Summary
O objetivo do estudo é ilustrar o procedimento técnico da fração vascular do estroma (SVF)-enriquecido de enxerto de gordura como um romance tratamento sintomático final-neuromata. Esta técnica oferece vantagens de ambos a barreira mecânica e a ação biológica a nível celular pelo SVF transformado e concentrada.
Abstract
O objetivo deste estudo foi metodicamente ilustrar e destacar os passos cruciais da fração vascular do estroma (SVF)-enriquecido de enxerto de gordura como um romance tratamento sintomático final-neuromata de nervos sensoriais periféricos e neste estudo, especificamente de o ramo superficial do nervo radial (SBRN). Apesar de uma infinidade de tratamentos existentes, dor pós-operatória persistente e recidiva de dor comum são ainda muito comum, independente do processo de avaliação. O neuroma é protocolo conformemente para padronizada hipoglossal extirpado. Em vez da deslocalização do coto nervo regenerar na vizinha estruturas anatômicas, tais como músculo ou osso, um enxerto de gordura é aplicada perifocally e age como uma barreira mecânica. A fim de reduzir a taxa de reabsorção de gordura e aumentar o potencial regenerativo do enxerto, o SVF altamente concentrado é integrado no enxerto. O SVF é isolado da gordura subcutânea por separação enzimática e mecânica da lipoaspirate por um sistema de isolamento comercial específica. O enxerto de gordura enriquecido SVF fornece uma barreira mecânica e vários efeitos biológicos a nível celular, incluindo a melhoria da angiogênese, inflamação e fibrose. Mecânicos e biológicos efeitos ajudam a reduzir a consequência axonal desorganizada do coto nervoso durante a regeneração do nervo e, consequentemente, prevenir a recorrência de doloroso fim-neuromata.
Introduction
A gestão de sintomático final-neuromata do SBRN permanece desafiante com uma infinidade de tratamentos cirúrgicos existentes. Principalmente, o neuroma é extirpado e o coto restante do nervo é realocado em estruturas vizinhas, tais como músculos1,2, osso3ou veias4. Isso presume-se para evitar o out-surgimento dos regeneração neurais fascículos, imitando a ambiência de um órgão-fim. No entanto, nenhuma destas técnicas provou ser superior, como altas taxas de recidiva da dor e redução da dor insuficiente observaram-se muitas vezes.
Recentemente, enxerto de gordura ao redor do coto de nervo restantes produziu resultados promissores e foi defendida como uma nova opção de tratamento para o doloroso fim-neuromata do membro superior5. Além de atuar como uma barreira mecânica para evitar o movimento contínuo e toque em dor, o aspecto benéfico do enxerto de gordura bastante é atribuído ao nível celular. Tecido adiposo humano contém vários tipos de células, incluindo preadipocytes, mastócitos, pericitos, células endoteliais, células de músculo liso vascular, fibroblastos, e adiposo derivadas de células-tronco (ADSCs) juntamente com células-tronco hematopoiéticas6. Esta população celular heterogênea é conhecida como células de regeneração de Adipose-Derived (ADRCs) ou SVF e pode ser obtida o lipoaspirate por um sistema de isolamento (ver A tabela de materiais) e reagente enzimático aplicada (ver tabela de materiais de )7. O mecanismo exato de ação é ainda não totalmente compreendido; no entanto, SVF tem sido associada com melhorias na angiogênese, imunomodulação, diferenciação e secreção de matriz extracelular8.
A população concentrada de células do SVF é adicionada ao enxerto de gordura com a finalidade de reduzir a taxa de reabsorção e aumentar o potencial regenerativo do enxerto gordo, como estudos recentes revelaram dor recaída após 12 meses com enxerto de gordura sem SVF adicionado 5. Além disso, a ação biológica também oferece efeitos benéficos sobre o nervo propriamente dito, reduzindo a brotação axonal desorganizada do coto9 e aderências de cicatriz subsequente que podem resultar na compressão do nervo.
O primeiro estudo clínico para descrever SVF enriquecido a enxerto de gordura como uma romance opção cirúrgica para o tratamento de fim-neuromata sintomático da SBRN foi recentemente publicado10. Em geral, a técnica pode ser aplicada a qualquer neuroma ocorram após lesão do nervo acidental ou iatrogênica. O objetivo do presente estudo subsequente é metodicamente ilustrar os aspectos técnicos deste procedimento.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes da Comissão de ética de pesquisa humana a University Hospital Zurich.
1. diagnósticos de Neuromata e seleção dos pacientes
- Realize pré-operatório bloqueios proximais para o neuroma para confirmar o diagnóstico. Avaliar os blocos no terço médio do antebraço e excluir disparadores potenciais das áreas sobrepostas inervação do SBRN, tais como o nervo cutâneo lateral antebraquial (LACN), nervo interósseo posterior (PIN) e um ramo dorsal do nervo ulnar 10.
- Realizar a cirurgia apenas em pacientes com dor considerável redução (pelo menos 5 pontos na escala de analógica Visual (VAS) para dor)11.
2. cirúrgica preparação
- O paciente não permita qualquer ingestão de alimento ou líquido 6 h antes da cirurgia.
