Summary
'Super-selektiv' adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS, også kaldet segmental adrenal venøs prøveudtagning: sAVS) blev udført med en mikro-kateter til at identificere adrenal segmentet(med), der producerer store mængder af hormoner. SsAVS teknik blev beskrevet, tilfælde hvor adrenal segmental lesion(s) blev identificeret ved ssAVS blev præsenteret, og nytten af ssAVS i fremtidige adrenal forskning blev drøftet.
Abstract
Primær aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings syndrom (SCS) er betingelser, hvor binyrerne selvstændigt producerer store mængder af aldosteron og cortisol, henholdsvis. Prøveudtagningsmetoden konventionelle adrenal venøs (cAVS) indsamler blodprøver fra begge adrenal centrale vener og er nyttig til at identificere lateralitet af overskydende hormonproduktion i en ensidig lesion(s), som dokumenteret i PA tilfælde. I cAVS bruges plasma kortisol koncentrationer (parlamentariske samarbejdsudvalg) til at normalisere plasma aldosteron koncentrationer (PACs). En roman "Super-selektiv" adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS) metode blev udviklet ved hjælp af en mikro-kateter, som indsamler blodprøver fra adrenal biflod vener (tv). PACs i ssAVS prøver kræver ikke PCC normalisering fordi prøver indeholder en begrænset mængde af systemiske venøse blod, hvis nogen. Metoden ssAVS aktiveret segmental lesion(s) til at blive opdaget i begge binyrerne, som kan behandles ved bilateral adrenalectomy, dermed besparende læsion-gratis segmentet(med). Højre og venstre binyrer har typisk tre tv hver, dvs., de overlegne, laterale og ringere tv i den højre binyre samt superior-median, superior-lateral og laterale tv i venstre binyre. I metoden ssAVS specifikke overordnede katetre og en teknik til at håndtere dem er påkrævet, og har været beskrevet heri. Derudover ssAVS resultaterne fra tre tilfælde af PA præsenteres: bilaterale aldosteron-producerende adenom (APA) (sag #1), venstre APA og lige muligt produktion af cortisol adenom forårsager SCS (Case #2) og idiopatisk hyperaldosteronism hvor bilaterale adrenal segmenter produceret store mængder af aldosteron (tilfældet #3). Metoden ssAVS er ikke svært for ekspert angiographers og således, er anbefalet på verdensplan for at behandle PA tilfælde for hvilke cAVS ikke repræsenterer en levedygtig kirurgisk behandlingsmulighed.
Introduction
Primær aldosteronism (PA) og subklinisk Cushings syndrom (SCS) er betingelser, hvor binyrerne selvstændigt producerer overskydende beløb af aldosteron og cortisol, henholdsvis. Hos voksne, er PA hovedsageligt forårsaget af en produktion af aldosteron adenom (APA) eller idiopatisk hyperaldosteronism (IHA)1, hvorimod SCS er hovedsageligt forårsaget af en produktion af cortisol adenom2. Somatiske mutationer i ion-kanal/pumpe gener, herunder kalium kanal, indadtil rektifikation underfamilie Jørgensen, medlem 5 (KCNJ5), er blevet identificeret i APA-aftaler, og er forbundet med autonome aldosteron produktion3,4 , 5 , 6. Familial hyperaldosteronism typer 1-3 er sjældne typer af PA, og type 3 er forårsaget af en KCNJ5 kønsceller mutation3. Et tilfælde af en roman type af juvenil PA, som formentlig skyldtes den genetiske mosaicisme normal og KCNJ5 mutant binyrebarkhormon celler, blev for nylig identificeret7. I sagen juvenile PA bestod adrenal cortex af en normal portion og hyperplastiske aldosteron-producerende læsioner, med den normale del at være identificeret ved roman 'Super-selektiv' adrenal venøs prøveudtagning (ssAVS, også kaldet segmental binyre venøse) prøveudtagningsmetode beskrevet heri. Metoden ssAVS tilladt denne bilaterale PA patienten behandles kirurgisk af bilateral adrenalectomy mens besparende normal del7.
Adrenal venøs prøvetagning blev i første omgang rapporterede i 19718 når computertomografi (CT) ikke havde endnu blevet udviklet. I "konventionelle" adrenal venøs-prøvetagning (cAVS), er et kateter indsat i begge adrenal centrale vener, fra hvilke blod prøverne er indsamlet. Således er cAVS kun nyttig for at dømme lateralitet af PA og ikke til at identificere kirurgiske muligheder for bilaterale PA. DRs. Masao Omura og Kohzoh Makita (forfatterne til denne artikel) i Yokohama Rosai Hospital udviklet metoden ssAVS for at undersøge yderligere kirurgiske behandlingsmuligheder for PA7,8,9, 10,11, som også kan være nyttige for SCS, som beskrevet i Case #2 (Se Repræsentant resultater).
