar de bekken zijwanden en cranially tot aan het caudale aspect van de doodlopende weg. Maak geschikte ruimte voor het 30 x 40 mm 2 centrale gedeelte van het gaas ( figuur 2 , paneel D).
- Voer hemostase uit met hemostatische tang of een kruisbloem hemostatische ligatuur wanneer nodig.
OPMERKING: Kleine bloeders kunnen worden geklemd met de hemostatische tang. Dit verplettert het vat en initieert de natuurlijke coagulatiecascade. Voor sterker bloeden, pak het bloeiende vat met tang en leg een crisscross ligature vast en bevestig het met een vierkante knoop. Op dit moment kan men het rechthoekige implantaat (stap 2.2) invoeren of doorgaan met de dissectie om het implantaat met verankeringsarms te plaatsen (stap 2.3).
- Platte gaasinvoeging
- Plaats de vaginale retractor in de vaginaale incisie om een beter zicht op te gevenHet kraniale deel van het gedissecteerde gebied.
- Sutureer de linker- en rechterkraniale hoek van het implantaat met een eenvoudige onderbroken 3/0 polypropyleen hechting aan de linker- en rechterkant van het meest kraniale aspect van de dissecteerde recto-vaginale ruimte. Snijd het resterende hechtmateriaal. Houd de hechting weg van het vaginale lumen ( dwz niet de vaginale wand binnendringen).
OPMERKING: Het implantaat wordt altijd gehecht aan het bindweefsel dat het recto-vaginale septum omvat. De vaginale wand wordt niet doordringt als het hechtmateriaal niet in de vagina kan worden gezien. - Voeg een extra eenvoudige onderbroken hechting halverwege langs het kraniale aspect van het implantaat.
- Sutureer de zijranden van het implantaat halverwege op het omringende bindweefsel met een eenvoudig onderbroken 3/0 polypropyleen. Houd het implantaat zo plat mogelijk en spanningloos.
- Sutureer de linker en rechter caudale hoeken met eenvoudige onderbroken 3/0 polypropyleen hechtingen links en rechtsZijkanten van het meest caudale aspect van de rectovaginale ruimte.
- Voeg een extra eenvoudige onderbroken hechting halverwege langs het caudale aspect van het implantaat toe.
- Sluit de vaginaire incisies met een lopende 3/0 polyglactine hechting.
- Invoeging en verankering van implantaat met armen (trocar-geleide techniek).
- Doorgaan met de dissectie van de recto-vaginale ruimte die is gecreëerd in stap 2.1, cranio-ventraal, om het mediale aspect van de obturator foramen te bereiken, die makkelijk gepalken kan worden.
- Dissecteer de ruimte caudo-lateraal om het caudale aspect van het sacrotuberale ligament en de caudaal gelegen coccygeusspier te bereiken.
- Met een nr. 24 bladeren, maken vier 1 cm breed incisies op de vulvara kant, doorsnijden van de huid en oppervlakkige spierfibia ( Figuur 2 , paneel B en C).
- Maak twee "ventrale" incisies op het mediale aspect van de dij, bijna 4 cm kraniaal van de caudale grens oF de sciatische boog ( dwz de inferieure grens van de symphysis) en 3 cm lateraal vanaf de middenlijn ( figuur 2 , paneel C).
- Maak twee "dorsale" insnijdingen op het niveau van de invoeging van de staartvouwen, 2 cm mediaal aan de knol-ischiadicum, die gemakkelijk kan worden geperst ( figuur 2 , paneel B).
- Plaats een gebogen trocar door een van de ventrale insnijdingen ( Figuur 2 , paneel E).
- Passeer de trocar door de adductor magnus spier, de externe obturator en het mediale aspect van de obturator foramen.
- Controleer de progressie van de trocar met een vinger ingevoegd door de vaginaire incisie. Leid zijn uiteinde naar de tendineuze boog van de levator ani spier ( Figuur 2 , paneel E).
- Leg de geleidingsdraad in de insnijding van de vaginale wand en laad het met de bijbehorende ipsilaterale kraniale maasarm ( Figuur 2 , paneel F).
- Trek de trocar geladen met de mEsh arm door de bovenstaande structuren. Houd de arm spanningsvrij.
