Summary
'Süper Seçici' adrenal Venöz örnekleme (ssAVS, gelen bir segmental adrenal Venöz örnekleme olarak da bilinir: söylüyor) hormonların aşırı miktarda üretmek adrenal segment(s) tanımlamak için bir mikro-kateter kullanarak gerçekleştirildi. SsAVS tekniği tanımlanmıştır, adrenal segmental lesion(s) ssAVS tarafından tespit edilmiştir durumlarda sunuldu ve ssAVS gelecek adrenal araştırma kullanışlılığı tartışıldı.
Abstract
Birincil aldosteronism (PA) ve subklinik Cushing sendromu (SCS) koşulları içinde böbreküstü bezleri özerk aldosteron ve kortizol, aşırı miktarda sırasıyla üretmek vardır. Geleneksel adrenal Venöz örnekleme (cAVS) yöntem her iki adrenal merkezi damarlardan kan örneklerini toplar ve aşırı hormon üretimi PA durumlarda belgelenmiş olarak tek taraflı bir lesion(s) içinde laterality belirlemek için kullanışlıdır. CAVS, plazma kortizol konsantrasyonları (PCCs) plazma aldosteron konsantrasyonları (PACs) normalleştirmek için kullanılır. Bir roman "süper seçici" adrenal Venöz örnekleme (ssAVS) yöntemi mikro-kateter, kan örnekleri adrenal vergisel damarlardan (TV) toplayan kullanarak geliştirilmiştir. Örnekleri varsa sistemik Venöz kan, sınırlı bir miktarda içerdiğinden PACs ssAVS örneklerinde PCC normalleştirme gerektirmez. SsAVS yöntemi her iki böbreküstü bezleri, böylece segment(s) lezyon-Alerjik tutumlu ikili Adrenalektomi tarafından tedavi edilebilir algılanabilmesi gelen bir segmental lesion(s) etkin. Sağ ve sol adrenal genellikle üç TV her, Yani, sağ böbrek üstü, yan, üst ve AST TV'ler yanı sıra sol adrenal çift-medyan, çift-lateral ve yanal TV'ler bulunur. SsAVS yöntemi, belirli üst Kateterler ve onları işlemek için bir teknik gereklidir ve burada açıklanan. Ayrıca, PA üç çalışmalarından ssAVS sonuçları sunulmuştur: ikili aldosteron üreten adenom (APA) (1 dava), sol APA ve şu mümkün kortizol üreten adenoma SCS (durum #2) ve idiyopatik Hiperaldosteronizm ikili hangi neden Adrenal kesimleri aldosteron (Case #3) aşırı miktarda üretilen. SsAVS yöntemi için uzman angiographers zor değildir ve böylece, tedavi PA durumlarda hangi cAVS için dünya çapında bir uygun cerrahi tedavi seçeneği göstermiyor önerilir.
Introduction
Birincil aldosteronism (PA) ve subklinik Cushing sendromu (SCS) koşulları içinde böbreküstü bezleri özerk aldosteron ve kortizol, aşırı miktarda sırasıyla üretmek vardır. SCS esas olarak bir kortizol üreten adenoma2tarafından neden olur, ancak yetişkinlerde, PA esas olarak bir aldosteron üreten adenom (APA) veya idiyopatik Hiperaldosteronizm (Iha)1, neden olur. Potasyum kanal, manen altaile J, üye 5 (KCNJ5), takviyeli-dahil olmak üzere iyon kanal/pompa genlerdeki somatik mutasyon APAs içinde tespit edilmiştir ve özerk aldosteron üretim3,4 ile ilişkili , 5 , 6. Familial Hiperaldosteronizm türleri 1-3 PA nadir türleri vardır ve tip 3 bir KCNJ5 mikrop-line mutasyon3tarafından neden oldu. Yakın zamanda belirlenen7muhtemelen normal ve KCNJ5 mutant Adrenokortikal hücrelerinin genetik mozaizm nedeniyle yapıldı, Juvenil PA bir roman türünün bir davaydı. Juvenil PA durumda Roman 'süper Seçici' adrenal Venöz örnekleme tarafından (segmental böbrek üstü olarak da adlandırılır ssAVS, tanımlanan normal kısmı ile normal bir bölümü ve hyperplastic lezyonlar, aldosteron üreten böbreküstü cortices oluşuyordu Burada açıklanan Venöz örnekleme) yöntemi. SsAVS yöntemi tarafından ikili Adrenalektomi normal bölümü7tutumlu süre cerrahi olarak tedavi olmak bu ikili PA hasta izin.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) değil henüz geliştirilmiş olsaydı ne zaman adrenal Venöz örnekleme başlangıçta 19718 ' bildirildi. "Geleneksel" adrenal Venöz örnekleme içinde (cAVS), bir kateter hangi kan örnekleri toplanan her iki adrenal orta damar eklenir. Böylece, cAVS sadece PA laterality yargılamak için ve ikili PA için cerrahi seçenekler tanımlamak değil için yararlıdır Drs. Masao Omura ve Yokohama Rosai hastanede Kohzoh Makita (Bu makalenin yazar) PA7,8,9için ek cerrahi tedavi seçenekleri araştırmak için ssAVS yöntem geliştirilmiş, 10,11de dava # 2'de açıklandığı gibi SCS için yararlı olabilir, ( Temsilcisi sonuçlarıgörmek).