I ssAVS, blodprøver er indsamlet fra små adrenal biflod vener (tv: mindre opstrøms grene af adrenal centrale vener) ved hjælp af en specialiseret split-tip mikro-kateter9. Højre og venstre binyrer har typisk tre biflod vener hver, dvs., de overlegne, laterale og ringere tv i den højre binyre samt superior-median, superior-lateral og laterale tv i venstre binyre. Meget få forbindelser er blevet identificeret mellem disse tv12. Derfor, ssAVS giver mulighed for identificering af en bestemt adrenal segmentet(med) ikke producerer aldosteron selvstændigt inden for en berørt binyre, hvorved bilaterale adrenal kirurgi udføres på bilaterale PA mens besparende upåvirket binyre segmentet(med). Derudover kan ssAVS metoden anvendes til undersøgelser på Patofysiologi af nye typer af PA som juvenil PA (beskrevet ovenfor7) og bilateral APA13,14. Da det er afgørende for behandlingen af bilaterale PAs og udredning af deres patogenese, som kan omfatte "idiopatisk" hyperaldosteronism, ssAVS anbefales på verdensplan, og, derfor, en detaljeret beskrivelse af den metode, der er involveret var heri.
Protocol
denne undersøgelse blev godkendt af den institutionelle bestyrelser af Saitama medicinske universitet International medicinsk Center og Yokohama Rosai Hospital (godkendelse #: 16-093 og 26-38, henholdsvis). Skrevet samtykke blev opnået fra alle patienter før proceduren.
1. patienten forberedelse
- slået undersøgelse bed patienten.
- Placerer en venøs linje i en overarm (eller venstre ben) til administration af medicin under proceduren.
- Indsætte adgang kappe i lige femoral vene efter passende hud desinfektion og lokalbedøvelse.
- Indsamle en blodprøve (1 mL) fra den lige femoral vene (perifert blodprøve før administration af cosyntropin).
2. Kateterisation
- ssAVS af højre binyre tv
- indsætte enten kateteret med MK binyre-R form ( figur 1A og 1B) eller kateter med MK X forme () figur 1 c) i den højre binyre vene (RAV) som tidligere rapporteret 15 , 16, indsamle en blodprøve (1 mL) og fjerne kateter (højre cAVS prøve før administration af cosyntropin). Bruge mikro-kateter, hvis nødvendigt.
- Vælg en passende overordnede kateter til den højre binyre: når den " lang diameter af IVC " er kortere end 25 mm, bruge MK binyre-R. Ellers skal du bruge MK X.
- Forme re overordnede kateter, hvis nødvendigt.
- Baseret på CT billeder, forme re bredden af den valgte kateter (rød tovejs pile i figur 1A og 1 C) til at passe den " lang diameter af IVC " 15 (Se også sag #1) og vinklen af kateter tip til at passe den " modificerede tværgående vinkel af RAV " 15 (Se også sag #1).
- Re forme kateteret samtidig gennemføre høj temperatur damp fra kogt vand (f.eks. elektroniske kedel) til katetre. Detaljerede procedurer er beskrevet andetsteds 15.
- Placere spidsen af den overordnede kateter i RAV med en passende vinkel (gennemsnit ændret tværgående vinkel af RAV: 123.6 °) 15 og dybde (1-2 mm).
Bemærk: Nøjagtig overordnede kateter placering er afgørende for levering af mikro-kateter i target TV. - Manipulere den overordnede kateter for at ændre retningen af kateter tip at sigte mod en af de rigtige tv, og indsætte et saltvand fyldt mikro-kateter med en guidewire.
Bemærk: At skubbe og trække den overordnede kateter vil ændre vinklen af overordnede kateter, dvs når 3D-type kateteret trækkes mod foden, kateter tip er rettet opad, mens kateteret tip er rettet nedad når den kateteret er skubbet (Se sag #1 nedenfor). Når spidsen af kateter er indsat i kan RAV exit med en passende vinkel og dybde, mikro-kateter indsættes. Det er vigtigt for censur til at forhindre, at en patienten trække vejret dybt eller vinklen kan ændre. Mikro-kateteret beskrevet ovenfor er indsat med en guidewire TV. - Udføre venography ved hjælp af digital subtraktion angiografi gennem mikro-kateter med en lille mængde af saltvand-fortyndet (1:1) kontrast-medium (0.1 - 0.3 mL; iopromide injektion) og skylle det forsigtigt. Indsamle en 1 mL blodprøve langsomt til måling af plasma aldosteron koncentrationer (PAC) og plasma kortisol koncentrationer (PCC).
