Summary
«Супер-селективный» надпочечников венозной выборки (ssAVS, также называемые сегментные надпочечников венозной выборки: sAVS) была выполнена с помощью микро катетер для выявления надпочечников сегмент, которые производят чрезмерное количество гормонов. Метод ssAVS был описан, были представлены примеры, в которых были определены надпочечников сегментарный lesion(s) ssAVS, и была обсуждена полезность ssAVS в будущих исследованиях надпочечников.
Abstract
Первичный гиперальдостеронизм (ПА) и субклинические Кушинга (SCS) являются условия, в которых надпочечники самостоятельно производить чрезмерное количество альдостерона и кортизола, соответственно. Метод обычных надпочечников венозной выборки (cAVS) собирает образцы крови от обоих надпочечников центральных вен и полезен для выявления Латеральность избыток гормонов в односторонний lesion(s), как описано в случаях ПА. В cAVS концентрации кортизола в плазме (ПХК) используются для нормализации концентрации альдостерона в плазме (ПГС). Роман «супер-селективный» метод надпочечников венозной выборки (ssAVS) был разработан с использованием микро катетер, который собирает образцы крови из надпочечников приток вен (телевизоры). ПГС в ssAVS образцах не требуют PCC нормализации, поскольку образцы содержат ограниченное количество системных венозной крови, если таковые имеются. Метод ssAVS позволило сегментарный lesion(s) обнаружены в обоих надпочечных желез, которые могут быть обработаны двусторонних адреналэктомия, тем самым щадящим поражения свободный сегмент. Правый и левый надпочечников обычно имеют три телевизора, т.е., верхние, боковые и нижние телевизоров в правильном надпочечников, а также Улучшенный медиана, superior боковой и боковых телевизоров в левом надпочечников. В методе ssAVS определенного родительского катетеры и способ их обработки требуются и были описаны здесь. Кроме того, представлены результаты ssAVS из трех случаев ПА: двусторонних производства альдостерона аденомы (АПА) (дело #1), левый АПА и право можно производить кортизол аденома, вызывая СКС (дело № 2) и идиопатический гиперальдостеронизм в котором двусторонние надпочечниковая сегментам производится чрезмерное количество альдостерона (дело #3). Метод ssAVS не трудно для экспертов angiographers и, таким образом, рекомендуется, что во всем мире для лечения случаев ПА для которых cAVS не представляют вариант жизнеспособным хирургического лечения.
Introduction
Первичный гиперальдостеронизм (ПА) и субклинические Кушинга (SCS) являются условия, в которых надпочечники самостоятельно производят избыточное количество альдостерона и кортизола, соответственно. В взрослых ПА главным образом вызвано альдостерона производителей аденомы (АПА) или идиопатический гиперальдостеронизм (IHA)1, тогда как SCS, главным образом вызван аденома кортизола производители2. Соматические мутации в генах ионного канала насоса, включая канал калия, внутренне выпрямительный подсемейство J, член 5 (KCNJ5), были определены в СПЦ и связанные с автономной альдостерона производства3,4 , 5 , 6. типы гиперальдостеронизм Familial 1-3 являются редкие виды ПА, и тип 3 вызвано мутации KCNJ5 в зародышевой линии3. Случай Роман типа несовершеннолетних ПА, который был предположительно из-за генетических мозаичностью нормальный и KCNJ5 мутант адренокортикальной клеток, был недавно выявленных7. В случае несовершеннолетних ПА коре надпочечников состояла из нормальной часть и гиперпластические альдостерона производителей поражения, с нормальной часть по роман «супер-селективный» венозной выборки коры надпочечников (ssAVS, также называемые сегментные надпочечников венозная выборки) метод, описанный здесь. SsAVS метод позволил этой двусторонних ПА пациента лечиться хирургическим путем двусторонних адреналэктомия а избавления нормальный часть7.
Надпочечников венозной выборки в 19718 первоначально сообщалось, когда компьютерная томография (КТ) еще не разработана. В «обычных» надпочечников венозной выборки (cAVS), катетер вводится в обоих надпочечников центральных вен, от которых кровь образцов. Таким образом cAVS полезен только для судя Латеральность ПА и не для выявления хирургических вариантов для двусторонних PA. DRS. Масао Omura и Kohzoh Makita (авторы этой статьи) в Иокогаме Розаи больнице разработал метод ssAVS для того, чтобы исследовать варианты дополнительного хирургического лечения ПА7,8,9, 10,11, которые также могут быть полезны для СКС, как описано в случае #2 (см. Результаты представитель).