SsAVS, küçük adrenal vergisel damarlardan kan örnekleri toplanır (TV: adrenal merkezi damarlar daha küçük ters yönde dalları) özel bir split-ipucu mikro-kateter9kullanarak. Sağ ve sol adrenal genellikle üç kolu damarlar her, yani, üst, yanal ve AST TV'ler sağ böbrek üstü yanı sıra sol böbrek üstü çift-medyan, çift-lateral ve yanal TV'ler vardır. Çok az bağlantıları arasında o TV12tespit edilmiştir. Bu nedenle, belirli bir adrenal segment(s) aldosteron böylece etkilenmemiş böbreküstü tutumlu süre ikili PA üzerinde gerçekleştirilecek ikili adrenal cerrahi izin veren özerk bir etkilenen böbrek üstü içinde üreten değil tanımlaması ssAVS sağlar Segment(s). Ayrıca, ssAVS yöntemi PA çocuk PA (7açıklanan) ve ikili APA13,14gibi roman türleri Patofizyoloji üzerine araştırmalar için geçerlidir. İkili PAs tedavisinde ve "idyopatik" Hiperaldosteronizm içerebilir, onların Patogenez aydınlatma için önemlidir beri ssAVS dünya çapında önerilir ve bu nedenle, yöntemin ilgili ayrıntılı bir açıklama burada verilen.
Protocol
Bu çalışmada kurumsal inceleme kurulları, Saitama Tıp Üniversitesi Uluslararası Tıp Merkezi ve Yokohama Rosai hastane tarafından kabul edildi (onay #: 16-093 ve 26-38, sırasıyla). Yazılı onayının önce yordamı tüm hastalardan.
1. hasta hazırlık
- hasta muayene yatağa ayarla.
- Venöz hat işlemi sırasında ilaç yönetimi için bir üst kol (veya sol bacak) yerleştirin.
- Erişim kılıf şu femoral ven uygun cilt dezenfeksiyon ve lokal anestezi sonra ekleyin.
- (Cosyntropin İdaresi önce periferik kan örneği) sağ femur damardan kan örneği (1 mL) toplamak.
2. Kateterizasyon
- Şu adrenal TV ssAVS
- ya sonda ile ( şekil 1A ve 1B) MK Adrenal-R şekil ekleme veya sonda MK X ile (şekil şekil 1 c) sağ böbrek üstü içine (RAV) daha önce raporlanmış 15 , 16 olarak damar, kan örneği (1 mL) toplamak ve kateter (cosyntropin İdaresi önce doğru cAVS örnek) kaldırın. Gerekirse mikro-kateter kullanın.
- Sağ böbrek üstü için uygun üst kateter seçin: ne zaman " uzun IVC çapını " 25 mm, MK Adrenal-R. kullanmak daha kısadır Aksi halde, MK x kullanın
- Üst kateter gerekirse yeniden şekillendirin.
- CT dayalı görüntüleri, yeniden şekil seçili kateter ( şekil 1A ve 1 C içinde kırmızı çift yönlü oklar) genişliğini sığacak şekilde " uzun IVC çapını " 15 (Ayrıca bkz: durum #1) ve uygun kateter uç açısı " enine açısını değiştirilmiş: RAV " 15 (Ayrıca bkz: durum #1).
- Kateter Kateterler için kaynamış su (örneğin elektronik su ısıtıcısı) yüksek sıcaklıkta Buhar uygulanırken yeniden şekillendirin. Ayrıntılı yordamlar açıklanmıştır başka bir yerde 15.
- Uygun bir açı ile RAV üst kateter ucu yerleştirin (ortalama RAV enine açısını değiştiren: 123.6 °) 15 ve derinliği (1-2 mm).
Not:'Mikro-kateter dır hedef TV içine doğru üst kateter yerleştirme esastır. - Bir doğru TV'ler için amaç için kateter ucunun yönünü değiştirmek için üst kateter işlemek ve bir serum dolu mikro-sonda ile bir embolisinin takın.
Not: İterek ve üst kateter çekerek üst kateter, 3D-türü kateter doğru ayak çekildiğinde Yani dikey açısı değişecek, kateter ucu ne zaman aşağı doğru yönlendirilir, ancak kateter ucu yukarı doğru yönetmen kateter (durum #1 aşağıda bakınız) itilir. Kateter ucu içine eklendiğinde RAV çıkış uygun bir açı ve derinliği, mikro-kateter ile eklenebilir. Önemli bir hasta derin nefes önlemek examiner için ya da dikey açısı değişebilir. Yukarıda açıklanan mikro-kateter ile embolisinin içine bir TV eklenir.
