Summary
'Super selektiv' adrenal venøs prøvetaking (ssAVS, også kalt Segmentinformasjon adrenal venøs prøvetaking: sAVS) ble utført ved hjelp av en mikro-kateter for å identifisere adrenal segment (e) som produserer store mengder av hormoner. SsAVS teknikken ble beskrevet tilfeller der adrenal Segmentinformasjon lesion(s) ble identifisert av ssAVS ble presentert og nytten av ssAVS i fremtidige adrenal forskning ble diskutert.
Abstract
Primære aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings (SCS) er forhold som binyrene selvstendig produsere store mengder aldosteron og kortisol, henholdsvis. Metoden konvensjonelle adrenal venøs prøvetaking (cAVS) samler blodprøver fra begge adrenal sentrale årer og er nyttig for å identifisere laterality overflødig hormon produksjonen i en ensidig lesion(s), som dokumentert i PA tilfeller. I cAVS brukes kortisol Plasmakonsentrasjon (gr.) til å normalisere aldosteron Plasmakonsentrasjon (PAC). Romanen "super selektiv" adrenal venøs prøvetaking (ssAVS) metode ble utviklet ved hjelp av en mikro-kateter, som samler blodprøver fra adrenal sideelv årer (TV). PAC i ssAVS prøver krever ikke PCC normalisering fordi prøver inneholder en begrenset mengde systemisk venøst blod, eventuell. Metoden ssAVS aktivert Segmentinformasjon lesion(s) å bli oppdaget i begge binyrene, som behandlet av bilaterale adrenalectomy, og dermed spare lesjon-fri segment (e). Høyre og venstre binyrene vanligvis har tre TV hver, dvsde overlegen, laterale og mindreverdig TV i den høyre adrenalin samt superior-median, superior-lateral og lateral TV venstre adrenal. I metoden ssAVS bestemt overordnet katetre og en teknikk for å håndtere dem kreves, og har blitt beskrevet heri. Videre ssAVS resultater fra tre tilfeller av PA presenteres: bilaterale aldosteron-produserende adenom (APA) (sak #1), venstre TFO og rett mulig kortisol-produserende adenom forårsaker SCS (Case #2) og idiopatisk hyperaldosteronism der bilaterale adrenal segmenter produsert store mengder aldosteron (sak 3). Metoden ssAVS er ikke vanskelig for ekspert angiographers, og derfor anbefales worldwide å behandle PA tilfeller som cAVS ikke representerer en levedyktig kirurgisk behandlingsalternativet.
Introduction
Primære aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings (SCS) er forhold som binyrene selvstendig produsere overskudd mengder aldosteron og kortisol, henholdsvis. Hos voksne, er PA hovedsakelig forårsaket av aldosteron-produserende adenom (APA) eller idiopatisk hyperaldosteronism (IHA)1, mens SCS er hovedsakelig forårsaket av kortisol-produserende adenom2. Somatiske mutasjoner i ion kanal/pumpe gener, inkludert kalium kanal, innvendig rette opp gruppe J, medlem 5 (KCNJ5), er blitt identifisert i APAs, og er forbundet med autonome aldosteron produksjon3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronism typer 1-3 er sjeldne typer PA, og type 3 skyldes en KCNJ5 bakterie-line mutasjon3. Et tilfelle av en ny type juvenile PA, som var antagelig på grunn av genetisk mosaicism av normal og KCNJ5 mutant adrenocortical celler, var nylig identifisert7. I juvenile PA saken besto adrenal halvdelene av en normal del og hyperplastic aldosteron-produserende lesjoner, med normal delen fra romanen 'super selektiv' adrenal venøs prøvetaking (ssAVS, også kalt Segmentinformasjon adrenal venøse sampling) metoden beskrevet her. Metoden ssAVS tillatt denne bilaterale PA pasienten skal behandles kirurgisk av bilaterale adrenalectomy skåner normal del7.
Adrenal venøs prøvetaking ble opprinnelig rapportert i 19718 når beregnede tomografi (CT) ikke hadde ennå blitt utviklet. I "vanlige" adrenal venøs prøvetaking (cAVS) settes et kateter inn i begge adrenal sentrale årer, fra hvilke blod prøver er samlet. Dermed er cAVS bare nyttig for dømme laterality av PA og ikke identifisere kirurgiske alternativer for bilaterale PA. Dr. Masao Omuras og Kohzoh Makita (forfatterne av denne artikkelen) i Yokohama Rosai Hospital utviklet metoden ssAVS for å undersøke flere kirurgiske alternativer for PA7,8,9, 10,11, som kan også være nyttig for SCS, som beskrevet i sak #2 (se Representant resultater).
