Summary
'Super selectieve' bijnier veneuze bemonstering (ssAVS, ook wel genoemd per segment, adrenal veneuze bemonstering: bespaard) werd uitgevoerd met behulp van een micro-katheter te identificeren bijnier segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit die grote hoeveelheden hormonen produceren. De ssAVS techniek werd beschreven, gevallen waarin bijnier segmentale lesion(s) werden geïdentificeerd door ssAVS werden gepresenteerd, en het nut van de ssAVS in toekomstige bijnier onderzoek werd besproken.
Abstract
Primaire aldosteronisme (PA) en subklinische Cushing's syndroom (gcv) zijn omstandigheden waarin de bijnieren autonoom buitensporige hoeveelheden aldosteron en cortisol, respectievelijk produceren. De conventionele bijnier veneuze (CAV) bemonsteringsmethode bloedmonsters verzamelt uit beide bijnier centrale aderen en is handig voor het identificeren van de lateralisatie van overtollige hormoonproductie in een eenzijdige lesion(s), als in PA gevallen gedocumenteerd. In CAV, worden cortisol plasmaconcentraties (PSC's) gebruikt voor het normaliseren van aldosteron plasmaconcentraties (PACs). Een nieuwe "Super selectieve" bijnier veneuze bemonstering (ssAVS)-methode werd ontwikkeld met behulp van een micro-katheter, die bloedmonsters uit bijnier zijrivier aderen (TV's verzamelt). PACs in ssAVS monsters vereisen geen PCC normalisatie omdat monsters bevatten een beperkte hoeveelheid systemische veneuze bloed, indien van toepassing. De ssAVS methode ingeschakeld segmentale lesion(s) worden gedetecteerd in de beide bijnieren, die mogen worden behandeld door bilaterale adrenalectomy, daardoor sparend laesie-vrije segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit. Rechts en links bijnieren hebben meestal drie tv's elke, dat wil zeggen, de superieure, laterale en inferieur televisies in de juiste bijnier evenals de superior-mediaan, superior-laterale en laterale televisies in de linker bijnier. In de ssAVS-methode, specifieke bovenliggende katheters en een techniek om ze te verwerken zijn nodig, en hierin zijn beschreven. Bovendien worden de resultaten van de ssAVS van drie gevallen van PA gepresenteerd: bilaterale aldosteron producerend adenoom (APA) (geval #1), linker APA en recht mogelijk cortisol producerend adenoom veroorzaakt door SCS (geval #2), en de idiopathisch hyperaldosteronisme waarin bilaterale segmenten van de bijnier geproduceerd grote hoeveelheden van aldosteron (geval #3). De ssAVS-methode is niet moeilijk voor deskundige angiographers, en, dus, wordt aanbevolen wereldwijd traktatie PA gevallen voor welke CAV niet leidt tot een levensvatbare chirurgische behandelingsoptie.
Introduction
Primaire aldosteronisme (PA) en subklinische Cushing's syndroom (gcv) zijn omstandigheden waarin de bijnieren autonoom overtollige hoeveelheden aldosteron en cortisol, respectievelijk produceren. Bij volwassenen, wordt PA voornamelijk veroorzaakt door een aldosteron-producerende adenoom (APA) of idiopathisch hyperaldosteronisme (IHA)1, overwegende dat SCS voornamelijk door een cortisol producerend adenoom2 veroorzaakt wordt. Somatische mutaties in ion kanaal/pomp genen, met inbegrip van kalium kanaal, onderfamilie J, lid 5 (KCNJ5), innerlijk te verhelpen in APA's zijn geïdentificeerd, en worden geassocieerd met autonome aldosteron productie3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronisme typen 1-3 zijn zeldzame soorten PA, en type 3 wordt veroorzaakt door een mutatie van KCNJ5 kiembaan3. Een geval van een nieuwe soort jonge PA, die vermoedelijk als gevolg van de genetische mozaïcisme van normale en KCNJ5 adrenocortical mutantcellen was, was onlangs geïdentificeerd7. Bij de jonge PA bestond de bijnier cortices uit een normale gedeelte en hyperplastische aldosteron-producerende laesies, met de normale gedeelte wordt geïdentificeerd door de roman 'Super selectieve' bijnier veneuze bemonstering (ssAVS, ook wel genoemd regiogebonden bijnier veneuze) bemonsteringsmethode hierin beschreven. De ssAVS methode toegestaan deze bilaterale PA patiënt chirurgisch worden behandeld door bilaterale adrenalectomy terwijl het sparen van de normale deel7.
Bijnier veneuze bemonstering werd aanvankelijk in 19718 gemeld bij computertomografie (CT) had nog niet ontwikkeld. In de "conventionele" bijnier veneuze bemonstering (CAV), wordt een katheter ingevoegd in beide bijnier centrale aders, uit welke bloed monsters worden genomen. Daarom, CAV is alleen nuttig voor het beoordelen van de lateralisatie van PA en niet voor het identificeren van de chirurgische opties voor bilaterale PA. Drs. Masao Omura en Kohzoh Makita (auteurs van dit artikel) in Yokohama Rosai ziekenhuis ontwikkeld de ssAVS methode om te onderzoeken van extra chirurgische behandelingsopties voor PA7,8,9, 10,11, die ook nuttig voor SCS, zijn kunnen zoals beschreven in geval #2 (Zie Vertegenwoordiger resultaten).