- Herhaal het proces met de tweede kranenarm door de ventrale incisie aan de andere kant van het dier.
- Door een van de dorsale insnijdingen, passeer de trocar door de coccygeusspier, gewoon distaal voor het sacrotuberale ligament ( Figuur 2 , paneel G).
- Ontsteek de geleidingsdraad door de vaginaire incisie, pak de dorsale arm van het gaas vast en trek het eruit. Houd de arm spanningsvrij en herhaal aan de andere kant.
- Pas de positie van het gaas aan door dit te plakken en spanning aan de armen toe te passen, maar houd de gaas spanningvrij ( Figuur 2, paneel I, Figuur 3 ).
- Bevestig het lichaam van het gaas met een eenvoudige onderbroken 3/0 polypropyleen hechting in het midden van de caudale rand, en bevestig het aan het omringende bindweefsel.
- Snijd de armen op het vlak van de huid en sluit alle huidinsnijdingen met een eenvoudige onderbroken 3/0 polyglotEcaprone sutures ( Figuur 2 , paneel H).
- Sluit de vaginaire incisie met een lopende 3/0 polyglecaprone hechting.
Figuur 3: Schematische illustratie van de Ovine Pelvis, met de Kraniale Wapens die door de Obturator Foramen en de Caudale Wapens door de Staartvouwen gaan. Het brede sacrotuberale ligament is in blauw. Het kleinere paneel illustreert de positie van de armen op een dier in de liggende positie, net voordat de te grote hoeveelheid materiaal verkort wordt. Het hoofdpaneel laat hetzelfde zien, maar met de huid en spieren verwijderd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Beheer in een langere waarnemingsinstelling
Na de chirurgische procedure kan vaginale verpakking (een zoutoplossing in de vagina onmiddellijk na de operatie ingebracht worden) 24 uur lang ingevoegd worden om de implantaatpositie te beveiligen. Het schaap moet in een herstelkooi worden geplaatst en de ademhalingsfunctie wordt gevolgd tot volledig herstel. Later is het mogelijk om het schaap in de stal te plaatsen en het vrij te maken en ad libitum te drinken en te eten. De vaginale verpakking, indien aanwezig, moet 24 uur na de operatie worden verwijderd. De schapen zouden pijnstillende middelen (buprenorfin en chlorocresol, 1 ml, im) moeten ontvangen voor ten minste drie postoperatieve dagen. Tijdens de eerste postoperatieve week moet het dier dagelijks worden gecontroleerd, en vervolgens elke week tot aan het einde van het experiment.
SurgIcal uitvoerbaarheid
Tijdens de procedure waren er geen problemen met het inbrengen van een maas in een van de dieren. Er was bijna geen bloeding tijdens de dissectie van de rectovaginale septum en paravaginale ruimten. Het was mogelijk om het mediale aspect van de obturatorforamen te identificeren via de dissectie. Ook was de trocar insertie rechtdoor, met een verschil in weerstand tussen de meer conforme spieren en de meer resistente fascia van de individuele spieren. Hoewel het initiële traject door de spieren minder gecontroleerd was, werd het punt van de trocar palpabel in contact met de obturatorspier. De dorsale armen werden geplaatst zonder complicaties of obstakels.
Mesh Positionering en Bevindingen tijdens latere Dissections
Om de juiste positionering vanHet implantaat met de verankeringsarmen, die moeilijker geacht werd te bereiken, werden drie dieren geëuthaniseerd door een intraveneuze injectie van 1,0 ml van een mengsel van embutramide-mebezonium-tetracaïnehydrochloride. Na euthanasie werd het chirurgische gebied zorgvuldig gediscussieerd om de maaspositie en het effect van de inbreng van de armen van het maas door de relevante anatomische structuren te onderzoeken. De kortste afstand van de ventrale armen van de obturatoire slagader en de zenuw naar het inwendige pudendale vat werd gemeten met een liniaal, en hun relatie tot de tendineuze boog van de levator ani werd onderzocht. Dorsaal werden de pudendale zenuwen en de inwendige pudendale slagader geïdentificeerd en de afstand tot hen gemeten met een liniaal.