I ssAVS, prøver er samlet fra små adrenal sideelv årer (TV: mindre oppstrøms grener av adrenal sentrale) bruker en spesialisert split-tip mikro-kateter9. De høyre og venstre binyrene har vanligvis tre sideelv årer hver, dvs. de overlegen, laterale og mindreverdig TV i den høyre adrenalin samt superior-median, superior-lateral og lateral TV i den venstre adrenalin. Svært få tilkoblinger har identifisert mellom disse TV-12. Derfor aktiverer ssAVS identifisering av en bestemt adrenal segment (e) ikke å produsere aldosteron selvstendig innenfor en berørt adrenalin, og dermed slik at bilaterale adrenal kirurgi utføres på bilaterale PA skåner upåvirket adrenal segment (e). Videre gjelder metoden ssAVS for undersøkelser på i patofysiologien av romanen PA som juvenile PA (beskrevet over7) og bilaterale APA13,14. Siden det er avgjørende for behandling av bilaterale PAs og utviklingen av deres patogenesen, som kan omfatte "idiopatisk" hyperaldosteronism, ssAVS anbefales over hele verden, og derfor en detaljert beskrivelse av metoden involvert ble gitt her.
Protocol
denne studien ble godkjent av institusjonelle Review Boards av Saitama Medical University International Medical Center og Yokohama Rosai Hospital (godkjenning #: 16-093 og 26-38, henholdsvis). Skriftlig samtykke ble innhentet fra alle pasienter før prosedyren.
1. pasient forberedelse
- sette pasienten på eksamen sengen.
- Plasser en venøs linje i en overarmen (eller venstre ben) i administrasjon av medikamenter under prosedyren.
- Sette inn tilgang skjede i høyre femur venen etter riktig huden desinfeksjon og lokalbedøvelse.
- Samle en blodprøve (1 mL) fra høyre femur venen (perifert blod utvalget før administrasjonen av cosyntropin).
2. Catheterization
- ssAVS av høyre adrenal TV
- sette inn enten kateter MK adrenalin-R figuren ( figur 1A og 1B) eller kateter med MK X form () figur 1 c) i den høyre adrenalin vene (RAV) tidligere rapportert 15 , 16, samle en blodprøve (1 mL) og fjerne kateter (høyre cAVS utvalget før administrasjonen av cosyntropin). Bruke micro-kateter hvis nødvendig.
- Velg en passende overordnet kateter for den høyre adrenalin: når den " lang diameteren på IVCEN " er kortere enn 25 mm og bruke MK adrenalin-R. Ellers bruker MK X.
- Re-forme den overordnede kateter hvis nødvendig.
- Basert på CT bilder, re-forme bredden på den valgte kateter (rød toveis piler i figur 1A eller 1 C) som passer til " lang diameteren på IVCEN " 15 (se også tilfellet #1) og vinkelen kateter tips å passe de " endret tverrgående vinkel i RAV " 15 (se også tilfellet #1).
- Re-forme kateter mens søknad høy temperatur steam fra kokt vann (f.eks elektronisk kjele) til katetre. Detaljerte fremgangsmåter beskrives andre steder 15.
- Plassere den overordnede kateter i RAV med en passende vinkel (gjennomsnitt endret tverrgående vinkel i RAV: 123.6 °) 15 og dybde (1-2 mm).
Merk: Nøyaktig overordnede kateter plassering er avgjørende for levering av mikro-kateter inn i målet TV. - Manipulere den overordnede kateter for å endre retning kateter tips å satse på en av de riktige TVer, og sett inn et saltholdig-fylt mikro-kateter med en guidewire.
Merk: Presser og trekke den overordnede kateter vil endre loddrett overordnede kateter, dvs når 3D-type kateter trekkes mot foten, kateter spissen går oppover, mens kateter spissen går nedover når den kateter skyves (se sak #1 nedenfor). Når spissen av kateter settes inn i RAV avslutte med en passende vinkel og dybde, mikro-kateter settes inn. Det er viktig for sensor å hindre en pasient puster dypt eller den vertikale vinkelen endres. Mikro-kateter beskrevet ovenfor inn med en guidewire til en TV. - Utføre venography med digital subtraksjon angiography gjennom mikro-kateter med en liten mengde saltholdig-utvannet (1:1) kontrast-middels (0.1 - 0.3 mL, iopromide injeksjon) og skyll den forsiktig. Samle en 1-mL blodprøve sakte for måling av aldosteron Plasmakonsentrasjon (PAC) og kortisol Plasmakonsentrasjon (PCC).