Mikro-kateter aracılığıyla dijital çıkarma anjiyografi salin seyreltilmiş (1:1) kontrast ve orta küçük bir miktar ile kullanarak - gerçekleştirme venography (0,1 - 0,3 mL; iopromide enjeksiyon) ve nazikçe yıkayın. Yavaş yavaş plazma aldosteron konsantrasyonları (PAC) ve plazma kortizol konsantrasyonları (PCC) ölçümü için 1 mL kan örneği toplamak.
- Mikro-Kateter biraz geri çek ve en az 0.5 mL serum fizyolojik ile mikro-kateter satır flush. Sonraki TV üst kateter ucunda amacı.
- İyi misin TV'ler için 2.1.6 ve 2.1.7 yukarıdaki adımları yineleyin.
- sol adrenal TV ssAVS
- L şekli kateter ( Şekil 2) sol adrenal damar (LAV) içine yerleştirin, bir kan örneği (1 mL) toplamak ve kateter kaldırmak (sol cAVS örnek önce Yönetim cosyntropin). Mikro-kateter kullanın.
- Üst kateter yerleştirin.
Not: Anatomik olarak, sol adrenal merkezi ven ile aşağı frenik ven Konfluent ve venöz kan bu damarlar içinde LAV 8 içine akar. Bu nedenle, yalnızca Venöz kan toplamak için örnekleri sol adrenal doku, adrenal merkezi ven gerekli sol içine Kateterizasyon, Yani, genellikle gerektiren alt frenik ven ile birleştirmeden önce kateterizasyon noktasında mikro-Kateterizasyon, cAVS için bile. Adrenal Merkez venography yerine getirirken, benzer sağ tarafa, sol adrenal TV tanımlama, özellikle TV lateral ki (bkz: " durum #2 LAV-ssAVS örnek olarak "). Bir sonda L şekil ile kullanım için tercih edildi. Bölümleri #1, #2 ve #3 ( Resim 2) kateterin uygun IVC, renal ven gibi ortak gövde alt frenik ven ve LAV, sırasıyla, böylece bölümü #3 ortak bagaja stabil oturmak izin. - Mikro-kateter sol adrenal TV yerleştirin ve sol TV'ler kan örnekleri toplamak. Adımlar 2.1.5 - yukarıda 2.1.6 şu adrenal TV'ler için genel yordamları için bkz.
Not: Mikro-kateter ve embolisinin (alanındakiyle aynı doğru ssAVS içinde) eklendiği TV (genellikle çift-medyan, çift-lateral ve yanal TV'ler) durum #2 aşağıda açıklandığı gibi ve kan örnekleri toplanır.
3. Sonra iğne
- sentetik adrenocorticotropic hormon (cosyntropin, bolus) cosyntropin 50 µg/dk. hızında sürekli yönetiminin ardından Venöz hattı üzerinden enjekte 200 µg
- On beş dakika sonra bolus cosyntropin enjeksiyon gerçekleştirmek cAVS tekrar, yukarıda açıklandığı gibi ve ssAVS, 2,1 ve 2,2 adımlarda açıklandığı gibi. Her kan toplamak 1 mL.
- Şu femoral ven bir kan örneği almam.
- Tüm Kateterler ve erişim kılıf kaldırın ve cAVS ve ssAVS muayene astriction sonra tamamlayın.
Not: genel adrenal Venöz örnekleme tekniği (Adım 3.2 hariç) hakkında ayrıntılı bilgi ile ilgili bakın diğer ders kitapları veya günlükleri 17 ' ye.
Representative Results
Durum #1 (YRPA #3472)
#1 46 yaşında kadın böyleydi. O 33 yaşında iken, o hipokalemi ile şiddetli hipertansiyon için yerel bir hastanede hastaneye kaldırıldı (serum K 1.8 [normal aralığı: 3.5-5,9] mEq/L). O kan testi sonuçlarına göre PA ile tanısı kondu (PAC 320 [35.7-240] pg/mL, PRA < 0,1 [0.3 - 2,9] ng/mL/saat). CT ikili Adrenokortikal adenom (veri mevcut değil) gösterilir. CAVS (veri yok) sonra o sol Adrenalektomi uygulandı ama onun PA kalıcı. On üç yıl sonra ilk ameliyat (46 yaşında), o PA değerlendirilmesi için Yokohama Rosai hastaneye sevk edildi Yüksek vücut kitle indeksi dışında bir fizik muayene normaldi (29.3 [< 25] kg/m2). Laboratuvar testleri çok yüksek PAC dışında normal (1490 pg/mL) ve çok düşük serum K (2.2 mEq/L). Onun PAC çok yüksek (2,550 [kesme: < 60] pg/mL) bile o şiddetli PA olduğunu düşündüren 4 saat sonra serum fizyolojik (tuzlu infüzyon testi), 2-L infüzyonu Karın tomografisi 22 mm şu adrenal tümör (şekil 3A) saptandı.