В ssAVS, собраны образцы крови от небольших надпочечников приток вен (телевизоры: меньше вверх по течению ветви надпочечников центральных вен) с помощью специализированных Сплит наконечник микро катетер9. Правый и левый надпочечников обычно имеют три приток вен, т.е., верхние, боковые и нижние телевизоров в правильном надпочечников, а также Улучшенный медиана, superior боковой и боковых телевизоров в левой надпочечников. Было выявлено очень мало связей между этими каналами12. Таким образом ssAVS позволяет идентифицировать конкретных надпочечников сегмент не производит альдостерона автономно в пределах затронутых надпочечников, тем самым позволяя двусторонних надпочечников хирургии проводится на двусторонних ПА а избавления независимость надпочечников сегмент. Кроме того метод ssAVS применяется для исследования на Патофизиология новые виды ПА таких несовершеннолетних ПА (описанные выше7) и двусторонние АПА13,14. Так как это важно для лечения двусторонних PAs и выяснение их патогенеза, который может включать в себя «идиопатическая» гиперальдостеронизм, ssAVS рекомендуется во всем мире, и, следовательно, подробное описание метода участвующих была представлена здесь.
Protocol
это исследование было одобрено институционального обзора доски из Сайтама медицинского университета международного медицинский центр и Йокогама Розаи больница (утверждение #: 16-093 и 26-38, соответственно). Письменного согласия от всех больных перед процедурой.
1. Подготовка пациента
- установить пациента на обследование кровать.
- Место венозная линия плеча (или левая нога) для администрации лекарств во время процедуры.
- Вставить оболочка доступа в правой бедренной вены после дезинфекции кожи и местной анестезии.
- Собирать образца крови (1 мл) от правой бедренной вены (периферической крови до отправления cosyntropin).
2. Катетеризация
- ssAVS право надпочечников телевизоров вставить либо катетер с MK надпочечников-R формы ( рис. 1A и 1B) или катетер с MK X фигуру () Рисунок 1 c) в правой надпочечников вен (рав) как сообщалось ранее, 15 , 16, собирать образца крови (1 мл) и удалить катетер (правый cAVS образца до отправления cosyntropin). При необходимости использовать микро катетер.
- Выбрать соответствующий родительский катетер для правой надпочечников: когда " длинные диаметр мкВ " короче, чем 25 мм, используют MK надпочечников-р. В противном случае, используйте MK X.
- Перестраивать родительского катетер при необходимости.
- На основе КТ изображений, перестраивать ширины выбранного катетера (красный двунаправленной стрелки на рисунке 1A или 1 C) соответствует " длинные диаметр мкВ " 15 (см. также случай #1) и угол катетера, чтобы соответствовать " модифицированных поперечный угол рав " 15 (см. также случай #1). При применении высоких температур пара из кипяченой воды (например, электронные чайник) для катетеров
- перестраивать катетер. Подробные процедуры описаны в другом месте 15.
- Поместите кончик катетера родитель в RAV с соответствующим углом (среднее изменение поперечный угол рав: 123.6 °) 15 и глубина (1-2 мм).
Примечание: Точная родительского катетер размещение имеет важное значение для доставки микро-катетера в целевой ТВ. - Манипулировать родительского катетер изменить направление катетера стремиться к одному из правой телевизоров и вставить заполнены соленой микро катетер с проволочного.
Примечание: Толкание и вытягивание родительского катетер будет изменить вертикальный угол родительской катетер, т.е. когда катетер 3D-тип подъехали к ноге, кончик катетера направлена вверх, тогда как катетера направлена вниз, когда катетер помещается (см. дело #1 ниже). После того, как кончик катетера вставляется в RAV выхода с соответствующий угол и глубину, микро катетер может быть вставлен. Это важно для экзаменатора предотвратить пациента глубоко дышать или вертикальный угол может измениться. Описанные выше микро катетер вводится с проволочного проводника в телевизор.
Венография - выполнить с помощью цифровой вычитание ангиографию через микро катетер с небольшое количество физиологического раствора разводят (1:1)-контрастного (0,1 - 0,3 мл; иопромид инъекций) и промойте его нежно. Собрать 1 мл крови медленно для измерения концентрации альдостерона в плазме (ПАК) и концентрации кортизола в плазме (PCC).
- Тянуть микро катетер немного назад и потолочные линии микро катетер с по крайней мере 0,5 мл физиологического раствора. Цель родительского катетера на следующий ТВ.
- Повторите шаги 2.1.6 и 2.1.7 выше для всех право телевизоров.
- ssAVS левого надпочечника телевизоров
- Вставить катетер формы L ( рис. 2) в левой надпочечниковой Вены (LAV), собирать образца крови (1 мл) и удалить катетер (левый cAVS образца до Администрация cosyntropin). Использование микро катетер.
- Место родитель катетера.