In ssAVS, bloedmonsters worden bijeengezocht uit kleine bijnier zijrivier aders (televisies: kleinere upstream takken van de bijnier centrale aders) met behulp van een gespecialiseerde split-tip micro-katheter9. De rechter en linker bijnieren hebben meestal drie zijrivier aderen elke, dat wil zeggen, de superieure, laterale en inferieur televisies in de juiste bijnier evenals de superior-mediaan, superior-laterale en laterale televisies in de linker bijnier. Zeer weinig verbindingen geconstateerd tussen deze televisies12. Daarom maakt ssAVS de identificatie van een specifieke bijnier segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit niet produceren autonoom binnen een getroffen bijnier, waardoor bilaterale bijnier chirurgie worden uitgevoerd op bilaterale PA terwijl sparend onaangetast bijnier aldosteron segmenten van de betreffende bedrijfsactiviteit. Bovendien, de ssAVS-methode is toepasbaar op onderzoek naar de pathofysiologie van nieuwe soorten PA zoals jonge PA (zie hierboven7) en bilaterale APA13,14. Aangezien het is van cruciaal belang voor de behandeling van bilaterale PAs en de opheldering van hun pathogenese, waaronder eventueel "idiopathische" hyperaldosteronisme, ssAVS wereldwijd wordt aanbevolen, en, vandaar, een gedetailleerde beschrijving van de methode betrokken was bepaald.
Protocol
deze studie werd goedgekeurd door de institutionele evaluatie Boards van Saitama medische universiteit internationaal medisch centrum en de Yokohama Rosai ziekenhuis (goedkeuring #: 16-093 en 26-38, respectievelijk). Schriftelijke toestemming is verkregen van alle patiënten voorafgaand aan de procedure.
1. voorbereiding van de patiënt
- de patiënt aangezet het onderzoek bed.
- Plaats een veneuze lijn gedurende de toediening van medicatie tijdens de procedure in een bovenarm (of linker been).
- De toegang schede invoegen in de rechts femorale ader na passende huid desinfectie en plaatselijke verdoving.
- Een bloedmonster (1 mL) ophalen met de juiste femorale ader (perifeer bloedmonster vóór de administratie van cosyntropin).
2. Catheterisatie
- ssAVS van rechts bijnier televisies
- ofwel de katheter met de MK bijnier-R vorm ( figuur 1A en 1B) invoegen of de katheter met de MK-X vorm () Figuur 1 c) in de juiste bijnier vein (RAV) als eerder gemeld 15 , 16, verzamelen een bloedmonster (1 mL) en verwijderen van de katheter (juiste CAV monster vóór de administratie van cosyntropin). De micro-katheter gebruikt als dat nodig.
- Selecteer een passende bovenliggende katheter voor de juiste bijnier: wanneer de " lang diameter van het IVC " korter is dan 25 mm, MK bijnier-R. gebruikt Gebruik anders MK X.
- Vorm opnieuw de bovenliggende katheter indien nodig.
- Op basis van CT-beelden, vorm opnieuw de breedte van de geselecteerde katheter (rode bidirectionele pijlen in figuur 1A of 1 C) aan de " lange diameter van het IVC " 15 (Zie ook geval #1) en de hoek van het uiteinde van de katheter aan de " gemodificeerde dwarse hoek van de RAV " 15 (Zie ook geval #1).
- Vorm opnieuw de katheter tijdens het toepassen van hoge temperatuur stoom van gekookt water (bv elektronische waterkoker) naar de katheters. Gedetailleerde procedures worden beschreven elders 15.
- Plaats van het puntje van de katheter ouder in de RAV met een juiste hoek (gemiddelde bewerkt dwarse hoek van de RAV: 123.6 °) 15 en diepte (1-2 mm).
Opmerking: Nauwkeurige bovenliggende katheter plaatsing is essentieel voor de levering van de micro-katheter in het doel TV. - Manipuleren de bovenliggende katheter als u wilt wijzigen de richting van het uiteinde van de katheter te streven naar één van de juiste televisies en invoegen van een zoutoplossing gevulde micro-katheter met een guidewire.
Opmerking: Duwen en trekken de bovenliggende katheter verandert de verticale hoek van de bovenliggende katheter, dat wil zeggen wanneer de katheter 3D-type wordt getrokken naar de voet, het uiteinde van de katheter is gericht naar boven, overwegende dat het uiteinde van de katheter is naar beneden gericht wanneer de katheter wordt geduwd (Zie zaak #1 hieronder). Zodra het puntje van de katheter wordt ingevoegd in kan de uitgang van de RAV met een juiste hoek en diepte, de micro-katheter worden geplaatst. Het is belangrijk dat de onderzoeker om te voorkomen dat een patiënt diep inademen of de verticale hoek kunnen veranderen. De hierboven beschreven micro-katheter met een guidewire in een TV is ingevoegd.