cAVS ve ssAVS altında bir stimülasyon sentetik adrenocorticotropic hormon (ACTH) ile yapıldı. CT, "uzun IVC çapını" göre ( şekil 3A' kırmızı noktalı çizgi uzunluğunu) ve "enine RAV açısını değiştiren" ( şekil 3A' kırmızı ve mavi noktalı çizgiler arasındaki büyük açı) 28 mm 145 derece idi. "Genişlik" ve "açı X şeklinde (şekil 1 c) kateterin ucu" IVC ve RAV, başvuru15dakika sonra detaylı olarak sığacak şekilde pre-operatively yeniden şekillendirilmiş. RAV çıkış içine Kateterizasyon herhangi bir zorluk olmadan hızlı bir şekilde gerçekleştirildi. Şu adrenal venography yanal TV önemli ölçüde ( şekil 3Biçinde pembe ok ucu) hangi dalları tümör şeklinde özetlenen noktada çok fazla kan dışarı adenoma akıyordu düşündüren ile genişletildi gösterdi Bu TV içine. Bir mikro-kateter eklenmiş ve kan örneği onun venography (şekil 3 c) onayladıktan sonra yanal TV'den denizden çıkarıldı. Çekerek ve kateter iterek, mikro-kateter kolayca üst ve AST TV'ler için venography (şekil 3D ve 3E) içine eklenmiş ve bu örnek yanında izledi.
PAC Merkezi ven ve yanal TV çok yüksekti (422,000 pg/mL ve 588,000 pg/mL, sırasıyla; normal sınırlar < her iki18için 14.000 pg/mL), tümörün bir APA (şekil 3 cTablo 1) olduğunu mu ima. Üst ve AST TV'ler PAC 8230 pg/mL ve 12.600 pg/mL, sırasıyla vardı (şekil 3D ve 3E), bu televizyonlar kan normal adrenal dokulardan toplama gösteren. PCC düzeyleri orta damar, üstün TV, yanal TV ve düşük kaliteli TV benzer (1110 µg/dL, 1150 µg/dL, 1.050 µg/dL ve 1080 µg/dL, sırasıyla), kortizol üretim adrenal korteks dahil boyunca üniforma olduğunu mu ima Tümörü taşıyan bölümü. Böylece, genellikle cAVS veri analizleri için kullanılan, PAC/PCC değerleri bu durumda cAVS ve ssAVS PAC değerleri ile tutarlı edildi. O normal bölümü tutumlu kısmi Adrenalektomi uygulandı. Bir patolojik muayene aldosteron sentaz (CYP11B2) ifade Adrenokortikal adenom (T şekil 3F), birçok hücre (şekil 3 gT) ve steroid 11β-hidroksilaz (CYP11B1, kortizol sentezleme enzim) olarak tanımlanan bir APA19,20tanı doğruladı hücreleri ( şekil 3 HT), az sayıda. CYP11B2 nedeniyle düşük dolaşımdaki renin olabilir, zona glomerulosa içinde ifade değil rağmen bitişik normal böbrek üstü içinde CYP11B1 zona fasciculata ve zona reticularis ( şekil 3 HN),'ifade edildi bu kortizol düşündüren üretim normaldi. APA ve bastırılmış CYP11B2 bitişik adrenal dokusu normal ifadede bu patolojik sonuçlarını ssAVS sonuçlar (Tablo 1) ile tutarlı edildi. Cerrahi, onun kan basıncı (114/62 mmHg) yanı sıra PAC ve PRA periferik kanında sonra (52 pg/mL ve ng/mL/h 0.8, sırasıyla) herhangi bir antihipertansif ilaç kullanmadan normalleştirilmiş.
Durum #2 (YRPA #4119)
45 yaşından beri durum #2 59 yaşında erkek hipertansiyon ile yapıldı. CT sırasında olan bir rutin muayene tesadüfen tespit ikili adrenal nodüller, buna karşılık orta (şekil 4A) gelişmiş. Hipertansiyon ve adrenal nodüller daha fazla değerlendirme için Yokohama Rosai hastaneye sevk edildi. Bir fizik muayene belirgin Cushingoid özellikleri olmadan normal. Kan testleri PCC dahil olmak üzere normal (7.6 [6.2-18.0] µg/dL), ACTH (20, 8 c [7,2-63,3] pg/mL) ve PAC (201 pg/mL), PRA hariç (< 0.2 ng/mL/saat) ve serum K (3.0 mEq/L). Salin infüzyon test gösterdiği yüksek PAC (374 pg/mL). PCC 11 de ve 1 mg deksametazon gecede yönetim sonra 6,8 ve 7,2 vardı (cut-off: ≤5 ve ≤1.8) µg/dL, anılan sıraya göre. Böylece, SCS2,18ile PA ile tanısı kondu.