Примечание: Анатомически, левого надпочечника центральной жилки вырожденная с нижней диафрагмальный вен и венозной крови в этих вен впадает в LAV 8. Таким образом только собирать венозной крови пробах оставил надпочечников тканей, катетеризации в левой требуется надпочечников Центральной Вены, то есть, катетеризации в точку до слияния с нижней диафрагмальный Вены, которая обычно требует микро катетеризация, даже для cAVS. При выполнении надпочечников Центральной флебография, похож на правой стороне, важно определить левого надпочечника телевизоров, особенно боковые TV (см. " дело #2 в качестве примера LAV-ssAVS "). Катетер с L формы является предпочтительным для использования. Части #1, #2 и #3 ( рис. 2) катетера подходят IVC, почечной Вены, а также общего ствола нижней диафрагмальный Вены и LAV, соответственно, тем самым позволяя часть #3 стабильно сидеть в общей багажнике. - Вставьте микро катетер в левого надпочечника телевизоров и собрать образцы крови из левого телевизоров. Шаги 2.1.5 - 2.1.6 выше право надпочечников телевизоров для общих процедур.
Примечание: Микро катетер и проволочного проводника (так же, как те в правильном ssAVS) вставляются в телевизоры (обычно телевизоры Улучшенный медиана, superior боковой и боковых) как описано в случае #2 ниже, и собраны образцы крови.
3. После инъекции
- Inject 200 мкг синтетических Адренокортикотропный гормон (cosyntropin, болюс) через венозный линии следуют непрерывного управления cosyntropin в размере 50 мкг/мин.
- Через пятнадцать минут после инъекции cosyntropin Болус, выполняют cAVS снова, как описано выше и ssAVS, как описано в шагах 2.1 и 2.2. Сбор 1 мл крови каждого.
- Сбор крови от правой бедренной вены.
- Удаления всех катетеры и оболочка доступа и завершить осмотры cAVS и ssAVS после astriction.
Примечание: Относительно деталей на метод общего надпочечников венозной выборки (шаги за исключением 3.2), обратитесь к другим учебников или журналы 17.
Representative Results
Случай #1 (YRPA #3472)
Случай #1 был 46-летняя женщина. Когда ей было 33 года, она была госпитализирована в местной больнице для тяжелой артериальной гипертензии с гипокалиемии (сыворотка K 1.8 [нормальный диапазон: 3.5-5,9] мг-экв/Л). Она был диагностирован с ПА, на основании результатов анализа крови (PAC 320 [35,7-240] пг/мл, пра < 0.1 [0,3 - 2.9] нг/мл/ч). CT отметил двусторонние адренокортикальной аденомы (нет данных). После cAVS (нет данных), она претерпела левой адреналэктомия, но ее па сохраняются. Тринадцать лет после первой операции (46 лет), она был передан Yokohama Розаи больницу для оценки ПА. Физическое обследование является нормальным, за исключением высокий индекс массы тела (29,3 [< 25] кг/м2). Лабораторные тесты были нормальные, за исключением очень высокой PAC (1490 пг/мл) и очень низкой сыворотки K (2,2 мг-экв/Л). Ее PAC был очень высоким (2550 [отсечения: < 60] пг/мл) даже 4 часа после 2-L вливания солевого раствора (солевые вливания тест), предполагая, что она имела серьезные PA. Брюшной КТ показало опухоль прямо надпочечников 22 мм (рис. 3A).
cAVS и ssAVS были выполнены под стимуляции с синтетическими Адренокортикотропный гормон (АКТГ). На основании CT, «длинный диаметр мкВ» (длина красной пунктирной линией на рисунке 3A) и «изменения поперечный угол рав» (больший угол между красными и синими пунктирными линиями на рисунке 3A) были 28 мм и 145 градусов, соответственно. Предоперационная повторно формы, чтобы соответствовать МКВ и рав, как подробно указано в ссылка15«ширина» и «Совет угол» катетера с X формы (рис. 1 c). Катетеризация в выход рав быстро проводилась без каких-либо затруднений. Флебография справа надпочечников продемонстрировал, что боковые ТВ был значительно расширен (розовый стрелки на рисунке 3B) в точке, в которой его филиалов изложил форму опухоли, предполагая, что большой объем крови выливается из аденома в этот телевизор. Микро-катетера и образец крови была собрана из боковых ТВ после подтверждения его флебография (рис. 3 c). Потянув и нажав катетер, микро катетер был легко вставляется в высших и низших телевизоров для флебография (рис. 3D и 3E), и это последовало выборки.