Relevante bloeding kwam niet voor bij de ooien, noch was er sprake van intraoperatieve zenuw-, darm- of blaasbesering. In het eerste schaap ging de kraniale arm door de caudale asEct van de doodloop, maar de ingewanden bleven intact. Dit werd vermeden in het volgende schaap door het uiteinde van de trocar meer zijdelings weg te leiden van de doodloopbaan . De andere armdoorgangen werden geïdentificeerd in de eerder beschreven anatomische structuren, ver weg van de bekkenzenuwen en vaten. De kraniale armen gingen door het caudale aspect van de obturator foramen ( Figuur 4 , paneel A). Het intreepunt van de trocar was op het niveau van de tendineuze boog van de levator ani, 2 - 2,5 cm caudale aan de obturator kanaal en de obturator vaten en zenuwen ( Figuur 4 , paneel B). Eens in de paravaginale ruimte was de arm 1 - 1,5 cm ventraal aan de pudendale slagader en de ader en 1 cm lateraal naar de vaginale slagader. De caudale armen passeerden 1 cm caudale aan het caudale aspect van het brede sacrotuberale ligament, direct door de coccygeusspier. Op die locatie zijn er geen belangrijke schepen of zenuwen in de buurt. De pudendale zenuw bevindt zich oN het binnenoppervlak van het caudale deel van het sacrotuberale ligament.
Het centrale gedeelte van het maas werd plat geplaatst, met zijn kraniale deel die retroperitoneaal strekte onder het caudale uiteinde van de doodloop en het caudale deel langs de rectovaginale septum strekte. Geen rectale perforaties hebben plaatsgevonden ( figuur 4 , paneel D).
Figuur 4. Anatomische Dissectie op een Pelvic Hemisectie . A: De laterale bekken zijwand na het verwijderen van het parietale peritoneum en het retroperitoneale vetweefsel. De pubis (P) staat bovenaan de figuur en de vagina (V) wordt mediaal verplaatst om de loop van de kraniale arm (volledige pijl) te onthullen. De arm gaat door de peilige boog van de levator ani. De groene pen komt overeen met de positie van de interne pUtendale vaten, de blauwe pin markeert de vaginale slagader en de gele pin wordt in de levator ani geplaatst. B: De laterale bekken zijwand na het verwijderen van de arm (cursus gemarkeerd met een gele lijn). Het ingangspunt ligt in het caudale aspect van de obturator foramen (gemarkeerd met vier blauwe pennen). De obturator zenuw en vaten (rode lijn) gaan door het kraniale aspect ervan. De inwendige pudendale en vaginale vaten (respectievelijk groene en blauwe lijn) zijn dorsaal aan de arm. De obturator spier (OM) en de levator ani spier (LAM) zijn ook aangegeven. C: De gang van de arm (open pijl) door de mediale spieren van de dij. De gracilis spier wordt mediaal verplaatst om de gang van de arm door de semitendinosus en de adductor magnus spier te laten zien. D: Het centrale deel van het implantaat (open pijl) wordt geplaatst tussen de vagina (V), het parietale peritoneum en het rectum (R).
| Rechthoekig gaas | Mesh | ||
| Centraal lichaam | Arms | ||
| Afmetingen (mm x mm) | 30 x 40 | 30 x 40 | 10 x 150 |
| Dikte (mm) | 0.54 | 0.54 | 0.7 |
| Gewicht (g / m 2 ) | 83 | 83 | 73 |
| Grootte van de porie (mm 2 ) | 2,5 x 2,5 | 2,5 x 2,5 | 1,0 x 1,4 |
| Stijfheid (N / mm) | 0.3 | 0.3 | 14.7 |
| Anisotrope index60; | 1.3 | 1.3 | 7.5 |
Tabel 1: Droge Materiaaleigenschappen.