Hangi tümör aşırı hormon üretimi için sorumlu tanımlamak için cAVS ile ssAVS bir sentetik ACTH stimülasyon altında gerçekleştirildi. Tipik çift-medyan ( şekil 4Biçinde sarı ok ucu), çift-lateral (kırmızı ok ucu) ve yanal Televizyonlar (pembe L şekli (Şekil 2) ile mikro-kateter kateter aracılığıyla kullanarak sol adrenal venography tespit ok ucu). Çift-medyan TV muhtemelen nedeniyle adenom ( şekil 4Byeşil okları) bir kısa dolgu hatası vardı. Bu mikro-kateter ( 4B şekiliçinde siyah ok ucu) Başkanı böylece yanal TV engelsiz görüntüleme sağlayan aşağı frenik ven ile birleştirmeden önce adrenal merkezi ven yerleştirilmiştir dikkat çekicidir. Embolisinin, mikro-kateter çift-medyan eklenen (venography mevcut değildir) ve çift-lateral (şekil 4 c) televizyonlar venography ve örnek toplama için. Yanal TV dik ile birleştirilir.tipik bir bulgu olduğunu orta damarı. Mikro-kateter ve onun embolisinin ucu kıvrık ve yanal TV içine eklenen ve kan örneği toplanmıştır. Dava # 1'de açıklandığı gibi cAVS RAV üzerinden ve ssAVS şu üstün TV (kırmızı ok ucu içinde şekil 4E), TV (sarı ok ucu) de yapılır TV (pembe ok ucu) tümör aşağı akım ve inferior lateral.
İçinde veri analizleri cAVS ve ssAVS PAC ve PCC değerleri kullanılmıştır ama PAC/PCC değerleri PCC değerleri belirgin sağ ve sol TV arasında çeşitli çünkü (Medyan ve interquartile aralığı: 99.6 ve 70,3-577.5 µg/dL, sırasıyla, Tablo 1). PAC sol adrenal merkezi ven yüksek (94,800 [< 14.000] pg/mL), ve sol çift-medyan TV vardı çok yüksek (304,000 pg/mL: 3.2-fold bu merkezi ven), sol adrenal tümör lezyon PA için sorumlu olduğunu mu ima Ancak, sol çift-lateral ve yanal televizyonlar PAC düşük (2,060 ve 2,240 pg/mL, sırasıyla), onlar sigara-tümörün bölümlerden kan toplamak düşündüren. PCC sol orta damar, çift-medyan TV, çift-lateral TV ve yanal TV (74.7 µg/dL, 87.1 µg/dL, 75,7 µg/dL ve 54.1 µg/dL, sırasıyla) belirgin durum #1, kortizol üretim boyunca bastırıldı düşündüren daha düşük bulunmuştur sol adrenal korteks aşağıda açıklandığı gibi tümör nedeniyle sağ böbrek üstü bezinin aşırı kortizol üretiminden de dahil olmak üzere. Sağ böbrek üstü, PAC şu Merkezi ven ile ilgili olarak (5,190 pg/mL, Yani, normal Aralık içinde < 14.000) ve TV lateral (5.300 pg/mL) üst ve AST TV'ler daha yüksekti (1,710 ve 2.180 pg/mL, sırasıyla), hangi doğru tümör aldosteron az miktarda üretilen önerdi. PCC sağ yanal TV (1.050 µg/dL) bu şu üstün TV daha belirgin yüksek (112 µg/dL), sağ aşağı TV (420 µg/dL) ve TV, şu adrenal tümör (yani kortizol üreten kortizol aşırı miktarda üretilen düşündüren yaptı adenom) ve SCS neden oldu. PA tedavi için hastanın Hipertansiyon (136/82 mmHg Anti-hypertensives olmadan) ve PAC normalleştirilmiş değil kısmi Adrenalektomi uygulandı (50 pg/mL) ameliyat sonrası 3 gün. Bir patolojik muayene CYP11B2 ifade edilen bir Adrenokortikal adenom (T şekil 4F) tespit ( şekil 4 gT), değil CYP11B1 ama ( şekil 4 HT), APA tanısında teyit. Bitişik normal böbrek üstü CYP11B1 ifade edemediği kortizol üretim nedeniyle muhtemel kortizol üreten adenoma karşı tarafta bastırıldı ( şekil 4 HN), düşündüren. Bu patolojik sonuçlar adenoma ve bitişik adrenal doku ssAVS sonuçlar (Tablo 1) ile tutarlı edildi. SCS şu anda tedavi olmadan çünkü o değil hipertansiyon neden veya bozulmuş glikoz toleransı2takip.
Genel olarak, servis taleplerini #1 ve #2, ssAVS yöntemi açıkça segmental adrenal hormon üretimi, aldosteron sadece, ama kortizol için belirtilen ve cerrahi ile tedavi olmak bu hastalara etkinleştirilmiş.