Пак в центральной жилки и боковых TV были очень высоки (422,000 пг/мл и 588.000 пг/мл, соответственно; нормальный диапазон < 14 000 пг/мл для обоих18), предполагая, что опухоль была АПА (рис. 3 cТаблица 1). PAC на высших и низших телевизоры были 8,230 пг/мл и 12 600 пг/мл, соответственно (рис. 3D и 3E), указав, что эти телевизоры сбор крови от нормальных тканей коры надпочечников. PCC уровнях в Центральной Вены, Улучшенный ТВ, боковые ТВ и уступает TV были похожи (1110 мкг/дл, 1150 мкг/дл, 1050 мкг/дл и 1080 мкг/дл, соответственно), предполагая, что производство кортизол был единым для всей коры надпочечников, в том числе опухоль подшипник часть. Таким образом Пак/PCC значения, которые обычно используются для анализа данных в cAVS, согласуются с Пак значения в cAVS и ssAVS в этом случае. Она претерпела частичной адреналэктомия щадящие нормальной часть. Морфологического исследования определили адренокортикальной аденомы (T в рисунке 3F), который выразил альдостерона синтазы (CYP11B2) во многих клеток (T в рисунке 3 g) и стероидных 11 гидроксилазы (CYP11B1, кортизол синтезировать фермент) в небольшое количество клеток (T на рисунке 3 Ч), которые подтвердили диагноз АПА19,20. В прилегающих обычных надпочечников, хотя CYP11B2 не была выражена в zona glomerulosa, которые могут быть из-за низкой циркулирующего ренина, CYP11B1 была выражена в fasciculata зона и зона reticularis (N на рисунке 3 Ч), предполагая, что кортизола производство было нормальным. Эти патологические результаты АПА и подавлены CYP11B2 выражение в прилегающих нормальной ткани надпочечников согласуются с результатами ssAVS (Таблица 1). После операции, ее кровяное давление (114/62 мм рт.ст.), а также Пак и пра в периферической крови (52 пг/мл и 0,8 нг/мл/ч, соответственно) нормированный без каких-либо антигипертензивных препаратов.
Пример #2 (YRPA #4119)
Случай #2 был 59-летний мужчина с гипертензией, поскольку ему было 45 лет. CT во время регулярное медосмотр кстати определены двусторонние надпочечников конкреций, которые были расширены в отличие от среднего (рис. 4A). Он был передан в Иокогаме Розаи больницу для дальнейшей оценки артериальной гипертензии и надпочечников конкреций. Физическое обследование было нормально без явного Cushingoid функции. Анализы крови были нормальные, включая PCC (7.6 [6.2-18,0] мкг/дл), АКТГ (20,8 [7.2-63,3] пг/мл) и Пак (201 пг/мл), за исключением PRA (< 0.2 нг/мл/ч) и сыворотки K (3,0 мг-экв/Л). Солевые вливания тест показал высокий PAC (374 пг/мл). ПЦЦ в 11 вечера и после ночи отправления 1 мг дексаметазона были 6.8 и 7.2 (отсечения: ≤5 и ≤1.8) мкг/дл, соответственно. Таким образом он был диагностирован с ПА с СКС2,18.
Для того, чтобы определить, какие опухоли был ответственным за избыток гормонов, cAVS с ssAVS была выполнена под синтетический стимуляции АКТГ. Левого надпочечника венография с помощью микро катетер через катетер с L формы (рис. 2) выявлены типичные Улучшенный медиана (желтая стрелка рис. 4B), superior боковой (красная стрелка) и боковых телевизоры (розовый Арроухед). Улучшенный медиана ТВ был короткий заполнения дефекта, предположительно вследствие аденомы (зеленые стрелки в рисунке 4В). Примечательно, что глава микро катетера (черная стрелка в Рисунок 4B) был помещен надпочечников Центральной Вены до слияния с нижней диафрагмальный Вены, обеспечивая беспрепятственный изображений боковой телевизора. После проволочного проводника, микро-катетера в Улучшенный медиана (недоступен венография) и Улучшенный сбоку (рис. 4 c) телевизоры для флебографии и образец коллекции. Боковые ТВ, перпендикулярно объединены сЦентральной Вены, который был типичный вывод. Кончик микро катетер и его проволочного проводника были согнутые и вставленных в боковой TV, и проб крови. Как описано в случае #1, cAVS от RAV и ssAVS от право Улучшенный TV (красная стрелка на рисунке 4E), боковые ТВ (розовый стрелки) вниз по течению от опухоли и хуже, TV (желтая стрелка) также были выполнены.