De tabel toont de materiaaleigenschappen van het rechthoekige maas en het maas met verankeringswapens. De stijfheid en anisotrope index werden verkregen uit Maurer et al. 18 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hier beschrijven we een experimentele procedure bij schapen, gericht op het nabootsen van vaginale dissectie en transvaginale meshinzetting van een implantaat met of zonder verankering van armen. De daaropvolgende stappen en instrumenten werden geïnspireerd door chirurgische procedures die werden uitgevoerd voor POP en stress urine incontinentie 15 , 16 , 19 , 20 . Na aanvankelijke anatomische dissecties waren er nog enkele problemen tijdens experimentele meshinzetten. In het eerste dier werd een perforatie in de buikholte op het niveau van de doodlopende dood gevonden. Dit is eerder beschreven bij vrouwen 21 . In de daaropvolgende procedures werd dit vermeden door het uiteinde van de trocar lateraal te leiden ( dwz dichter bij de bekkenwand). Bij latere schapen werden geen andere complicaties waargenomen.
De meest gevreesde anatomische structuren wijRe de obturator zenuw en arterie. Bij mensen is de afstand tussen de trocar / implantaat en de obturator kanaal 1,9 - 3,0 cm 22 . De hoge variabiliteit van de positie van de trocar / implantaat bij vrouwen werd eerder verklaard door de exacte positionering van de benen of de naaldbaan. Daarom werden de achterste ledematen van het schaap bevestigd in hyper-flexie aan de heupen om grotere toegang tot de vagina mogelijk te maken. In deze positie wordt de gracilisspier craniaal verplaatst. Bijgevolg ging de trocar door de adductor magnus spier, die onverdeeld is maar goed ontwikkeld is in schapen 23 . Een meer kraniale doorgang van de trocar is mogelijk, maar kan structuren in de obturator kanaal schaden.
Net als wat klinisch beschreven is, legden de armen het implantaat vast aan gegeven anatomische locaties, die overeenkomen met natuurlijke bijlagen van het rectovaginale septum in schapen 23 . Het implantaat lag plat, blijkbaar ondersteund de pOsterior vaginale wand zonder zich lateraal uit te breiden. Bijgevolg had het geen neiging om te vouwen. Het kan mogelijk zijn om grotere implantaten te gebruiken. Zoals eerder in schapen is aangetoond, worden grotere implantaten geassocieerd met een terugtrekking tot 50% en meer lokale graftverwante complicaties 9 .
Vorige onderzoek naar nieuwe implantaten in diverse diermodellen omvatte het schaap als een model voor vaginale chirurgie. Een doel van dit werk was om implantaten op een manier te identificeren die vergelijkbaar is met dat die klinisch gedaan werd ( dwz door de armen van het gaas om te zetten in anatomische structuren in het bekken). Deze procedure is niet eerder beschreven in een schaapmodel. Deze operatie volgt een strategie die lijkt op wat werd gebruikt om nieuwe naald- en trocarassistente operaties in de klinische praktijk te introduceren 15 . Deze bevindingen lijken echter minder relevant dan een paar jaar geleden, zoals het gebruik van vaginale implantaten en dus trocar-begeleide proceduresVallen snel weg door de opeenvolgende gezondheidswaarschuwingen van de FDA en SCENIHR 24 , 25 .
Hoewel hierin de techniek wordt beschreven, was het aantal dieren in dit experiment zeer beperkt, dus het volledige niveau van anatomische variabiliteit kan hier niet worden weergegeven. Een andere beperking is dat deze techniek een achterste compartimentprocedure beschrijft, die minder praktijk kan hebben. Er zijn enkele rapporten over de operatie in het voorste compartiment in schapen 13 , maar meestal werden kleinere implantaten gebruikt en complicaties waren vaker. Hoewel deze bevindingen voldoende kunnen zijn om verdere experimenten te plannen, kan de haalbaarheid van anterior vaginale maasplasing ook informatief zijn.
Ten slotte is dit een beschrijving van een veilige en haalbare chirurgische techniek in het schaapdiermodel voor vaginale chirurgie die transvaginale en trochergeleide spanning toelaat,Vrije vaginale implantaat insertie. Relevante vergelijkbare structuren kunnen blindelings doorgaat zonder duidelijke risico's voor schade, zenuw of orgaanletsel. Dit model kan natuurlijk ook gebruikt worden voor gesimuleerde vaginale chirurgie met behulp van nierweefsel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dit onderzoeksprogramma op het schaapmodel werd ondersteund door een onvoorwaardelijke subsidie van Medri en Blasingame, Burch, Garrard en Ashley (Atlanta GA, USA). Overeenkomsten worden behandeld via het overdrachtskantoor van Leuven Research and Development. Sponsors hebben geen interferentie gehad met de planning, uitvoering of rapportage van dit experiment, en hebben ook geen resultaten. NS en LH zijn ontvangers van een subsidie van de EG in het KP7-kader (Bip-Upy project, NMP3-LA-2012-310389). AF werd ondersteund door een subsidie van de EC in het sector-academisch partnerschapsprogramma (251356).