- Trekk mikro-kateter litt tilbake, og tømme mikro-kateter linjen med minst 0,5 mL saltoppløsning. Mål overordnede kateter spissen på neste TV.
- Gjenta 2.1.6 og 2.1.7 ovenfor for alle TVer.
- ssAVS av venstre adrenal TV
- sette en L-figur kateter ( figur 2) i venstre adrenal venen (LAV), samle en blodprøve (1 mL) og fjerne kateter (venstre cAVS prøve før den administrasjon av cosyntropin). Bruke micro-kateter.
- Plasserer den overordnede kateter.
Merk: Anatomisk, venstre adrenal sentrale venen er confluent med dårligere phrenic åre, og venøst blod i disse årer munner LAV 8. Derfor å bare samle venøst blod venstre prøver fra adrenal vev, catheterization i venstre adrenal sentrale vene er nødvendig, dvs, catheterization inn i punkt før fletting med dårligere phrenic venen, som vanligvis krever mikro-catheterization, selv for cAVS. Mens du utfører adrenal sentrale venography, ligner på høyre side, det er viktig å identifisere venstre adrenal TV, spesielt lateral TV (se " tilfellet #2 som et eksempel på LAV-ssAVS "). Et kateter L figuren var foretrukket for bruk. Deler #1, #2 og #3 ( figur 2) av kateter passer IVC, nyre blodåre, samt felles stammen mindreverdige phrenic stemning og LAV, henholdsvis, og dermed slik at del #3 stabilt sitte i vanlige bagasjerommet. - Mikro-kateter inn venstre adrenal TV og samle blodprøver fra venstre TV. Se trinnene 2.1.5 - 2.1.6 ovenfor for rett adrenal TV for generelle prosedyrer.
Merk: Mikro-kateter og guidewire (det samme som i den høyre ssAVS) settes inn i TV (vanligvis superior-median, superior-lateral og lateral TVer) som beskrevet i sak #2 nedenfor og blodprøver samles.
3. Etter injeksjoner
- injisere 200 µg av syntetisk adrenocorticotropic hormone (cosyntropin, bolus) gjennom venøs linjen etterfulgt av kontinuerlig administrasjon av cosyntropin med en hastighet på 50 µg/min.
- Femten minutter etter bolus cosyntropin injeksjon, utføre cAVS igjen, som beskrevet ovenfor, og ssAVS, som beskrevet i trinnene 2.1 og 2.2. Samle 1 mL blod hver.
- Samle en blodprøve fra høyre femur venen.
- Fjerne alle katetre og tilgang skjede og fullføre de cAVS og ssAVS undersøkelser etter astriction.
Merk: Om informasjon om generell adrenal venøs prøvetaking teknikken (trinn unntatt 3.2), se andre lærebøker eller journaler 17.
Representative Results
Sak #1 (YRPA #3472)
Tilfellet #1 var en 46 år gammel kvinne. Da hun var 33 år gammel, hun ble innlagt på et lokalt sykehus for alvorlig hypertensjon med hypokalemi (serum K 1.8 [normal rekkevidde: 3,5 5,9] mEq/L). Hun ble diagnostisert med PA basert på blod testresultater (PAC 320 [35,7-240] pg/mL, PRA < 0,1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h). CT angitt bilaterale adrenocortical adenom (data ikke tilgjengelig). Etter cAVS (data ikke tilgjengelig), hun gjennomgikk venstre adrenalectomy, men hennes PA vedvarte. Tretten år etter den første operasjonen (46 år), ble hun henvist til Yokohama Rosai Hospital for en evaluering av PA. En fysisk eksamen var normalt, bortsett fra en høy body mass indeks (29,3 [< 25] kg/m2). Laboratorietester var normal, bortsett fra meget høy PAC (1490 pg/mL) og svært lav serum K (2,2 mEq/L). Hennes PAC var svært høy (2,550 [cut-off: < 60] pg/mL) 4 timer etter en 2-L infusjon av saltvann (saltvann infusjon test), tyder på at hun hadde alvorlige PA. En abdominal CT-skanning avslørte en 22 mm rett adrenal svulst (figur 3A).