В анализ данных о cAVS и ssAVS, Пак и PCC значения были использованы, но не Пак/PCC значения, поскольку значения КЦП заметно варьируется между правым и левым каналами (медиана и межквартильный диапазон: 99,6 и 70,3-577,5 мкг/дл, соответственно, Таблица 1). Пак в левого надпочечника центральной вены была высокой (94,800 [< 14000] пг/мл), и что в левой Стандартный медиана ТВ был очень высоким (304,000 пг/мл: агросекторе в центральной жилки), предполагая, что левого надпочечника опухоли был поражения ответственных за ПА. Однако, Пак в левой superior боковой и боковых телевизоров были низкими (2 060 и 2240 пг/мл, соответственно), предполагая, что они собирают кровь из частей не опухоль. PCC в левой Центральной Вены, Улучшенный медиана ТВ, TV superior боковой и боковых TV (74,7 мкг/дл, 87.1 мкг/дл, 75,7 мкг/дл и 54.1 мкг/дл, соответственно) были значительно ниже, чем в случае #1, предполагая, что производство кортизола подавлялась во всем левый коры надпочечников, включая опухоли из-за избыток кортизола производства от правой надпочечников, как описано ниже. Относительно правой надпочечников, Пак в правой центральной жилки (5190 пг/мл, то есть, в пределах нормального диапазона < 14000) и боковых ТВ (5300 пг/мл) были выше, чем те, в высших и низших телевизоров (1710 и 2180 пг/мл, соответственно), которые предложил, что правый опухоли производится небольшое количество альдостерона. PCC в правой боковой ТВ (1050 мкг/дл) был заметно выше, чем в правой Улучшенный ТВ (112 мкг/дл), правый нижний ТВ (420 мкг/дл) и оставил телевизоры, предполагая, что право надпочечников опухоли производится чрезмерное количество кортизола (т.е. кортизола производство аденома) и вызвало СКС. Для лечения ПА, пациент перенес право частичного адреналэктомия, который нормализации своих гипертонии (136/82 mmHg без анти гипертоников) и Пак (50 пг/мл) 3 дней после операции. Морфологического исследования определили адренокортикальной аденомы (T в рисунке 4F), который выразил CYP11B2 (T на рисунке 4 g), но не CYP11B1 (T на рисунке 4 H), подтверждающие диагноз АПА. Прилегающих обычных надпочечников не выразить CYP11B1 (N на рисунке 4 H), предполагая, что производство кортизола был подавлен из-за вероятных кортизола производители аденома на противоположной стороне. Эти патологические результаты аденома и прилегающие ткани надпочечников согласуются с результатами ssAVS (Таблица 1). SCS является в настоящее время создана без лечения потому, что он не причинило гипертонии или нарушение толерантности глюкозы2.
В целом в случаях #1 и #2, метод ssAVS четко указано сегментарный гормона надпочечников производства, не только для альдостерона, но и для кортизола и поддержкой таких больных лечить хирургическим путем.
Случай #3 (YRPA #8243)
Случай #3 был 50-летняя женщина с головокружения из-за тяжелой артериальной гипертензии, поскольку ей было 48 лет. Высокая Пак пра соотношение ([131 пг/мл] / [0,3 нг/мл/ч] = 436.7, [отсечения: < 200]18) предложил, чтобы она имела ПА. Она был передан Yokohama Розаи больницу для дальнейших оценок гипертензии. Физическое обследование было нормально с нормальной массы тела (23.4 кг/м2). Анализы крови были нормальные, включая Пак (183 пг/мл) и пра (0,4 нг/мл/ч). Солевые вливания тест показал немного высокой PAC (66 [отсечения: < 60] пг/мл)18, предполагая, что она имела мягкий PA. Высокая Пак пра соотношение ([146 пг/мл] / [0,4 нг/мл/ч] = 365 [отсечения: < 200]) после того, как администрация каптоприла подтвердила, что она ПА (каптоприл вызов тест)18. CT обнаружен не очевидной Аденома надпочечника (Рисунок 5A). Чтобы определить производство альдостерона надпочечников сегмент, cAVS с ssAVS была выполнена под синтетический стимуляции АКТГ. В cAVS, Пак/РСС в правой и левой Центральной Вены были ([57.600 пг/мл] / [901 мкг/дл] = 63,9) и ([18 000 пг/мл] / [389 мкг/дл] = 46.3), соответственно, предполагая, что она имела двусторонних ПА (lateralized коэффициент = 1.4, отсечения: < 2.618, таблица 1). В правой ssAVS Пак в Улучшенный ТВ (#1 на рисунке 5B), Улучшенный медиана ТВ (#2), боковые ТВ (#3) и уступает ТВ (#4) были 59,100 пг/мл, 66,400 пг/мл, 57,300 пг/мл и 45,400 пг/мл, соответственно. В левой ssAVS Пак в Улучшенный медиана ТВ (#1 на рис. 5 c), superior боковой ТВ (#2), боковые ТВ (#3) и уступает ТВ (#4) были 43,900 пг/мл, 19 600 пг/мл, 23 000 пг/мл и 36,900 пг/мл, соответственно. Таким образом Пак были выше, чем 14 000 пг/мл во всем двусторонним телевизоры, предполагая, что случай #3 было верно IHA. В настоящее время она рассматривается с антагонистом рецепторов минералокортикоида.