Acknowledgments
We bedanken Ivan Laermans, Rosita Kinart, Ann Lissens (Centrum voor Chirurgische Technologieën, KU Leuven, Leuven, België). Jo Verbinnen en Kristof Reyniers (Vesalius Instituut voor Anatomie, Faculteit der Geneeskunde, KU Leuven, Leuven, België) hebben tijdens het experiment technische ondersteuning verleend. Wij bedanken Leen Mortier voor de hulp met data- en manuscriptmanagement. Wij danken FEG Textiltechniken voor het vervaardigen van prototype mazen, ze te steriliseren en onvoorwaardelijk te doneren voor onderzoek.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Animals: | |||
| parous female sheep (45 - 65 kg) | Zoötechnical Institute of the KU Leuven | NA | experimetnal animal |
| Sterile clothing: | |||
| sterile drape 45 x 75 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33002 | other material |
| sterile OR drape 150 x 180 cm | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 33009 | other material |
| sterile glowes 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 16652 | other material |
| sterile surgical gown 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 19342 | other material |
| surgical head cap 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 17427 | other material |
| surgical face mask 2x | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11983 | other material |
| Other surgical material | |||
| implant | FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Germany | NA | purposely designed implant |
| 3/0 polypropylene suture | Prolene, Ethicon, Diegem, Belgium | 8762H | suture material |
| 3/0 polygecaprone suture | Vicryl, Ethicon | J311H | suture material |
| gauze swabs 10 x 10 cm 10x, 12-ply | Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany | 11574 | other material |
| syringe 10 mL | Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Spain | 300613 | aqua-dissection |
| needle 16 gauge | Terumo, Leuven, Belgium | NN-2238R | aqua-dissection |
| Surgical equipment: | |||
| blade no.22 | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10022-00 | surgical instruments |
| Allis tissue forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11091-15 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps 1 x 2 theeth 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11023-14 | surgical instruments |
| Standart pattern forceps straight serrated 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 11000-14 | surgical instruments |
| Scalpel handle 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 10004-13 | surgical instruments |
| Halstead-Mosquito forceps 2x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13008-12 | surgical instruments |
| Standart pattern scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14001-14 | surgical instruments |
| Metzenbaum scissors 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 14016-18 | surgical instruments |
| Crile Wood needle holder 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 12003-15 | surgical instruments |
| Kell forceps 1x | Fine science isntruments, Heidelberg, Germany | 13018-14 | surgical instruments |
| Long Starr Self-Retaining Retractor with eight 5 mm sharp stay hooks | Cooper Surgical, Tumbull, USA | 3704 | surgical instruments |
| Heaney Simon Vaginal Retractor | Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA | 403-129FSI | surgical instruments |
| Trocar (Insnare) | Bard, West Sussex, United Kingdom | NA | any trocar on market for transvaginal mesh implantation |
| Medication: | |||
| amoxilicilline clavulanate 1000 mg / 300 mL (Ampiciline) | GSK, Wavre, Belgium | NA | antibiotics |
| buprenorfin 0.3 mg/mL + chlorocresol 1.35 mg/mL (Vetregesic) | Ecuphar, Oostkamp, Belgium | NA | analgesia |
| ketamin HCL 100 mg/mL (Ketamine 1000) | Ceva Sante Animale, Brussels, Belgium | NA | anesthesia |
| isoflurane (IsoFlo) | Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, UK | NA | anesthesia |
| polyvidone iodium 7.5% (Braunol) | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | local desinfection |
| saline solution 500 mL | B. Braun Medical, Machelen, Belgium | NA | aqua-dissection |
| Xxylazine HCl , 1 mL/50 kg | Vexylan, Ceva Sante Animale, Belgium | NA | premedication |
| atropine Sulfate 15 mg/mL (), | Viatris, Belgium | NA | premedication |
References
- Glazener, C., et al. Childbirth and prolapse: Long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 120 (2), 161-168 (2013).