cAVS og ssAVS ble utført under en stimulering med syntetisk adrenocorticotropic hormone (ACTH). Basert på CT, "lang diameteren på IVCEN" (lengden på den røde prikkede linjen i figur 3A) og "endret tverrgående vinkel i RAV" (større vinkelen mellom de røde og blå prikkete i figur 3A) var 28 mm og 145 grader, henholdsvis. "Width" og "tips vinkel" kateter X figuren (figur 1 c) var pre-operatively re formet til å passe IVC og RAV, som beskrevet i referanse15. Catheterization til utgangen av RAV ble raskt utført uten problemer. Høyre adrenal venography vist at lateral TV ble betydelig utvidet (rosa pilspissen i figur 3B) på punktet der dens grener skissert form av svulsten, tyder på at store mengder blod var strømmer ut fra adenom i denne TVEN. En mikro-kateter ble satt inn, og en blodprøve ble samlet inn fra laterale TV, etter å ha bekreftet sin venography (Figur 3 c). Ved å trekke og skyve kateter, mikro-kateter var lett inn i opphøyd og TVer for venography (figur 3D og 3E), og dette ble etterfulgt av prøvetaking.
PAC i sentrale stemning og lateral TV var svært høy (422,000 pg/mL og 588,000 pg/mL, henholdsvis; normalområdet < 14.000 pg/mL for begge18), tyder på at svulsten var en APA (Figur 3 ctabell 1). PAC i opphøyd og TV var 8,230 pg/mL og 12.600 pg/mL, henholdsvis (figur 3D og 3E), indikerer at disse TVene skulle samle blod fra normal adrenal vev. PCC nivåer i sentrale blodåre, overlegen TV, lateral TV og mindreverdig TV ble lignende (1,110 µg/dL, 1150 µg/dL, 1050 µg/dL og 1,080 µg/dL, henholdsvis), tyder på at kortisol produksjon var ensartet gjennom binyrebarken inkludert den svulst-bærende delen. Dermed var PAC/PCC verdier, som vanligvis brukes for data-analyser i cAVS, konsekvent med PAC verdier i cAVS og ssAVS i dette tilfellet. Hun gjennomgikk delvis adrenalectomy spare den normale delen. En patologisk undersøkelse identifisert adrenocortical adenom (T i figur 3F), som uttrykt aldosteron syntase (CYP11B2) i mange celler (T i Figur 3 g) og steroid 11β-hydroksylase (CYP11B1, kortisol-syntetisere enzym) i en lite antall celler (T i Figur 3 H), som bekreftet diagnosen APA19,20. I den tilstøtende normal adrenalin, selv om CYP11B2 ikke ble uttrykt i zona glomerulosa, som kan ha vært på grunn av lav sirkulerende renin, CYP11B1 ble uttrykt i zona fasciculata og zona reticularis (N i Figur 3 H), tyder på at kortisol produksjonen var vanlig. Disse patologisk resultatene av TFO og undertrykt CYP11B2 uttrykk i tilstøtende normalt adrenal vev var konsekvent med ssAVS resultatene (tabell 1). Etter kirurgi, blodtrykk (114/62 mmHg) samt PAC og PRA i hennes perifert blod (52 pg/mL og 0,8 ng/mL/t, henholdsvis) normalisert uten noen blodtrykkssenkende legemidler.
Sak #2 (YRPA #4119)
Tilfellet #2 var en 59 år gammel mann med hypertensjon siden han var 45 år. CT under en rutinemessig fysisk undersøkelse forresten identifisert bilaterale adrenal knuter, som var forbedret derimot medium (figur 4A). Han ble kalt Yokohama Rosai Hospital for videre vurdering av hypertensjon og adrenal knuter. En fysisk eksamen var normalt uten tilsynelatende Cushingoid funksjoner. Blodprøver ble normal inkludert PCC (7,6 [6.2-18,0] µg/dL), ACTH (20,8 [7,2-63.3] pg/mL), og PAC (201 pg/mL), unntatt PRA (< 0,2 ng/mL/t) og serum K (3.0 mEq/L). Saltvann infusjon testen viste høy PAC (374 pg/mL). PCC kl og etter overnatting administrasjon av 1 mg deksametason var 6,8 og 7.2 (cut-off: ≤5 og ≤1.8) µg/dL, henholdsvis. Dermed ble han diagnostisert med PA med SCS2,18.