Рисунок 1: Катетеры используется для правой, cAVS. (A и B) Фронтальные и боковые виды катетер с R форма, соответственно. (C) А фронтальный вид катетер с X форме. Длины, обозначается двунаправленной стрелки на рисунке 1A и 1 C соответствует «длинные диаметр мкВ»15 для cAVS. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: Катетер используется для левой cAVS. Фронтальный вид катетер с L формы. Части #1, #2 и #3 на рисунке IVC, почечных вен и общего ствола нижней диафрагмальный Вены и LAV, соответственно, давая часть #3 стабильно сидеть в общего ствола. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: CT, флебография в ssAVS, гистология удалены надпочечников о случае #1. (A) повышение контраста CT. Длина красная пунктирная линия указывает «длинные диаметр мкВ»15. Указывает на больший угол между красными и синими пунктирными линиями «изменение поперечный угол рав»s = «внешней» > 15. IVC, нижней полой вены; AO, аорты; малыш, почек; T, опухоли. (B) право надпочечников флебография. Красные, желтые и розовые стрелок указывают верхние, боковые и нижние телевизоры, соответственно. (C, D и E) венография изображения боковых (лат.), Улучшенный (sup.) и нижнего (inf.) телевизоры, соответственно. Черные точки указал, розовые, красные и Желтые стрелки указывают главы микро катетера. (F) гематоксилином и эозином удалены опухоли коры надпочечников (T) и прилегающих надпочечника (N). (G и H) Иммуногистохимия для альдостерона синтазы (CYP11B2: сокращенно B2 на рисунке) и стероидных 11 гидроксилазы (CYP11B1: B1) на последовательных участках, в рисунке 3F. Масштаб баров в A и F - H указывают на 1 см и 1 мм, соответственно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4: CT, флебография в ssAVS, гистология удалены надпочечников по делу #2. (A) повышение контраста CT. IVC, нижней полой вены; AO, аорты; Лейтенант T: левой адренокортикальной опухоли; RT. T: прямо адренокортикальной опухоли. (B) левого надпочечника флебография. Желтый, красный и розовый стрелки показывают Улучшенный медиана, superior боковой и боковые телевизоры, соответственно. Флебография была выполнена с помощью микро катетер, и его голова обозначается черной стрелки. Зеленые стрелки указывают короткий заполнения дефекта предположительно вследствие аденомы. (C и D) Флебография изображения superior боковой (sup. - лат.) и боковой (lat.) телевизоры, соответственно. Красные и розовые стрелки указывают микро катетер головки (черные точки в цифры 4 c и 4 D, соответственно). Примечательно, что же цветные стрелки в Рисунок 4B и 4 c цифры - 4 D указывают, что же часть телевизоров, хотя венография Улучшенный медиана ТВ, обозначается желтой стрелки в Рисунок 4B, не доступны. (F) гематоксилином и эозином удалены опухоли коры надпочечников (T) и прилегающих надпочечника (N). (G и H) Иммуногистохимия для альдостерона синтазы (CYP11B2: сокращенно B2 на рисунке) и стероидных 11 гидроксилазы (CYP11B1: B1) на последовательных участках, в рисунке 4F. Масштаб баров в A и F - H указывают на 1 см и 0,5 мм, соответственно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 5 : CT и флебографии в ssAVS случае # 3. (A) повышение контраста CT. Rt. и Lt указывают на надпочечники. (B) право надпочечников флебография. Числа 1, 2, 3 и 4 с красными стрелками указывают Улучшенный, Улучшенный медиана, боковых и нижней телевизоров. (C) левого надпочечника флебография. Номера 1, 2, 3 и 4 с красными стрелками указывают Улучшенный медиана, superior боковой, superior боковой и superior боковой телевизоров. Шкала бар = 1 см (A). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Таблица 1: cAVS и ssAVS данных случаев #1 - 3. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой таблицы.
Discussion
Метод ssAVS с представителем случае результаты были описаны здесь. Случаи #1-2 и #3 дела были результаты медицинской и хирургической обработки на основе ssAVS, соответственно. Кроме того результаты, полученные для случаев #1 - 3 указано, концентраций стероидных гормонов в ssAVS образцах четко отражают гормональной активности вверх по течению надпочечников тканей, особенно опухоли, предположительно потому, что опухоль оттока крови непосредственно получены. Метод ssAVS может сыграть неоценимую роль в выявлении пострадавших надпочечников сегментов с двусторонним поражения коры надпочечников (например, случаи #1 - 2), в окончательный диагноз IHA (например, дело № 3) и в основные научные исследования для прояснения pathophysiologies коры надпочечников заболеваний и обнаружить роман биомаркеров для этих заболеваний, как описано ниже.
Руководящие принципы для ПА1,18,21 рекомендуем cAVS для определения одностороннего поражения надпочечников ПА путем расчета коэффициента lateralized ([выше Пак/PCC] / [Нижняя Пак/PCC]). Однако это вычисление может привести к неправильной диагностике когда сосуществуют кортизола производители поражений. Вероятные кортизола производители аденома в случае #2 четко производится чрезмерное количество кортизола в правильном надпочечников, и производства кортизола в левой надпочечников было подавлено. Важно отметить, что многие АПАС также производят чрезмерное количество кортизола, потому что они часто выражают CYP11B2 и CYP11B120. Еще одним ограничением lateralized соотношения в cAVS является, что он не может отличить двусторонние АПАС от идиопатический гиперальдостеронизм (например, дело № 3).