- Trække mikro-kateteret lidt tilbage og skylle den mikro-kateter linje med mindst 0,5 mL saltvand. Formål overordnet kateter tip på den næste TV.
- Gentag trin 2.1.6 og 2.1.7 ovenfor for alle rigtige tv.
- ssAVS af venstre binyre tv
- indsætte en L form kateter ( figur 2) i den venstre binyre vene (LAV), indsamle en blodprøve (1 mL) og fjerne kateteret (venstre cAVS prøve før den administration af cosyntropin). Brug mikro-kateter.
- Sted forælder kateteret.
Bemærk: Anatomisk, venstre binyre central vene er sammenflydende med den ringere phrenic vene, og venøse blod i disse årer flyder ud i LAV 8. Derfor, at kun indsamle venøse blod prøver fra venstre binyre væv, kateterisation i venstre binyre central vene er nødvendig, dvs., kateterisation ind i punkt før sammenlægning med den ringere phrenic vene, som typisk kræver mikro-kateterisation, selv for cAVS. Mens de udfører adrenal centrale venography, svarende til højre side, det er vigtigt at identificere venstre binyre tv, især lateral TV (Se " sag #2 som et eksempel på LAV-ssAVS "). Et kateter med figuren L blev foretrukket til brug. Portioner #1, #2 og #3 ( figur 2) i kateteret passer IVC, nyre-vene, samt fælles stammen af ringere phrenic vene og LAV, henholdsvis, hvorved del #3 stabilt sidde i den fælles stammen. - Indsætte mikro-kateter i venstre binyre tv og indsamle blodprøver fra venstre tv. Se trin 2.1.5 - 2.1.6 ovenfor til højre binyre tv for generelle procedurer.
Bemærk: Micro-kateter og guidewire (de samme som dem i den rigtige ssAVS) er indsat i tv (typisk superior-median, superior-lateral og laterale tv), som beskrevet i Case #2 nedenfor, og blodprøver er indsamlet.
3. Efter injektioner
- indsprøjtes 200 µg af syntetiske adrenocorticotropt hormon (cosyntropin, bolus) gennem den venøse linje efterfulgt af den løbende administration af cosyntropin med en sats på 50 µg/min.
- 15 minutter efter bolus cosyntropin injektion, udføre cAVS igen, som beskrevet ovenfor, og ssAVS, som beskrevet i trin 2.1 og 2.2. Indsamle 1 mL blod hver.
- Indsamle en blodprøve fra den lige femoral vene.
- Fjerner alle katetre og adgang kappe, og fuldføre cAVS og ssAVS undersøgelserne efter astriction.
Bemærk: Med hensyn til oplysninger om den generelle adrenal venøs Samplingteknik (trin undtagen 3.2), henvise til andre lærebøger eller tidsskrifter 17.
Representative Results
Sag #1 (YRPA #3472)
Sag #1 blev en 46-årig kvinde. Da hun var 33 år gammel, hun blev indlagt på et lokalt hospital for svær hypertension med hypokaliæmi (serum K 1.8 [normalområdet: 3,5-5.9] mEq/L). Hun blev diagnosticeret med PA baseret på blodprøve resultater (PAC 320 [35,7-240] pg/mL, PRA < 0,1 [0,3 - 2,9] ng/mL/h). CT viste bilaterale binyrebarkhormon adenom (data ikke er tilgængelige). Efter cAVS (data ikke tilgængelig), hun gennemgik venstre adrenalectomy, men hendes PA fortsatte. Tretten år efter den første operation (46 år gammel), blev hun henvist til Yokohama Rosai Hospital for en evaluering af PA. En fysisk undersøgelse var normal, bortset fra et højt BMI (29,3 [< 25] kg/m2). Laboratorieundersøgelser var normale, bortset fra meget høj PAC (1490 pg/mL) og meget lav serum K (2.2 mEq/L). Hendes PAC var meget høj (2.550 [cut-off: < 60] pg/mL) selv 4 timer efter en 2-L infusion af saltvand (saltvand infusion test), hvilket tyder på, at hun havde alvorlige PA. En abdominal CT-scanning viste en 22-mm højre binyre tumor (figur 3A).