For å identifisere hvilke svulst var ansvarlig for overflødig hormonproduksjon, ble cAVS med ssAVS utført under en syntetisk ACTH stimulering. Venstre adrenal venography ved hjelp av mikro-kateter gjennom kateter L figuren (figur 2) identifisert den typiske superior-median (gul pilspissen i figur 4B), superior-lateral (rød pilspiss) og lateral TV (rosa pilspissen). Superior-median TV hadde en kort fylling defekt, antagelig på grunn av adenom (grønne pilene i figur 4B). Det er bemerkelsesverdig at leder av mikro-kateter (svart pilspissen i figur 4B) ble plassert inne i adrenal sentrale venen før fletting med dårligere phrenic blodåre, og dermed gjør uhindret imaging lateral TV. Etter guidewire, mikro-kateter ble satt inn i superior-median (venography er ikke tilgjengelig) og superior-lateral (figur 4C) TVer for venography og utvalg. Lateral TV sammen vinkelrett medden sentrale stemningen, som var et vanlig funn. Spissen av mikro-kateter og dens guidewire var bended og satt inn i laterale TV, og en blodprøve ble samlet inn. Som beskrevet i sak #1, lateral cAVS fra RAV og ssAVS fra høyre overlegen TV (rød pilspissen i figur 4E), TV (rosa pilspiss) nedstrøms av svulsten og mindreverdig TV (gul pilspiss) ble også utført.
I data analyser av cAVS og ssAVS, PAC og PCC ble benyttet, men ikke PAC/PCC verdier fordi PCC verdier markert varierte mellom de høyre og venstre TVer (median og interquartile rekkevidde: 99.6 og 70,3-577.5 µg/dL, henholdsvis tabell 1). PAC i venstre adrenal sentrale blodåre var høy (94,800 [< 14.000] pg/mL), og det i venstre superior-median TV var svært høy (304,000 pg/mL: 3.2-fold som i sentrale blodåre), tyder på at venstre adrenal svulsten var lesjonen ansvarlig for PA. Men PAC i venstre superior-lateral og lateral TV var lav (2,060 og 2,240 pg/mL, henholdsvis), tyder på at de samle blod fra ikke-svulst deler. PCC i venstre sentrale blodåre, superior-median TV, superior-lateral TV og lateral TV (74.7 µg/dL, 87.1 µg/dL, 75.7 µg/dL og 54.1 µg/dL, henholdsvis) var dårligere enn i tilfellet #1, tyder på at kortisol produksjon ble undertrykt gjennom den venstre binyrebarken inkludert svulst på grunn av overflødig kortisol produksjon fra høyre binyrene, som beskrevet nedenfor. Angående den høyre adrenalin, PAC i høyre sentrale blodåre (5,190 pg/mL, dvsinnenfor normalområdet av < 14.000) og lateral TV (5300 pg/mL) var høyere enn i opphøyd og TV (1,710 millioner og 2,180 pg/mL, henholdsvis), som foreslo at høyre svulsten produsert en liten mengde aldosteron. PCC i høyre lateral TV (1050 µg/dL) var betydelig høyere enn i en overlegen TV (112 µg/dL), høyre dårligere TV (420 µg/dL), og forlot TV, tyder på at høyre adrenal svulsten produsert store mengder kortisol (i.e. kortisol-produserende adenom) og forårsaket SCS. For å behandle PA, pasienten gjennomgikk en delvis adrenalectomy, som normalisert hans hypertensjon (136/82 mmHg uten anti-hypertensives) og PAC (50 pg/mL) 3 dager etter operasjonen. En patologisk undersøkelse identifisert en adrenocortical adenom (T i figur 4F) som uttrykt CYP11B2 (T i figur 4G), men ikke CYP11B1 (T i Figur 4 H), bekrefte diagnosen APA. Den tilstøtende normal adrenalin ikke uttrykker CYP11B1 (N i Figur 4 H), tyder på at kortisol produksjon ble undertrykt på grunn av den sannsynlige kortisol-produserende adenom på motsatt side. Disse patologisk resultatene av adenom og tilstøtende adrenal vev var konsekvent med ssAVS resultatene (tabell 1). SCS er for tiden blir fulgt opp uten behandling fordi det ikke har forårsaket hypertensjon eller svekket glukose toleranse2.
Samlet i tilfeller #1 og #2, ssAVS metoden klart angitt Segmentinformasjon adrenal hormonproduksjon, ikke bare for aldosteron, men for kortisol, og aktivert disse pasientene behandles av kirurgi.