Venography van de - uitvoeren met behulp van Digitale subtractie angiografie via de micro-katheter met een kleine hoeveelheid verdunde zoutoplossing (1:1) contrast-medium (0,1 - 0,3 mL; iopromide injectie) en spoel het zachtjes. Verzamelen van een 1-mL bloedmonster langzaam voor de meting van aldosteron plasmaconcentraties (PAC) en cortisol plasmaconcentraties (PCC).
- Trekken van de micro-katheter iets terug en spoelen van de lijn van de micro-katheter met ten minste 0,5 mL zoutoplossing. Streven de bovenliggende katheter tip bij de volgende TV.
- Herhaal stap 2.1.6 en 2.1.7 hierboven voor alle juiste TVs.
- ssAVS van de linker bijnier TV
- een L vorm katheter ( Figuur 2) invoegen in de linker bijnier ader (LAV), verzamelen een bloedmonster (1 mL) en verwijderen van de katheter (linker CAV proeven voordat de beheer van cosyntropin). Gebruik van de micro-katheter.
- Plaatst de bovenliggende katheter.
Opmerking: Anatomisch, de linker bijnier centrale ader is confluente met de inferieure phrenic ader en veneuze bloed in deze aderen stroomt LAV 8. Daarom, om alleen het verzamelen van veneuze bloed monsters van links bijnier weefsels catheterisatie in de linker bijnier centraal veneuze nodig is, dat wil zeggen, catheterisatie in het punt vóór de fusie met de inferieure phrenic ader, die normaal gesproken vereist Micro-catheterisatie, zelfs voor CAV. Tijdens het uitvoeren van bijnier centraal venography, soortgelijk aan de rechterkant, is het belangrijk om te identificeren van de linker bijnier televisies, met name lateraal TV (Zie " geval #2 als een voorbeeld van LAV-ssAVS "). Een katheter met de L-vormige shape was aangewezen voor gebruik. Delen #1 en #2 #3 ( Figuur 2) van de katheter passen de IVC, renale ader, evenals de gemeenschappelijke stam van de inferieure phrenic ader en de LAV, respectievelijk, waardoor deel #3 stabiel zitten in de gemeenschappelijke stam. - De micro-katheter in de linker bijnier televisies invoegen en bloedmonsters van links TVs verzamelen. Zie stappen 2.1.5 - 2.1.6 boven voor direct bijnier televisies voor algemene procedures.
Opmerking: De micro-katheter en guidewire (dezelfde als die in de juiste ssAVS) worden ingevoegd in TV's (meestal de superior-mediaan, superior-laterale en laterale televisies) zoals beschreven in geval #2 hieronder, en bloedmonsters verzameld.
3. Na injecties
- injecteren 200 µg synthetisch adrenocorticotropic hormoon (cosyntropin, bolus) door de veneuze lijn gevolgd door continue toediening van cosyntropin met een snelheid van 50 µg/min.
- Vijftien minuten na de injectie van de bolus cosyntropin, CAV opnieuw uitvoeren, zoals hierboven beschreven, en ssAVS, zoals beschreven in stap 2.1 en 2.2. Verzamelen 1 mL bloed elk.
- Een bloedmonster verzamelen van de juiste femorale ader.
- Verwijder alle katheters en toegang schede en voltooien van de CAV en ssAVS onderzoeken na astriction.
Opmerking: Met betrekking tot informatie over de algemene bijnier veneuze bemonstering techniek (stappen behalve 3.2), verwijzen naar andere boeken of tijdschriften 17.
Representative Results
Geval #1 (YRPA #3472)
Geval #1 was een 46-jarige vrouw. Toen ze 33 jaar oud was, ze was het ziekenhuis in een lokaal ziekenhuis voor ernstige hypertensie met hypokalemie (serum K 1.8 [normale bereik: 3.5-5.9] milli-equivalent/L). Ze was gediagnosticeerd met PA op basis van de resultaten van het bloedonderzoek (PAC 320 [35,7-240] pg/mL, PRA < 0.1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). CT aangegeven bilaterale adrenocortical adenoom (gegevens niet beschikbaar). Na de CAV (gegevens niet beschikbaar), onderging ze een linker adrenalectomy, maar haar PA duurden voort. Dertien jaar na de eerste operatie (46 jaar oud), was ze waarnaar Yokohama Rosai ziekenhuis voor een evaluatie van PA. Een lichamelijk onderzoek was normaal, met uitzondering van een hoge index van de lichaamsmassa (29.3 [< 25] kg/m2). Laboratoriumtests zijn normaal, met uitzondering van de zeer hoge PAC (1490 pg/mL) en zeer lage serum K (2.2 milli-equivalent/L). Haar PAC was zeer hoog (2,550 [cut-off: < 60] pg/mL) zelfs 4 uren na een 2-L-infusie zoutoplossing (saline infusion test), wat erop wees dat zij had ernstige PA. Een abdominale CT-scan onthulde een 22 mm rechts bijnier tumor (figuur 3A).