cAVS og ssAVS blev udført under en stimulation med syntetisk adrenocorticotropt hormon (ACTH). Baseret på CT, "lang diameteren af IVC" (længden af den røde stiplede linje i figur 3A) og «modificerede tværgående vinkel af RAV» (den større vinkel mellem de røde og blå stiplede linjer i figur 3A) var 28 mm og 145 grader, henholdsvis. "Bredde" og "spids vinkel" af kateter med X figur (figur 1 c) var før indgrebet re formet til at passe IVC og RAV, som nærmere beskrevet i reference15. Kateterisation ind afgangen af RAV blev hurtigt udført uden problemer. Højre binyre venography påvist, at den laterale TV blev betydeligt udvidet (pink pilespids i figur 3B) på det punkt, hvor dens filialer skitseret form af tumor, tyder på, at en stor mængde blod flød ud fra adenom i dette TV. En mikro-kateter er indsat og en blodprøve blev indsamlet fra den laterale TV efter bekræfter sin venography (figur 3 c). Trække- og skubbeteknik kateteret, mikro-kateteret nemt blev indsat i de overlegne og underlegne tv for venography (figur 3D og 3E), og dette blev fulgt af prøveudtagning.
PAC i central venen og laterale TV var meget høj (422,000 pg/mL og 588,000 pg/mL, henholdsvis; normalområdet < 14.000 pg/mL for begge18), hvilket tyder på, at tumoren var en APA-aftale (figur 3 ctabel 1). PAC i de overlegne og underlegne tv var 8,230 pg/mL og 12.600 pg/mL, henholdsvis (figur 3D og 3E), der angiver, at disse tv indsamle blod fra de normale adrenal væv. PCC niveauer i central vene, overlegen TV, lateral TV og ringere TV var ens (1110 µg/dL, 1.150 µg/dL, 1.050 µg/dL og 1,080 µg/dL, henholdsvis), tyder på, at kortisol produktion var ensartet i hele den binyrebarken, herunder den tumor-bærende del. Således var PAC/PCC værdier, der anvendes generelt for data analyser i cAVS, forenelig med PAC værdier i cAVS og ssAVS i denne sag. Hun gennemgik delvis adrenalectomy besparende den normale del. En patologisk undersøgelse identificeret binyrebarkhormon adenom (T i figur 3F), som udtrykte aldosteron syntase (CYP11B2) i mange celler (T i figur 3 g) og steroid 11β-hydroxylase (CYP11B1, cortisol-syntetisere enzym) i en lille antal celler (T i figur 3 H), som bekræftede diagnosen af APA19,20. I den tilstødende normale binyre, selv om CYP11B2 ikke kom til udtryk i zona glomerulosa, som kan have været på grund af lav cirkulerende renin, CYP11B1 var udtrykt i zona fasciculata og zona reticularis (N i figur 3 H), hvilket tyder på, at cortisol produktionen var normal. Disse patologiske resultater af APA og undertrykte CYP11B2 udtryk i tilstødende normale adrenal væv var i overensstemmelse med ssAVS resultater (tabel 1). Efter kirurgi, hendes blodtryk (114/62 mmHg) samt PAC og PRA i hendes perifert blod (52 pg/mL og 0,8 ng/mL/h, henholdsvis) normaliseret uden nogen antihypertensiva.
Case #2 (YRPA #4119)
Case #2 var en 59-årig mand med hypertension, da han var 45 år gammel. CT under en rutinemæssig fysisk undersøgelse i øvrigt identificeret bilaterale adrenal knuder, som blev forbedret derimod medium (figur 4A). Han blev henvist til Yokohama Rosai Hospital for yderligere evaluering af hypertension og adrenal knuder. En fysisk undersøgelse var normal uden tilsyneladende Cushingoid funktioner. Blodprøver var normale, herunder PCC (7,6 [6.2-18,0] µg/dL), ACTH (20,8 [7.2-63.3] pg/mL), og PAC (201 pg/mL), undtagen for PRA (< 0,2 ng/mL/h) og serum K (3,0 mEq/L). Saltvand infusion test viste høj PAC (374 pg/mL). PCC kl 11 og efter natten indgift af 1 mg dexamethason var 6,8 og 7.2 (cut-off: ≤5 og ≤1.8) µg/dL, henholdsvis. Således blev han diagnosticeret med PA med SCS2,18.