Sak #3 (YRPA #8243)
Tilfellet #3 var en 50 år gammel kvinne med svimmelhet på grunn av alvorlig hypertensjon siden hun var 48 år gammel. En høy PAC PRA forhold ([131 pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436.7, [cut-off: < 200]18) foreslo at hun hadde PA. Hun ble omtalt Yokohama Rosai Hospital for ytterligere vurderinger av hypertensjon. En fysisk eksamen var normalt med normal kropp masse indeks (23,4 kg/m2). Blodprøver ble normal inkludert PAC (183 pg/mL) og PRA (0,4 ng/mL/h). Saltvann infusjon testen viste litt høy PAC (66 [cut-off: < 60] pg/mL)18, antyder at hun hadde mild PA. En høy PAC PRA forhold ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [cut-off: < 200]) etter administrasjon av captopril bekreftet at hun hadde PA (captopril challenge test)18. CT oppdaget ingen tydelig adrenal adenom (figur 5A). For å identifisere aldosteron-produserende adrenal segment (e), ble cAVS med ssAVS utført under en syntetisk ACTH stimulering. CAVS PAC/PCC i høyre og venstre sentrale venene var ([57 600 pg/mL] / [901 µg/dL] = 63.9) og ([18 000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46.3) henholdsvis antyder at hun hadde bilaterale PA (lateralized forholdet = 1.4, cut-off: < 2.618, tabell 1). I riktig ssAVS, PAC i overlegen TV (#1 i figur 5B), superior-median TV (#2), laterale TV (#3) og mindreverdig TV (#4) var 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL og 45,400 pg/mL, henholdsvis. I venstre ssAVS, PAC i superior-median TV (#1 i figur 5C), superior-lateral TV (#2), laterale TV (#3) og mindreverdig TV (#4) var 43,900 pg/mL, 19 600 pg/mL, 23.000 pg/mL og 36,900 pg/mL, henholdsvis. Dermed PAC var høyere enn 14.000 pg/mL gjennom bilaterale TV, antyder at saken #3 var sant IHA. Hun er nå behandlet med en mineralocorticoid reseptor antagonist.
Figur 1: Katetre brukes til høyre cAVS. (A og B) Frontpartiet og lateralt utsikt over kateter med R form, henholdsvis. (C) en situert kateter X-figuren. Lengde angitt av toveis pilene i figur 1A og 1 C passer "lang diameteren på IVCEN"15 for cAVS. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Kateter brukes til venstre cAVS. En frontal visning av kateter med L-figur. Deler #1, #2 og #3 i figuren passe IVC, nyre blodåre, og vanlige stammen mindreverdige phrenic stemning og LAV, henholdsvis la del #3 stabilt sitte i vanlige bagasjerommet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: CT, Venography i ssAVS, Histology av fjernet Adrenal i sak #1. (A) kontrast forbedret CT. Lengden på den røde prikkede linjen angir "lang diameteren på IVCEN"15. Større vinkelen mellom de røde og blå prikkete angir "modifisert tverrgående vinkelen på RAV"s = "xref" > 15. IVC, mindreverdige vena cava; AO, aorta; Kid, nyre; T, svulst. (B) rett adrenal venography. Rød, gul og rosa pilspisser angir opphøyd, sideveis, og TV, henholdsvis. (C, D, og E) venography bilder av lateral (lat.), overlegen (sup.) og mindreverdig (inf.) TVer, henholdsvis. Sorte prikker pekte rosa, røde og gule pilspisser angir mikro-kateter hoder. (F) Hematoxylin og eosin flekker av fjernet adrenocortical svulsten (T) og tilstøtende binyrene (N). (G og H) Immunohistochemistry for aldosteron syntase (CYP11B2: forkortet B2 i figuren) og steroid 11β-hydroksylase (CYP11B1: B1) på seriell deler av som i figur 3F. Skalere barer i A og F - H viser 1 cm og 1 mm, henholdsvis. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: CT, Venography i ssAVS, Histology av fjernet Adrenal i sak #2. (A) kontrast forbedret CT. IVC, mindreverdige vena cava; AO, aorta; Lt T: venstre adrenocortical svulst; RT. T: akkurat adrenocortical svulst. (B) venstre adrenal venography. Gule, røde og rosa pilspisser angir superior-median, superior-sideveis, og lateral TV, henholdsvis. Venography ble utført ved hjelp av en mikro-kateter, og hodet er angitt med et svart pilhode. Grønne pilene viser en kort fylling defekt antagelig på grunn av adenom. (C og D) Venography bilder av superior-lateral (sup. - lat.) og lateral (lat.) TVer, henholdsvis. Røde og rosa pilspisser angir mikro-kateter hoder (svart prikker i tallene 4C og 4 D, henholdsvis). Det er bemerkelsesverdig at de samme fargede pilspissene i figur 4B og tall 4C - 4 D indikerer den samme delen av TV, selv om venography av superior-median TV, angitt av gule pilspissen i figur 4B, var ikke tilgjengelig. (F) Hematoxylin og eosin flekker av fjernet adrenocortical svulsten (T) og tilstøtende binyrene (N). (G og H) Immunohistochemistry for aldosteron syntase (CYP11B2: forkortet B2 i figuren) og steroid 11β-hydroksylase (CYP11B1: B1) på seriell deler av som i figur 4F. Skalere barer i A og F - H viser 1 cm og 0,5 mm, henholdsvis. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5 : CT og Venography i ssAVS tilfelle # 3. (A) kontrast forbedret CT. Rt. og Lt angir binyrene. (B) rett adrenal venography. Tallene 1, 2, 3 og 4 piler som viser TV overlegen, superior-median, laterale og mindreverdig. (C) venstre adrenal venography. Tallene 1, 2, 3 og 4 piler angir superior-median, superior-lateral, superior-lateral og superior-lateral TV. skala baren = 1 cm (A). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Tabell 1: cAVS og ssAVS Data av tilfeller #1 - 3. Klikk her for å se en større versjon av denne tabellen.
Discussion
SsAVS teknikken med representant tilfelle resultater ble beskrevet heri. Tilfeller #1-2 og tilfellet #3 var kirurgisk og medisinsk behandlet basert på ssAVS resultater, henholdsvis. Videre resultatene for tilfeller #1 - 3 indikerte at steroid hormonkonsentrasjoner i ssAVS prøver tydelig gjenspeiler hormonelle aktiviteten til oppstrøms adrenal vev, spesielt svulster, antagelig fordi svulst blod utløp hentes direkte. Metoden ssAVS kan spiller en verdifull rolle i å identifisere de berørte adrenal segmentene fra bilaterale adrenocortical lesjoner (f.ekstilfeller #1 - 2), definitiv diagnoser av IHA (f.ekstilfellet #3) og i grunnleggende forskning å belyse den pathophysiologies av adrenocortical sykdommer og oppdage romanen biomarkers for disse sykdommene som beskrives nedenfor.
Retningslinjene for PA1,18,21 anbefaler utfører cAVS for å identifisere en ensidig adrenal leksjonen av PA ved å beregne lateralized forholdet ([høyere PAC/PCC] / [lavere PAC/PCC]). Men kan denne beregningen resultere i en feildiagnostisering når kortisol-produserende lesjoner sameksistere. Den sannsynlige kortisol-produserende adenom i sak #2 klart produsert store mengder kortisol i den høyre adrenalin og kortisol produksjon i den venstre adrenalin ble undertrykt. Det er viktig å merke seg at mange APAs produserer store mengder av kortisol også fordi de ofte uttrykke både CYP11B2 og CYP11B120. En annen begrensning lateralized forholdet i cAVS er at det ikke kan skille bilaterale APAs fra idiopatisk hyperaldosteronism (f.ekstilfellet #3).
Videre bidra ssAVS blodprøver betydelig til å fremme hormon overflødig sykdom forskning og behandlinger. SsAVS blod katalogen samlet inn fra adenom kan for eksempel inneholde høye konsentrasjoner av sirkulerende kreftceller og deres DNA22,23. Tidligere studier rapporterte at metoden flytende biopsi klinisk nyttig for å skille adrenocortical karsinom fra adenom24 og diagnostisering av godartet adenom sykdommer25,26. For å bevise dette konseptet, blir nåværende forsøk gjort for å oppdage APA-assosiert mutasjoner inkludert KCNJ5 ssAVS prøver og en høy gjennomførelse neste generasjon sequencer7,11,19 ,27, som kan bidra til fremtiden APA behandlinger. Væske-biopsied celler kan også gir forskere mulighet til å utføre molekylær analyser på IHA, som er foreløpig ikke mulig fordi sykdommen kan behandles kirurgisk. I tillegg til metoden flytende biopsi kan ren svulst ut eksempler være nyttig for metabolomics studie for å identifisere romanen steroid biomarkers.