CAV en ssAVS werden uitgevoerd onder een stimulatie met synthetische adrenocorticotropic hormoon (ACTH). Op basis van CT, de "lange diameter van de IVC" (de lengte van de rode gestippelde lijn in Figuur 3 bis) en "gewijzigde dwarse hoek van de RAV" (de grotere hoek tussen de rode en blauwe stippellijnen in figuur 3A) werden van 28 mm en 145 graden, respectievelijk. De "breedte" en "tip hoek" van de katheter met de vorm X (Figuur 1 c) waren pre-operatively opnieuw gevormde aan het IVC en RAV, zoals gedetailleerd in verwijzing15. Catheterisatie in de uitgang van de RAV werd snel uitgevoerd zonder enige moeite. Rechts bijnier venography aangetoond dat de laterale TV werd aanzienlijk uitgebreid (roze pijlpunt in figuur 3B) op het punt waarop haar bijkantoren schetste de vorm van de tumor, suggereren dat een grote hoeveelheid bloed was voortvloeiende uit het adenoom in deze TV. Een micro-katheter is ingevoegd en een bloedmonster werd bijeengezocht uit de laterale TV na het bevestigen van de venography (Figuur 3 c). Door het trekken en duwen van de katheter, de micro-katheter was gemakkelijk ingevoegd in de superieure en inferieure televisies voor venography (figuur 3D en 3E) en dit werd gevolgd door middel van steekproeven.
PAC in de centrale ader en laterale TV waren zeer hoog (422.000 pg/mL en 588,000 pg/mL, respectievelijk; normale bereik < 14.000 pg/mL voor beide18), wat suggereert dat de tumor een APA (Figuur 3 ctabel 1 was). PAC in de superieure en inferieure televisies waren 8,230 pg/mL en 12.600 pg/mL, respectievelijk (figuur 3D en 3E), die aangeeft dat deze TV's zijn het verzamelen van bloed uit de normale bijnier weefsels. PCC niveaus in de centrale ader, superieure TV, laterale TV en inferieur TV waren vergelijkbaar (1.110 µg/dL, 1.150 µg/dL 1.050 µg/dL en 1.080 µg/dL, respectievelijk), wat suggereert dat de cortisol productie in de gehele met inbegrip van de bijnierschors gelijk was de tumor-dragende deel. Daardoor waren de PAC/PCC waarden, die meestal voor data-analyses in CAV gebruikt worden, in dit geval conform PAC waarden in CAV en ssAVS. Onderging ze een gedeeltelijke adrenalectomy sparen het normale gedeelte. Een pathologisch onderzoek geïdentificeerd adrenocortical adenoom (T in figuur 3F), die aldosteron synthase (CYP11B2) uitgedrukt in vele cellen (T in Figuur 3 g) en steroïde 11β-hydroxylase (CYP11B1, synthese van cortisol enzym) in een klein aantal cellen (T in Figuur 3 H), die de diagnose van APA19,20 bevestigde. In de aangrenzende normale bijnier, hoewel CYP11B2 kwam niet tot uitdrukking in de zona glomerulosa, die als gevolg van lage circulerende renine zijn kan, CYP11B1 kwam tot uitdrukking in de zona fasciculata en zona reticularis (N in Figuur 3 H), wat suggereert dat cortisol productie was normaal. Deze pathologische resultaten van APA en onderdrukt CYP11B2 expressie in aangrenzende normale bijnier weefsel waren overeen met de resultaten van de ssAVS (tabel 1). Na chirurgie, haar bloeddruk (mmHg 114/62) evenals de PAC en de PRA in haar perifeer bloed (52 pg/mL en 0,8 ng/mL/h, respectievelijk) genormaliseerd zonder antihypertensieve drugs.
Geval #2 (YRPA #4119)
Geval #2 was een 59-jarige man met hypertensie, omdat hij 45 jaar oud was. CT tijdens een routine lichamelijk onderzoek overigens geïdentificeerd bilaterale bijnier knobbeltjes, die waren verbeterd contrast medium (figuur 4A). Hij werd verwezen naar Yokohama Rosai ziekenhuis voor de verdere evaluatie van hypertensie en bijnier knobbeltjes. Een lichamelijk onderzoek was normaal zonder zichtbare functies van de cushingoied. Bloedonderzoek waren normale met inbegrip van PCC (7.6 [6.2-18,0] µg/dL), ACTH (20.8 [7.2-63.3] pg/mL) en PAC (201 pg/mL), met uitzondering van PRA (< 0,2 ng/mL/h) en serum K (3.0 milli-equivalent/L). De saline infusion test toonde hoge PAC (374 pg/mL). PCC at 11 pm en na de overnachting toediening van 1 mg dexamethason waren 6.8 en 7.2 (cut-off: ≤5 en ≤1.8) µg/dL, respectievelijk. Dus was hij gediagnosticeerd met PA met SCS2,18.