Durum #3 (YRPA #8243)
Durum #3 50 yaşında kadın şiddetli hipertansiyon nedeniyle baş dönmesi ile başlanmıştır 48 yaşındaydı. PRA oranı yüksek bir PAC ([131 pg/mL] / [0.3 ng/mL/h] 436.7, = [kesme: < 200]18) PA vardı önerdi O daha fazla hipertansiyon değerlendirme için Yokohama Rosai hastaneye sevk edildi. Bir fizik muayene normal vücut kitle indeksi (23.4 kg/m2) ile normal. Kan testleri PAC de dahil olmak üzere normal (183 pg/mL) ve PRA (0.4 ng/mL/saat). Salin infüzyon test gösterdi biraz yüksek PAC (66 [kesme: < 60] pg/mL)18o hafif PA. olduğunu düşündüren, PRA oranı yüksek bir PAC ([146 pg/mL] / [0.4 ng/mL/h] 365 = [kesme: < 200]) sonra captopril yönetim o PA (captopril meydan okuma testi)18olduğunu doğruladı. CT hiçbir belirgin adrenal adenoma (şekil 5A) algıladı. Aldosteron üreten adrenal segment(s) belirlemek için ssAVS ile cAVS sentetik ACTH stimülasyon altında gerçekleştirildi. CAVS, PAC/PCC sağ ve sol merkez damarlarında edildi ([57.600 pg/mL] / [901 µg/dL] 63.9 =) ve ([18.000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46.3), sırasıyla, ikili PA olduğunu düşündüren (lateralized oranı 1.4, = kesme: < 2.618, tablo 1). Doğru ssAVS içinde PAC üstün TV (#1 şekil 5B'), çift-medyan TV (#2), yanal TV (#3) ve düşük kaliteli TV (#4) olduğunu 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL ve 45,400 pg/mL, anılan sıraya göre. Sol ssAVS içinde PAC çift-medyan TV (#1 şekil 5C' de), çift-lateral TV (#2), yanal TV (#3) ve düşük kaliteli TV (#4) olduğunu 43,900 pg/mL, 19.600 pg/mL, 23.000 pg/mL ve 36,900 pg/mL, anılan sıraya göre. Böylece, PAC dava #3 gerçek Iha olduğunu mu ima ikili TV'ler boyunca 14.000 pg/mL daha yüksek. O şu anda bir mineralocorticoid reseptör antagonisti ile tedavi ediliyor.
Şekil 1: Kateter kullanılan için doğru cAVS. (A ve B) R sondayla Frontal ve yanal görünümlerini şekil, anılan sıraya göre. (C) A sonda X şekli ile ön görünümü. Çift yönlü oklar şekil 1A ve 1 C tarafından belirtilen uzunlukları "uzun çapını IVC"15 cAVS için uygun. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2: Kateter kullanılan için sol cAVS. L Şekil sondayla cepheden bir bakış. #1, #2 ve #3 şekilde IVC, renal ven ve ortak gövde alt frenik ven ve LAV uygun bölümleri, sırasıyla, icar bölümü #3 stabil otur ortak bagajda. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3: CT, Venography ssAVS, Histoloji, kaldırıldı Adrenal, durum #1 içinde. (A) kontrast-artırılmış CT. "Uzun çapını IVC"15kırmızı noktalı çizgi uzunluğunu gösterir. Kırmızı ve mavi noktalı çizgiler arasındaki büyük açı "değiştirilmiş enine açısını RAV" gösterirs = "xref" > 15. IVC, inferior vena kava; Ao, aort; çocuk, böbrek; T, tümör. (B) şu adrenal venography. Kırmızı, sarı ve pembe ok uçları, yan, üst ve AST TV, sırasıyla gösterir. (C, D ve E) venography görüntülerini lateral (lat.), üstün (SUP) ve inferior (inf.) TV, anılan sıraya göre. Siyah noktalar tarafından pembe, kırmızı veya sarı ok uçları sivri mikro-kateter kafaları gösterir. (F) Hematoksilen ve Eozin kaldırılan Adrenokortikal tümör (T) Boyama ve bitişik böbreküstü bezi (N). (G ve H) Aldosteron sentaz için immünhistokimya (CYP11B2: resimde B2 kısaltılır) ve steroid 11β-hidroksilaz (CYP11B1: B1) üzerinde seri kısımlarında bu rakam 3F. Ölçek çubukları A ve F - H göstermek 1 cm ve 1 mm, anılan sıraya göre. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4: CT, Venography, ssAVS, Histoloji, kaldırıldı Adrenal of Case #2. (A) CT IVC, inferior vena kava kontrast-Artırılmış; Ao, aort; Teğmen T: sol Adrenokortikal tümör; RT T: Adrenokortikal tümör değil. (B) sol adrenal venography. Sarı, kırmızı ve pembe ok uçları çift-medyan, çift-lateral gösterir ve TV, sırasıyla lateral. Venography bir mikro-kateter kullanarak gerçekleştirilmiş ve kafasını siyah bir ok ucu tarafından belirtilir. Yeşil oklar kısa dolum defekti muhtemelen nedeniyle adenom gösterir. (C ve D) Çift-lateral venography görüntüleri (SUP - Lat) ve lateral (lat.) TV, anılan sıraya göre. Kırmızı ve pembe ok uçları mikro-kateter başkanları (siyah nokta rakamlar 4 c ve 4 D, sırasıyla) gösterir. Bu aynı renkli ok uçları 4B rakam ve rakamlar 4 c - 4 D TV, aynı bölümünde sarı ok ucu 4B rakamiçinde venography çift-medyan TV'nin belirtilen rağmen olduğunu gösteren dikkat çekicidir mevcut değil. (F) Hematoksilen ve Eozin kaldırılan Adrenokortikal tümör (T) Boyama ve bitişik böbreküstü bezi (N). (G ve H) Aldosteron sentaz için immünhistokimya (CYP11B2: resimde B2 kısaltılır) ve steroid 11β-hidroksilaz (CYP11B1: B1) seri kısımlarında bu rakam 4Füzerinde. Ölçek çubukları A ve F - H göstermek 1 cm ve 0,5 mm, anılan sıraya göre. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 5 : CT ve dava # 3 ssAVS Venography. (A)kontrast-artırılmış BT Rt. ve Lt belirtmek böbreküstü bezleri. (B) şu adrenal venography. Numaraları 1, 2, 3 ve 4 kırmızı oklarla göstermek üstün, çift-medyan, yanal ve düşük kaliteli TV. (C) sol adrenal venography. Sayılar 1, 2, 3 ve 4 Kırmızı oklar ile çift-medyan, çift-lateral, çift-lateral ve çift-lateral TV. ölçek çubuğu gösterir 1 cm (A) =. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Tablo 1: cAVS ve ssAVS durumlarda #1 - 3 veri. Bu tablo daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Discussion
SsAVS tekniği ile temsilcisi dava sonuçları burada açıklanan. #1-2 ve dava #3 cerrahi ve tıbbi tedavi temel alınarak ssAVS sonuçları, sırasıyla edildi durumda. Ayrıca, servis taleplerini #1 için - elde edilen sonuçları 3 tümör kan çıkım doğrudan alınır çünkü steroid hormon konsantrasyonları ssAVS örneklerinde açıkça özellikle tümörler, ters yönde adrenal dokuların hormonal aktivite muhtemelen yansıtan belirtti. SsAVS yöntemi etkilenen adrenal kesimleri ikili Adrenokortikal lezyonlar (örneğin, servis taleplerini #1 - 2) üzerinden belirlenmesinde, IHA (örneğin, dava #3) kesin tanı ve temel bilim araştırma aydınlatmak için çok değerli bir rol oynayabilir pathophysiologies Adrenokortikal hastalıkların ve aşağıda anlatıldığı gibi bu hastalıklar için roman biyolojik keşfedin.
PA1,18,21 yönergeleri öneririz cAVS PA tek taraflı bir adrenal lezyon lateralized oranını hesaplayarak tanımlamak için performans ([yüksek PAC/PCC] / [PAC/PCC alt]). Kortizol üreten lezyonlar aynı anda var ancak, bu hesaplama yanlış tanı içinde neden olabilir. Muhtemel kortizol üreten adenoma durumda # 2 açıkça doğru adrenal kortizol aşırı miktarda üretilen ve sol adrenal kortizol üretiminde bastırıldı. Çünkü onlar sık sık CYP11B2 ve CYP11B120hızlı birçok APAs da kortizol aşırı miktarda üretmek unutmamak gerekir. Başka bir cAVS lateralized oranı idiyopatik Hiperaldosteronizm (örneğin, dava #3) ikili APAs ayırt edemez kısıtlamasıdır.
Ayrıca, ssAVS kan örnekleri önemli ölçüde hormon fazlalığı hastalığı araştırma ve tedavi gelişme için katkıda bulunabilir. Örneğin, ssAVS kan dizin adenoma toplanan tümör hücreleri ve onların DNA22,23dolaşan yüksek konsantrasyonda içerebilir. Önceki çalışmalarda sıvı biyopsi yönteminin adenoma24 Adrenokortikal Karsinom ayrım ve iyi huylu adenoma hastalıkları25,26tanısında klinik olarak yararlı olduğunu bildirdi bildirdi. Bu kavram kanıtlamak için geçerli girişimleri APA ilişkili mutasyonlar ssAVS örnekleri ve yüksek performanslı sonraki nesil Sekanslama7,11,19 kullanarak KCNJ5 da dahil olmak üzere tespit etmek için yapılıyor ,27gelecekteki APA tedavilere katkıda bulunabilir,. Sıvı biyopsi hücreleri de araştırmacılar hastalığı cerrahi olarak tedavi edilemez çünkü hangi şu anda mümkün değildir üzerinde Iha, moleküler analizleri gerçekleştirmek olanağı sağlayabilir. Sıvı biyopsi yönteminin yanı sıra, saf tümör çıkım örnekleri roman steroid biyolojik tanımlamak metabolomics çalışma için yararlı olabilir.
SsAVS yönteminin kritik teknik adımlar: (i) sırasında Merkezi adrenal venography vergisel her damar tanımlamak. (ii) sırasında venography, kontrast orta (0,1 - 0,3 mL) az miktarda kullanmak ve yavaşça adrenal Hemoraji önlemek için temizlemek. (iii) embolisinin yavaşça ve Penetran kolu damarlar önlemek için çok fazla güç olmadan ilerlemek. (iv) yönteminin hemen adrenal Hemoraji oluşur veya şüphelenilen sonlandırın.