Кроме того образцы крови ssAVS может значительно способствовать улучшению гормонов избыток болезни исследований и лечения. Например в каталог крови ssAVS, собранных от аденомы может содержать высокие концентрации циркулирующих клеток опухоли и их ДНК22,23. Предыдущие исследования сообщили, что метод жидкого биопсия является клинически полезным для различения Адренокортикальной рак, аденома24 и для диагностики заболеваний доброкачественная аденома25,26. Для того, чтобы доказать эту концепцию, текущий делается для выявления связанных АПА мутации, включая KCNJ5 с использованием образцов ssAVS и высокая производительность следующего поколения секвенсор7,11,19 ,,27, которые могут способствовать будущим АПА лечения. Жидкости биопсию клетки могут также предоставлять исследователям возможность выполнять молекулярного анализа IHA, который в настоящее время, не возможно потому, что болезнь не лечить хирургическим путем. Помимо метода жидкого биопсии образцы отток чистой опухоли могут быть полезны для метаболомики исследования для выявления роман стероидных биомаркеров.
Критических технические шаги ssAVS метода: (i) во время Центральный надпочечников венография идентифицировать каждый приток вен. (ii) во время флебография используйте небольшое количество контрастного вещества (0,1 - 0,3 мл) и промойте его осторожно, чтобы избежать надпочечников кровоизлияния. (iii) заранее проволочного проводника, мягко и без слишком много сил, чтобы избежать проникновения приток вен. (iv) прекратить метод немедленно при надпочечниковой кровоизлияние происходит или подозревается.
Выбор родительского катетер также имеет решающее значение для успеха ssAVS. Что касается cAVS RAV, Араки et al. недавно сообщили полезность трехмерного (3D)-тип катетер с 3D формы15. Катетер с R формы (рис. 1A и 1B) и катетер с X формы (рис. 1 c) доступны как 3D-тип катетеры для ssAVS. Араки et al. проанализированы несколько анатомические параметры, основанные на КТ выводы относительно успеха 3D-тип катетеры15. В одномерных анализирует (i короче «короткие диаметр нижней полой вены (IVC)» (ii) более «отношение диаметра длиной для коротких диаметр мкВ» (iii) меньше «поперечной угол рав» (iv) меньше «изменения поперечный угол рав» и (v) меньше» вертикальный угол RAV» коррелирует с успеха в рав. В многомерном анализе, только (iv) меньше «изменения поперечный угол рав» был независимым предиктором успешных рав катетеризации. Они пришли к выводу, что результаты многомерного анализа может быть из-за стабильности катетер в МКВ; а именно, ширина 3D-тип катетеры (красный двунаправленная стрелка на рисунке 1A и 1 C) хорошо вписывается в «длинный диаметр мкВ», тем самым стабилизации эти катетеры. В целом когда «длинные диаметр мкВ» короче 25 мм, используют MK надпочечников-R, в противном случае MK X.
В целом, значение ssAVS является: (i) его вклад в продвижение гормонов избыток болезни исследований (ii) содействие частичной адреналэктомия изолируя гормон производители поражения до уровня надпочечниковой сегмента (см. дело № 1) (iii) ее поощрение оценки кортизола эксцессы, собирая чисто надпочечников измеряем (см. дело № 2) (iv) его обнаружения фактических идиопатический гиперальдостеронизм (см. дело № 3) (v) его вклад в продвижение развития новых методов лечения, которые могут включать Транс венозная сегментарный абляции надпочечников. Таким образом если выполняется, как описано здесь, любой angiographer может успешно выполнить ssAVS протокол в дополнение к cAVS и способствовать улучшению исследования и лечения надпочечников гормональные избыточных заболеваний.
ssAVS с cAVS обычно выполняются в Иокогаме Розаи больнице и медицинском университете Сайтама ПА пациентов. Октябрь 2014 года и сентябрь 2015, два angiographers (км и SM) выполнена ssAVS о 125 случаях (78 и 47 дел, соответственно) с 100% успеха и в разумные сроки (58-130 мин) без надпочечников разрыв или тромбоза, которые требуют хирургии. В этом методе дополнительные затраты для микро катетер (в 10 раз дороже в Японии чем обычные катетер) и Пак/PCC измерений приток образцов. Однако учитывая клинические и научные преимущества процедуры, дополнительные расходы является оправданным, по крайней мере в промышленно развитых странах. Одно ограничение предельных ssAVS и двусторонние адреналэктомия является что он не может вылечить двусторонним поражения и последующей оценки необходимы, который включает в себя оценку ПА повторения (см. дело № 1). Однако это также верно для односторонних ПА случаев. Следовательно эти результаты показывают, что любой angiographer имеет возможность выполнять ssAVS с высокий уровень успеха, следуя протокол, приведенный в этой статье видео. С тем чтобы содействовать the ssAVS метод во всем мире, практическое обучение всегда предоставляется в Иокогаме Розаи больнице и медицинском университете Сайтама. Пожалуйста, не стесняйтесь связаться с этими учреждениями, если вы заинтересованы в этом методе.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Мы признаем финансовую поддержку от японского общества для содействия развитию науки (KAKENHI-гранты для K.N [26893261]), Okinaka Мемориальный институт медицинских исследований (в кН) и японским Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения (для TN); Г-жа Кохичи Камата и Ацуши Seyama в отделении патологии в Сайтама медицинский университет Международный медицинский центр за их превосходную помощь в гистохимические и иммуногистохимическое окрашивание; а также д -р Celso э. Гомес Санчес для предоставления мыши моноклональные антитела CYP11B2 и моноклональных антител CYP11B1 крыса.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
| Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
| Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
| CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |
References
- Funder, J. W., et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 101 (5), 1889-1916 (2016).