Teneinde na te gaan welke tumor was verantwoordelijk voor de overmatige hormoonproductie, werd CAV met ssAVS uitgevoerd onder een synthetische ACTH stimulatie. Linker bijnier venography met behulp van de micro-katheter via de katheter met de L-vormige shape (Figuur 2) geïdentificeerd de typische superior-mediaan (gele pijlpunt in figuur 4B), superior-laterale (rode pijlpunt) en laterale televisies (roze pijlpunt). De superior-mediaan TV had een korte vullen defect, vermoedelijk als gevolg van het adenoom (groene pijlen in figuur 4B). Het is opmerkelijk dat het hoofd van de micro-katheter (zwarte pijlpunt in figuur 4B) vóór de fusie met de inferieure phrenic ader, zodat zij ongehinderd beeldvorming van de laterale TV binnen de bijnier centrale ader is gebracht. Na de guidewire, de micro-katheter werd ingevoegd in de superior-mediaan (venography is niet beschikbaar) en superior-laterale (figuur 4C) TV's voor venography en sample collectie. De laterale TV loodrecht samengevoegd metde centrale ader, die een typische vinden was. Het topje van de micro-katheter en haar guidewire waren gebogen en ingevoegd in de laterale TV, en een bloedmonster werd verzameld. Zoals beschreven in geval #1, lateraal CAV van RAV en ssAVS van rechts superieure TV (rode pijlpunt in figuur 4E), TV (roze pijlpunt) downstream van de tumor, en inferieure TV (gele pijlpunt) werden ook uitgevoerd.
Data-analyses van CAV en ssAVS, PAC en PCC waarden werden gebruikt, maar niet PAC/PCC waarden omdat PCC waarden aanzienlijk tussen de rechts en links TVs varieerde (mediaan en interkwartielafstand: 99.6 en 70.3-577.5 µg/dL, respectievelijk, tabel 1). PAC in de linker bijnier centrale ader was hoog (94,800 [< 14.000] pg/mL), en dat in de linker superior-mediaan TV was zeer hoog (304,000 pg/mL: 3.2-fold die in de centrale ader), wat suggereert dat de linker bijnier tumor de laesie verantwoordelijk voor PA. was PAC in linker superior-laterale en laterale televisies waren echter laag (2.060 en 2,240 pg/mL, respectievelijk), wat suggereert dat zij verzamelen van bloed van niet-tumor gedeelten. PCC in de linker centrale ader, superior-mediaan TV superior-laterale TV en laterale TV (74.7 µg/dL, 87.1 µg/dL 75.7 µg/dL en 54.1 µg/dL, respectievelijk) aanzienlijk lager waren dan die in geval #1, suggereren dat cortisol productie werd onderdrukt door de linker bijnierschors met inbegrip van de tumor te wijten aan teveel cortisol productie van de juiste bijnier, zoals hieronder beschreven. Met betrekking tot de juiste bijnier, PAC in de juiste centrale ader (5,190 pg/mL, d.w.z.binnen het normale bereik van < 14.000) en lateraal TV (5300 pg/mL) waren hoger dan die in de superieure en inferieure televisies (1,710 en 2180 pg/mL, respectievelijk), die voorgesteld dat de juiste tumor een kleine hoeveelheid aldosteron geproduceerd. PCC in de rechts laterale TV (1.050 µg/dL) was aanzienlijk hoger dan die in de juiste superieure TV (112 µg/dL), rechts inferieur TV (420 µg/dL), en links TVs, wat suggereert dat de tumor rechts bijnier geproduceerd overmatige hoeveelheid cortisol (d.w.z. cortisol produceren adenoom) en SCS veroorzaakt. Om te behandelen PA, onderging de patiënt recht gedeeltelijke adrenalectomy, die genormaliseerd zijn hypertensie (136/82 mmHg zonder anti-hypertensives) en PAC (50 pg/mL) 3 dagen na de operatie. Een pathologisch onderzoek geïdentificeerd een adrenocortical adenoom (T in figuur 4F) die CYP11B2 uitgedrukt (T in Figuur 4 g), maar niet CYP11B1 (T in Figuur 4 H), bevestiging van de diagnose van de APA. De aangrenzende normale bijnier deed niet CYP11B1 express (N in Figuur 4 H), wat suggereert dat de cortisol productie als gevolg van de waarschijnlijke cortisol producerend adenoom aan de andere kant werd onderdrukt. Deze pathologische resultaten van adenoom en aangrenzende bijnier weefsel waren overeen met de resultaten van de ssAVS (tabel 1). SCS is momenteel worden opgevolgd zonder behandeling omdat het niet heeft veroorzaakt hypertensie of verminderde glucose tolerantie2.
Over het geheel genomen in gevallen #1 en #2, de ssAVS-methode duidelijk aangegeven per segment, adrenal hormoonproductie, niet alleen voor aldosteron, maar voor cortisol, en deze patiënten behandeld worden door chirurgie ingeschakeld.