Bir üst kateter yelpazesi de ssAVS başarı için önemlidir. RAV cAVS ile ilgili, Araki ve ark. son üç boyutlu (3D) kullanışlılığı rapor-türü sonda ile 3D şekil15. Bir kateter R şeklinde (şekil 1A ve 1B) ve bir sonda X şekli (şekil 1 c) ile 3D-tip Kateterler için ssAVS olarak kullanılabilir. Araki ve ark. birkaç anatomik parametre CT bulgular açısından 3D-tip Kateterler15başarı oranını temel alan analiz. (İv) daha küçük "değiştirildi RAV enine açısı", (i) bir kısa "inferior vena kava (IVC) kısa çapı" (II) daha büyük "kısa IVC çapını uzun çapına oranı" (III) daha küçük "enine açısını RAV" tekdeğişirli içinde inceliyor ve (v) daha küçük " RAV dikey açısı"RAV başarı oranı ile korelasyon. Çok değişkenli analizde tek (IV) daha küçük bir "enine RAV açısını değiştiren" başarılı RAV Kateterizasyon bağımsız bir tahmin oldu. Onlar çok değişkenli analiz bulguları IVC kateter istikrar nedeniyle olabilir sonucuna; Yani, 3D-tip Kateterler ( şekil 1A ve 1 Ckırmızı çift yönlü ok) genişliğini de "uzun çapını IVC içinde", böylece uygun bu Kateterler sabitleme. Genel olarak, ne zaman "uzun IVC çapını" 25 mm kısadır, MK Adrenal-R, aksi takdirde MK X kullanın.
Genel olarak, ssAVS önemi nedir: (i) hormon fazlalığı hastalığı araştırma hormon üreten bir lezyon bir böbrek üstü düzeyde izole tarafından kısmi Adrenalektomi (II) onun promosyon segment (durum #1 bakınız) yükselme katkısı (III), Promosyon saf adrenal sızma toplayarak kortizol aşırılıkları değerlendirme (Case #2 bakınız) (IV) gerçek idiyopatik Hiperaldosteronizm onun tespiti (dava #3 bakınız) (v) ilerleyen içerebilir yeni tedavilerin geliştirilmesi için yaptığı katkı Adrenal Trans Venöz segmental ablasyon. Böylece, burada açıklandığı gibi yapılır, herhangi bir angiographer başarıyla ssAVS protokolüne ek olarak cAVS gerçekleştirmek ve araştırma ilerlemesi ve adrenal hormon fazlalığı hastalıklarının tedavisi için katkıda bulunmak.
ssAVS cAVS ile düzenli olarak Yokohama Rosai hastane ve Saitama Tıp Üniversitesi de PA hastalar için yapılan. Ekim 2014 ve Eylül 2015 yılları arasında iki angiographers (KM ve SM) 125 davalarda ssAVS gerçekleştirilen (78 ve 47 durumlarda, sırasıyla) % 100 başarı oranı ve adrenal rüptürü veya cerrahi gerekli trombozu (58-130 dk) makul bir süre içinde. Bu yöntemde, mikro-kateter (geleneksel kateter Japonya'da 10 kat daha pahalı) ve vergisel örnekleri PAC/PCC ölçümleri için ek bir ücret karşılığında oluşan. Ancak, yordamı klinik ve bilimsel faydaları göz önüne alındığında, ek ücret, en azından sanayileşmiş ülkelerde haklı olduğunu. Bir marjinal ssAVS ve ikili Adrenalektomi kısıtlamasıdır iki taraflı lezyonlar tedavi değil ve izleme değerlendirme sistemleri PA yineleme değerlendirilmesi içerir ihtiyaç vardır (durum #1 bakınız). Ancak, bu da tek taraflı PA durumlar için geçerlidir. Sonuç olarak, bu sonuçlar herhangi bir angiographer ssAVS bir yüksek başarı oranı ile video bu makalede sağlanan iletişim kuralı takip ederek gerçekleştirme olanağı olmadığını belirtmek. İnci teşvik etmeke ssAVS yöntemi dünya çapında, uygulamalı eğitim her zaman Yokohama Rosai hastane ve Saitama Tıp Üniversitesi de sağlanır. Bu yöntemde ilgileniyorsanız bu kurumların temas kurmaktan çekinmeyin.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
(KN için) tıbbi araştırma ve sağlık, iş gücü ve refahı (TN) için; Japonca Bakanlığı bilim promosyon (KAKENHI-hibe K.N [26893261]), Okinaka Memorial Enstitüsü için Japonya toplum destek finansman anıyoruz Bayan Kohichi Kamata ve Saitama Tıp Üniversitesi Uluslararası Tıp Merkezi histochemical onların mükemmel yardım için patoloji departmanı, Atsushi Seyama ve immunohistokimyasal boyama; Dr. Celso E. Gomez-fare monoklonal CYP11B2 antikor ve fare monoklonal CYP11B1 antikor sağlamak için Sanchez yanı sıra.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