For at identificere hvilke tumor var ansvarlig for overskydende hormonproduktion, blev cAVS med ssAVS udført under en syntetisk ACTH stimulation. Venstre binyre venography ved hjælp af mikro-kateter gennem kateteret med L form (figur 2) identificeret typisk superior-median (gul pilespids i figur 4B), superior-lateral (rød pilespids) og laterale tv (pink pilespids). Superior-median TV havde en kort påfyldning defekt, formentlig på grund af adenom (grønne pile i figur 4B). Det er bemærkelsesværdigt, at lederen af mikro-kateter (sort pilespids i figur 4B) var placeret inde den adrenal central vene før sammenlægning med den ringere phrenic vene, hvorved uhindret billeddannelse af den laterale TV. Efter guidewire, mikro-kateteret blev indsat i superior-median (venography er ikke tilgængelig), og superior-lateral (figur 4 c) tv for venography og prøve samling. Den laterale TV fusionerede vinkelret medden centrale vene, som var et typisk resultat. Spidsen af mikro-kateter og dens guidewire var bøjet og indsatte i den laterale TV, og en blodprøve blev indsamlet. Som beskrevet i sag #1, lateral cAVS fra RAV og ssAVS fra højre superior TV (rød pilespids i figur 4E), TV (pink pilespids) neden for tumor, og ringere TV (gul pilespids) blev også udført.
I data analyser af cAVS og ssAVS, PAC og PCC værdier blev udnyttet, men ikke PAC/PCC værdier PCC værdier varierede markant blandt de højre og venstre tv (median og interkvartil udvalg: 99.6 og 70,3-577.5 µg/dL, henholdsvis, tabel 1). PAC i venstre binyre central vene var høj (94,800 [< 14.000] pg/mL), og det i den venstre superior-median TV var meget høj (304,000 pg/mL: 3.2-fold i den centrale vene), tyder på, at den venstre binyre tumor var læsion ansvarlig for PA. PAC i venstre superior-lateral og laterale tv var imidlertid lavt (2.060 og 2,240 pg/mL, henholdsvis), hvilket tyder på at de indsamler blod fra ikke-tumor portioner. PCC i venstre central vene, superior-median TV, superior-lateral TV og laterale TV (74,7 µg/dL, 87.1 µg/dL, 75,7 µg/dL og 54.1 µg/dL, henholdsvis) var markant lavere end i sag #1, hvilket tyder på at kortisol produktion blev undertrykt i hele den venstre binyrebarken herunder tumor på grund af overskydende kortisol produktion fra højre binyrerne, som beskrevet nedenfor. Med hensyn til den højre binyre, PAC i højre central venen (5,190 pg/mL, dvs., inden for det normale spektrum af < 14.000) og lateral TV (5.300 pg/mL) var højere end i de overlegne og underlegne tv (1.710 og 2,180 pg/mL, henholdsvis), som foreslog, at den rigtige tumor produceret en lille mængde af aldosteron. PCC i højre laterale TV (1.050 µg/dL) var markant højere end i den ret suverænt TV (112 µg/dL), højre ringere TV (420 µg/dL), og forlod tv, tyder på, at den højre binyre tumor produceret store mængder af cortisol (dvs. cortisol-producerende adenom) og forårsaget SCS. For at behandle PA, patienten gennemgik lige delvis adrenalectomy, der normaliserede sit hypertension (136/82 mmHg uden anti-hypertensive) og PAC (50 pg/mL) 3 dage efter operationen. En patologisk undersøgelse identificeret et binyrebarkhormon adenom (T i figur 4F) som udtryk for CYP11B2 (T i figur 4 g), men ikke CYP11B1 (T i figur 4 H), bekræfter diagnosen af APA. Den tilstødende normale adrenal gav ikke udtryk for CYP11B1 (N i figur 4 H), hvilket tyder på at kortisol produktion blev undertrykt på grund af den sandsynlige produktion af cortisol adenom på den modsatte side. Disse patologiske resultater af adenom og tilstødende adrenal væv var i overensstemmelse med ssAVS resultater (tabel 1). SCS er i øjeblikket ved at blive fulgt op uden behandling fordi det ikke har forårsaget hypertension eller nedsat glukose tolerance2.
Samlet set i tilfælde #1 og #2, metoden ssAVS klart angivet segmental binyrebarkpræparater produktion, ikke kun for aldosteron, men for cortisol, og aktiveret disse patienter behandles ved kirurgi.