Geval #3 (YRPA #8243)
Geval #3 was een 50-jarige vrouw met duizeligheid als gevolg van ernstige hypertensie sinds ze 48 jaar oud was. Een hoge PAC PRA/ratio ([131 pg/mL] / [0.3 ng/mL/h] = 436.7, [cut-off: < 200]18) voorgesteld dat zij had PA. Ze werd verwezen naar Yokohama Rosai ziekenhuis voor verdere evaluaties van hypertensie. Een lichamelijk onderzoek was normaal met een normale index van de lichaamsmassa (23.4 kg/m2). Bloedonderzoek waren normale met inbegrip van PAC (183 pg/mL) en de PRA (0.4 ng/mL/h). De saline infusion test bleek iets hoog PAC (66 [cut-off: < 60] pg/mL)18, suggereren dat ze had milde PA. Een hoge PAC PRA/ratio ([146 pg/mL] / [0.4 ng/mL/h] = 365 [cut-off: < 200]) na de toediening van captopril bevestigd dat zij had PA (captopril uitdaging test)18. CT ontdekt geen duidelijk bijnier adenoom (figuur 5A). Teneinde de productie van aldosteron bijnier segmenten de betreffende bedrijfsactiviteit, werd CAV met ssAVS uitgevoerd onder een synthetische ACTH stimulatie. In CAV, PAC/PCC in de linker- en centrale aders waren ([57,600 pg/mL] / [901 µg/dL] = 63,9) en ([18.000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46,3), respectievelijk, suggereren dat ze had bilaterale PA (lateralized verhouding = 1.4, licht-donkerscheiding: < 2.618, tabel 1). In de juiste ssAVS, PAC in de superieure TV (#1 in figuur 5B), superior-mediaan TV (#2), laterale TV (#3) en inferieur TV (#4) waren 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL en 45,400 pg/mL, respectievelijk. In de linker ssAVS, PAC in de superior-mediaan TV (#1 in figuur 5C), superior-laterale TV (#2), laterale TV (#3) en inferieur TV (#4) waren 43,900 pg/mL, 19.600 pg/mL, 23.000 pg/mL en 36,900 pg/mL, respectievelijk. Aldus, PAC waren hoger dan 14.000 pg/mL in bilaterale televisies, wat suggereert dat geval #3 waar IHA was. Ze wordt momenteel behandeld met een Mineralocorticoïden receptor antagonist.
Figuur 1: Katheters gebruikt voor juiste CAV. (A en B) Frontale en laterale weergaven van de katheter met de R vorm, respectievelijk. (C) A frontaal zicht op de katheter met de X-vorm. Lengtes aangegeven door bidirectionele pijlen in figuur 1A en 1 C past de "lange diameter van de IVC"15 voor CAV. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: Katheter gebruikt voor links CAV. Een frontaal zicht op de katheter met de L-vormige shape. Delen #1 en #2 #3 in de afbeelding past de IVC, renale ader en gemeenschappelijke stam van de inferieure phrenic ader en de LAV, respectievelijk, laten deel #3 stabiel zitten in de gemeenschappelijke stam. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: CT, Venography in ssAVS, histologie van verwijderd bijnier van geval #1. (A) Contrast-enhanced CT. De lengte van de rode stippellijn geeft aan de "lange diameter van de IVC"15. De grotere hoek tussen de rode en blauwe stippellijnen geeft aan de "gewijzigde dwarse hoek van de RAV"s = "xref" > 15. IVC, vena cava inferior; Ao, aorta; kind, nieren; T, tumor. (B) rechts bijnier venography. Rood, geel en roze pijlpunten geven superieure, laterale en inferieur TV's, respectievelijk. (C, D, en E) venography beelden van laterale (lat.), superieure (sup.) en inferior (inf.) TV's, respectievelijk. Zwarte punten gewezen door roze, rode en gele pijlpunten geven aan micro-katheter hoofden. (F) de haematoxyline en eosine kleuring van de verwijderde adrenocortical tumor (T) en aangrenzende bijnier (N). (G en H) Immunohistochemistry voor aldosteron synthase (CYP11B2: afgekort als B2 in de figuur) en steroïde 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) op seriële secties die in figuur 3F. Schaal bars in A en F - H geven 1 cm en 1 mm, respectievelijk. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4: CT, Venography in ssAVS, histologie van verwijderd bijnier van geval #2. (A) Contrast-enhanced CT. IVC, vena cava inferior; Ao, aorta; Lt. T: linker adrenocortical tumor; RT. T: rechts adrenocortical tumor. (B) linker bijnier venography. Geel, rood en roze pijlpunten geven de superior-mediaan, superior-laterale en lateraal TV's, respectievelijk. Venography werd uitgevoerd met behulp van een micro-katheter en zijn kop wordt aangegeven door een zwarte pijlpunt. Groene pijlen geven een korte vullen defect vermoedelijk als gevolg van het adenoom. (C en D) Venography beelden van de superior-laterale (sup. - lat.) en lateraal (lat.) TV's, respectievelijk. Rode en roze pijlpunten geven aan micro-katheter hoofden (zwarte puntjes in cijfers 4C en 4 D, respectievelijk). Het is opmerkelijk dat het dezelfde gekleurde pijlpunten in figuur 4B en cijfers 4C - 4 D hetzelfde gedeelte van TV's, geven hoewel de venography van de superior-mediaan TV, aangeduid met de gele pijlpunt in figuur 4B, niet beschikbaar. (F) de haematoxyline en eosine kleuring van de verwijderde adrenocortical tumor (T) en aangrenzende bijnier (N). (G en H) Immunohistochemistry voor aldosteron synthase (CYP11B2: afgekort als B2 in de figuur) en steroïde 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) op seriële secties die in figuur 4F. Schaal bars in A en F - H geven 1 cm tot 0.5 mm, respectievelijk. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5 : CT en Venography in ssAVS geval # 3. (A) Contrast-enhanced CT. Rt. en Lt geven bijnieren. (B) rechts bijnier venography. Nummers 1, 2, 3 en 4 met rode pijlen geven de superieure, superior-mediaan, laterale en inferieur TVs. de linker bijnier venography (C). Nummers 1, 2, 3 en 4 met rode pijlen geven de superior-mediaan, superior-laterale, superior-laterale en superior-laterale TVs. schaal bar = 1 cm (A). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Tabel 1: CAV en ssAVS gegevens van gevallen #1 - 3. Klik hier voor een grotere versie van deze tabel.