- Jia, X., et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. BJOG. 115 (11), 1350-1361 (2008).
- Maher, C., et al. Transvaginal mesh or grafts compared with native tissue repair for vaginal prolapse. Review. 2 (2), 10-13 (2016).
- Nieminen, K., et al. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 203 (3), e1-e8 (2010).
- Abramowitch, S. D., Feola, A., Jallah, Z., Moalli, P. A. Tissue mechanics, animal models, and pelvic organ prolapse: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 144, S146-S158 (2009).
- Couri, B., Lenis, A., Borazjani, A., Paraiso, M. F. R., Damaser, M. S. Animal models of female pelvic organ prolapse: lessons learned. Expert Rev. Obs. Gynecol. 7 (3), 249-260 (2012).
- Deprest, J., et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 17, S16-S25 (2006).
- Ozog, Y., Mazza, E., De Ridder, D., Deprest, J. Biomechanical effects of polyglecaprone fibers in a polypropylene mesh after abdominal and rectovaginal implantation in a rabbit. Int. Urogynecol. J. 23 (10), 1397-1402 (2012).
- Manodoro, S., et al. Graft-related complications and biaxial tensiometry following experimental vaginal implantation of flat mesh of variable dimensions. BJOG. 120 (2), 244-250 (2013).
- Endo, M., et al. Cross-linked xenogenic collagen implantation in the sheep model for vaginal surgery. Gynecol. Surg. , 113-122 (2015).
- Feola, A., et al. Host reaction to vaginally inserted collagen containing polypropylene implants in sheep. Am. J. Obstet. Gynecol. 212 (4), e1-e474 (2015).
- Barnhart, K. T., et al. Baseline dimensions of the human vagina. Hum. Reprod. 21 (6), 1618-1622 (2006).
- Tayrac, R., Alves, A., Thérin, M. Collagen-coated vs noncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (5), 513-520 (2007).
- Sobiraj, A., Busse, G., I, H. B. O. S. E. D. Ivastigation into the blood plasma profiles progesterone in sheep sufferingform vaignal inversion and prolapse. Br. Vet. J. 142 (142), 218-223 (1986).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 131, 214-225 (2007).
- Carey, M., Slack, M., Higgs, P., Wynn-Williams, M., Cornish, A. Vaginal surgery for pelvic organ prolapse using mesh and a vaginal support device. BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 115 (3), 391-397 (2008).
- Urbankova, I., et al. Comparative anatomy of the ovine and female pelvis. Gynecol. Obstet. Invest. , in press (2016).
- Maurer, M. M., Röhrnbauer, B., Feola, a, Deprest, J., Mazza, E. Mechanical biocompatibility of prosthetic meshes: A comprehensive protocol for mechanical characterization. J. Mech. Behav. Biomed. Mater. 40, 42-58 (2014).
- Leval, J. Novel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. Eur. Urol. 44 (6), 724-730 (2003).
- Reisenauer, C., Kirschniak, A., Drews, U., Wallwiener, D. Transobturator vaginal tape inside-out. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 127 (1), 123-129 (2006).
- Bafghi, A., et al. Bowel perforation as late complication of tension-free vaginal tape. J Gynecol Obs. Biol Reprod. 34 (6), 606-607 (2005).
- Hinoul, P., Vanormelingen, L., Roovers, J. P., de Jonge, E., Smajda, S. Anatomical variability in the trajectory of the inside-out transobturator vaginal tape technique (TVT-O). Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 18 (10), 1201-1206 (2007).
- Schaller, O., et al. Illustrated Veterinary Anatomical Nomenclature. , Verlag Enke. Stuttgart, Germany. (2007).
- Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. FDA Safety Communication. , Available from: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm061976.htm (2016).
- Reinier, M., Groep, G. Final Opinion on the use of meshes in urogynecological surgery. SCENIHR- European Commission. , (2016).