Sag #3 (YRPA #8243)
Sag #3 var en 50-årig kvinde med svimmelhed på grund af svær hypertension, siden hun var 48 år gammel. En høj PAC til PRA ratio ([131 pg/mL] / [0.3 ng/mL/h] = 436.7, [cut-off: < 200]18) foreslog, at hun havde PA. Hun blev henvist til Yokohama Rosai Hospital for yderligere evalueringer af hypertension. En fysisk undersøgelse var normalt med en normal body mass index (23,4 kg/m2). Blodprøver var normale, herunder PAC (183 pg/mL) og PRA (0,4 ng/mL/h). Saltvand infusion test viste lidt høj PAC (66 [cut-off: < 60] pg/mL)18, tyder på, at hun havde mild PA. En høj PAC til PRA ratio ([146 pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [cut-off: < 200]) efter administration af captopril bekræftet, at hun havde PA (captopril udfordring test)18. CT opdaget ingen tilsyneladende adrenal adenom (figur 5A). For at identificere aldosteron-producerende binyre segmentet(med), blev cAVS med ssAVS udført under en syntetisk ACTH stimulation. I cAVS, PAC/PCC i højre og venstre centrale venerne var ([57,600 pg/mL] / [901 µg/dL] = 63,9) og ([18.000 pg/mL] / [389 µg/dL] = 46,3) henholdsvis tyder på, at hun havde bilaterale PA (lateralized ratio = 1,4, cut-off: < 2.618, tabel 1). I højre ssAVS, PAC i superior TV (#1 i figur 5B), superior-median TV (#2), lateral TV (#3) og ringere TV (#4) blev 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL og 45,400 pg/mL, henholdsvis. I venstre ssAVS, PAC i superior-median TV (#1 i figur 5 c), superior-lateral TV (#2), lateral TV (#3) og ringere TV (#4) blev 43,900 pg/mL, 19.600 pg/mL, 23.000 pg/mL og 36,900 pg/mL, henholdsvis. Således, PAC var højere end 14.000 pg/mL i hele bilaterale tv, hvilket tyder på at sagen #3 var sandt IHA. Hun er i øjeblikket bliver behandlet med en mineralocorticoid receptor antagonist.
Figur 1: Katetre bruges til rigtige cAVS. (A og B) Frontale og laterale visninger af kateter med R-form, henholdsvis. (C) en frontal udsigt over kateter med figuren X. Længder angivet med tovejs pile i figur 1A og 1 C passer "lang diameter af IVC"15 for cAVS. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Kateter bruges til venstre cAVS. Frontal udsigt over kateter med L-figur. Portioner #1, #2 og #3 i figur passer IVC, nyre-vene og fælles stammen af ringere phrenic vene og LAV, henholdsvis udlejning del #3 stabilt sidde i den fælles stammen. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: CT, Venography i ssAVS, histologi af fjernet Adrenal i sag #1. (A) kontrast-forstærket CT. Længden af den røde stiplede linje angiver "lang diameter af IVC"15. Den større vinkel mellem de røde og blå prikkede linjer angiver den "modificerede tværgående vinkel af RAV"s = "xref" > 15. IVC, ringere vena cava; Ao, aorta; kid, nyre; T, tumor. (B) lige adrenal venography. Røde, gule og lyserøde pilespidser angive overlegen, laterale og ringere tv, henholdsvis. (C, D, og E) venography billeder af lateral (lat.), superior (sup.) og ringere (inf.) tv, henholdsvis. Sorte prikker af pink, rød og gul pilespidser angive mikro-kateter hoveder. (F) hæmatoxylin og eosin pletter af fjernet binyrebarkhormon tumor (T) og tilstødende binyrerne (N). (G og H) Immunhistokemi for aldosteron syntase (CYP11B2: forkortet B2 i figur) og steroid 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) på serielle sektioner af der i figur 3F. Skalere barer i A og F - H angiver 1 cm og 1 mm, henholdsvis. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: CT, Venography i ssAVS, histologi af fjernet Adrenal af Case #2. (A) kontrast-forstærket CT. IVC, ringere vena cava; Ao, aorta; Lt. T: venstre binyrebarkhormon tumor; RT. T: lige binyrebarkhormon tumor. (B) venstre binyre venography. Gule, røde og lyserøde pilespidser angive superior-median, superior-lateral og lateral tv, henholdsvis. Venography blev udført med en mikro-kateter, og dens hoved er angivet med en sort pilespids. Grønne pile angiver en kort påfyldning defekt formentlig på grund af adenom. (C og D) Venography billeder af superior-lateral (sup. - lat.) og lateral (lat.) tv, henholdsvis. Røde og pink pilespidser angive mikro-kateter hoveder (sorte prikker i tal 4 c og 4 D, henholdsvis). Det er bemærkelsesværdigt, at de samme farvede pilespidser i figur 4B og 4 c tal - 4 D viser den samme del af tv, selv om venography af superior-median TV, angivet ved den gule pilespids i figur 4B, var ikke tilgængelig. (F) hæmatoxylin og eosin pletter af fjernet binyrebarkhormon tumor (T) og tilstødende binyrerne (N). (G og H) Immunhistokemi for aldosteron syntase (CYP11B2: forkortet B2 i figur) og steroid 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) på serielle sektioner af der i figur 4F. Skalere barer i A og F - H angiver 1 cm og 0,5 mm, henholdsvis. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5 : CT og Venography i ssAVS af sag #3. (A) kontrast-forstærket CT. Rt. og Lt angive binyrerne. (B) lige adrenal venography. Tallene 1, 2, 3 og 4 med røde pile angiver den overlegne, superior-median, laterale og ringere tv. (C) venstre binyre venography. Tallene 1, 2, 3 og 4 med røde pile angiver superior-median, superior-lateral, superior-lateral og superior-lateral tv skalalinjen = 1 cm (A). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Tabel 1: cAVS og ssAVS Data af tilfælde #1 - 3. Venligst klik her for at se en større version af denne tabel.
Discussion
SsAVS teknik med repræsentative tilfælde resultater blev beskrevet heri. Tilfælde #1-2 og sag #3 var kirurgisk og medicinsk behandlede baseret på ssAVS resultater, henholdsvis. Endvidere, resultaterne for tilfælde #1 - 3 angivet, at steroid hormon koncentrationer i ssAVS prøver klart afspejler de hormonelle aktivitet af upstream adrenal væv, især tumorer, formentlig fordi tumor blod udstrømning opnås direkte. Metoden ssAVS kan spille en uvurderlig rolle i at identificere de berørte adrenal segmenter fra bilaterale binyrebarkhormon læsioner (f.eks.sager #1 - 2), endelige diagnoser af IHA (fxsag #3) og grundlæggende videnskabsforskning til at belyse de pathophysiologies af binyrebarkhormon sygdomme og opdage nye biomarkører for disse sygdomme, som diskuteret nedenfor.
Retningslinjer for PA1,18,21 anbefaler udfører cAVS for at identificere en ensidig adrenal læsion af PA ved beregning af den lateralized ratio ([højere PAC/PCC] / [sænke PAC/PCC]). Men denne beregning kan resultere i en fejldiagnosticering når kortisol-producerende læsioner sameksistere. Den sandsynlige produktion af cortisol adenom i sag #2 klart produceret store mængder af kortisol i den højre binyre, og kortisol produktion i den venstre binyre var undertrykt. Det er vigtigt at bemærke, at mange APA også producerer store mængder af cortisol, fordi de ofte udtrykker både CYP11B2 og CYP11B120. En anden begrænsning af lateralized forholdet i cAVS er, at det ikke kan skelne bilateral APA fra idiopatisk hyperaldosteronism (f.eks.sag #3).
Derudover kan ssAVS blodprøver bidrage væsentligt til udviklingen af hormon overskydende sygdom forskning og behandlinger. For eksempel, kan ssAVS blod register indsamlet fra adenom indeholde høje koncentrationer af cirkulerende tumorceller og deres DNA22,23. Tidligere undersøgelser rapporteret, at metoden flydende biopsi er klinisk nyttigt for at skelne binyrebarkhormon karcinom fra adenom24 og til diagnosticering af godartede adenom sygdomme25,26. For at bevise dette begreb, gøres aktuelle forsøg på at registrere APA-associerede mutationer herunder KCNJ5 ved hjælp af ssAVS prøver og en højtydende næste generation sequencer7,11,19 ,27, som kan bidrage til fremtidige APA behandlinger. Væske-biopsi celler kan også give forskere mulighed for at udføre molekylære analyser på IHA, der er i øjeblikket ikke muligt, fordi sygdommen kan behandles kirurgisk. Ud over metoden flydende biopsi kan ren tumor udstrømning prøver være nyttig til at identificere roman steroid biomarkører metabolomics undersøgelse.