Discussion
De ssAVS-techniek met representatieve zaak resultaten werden hierin beschreven. Gevallen #1-2 en geval #3 resultaten van medisch en chirurgisch behandeld op basis van ssAVS, respectievelijk. Bovendien, de resultaten voor gevallen #1 - 3 aangegeven dat steroïde hormoon concentraties in ssAVS monsters duidelijk de hormonale activiteit van upstream bijnier weefsels, met name tumoren, vermoedelijk weerspiegelen omdat de tumor bloed uitstroom rechtstreeks wordt verkregen. De ssAVS methode kan spelen een rol van onschatbare waarde bij het identificeren van de getroffen bijnier segmenten van bilaterale adrenocortical laesies (bijvoorbeeldgevallen #1 - 2), in de definitieve diagnoses van IHA (bijvoorbeeldgeval #3), en fundamentele wetenschap onderzoek ophelderen van de pathophysiologies van adrenocortical ziekten en ontdekken van nieuwe biomarkers voor deze ziekten, zoals hieronder besproken.
De richtsnoeren voor PA1,18,21 aanbevelen uitvoeren van CAV ter identificatie van een eenzijdige bijnier laesie van PA door berekening van de verhouding tussen de lateralized ([hoger PAC/PCC] / [lagere PAC/PCC]). Deze berekening kan echter resulteren in een gepaard als cortisol-producerende laesies samenleven. De waarschijnlijke cortisol producerend adenoom in geval #2 duidelijk buitensporige hoeveelheid cortisol in de juiste bijnier geproduceerd en cortisol productie in de linker bijnier werd onderdrukt. Het is belangrijk op te merken dat vele APA's ook buitensporige hoeveelheden cortisol produceren, omdat ze vaak zowel CYP11B2 als CYP11B120 uiten. Een andere beperking van de lateralized verhouding in CAV is dat het bilaterale APA's niet kan van idiopathisch hyperaldosteronisme (bijvoorbeeldgeval #3 onderscheiden).
Bovendien kunnen ssAVS bloedmonsters aanzienlijk bijdragen aan de vooruitgang van de overtollige ziekteonderzoek hormoon en behandelingen. Bijvoorbeeld, kan de ssAVS bloed directory verzameld uit adenoom bevatten hoge concentraties van de circulerende tumorcellen en hun DNA22,23 Eerdere studies gerapporteerd dat de vloeibare biopsie methode klinisch nuttig is voor adrenocortical carcinoom van adenoom24 onderscheid te maken en voor de diagnose van goedaardige adenoom ziekten25,26. Om aan te tonen van dit concept, worden huidige pogingen ondernomen om te detecteren van APA-geassocieerde mutaties met inbegrip van KCNJ5 met behulp van ssAVS monsters en een krachtige volgende generatie sequencer7,11,19 ,27, die tot toekomstige APA behandelingen bijdragen kunnen. Vloeistof-biopsied cellen kunnen ook onderzoekers de mogelijkheid om moleculaire analyses uitvoeren op IHA, die is momenteel niet mogelijk omdat de ziekte niet operatief worden behandeld. Naast de vloeibare biopsie methode, kunnen pure tumor uitstroom monsters nuttig zijn voor metabolomica studie te identificeren roman steroïde biomarkers.
De kritische technische stappen van ssAVS methode zijn om: (i) elke zijrivier ader identificeren tijdens centrale bijnier venography. (ii) tijdens venography, gebruik een kleine hoeveelheid contrast medium (0,1 - 0,3 mL) en spoel het voorzichtig om te voorkomen dat de bijnier bloeding. (iii) de guidewire van de voorafbetalingen zachtjes en zonder te veel kracht om te voorkomen dat indringende zijrivier aderen. (iv) de methode te beëindigen zodra de bijnier bloeding optreedt of wordt vermoed.