Kritisk tekniske trinnene av ssAVS metoden skal: (i) identifiserer hver sideelv blodåre under sentrale adrenal venography. (ii) under venography, bruker en liten mengde kontrast medium (0.1 - 0.3 mL) og skyll den forsiktig for å unngå adrenal blødning. (iii) fremme guidewire forsiktig og uten for mye kraft å unngå gjennomtrengende sideelv årer. (iv) avslutte metoden umiddelbart når adrenal blødning oppstår eller er mistenkt.
Valg av et overordnet kateter er også avgjørende for suksessen til ssAVS. Om cAVS av av RAV, Araki et al. nylig rapportert nytten av en tredimensjonal (3D)-type kateter med en 3D form15. Et kateter R figuren (figur 1A og 1B) og en catheter X figuren (figur 1 c) er tilgjengelig som 3D-type katetre for ssAVS. Araki et al. analysert flere anatomiske parametere basert på CT funnene med hensyn til suksessrate på 3D-type katetre15. I univariate analyserer (i) en kortere "kort diameteren på den underlegne vena cava (IVC)" (ii) større "forhold av lang diameter kort diameter til IVCEN" (iii) mindre "transverse vinkel i RAV" (iv) mindre "endret tverrgående vinkel i RAV", og (v) mindre " vertikal vinkel på RAV"korrelert med suksessrate i RAV. I en multivariabel analyse, bare (iv) en mindre "endret tverrgående vinkel i RAV" var en uavhengig prediktor for vellykket RAV catheterization. De konkluderte med at resultatene av multivariabel analyse kan skyldes stabiliteten i kateter i IVC; nemlig bredden på 3D-type katetre (rød toveis pil i figur 1A og 1 C) passer godt i "lang diameteren på IVCEN", og dermed stabilisere disse katetre. Overall, når "lang diameteren på IVCEN" er kortere enn 25 mm, bruk MK adrenalin-R, ellers MK X.
Samlet betydningen av ssAVS er: (i) sitt bidrag å forfremmelsen av hormon overflødig sykdom forskning (ii) dens promotering av delvis adrenalectomy av aisolering en hormon-produserende leksjonen til nivået av en adrenalin segment (se sak #1) (iii) sin fremme vurdering av kortisol utskeielser ved å samle ren adrenalin middelklasseinnbyggere (se sak #2) (iv) oppdagelsen faktiske idiopatisk hyperaldosteronism (se sak #3) (v) sitt bidrag til å fremme utviklingen av romanen terapi, som kan inkludere trans-venøs Segmentinformasjon ablasjon av binyrene. Dermed hvis utført dette, kan noen angiographer vellykket utføre ssAVS protokollen i tillegg cAVS og bidra til fremme av forskning på og behandling av adrenal hormonelle overflødig sykdommer.
ssAVS med cAVS utføres rutinemessig på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medisinske universitet for PA pasienter. Mellom oktober 2014 og September 2015, to angiographers (KM og SM) utført ssAVS på 125 tilfeller (78 og 47 tilfeller, henholdsvis) med en 100% suksessrate og innen rimelig tid (58-130 min) uten adrenal brudd eller blodpropp som krevde operasjoner. I denne metoden påløper en ekstra avgift for mikro-kateter (10-fold dyrere i Japan enn den konvensjonelle kateter) og PAC/PCC målinger av sideelv prøver. Men vurderer kliniske og vitenskapelige fordelene av prosedyren, den ekstra kostnaden er rettferdiggjort, minst i industrialiserte land. En marginal begrensning av ssAVS og bilaterale adrenalectomy er at det ikke kan kurere bilaterale lesjoner og oppfølging vurderinger er nødvendig, som omfatter evaluering av PA gjentakelse (se sak #1). Men er dette også sant for ensidig PA tilfeller. Derfor indikerer disse resultatene at noen angiographer har muligheten til å utføre ssAVS med høy suksessrate ved følger protokollen i denne video artikkelen. For å fremme the ssAVS metoden verden, praktisk opplæring gis alltid på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medisinske universitet. Ta gjerne kontakt disse institusjonene hvis du er interessert i denne metoden.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Vi erkjenner finansiering støtte fra Japan Society for fremme av vitenskap (KAKENHI-tilskudd til K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute for medisinsk forskning (til KN) og japanske departementet for helse, Arbeiderpartiet og velferd (TN); Fru Kohichi Kamata og Atsushi Seyama ved avdeling for patologi i Saitama Medical University International Medical Center for deres gode hjelp i histochemical og immunohistochemical flekker; og Dr. Celso E. Gomez-Sanchez for å gi musen monoklonalt antistoff CYP11B2 og rotten monoklonalt antistoff-CYP11B1.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