De kritiske tekniske skridt af ssAVS metode er at: (i) identificere hver biflod vene under central adrenal venography. (ii) under venography, bruge en lille mængde af kontraststof (0.1 - 0.3 mL) og skylle det forsigtigt for at undgå adrenal blødning. (iii) fremme guidewire blidt og uden for meget kraft at undgå gennemtrængende biflod vener. (iv) opsige metoden straks når adrenal blødning opstår eller er mistænkt.
Valg af en overordnet kateter er også afgørende for succesen af ssAVS. Vedrørende cAVS af RAV, Araki et al. for nylig rapporteret om nytten af en tredimensional (3D)-type kateter med en 3D figur15. Et kateter med R form (figur 1A og 1B) og et kateter med X figur (figur 1 c) er tilgængelige som 3D-type katetre til ssAVS. Araki et al. analyseret flere anatomiske parametre baseret på CT resultater med hensyn til succesrate på 3D-type katetre15. I inputområdet analyserer en kortere "korte diameter af den ringere vena cava (IVC)" (ii) større "forholdet mellem den lange diameter til korte diameter af IVC" (iii) mindre "tværgående vinkel af RAV" (iv) mindre "modificeret tværgående vinkel af RAV", og (v) mindre " lodret vinkel af RAV"korreleret med succesrate i RAV. I en multivariat analyse, eneste (iv) et mindre "modificeret tværgående vinkel af RAV" var en uafhængig prædiktor for vellykket RAV kateterisation. De konkluderede, at resultaterne af multivariate analyser kan være på grund af stabiliteten af kateter i IVC; nemlig, bredden på 3D-type katetre (rød tovejs pil i figur 1A og 1 C) passer godt i den "lange diameter af IVC", dermed stabilisere disse katetre. Generelt, når den "lange diameter af IVC" er kortere end 25 mm, bruge MK binyre-Rasmussen, ellers MK X.
Samlet betydning af ssAVS er: (i) sine bidrag til fremme af hormon overskydende sygdom forskning (ii) fremme af delvis adrenalectomy ved at isolere et hormon-producerende læsion til niveauet for en adrenal segment (Se sag #1) (iii) sin fremme af vurderingen af cortisol udskejelser ved at indsamle ren adrenal efflux (Se Case #2) (iv) dens afsløring af faktiske idiopatisk hyperaldosteronism (Se Case #3) (v) sit bidrag til at fremme udvikling af nye behandlingsformer, som kan omfatte Trans-venøs segmental ablation af binyrer. Således, hvis udført som beskrevet heri, enhver angiographer kan med held udføre ssAVS protokol ud over cAVS og bidrage til fremme af forskning i og behandling af adrenal hormonelle overskydende sygdomme.
ssAVS med cAVS udføres rutinemæssigt på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medicinske universitet for PA patienter. Mellem oktober 2014 og September 2015, to angiographers (KM og SM) udføres ssAVS på 125 tilfælde (78 og 47 tilfælde, henholdsvis) med en 100% succesrate og inden for en rimelig frist (58-130 min) uden adrenal brud eller trombose, der kræves kirurgi. I denne metode påløber gebyr for mikro-kateter (10-fold mere dyrt i Japan end de konventionelle kateter) og PAC/PCC målinger af biflod prøver. Dog i betragtning af de kliniske og videnskabelige fordele af proceduren, de ekstra omkostninger er berettiget, i det mindste i de industrialiserede lande. En marginal begrænsning af ssAVS og bilateral adrenalectomy er at det ikke kan helbrede bilaterale læsioner og opfølgende vurderinger er nødvendige, som omfatter vurdering af PA gentagelse (Se sag #1). Dette er imidlertid også sandt for ensidige PA tilfælde. Derfor, disse resultater viser, at alle angiographer har mulighed for at udføre ssAVS med en høj succesrate ved at følge den protokol, denne video artikel. For at fremme the ssAVS metode på verdensplan, hands-on træning tilbydes altid på Yokohama Rosai Hospital og Saitama medicinske universitet. Du er velkommen til at kontakte disse institutioner, hvis du er interesseret i denne metode.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Vi anerkender finansiering støtte fra Japan-samfund til fremme af videnskab (KAKENHI-tilskud til K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute for medicinalforskning (til KN) og japansk Ministeriet for sundhed, arbejdskraft og velfærd (til TN); Mrs Kohichi Kamata og Atsushi Seyama på Institut for patologi i Saitama medicinsk Universitet International Medical Center for deres fremragende bistand i histokemiske og immunhistokemisk farvning; og Dr. Celso E. Gomez-Sanchez for musen monoklonale CYP11B2 antistof og rotte monoklonale CYP11B1 antistof.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