- Coloca o paciente no meio da sala de cirurgia em uma tabela universal operativa em uma posição de cadeira de praia.
- Coloque a braço ou a mão afetada em um descanso de braço.
- Pergunte as anestesistas para realizar anestesia endotraqueal (fentanil 2 µ g/kg, rocurônio 0,6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
- Desinfecte a pele com iodopovidona em área de lipoaspiração (por exemplo, parte interna da coxa e/ou abdômen superior/inferior) e no site da excisão de neuroma.
- Cobrir o paciente com cortinas cirúrgicos estéril, deixando exposto o local da lipoaspiração e do sítio cirúrgico.
3. tumescente
- Fazer várias pequenas (punção) incisões de cerca de 3-5 mm de diâmetro com um bisturi de lâmina 11 # na área da lipoaspiração. Incise tanto quanto a camada subcutânea é alcançada.
- Injetar a solução tumescente contendo um diluído de lidocaína e epinefrina (solução de lactato de Ringer 500 mL, 20 mL de lidocaína a 1% e epinefrina 1 mg) via o infiltrador de 14 mm (infiltrando cânula) na camada de gordura subcutânea (3 mm de profundidade) na região de colheita gordo.
- Aguarde pelo menos 20 min, permitindo que a solução tumescente sejam efetivadas.
- Cânula de gancho a 3 mm de coleta (diâmetro externo de 3 mm, comprimento 26 cm) com uma seringa de 60 mL Toomey e começar a colheita adiposo através de incisões.
Nota: A mão nondominant controla continuamente colocação e curso da cânula. - Puxar o êmbolo da seringa Toomey para a marca de 60 mL e coloque uma pinça mosquito junto o êmbolo retirado a fim de manter a pressão negativa na seringa e evitar uma contínua criação de vácuo pela mão dominante.
- Colheita de um mínimo de 220 mL de tecido adiposo, posicionando-as seringas Toomey na posição vertical no stand seringa Toomey fornecido; Isto permite a sedimentação da gordura e separação do líquido.
- Tome especial cuidado para obter um enxerto de gordura de boa qualidade sem quantidade substancial de sangue.
Nota: Altere a região de lipoaspiração quando sangue aumentada conteúdo é notado. - Suturar as incisões com pontos simples e aplicar pressão conforme necessário (por exemplo, compressiva correia).
- Transferi o lipoaspirate para um conjunto descartável estéril de uso único do sistema de isolamento.
- Manter uma seringa Toomey com lipoaspirate no suporte fornecido a fim de obter a fração de gordura para posterior lipofilling.
4. tecido adiposo processamento
- Feche o conjunto de consumíveis estéril.
Nota: O sistema de isolamento (ver Tabela de materiais) confirma a integralidade através da realização de um teste molhado. - Siga as instruções no visor.
Nota: O processo é na maior parte software controlado e requer apenas a confirmação manual para as etapas listadas abaixo pressionando os botões "próxima" ou "voltar" no painel de controle. O lipoaspirate é transferida para o reservatório de coleta de tecido. No recipiente de coleta do tecido, a lipoaspirate pesar e automaticamente limpo com solução de lactato de Ringer, a fim de remover a solução de umectação e glóbulos residuais. - Se necessário, adicione mais gordura.
Nota: Dependendo do peso da colheita de tecido adiposo o sistema de isolamento pede ao usuário para adicionar mais gordura ou ele calcula a quantidade de reagente de enzima adicionais para adicionar. - Adicione a quantidade necessária de reagente enzimático quando solicitado pelo sistema de isolamento.
Nota: Durante o processo de digestão enzimática, separação dos lipídios e o SVF é alcançada. Desse modo, o tecido é em movimento de oscilação. Depois de concluída a digestão enzimática, o SVF é transferido automaticamente para a câmara de centrífuga para a concentração de células. Na câmara de centrifugação, o SVF é concentrado para um centrifugado (velocidade de centrifugação é aproximadamente 3.000 x g). Finalmente, o centrifugado sofre uma série de lavagens com solução de lactato de Ringer para reduzir os níveis de enzima residual na saída. Quando o processo estiver concluído, 5 mL de líquido claro (SVF) é obtido.
5. ato cirúrgico
- Para aproximar o neuroma, faça uma incisão de pele sobre o local previamente diagnosticado neuroma no terço distal do antebraço.
- Sob o uso de óculos de lupa cirúrgica Lupas Binoculares (2.5-3.5. X), continue a dissecar o tecido subcutâneo e identificar o nervo envolvido proximal para o neuroma.
- Posteriormente, siga o nervo distalmente e identificar o neuroma (com base na inspeção visual).
- Uma vez que a extensão completa do neuroma é claro, começa a impostos especiais de consumo o neuroma por um corte de tesoura reta trans-neural. Se nenhum neuroma é identificado, apenas neurólise do nervo é executada.
- Continue com a neurólise do nervo coto restante até 3 cm proximal ao pulso.
Nota: O fim do coto do nervo deve ser localizado no meio da incisão principal. - Organize duas a quatro pequenas perfurações (stab) incisões (1 mm de diâmetro) com um bisturi através de cutânea epidérmica e dérmica em torno da abordagem principal.