De selectie van een bovenliggende katheter is ook cruciaal voor het succes van ssAVS. Met betrekking tot de CAV van de RAV, Araki et al. rapporteerde onlangs het nut van een driedimensionale (3D)-type katheter met een 3D-vorm15. Een katheter met de vorm van de R (figuur 1A en 1B) en een katheter met de vorm X (Figuur 1 c) zijn beschikbaar als 3D-type katheters voor ssAVS. Araki et al. geanalyseerd op basis van CT-bevindingen met betrekking tot het succestarief van 3D-type katheters15van verschillende anatomische parameters. In univariate analyses (i) een kortere "korte diameter van de vena cava (IVC), inferior" (ii) grotere "verhouding van de lange diameter aan korte diameter van de IVC" (iii) kleinere "transversale hoek van de RAV" (iv) kleinere "gewijzigde dwarse hoek van de RAV", en (v) kleiner " verticale hoek van de RAV"gecorreleerd met het slagingspercentage in de RAV. In een multivariate analyse, enige (iv) een kleinere "gewijzigde dwarse hoek van de RAV" was een onafhankelijke voorspeller van succesvolle RAV catheterisatie. Ze concludeerden dat de bevindingen van de multivariate analyse wijten zijn aan de stabiliteit van de katheter in de IVC te kunnen; namelijk de breedte van de 3D-type katheters (rode bidirectionele pijl in figuur 1A en 1 C) past goed in de "lange diameter van de IVC", aldus deze katheters te stabiliseren. Over het geheel genomen wanneer de "lange diameter van de IVC" korter dan 25 mm is, MK bijnier-R, anders MK X gebruiken.
Over het algemeen de betekenis van ssAVS is: (i) de bijdrage ervan aan de vooruitgang van de overtollige ziekteonderzoek hormoon (ii) het bevorderen van gedeeltelijke adrenalectomy door het isoleren van een hormoon-producerende laesie aan het niveau van een bijnier segment (Zie zaak #1) (iii) de bevordering van de beoordeling van cortisol excessen door het verzamelen van pure bijnier efflux (Zie zaak #2) (iv) de detectie van werkelijke idiopathisch hyperaldosteronisme (Zie geval #3) (v) de bijdrage ervan aan de bevordering van de ontwikkeling van nieuwe therapieën, die kunnen bestaan uit trans-veneuze regiogebonden ablatie van de bijnieren. Dus, als uitgevoerd zoals hierin beschreven, kan elke angiographer met succes uitvoeren van het protocol van de ssAVS naast de CAV en bijdragen aan de vooruitgang van het onderzoek naar en de behandeling van de bijnier hormonale overtollige ziekten.
ssAVS met CAV worden routinematig uitgevoerd in Yokohama Rosai ziekenhuis en Saitama Medizinische Universität voor PA patiënten. Tussen oktober 2014 en September 2015, twee angiographers (KM en SM) ssAVS uitgevoerd op 125 gevallen (78 en 47 gevallen, respectievelijk) met een 100% slagingspercentage en binnen een redelijke termijn (58-130 min) zonder bijnier breuk of trombose die chirurgie. Bij deze methode wordt worden een extra kosten gemaakt voor het micro-katheter (10-fold duurder in Japan dan de conventionele katheter) en PAC/PCC metingen van zijrivier monsters. Echter, gezien de klinische en wetenschappelijke voordelen van de procedure, de extra kosten is gerechtvaardigd, ten minste in de geïndustrialiseerde landen. Een marginale beperking van ssAVS en bilaterale adrenalectomy is dat het niet bilaterale laesies genezen kan en follow-up van de evaluaties nodig zijn, die omvat de evaluatie van PA herhaling (Zie zaak #1). Echter, dit geldt ook voor unilaterale PA gevallen. Bijgevolg is deze resultaten wijzen erop dat een angiographer de mogelijkheid heeft om het uitvoeren van ssAVS met een hoog slagingspercentage door het volgen van het protocol waarin dit video artikel. Ter bevordering van the ssAVS methode wereldwijd, hands-on training is altijd mogelijk bij de Yokohama Rosai ziekenhuis en Saitama Medizinische Universität. Neem dan gerust contact op met deze instellingen als u geïnteresseerd in deze methode bent.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij erkennen dat financiering van ondersteuning van de Society van Japan voor de promotie van wetenschap (KAKENHI-subsidies aan K.N [26893261]), de Okinaka Memorial Instituut voor medisch onderzoek (aan KN) en Japanse ministerie van gezondheid, arbeid en welzijn (naar TN); Mrs. Kohichi Kamata en Atsushi Seyama op de afdeling Pathologie in de Saitama medische universiteit International Medical Center voor hun uitstekende hulp in histochemische en immunohistochemische kleuring; Naast Dr Celso E. Gomez-Sanchez voor het verstrekken van de muis, monoklonaal antilichaam van CYP11B2 en rat monoklonaal antilichaam van CYP11B1.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