- Akehi, Y., et al. Proposed diagnostic criteria for subclinical Cushing's syndrome associated with adrenal incidentaloma. Endocr J. 60 (7), 903-912 (2013).
- Choi, M., et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 331 (6018), 768-772 (2011).
- Beuschlein, F., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and ATP2B3 lead to aldosterone-producing adenomas and secondary hypertension. Nat Genet. 45 (4), 440-444 (2013).
- Scholl, U. I., et al. Somatic and germline CACNA1D calcium channel mutations in aldosterone-producing adenomas and primary aldosteronism. Nat Genet. 45 (9), 1050-1054 (2013).
- Azizan, E. A., et al. Somatic mutations in ATP1A1 and CACNA1D underlie a common subtype of adrenal hypertension. Nat Genet. 45 (9), 1055-1060 (2013).
- Tamura, A., et al. Somatic KCNJ5 mutation occurring early in adrenal development may cause a novel form of juvenile primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. 441, 134-139 (2017).
- McLachlan, M. S., Roberts, E. E. Demonstration of the normal adrenal gland by venography and gas insufflation. Br J Radiol. 44 (525), 664-671 (1971).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Is it Possible to Extirpate Cardiovascular Events in Primary Aldosteronism After Surgical Treatment. Jpn Clin Med. 1, 21-23 (2010).
- Nishikawa, T., Matsuzawa, Y., Saito, J., Omura, M. Super-selective ACTH-stimulated adrenal venous sampling can simply differentiated bilateral adrenal hyperplasia from bilateral adenomas in primary aldosteronism. 35th Meeting of the International Aldosterone Conference, Washington D.C, , 35-36 (2009).
- Nishimoto, K., et al. Case Report: Nodule Development From Subcapsular Aldosterone-Producing Cell Clusters Causes Hyperaldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 101 (1), 6-9 (2016).
- Miekos, E. Anatomical basis of radiodiagnosis of the adrenal gland. Int Urol Nephrol. 11 (3), 193-200 (1979).
- Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y., Nishikawa, T. Supper-selective ACTH-stimulated adrenal vein sampling is necessary for detecting precisely functional state of various lesions in unilateral and bilateral adrenal disorders, inducing primary aldosteronism with subclinical Cushing's syndrome. Endocr J. 58 (10), 919-920 (2011).
- Nishikawa, T., Omura, M., Saito, J., Matsuzawa, Y. Primary aldosteronism: comparison between guidelines of the Japanese and the US Endocrine Society. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 7 (6), 637-645 (2012).
- Araki, T., Okada, H., Onishi, H. Does catheter shape influence the success of right adrenal venous sampling? The interaction of catheter shape to anatomical factors on CT. Jpn J Radiol. 34 (11), 707-717 (2016).
- Young, W. F., Stanson, A. W. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol (Oxf). 70 (1), 14-17 (2009).
- Harsha, A., Trerotola, S. O. Technical aspects of adrenal vein sampling. J Vasc Interv Radiol. 26 (2), 239 (2015).
- Nishikawa, T., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J. 58 (9), 711-721 (2011).
- Nishimoto, K., et al. Immunohistochemistry of aldosterone synthase leads the way to the pathogenesis of primary aldosteronism. Mol Cell Endocrinol. , (2016).
- Nishimoto, K., et al. Adrenocortical zonation in humans under normal and pathological conditions. J Clin Endocrinol Metab. 95 (5), 2296-2305 (2010).
- Funder, J. W., et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 93 (9), 3266-3281 (2008).
- Heitzer, E., Auer, M., Ulz, P., Geigl, J. B., Speicher, M. R. Circulating tumor cells and DNA as liquid biopsies. Genome Med. 5 (8), 73 (2013).
- Alix-Panabieres, C., Pantel, K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 6 (5), 479-491 (2016).
- Pinzani, P., et al. Detection of circulating tumor cells in patients with adrenocortical carcinoma: a monocentric preliminary study. J Clin Endocrinol Metab. 98 (9), 3731-3738 (2013).
- Pantel, K., et al. Circulating epithelial cells in patients with benign colon diseases. Clin Chem. 58 (5), 936-940 (2012).
- Chiu, L. Y., et al. Identification of differentially expressed microRNAs in human hepatocellular adenoma associated with type I glycogen storage disease: a potential utility as biomarkers. J Gastroenterol. 49 (8), 1274-1284 (2014).
- Nishimoto, K., et al. Aldosterone-stimulating somatic gene mutations are common in normal adrenal glands. Proc Natl Acad Sci U S A. 112 (33), E4591-E4599 (2015).