- Colocar cânulas sem corte de dois a quatro (comprimento de calibre 16, 9cm) através da facada incisões perineural para o coto.
Nota: A ponta das cânulas deve ser dirigida para o coto do nervo. - Fixe as cânulas no lugar pelo curativo adesivo.
- Coloque os pontos ao redor as cânulas e deixar o material de sutura no local sem fixar o nó.
- Sutura da incisão principal firmemente para evitar a saída de enxertia.
Nota: Certifique-se que as cânulas permanecem em situ.
6. aplicação do enxerto gordura enriquecido SVF
Nota: Depois de aproximadamente 1,5 h de processamento, a 5 mL do SVF transformado está pronto para utilização posterior.
- Aspire 5 mL de SVF em uma seringa de 10 mL se comunicando.
- Da mesma forma, Aspire 2 mL da fração lipídica sedimentada na seringa de 10 mL a adversária.
- Misture os 5 mL de SVF com a 2 mL da fração lipídica sedimentada alternando-se puxar o êmbolo de uma seringa e puxando para baixo o êmbolo da seringa se comunicando, opondo-se até à obtenção de mistura suficiente.
- Divida o enxerto de gordura enriquecido SVF igualmente em seringas de 10 mL de dois a quatro.
- Distribua o enxerto preparado de gordura SVF-enriquecido, um após o outro igualmente em torno do nervo stump conectando as seringas para as cânulas sem corte.
Nota: Antes de aplicar o enxerto, certifique-se que as cânulas são fixadas na posição correta e tenha cuidado para não deslocar as cânulas e aplicando o enxerto de gordura. - Remova as cânulas com cuidado.
- Em seguida, tape as punção pequenas incisões com steri-strips.
- Imobilize a mão através da aplicação de uma tala no intrínseco além de posição (articulações metacarpofalangeanas (MCP) em 60-70° de flexão, as articulações interfalangeanas de (IP) totalmente estendidas, polegar na projeção do punho, punho em flexão dorsal de 25°). Se apenas neurólise do nervo é executada, sem tala é necessária e braço e do pulso estão enfaixados por 10 dias.
7. no pós-operatório mobilização de doentes
- Transferir o paciente para o pós-operatório de unidade de recuperação pós-anestesia e permitir a monitorização suficientes na ala.
- Continue imobilizar o pulso por 10 dias após a cirurgia.
- Realizar a primeira mudança de curativos após a pós-cirurgia 48 h e continuar a intervalos regulares (ou seja, cada segundo dia até quitação).
- Remova as suturas de 12-14 dias no pós-operatório.
- Realize avaliação clínica da dor durante o seguimento em 2, 6, 12 e 36 meses.
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Representative Results
Os dados foram analisados utilizando o software estatístico e apresentados como média ± desvios-padrão. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para verificar a distribuição não-paramétrico da população estudada e confirmada uma distribuição empírica negativa. Teste o de Wilcoxon para amostras relacionadas baseadas na natureza não paramétrico da população estudada, foi empregado para comparar resultados de pré-operatórios e pós-operatórios. Significância estatística foi considerada em valores de p menor que 0,0510.
Cinco pacientes com média de idade de 49,8 ± 16,6 anos foram incluídos no estudo. A comparação dos escores de dor antes e após a cirurgia são apresentados na tabela 1 para cada modalidade de dor e dor geral. O tratamento com enxerto de gordura SVF enriquecido não podia mostrar redução estatisticamente significativa da dor. No entanto, uma redução relevante em todas as modalidades de dor poderia ser alcançada de 2 meses de pós-operatório em diante e mostrou-se constante com nenhuma recidiva de dor até os 36 meses de seguimento (Figura 1).
Dor espontânea poderia ser reduzido de pré-operatoriamente 1,6 ± 0,55 para pós-operatório 1,2 ± 1,1 (p = 0.414), picos de 2,2 ± 1,3 a 1,4 ± 1,34 (p = 0,180), hiperestesia de 1,6 ± 1,14 para 1,2 ± 1,64 (p = 0.713), toque dor de 2,8 ± 0,45 a 1,8 ± 1,3 (p = 0,197) e movimento pa de 2,8 ± 0,45 para 1,4 ± 1,34 (p = 0,066). No geral, uma redução de dor de pré-operatoriamente 2,2 ± 0,97 para pós-operatório 1,4 ± 1,26 poderia ser alcançada 36 meses após a cirurgia (p = 0,104).
Figura 1: A tendência de modalidades de dor. A avaliação das modalidades de dor (média ± DP) foi realizada no pré-operatório e 2, 6, 12 e 36 meses pós-operatório. Esta figura tem sido modificada de uma publicação anterior 10. clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Tabela 1. Quer dizer escores de dor ± desvios-padrão (p-valor) antes e depois do enxerto de gordura enriquecido SVF | ||||||
| dor espontânea | picos de | hiperestesia | dor de torneira | dor de movimento | Pontuação geral de dor | |
| Pontuação pré-operatória | 1.6 ± 0.55 | 2.2 ± 1.3 | 1.6 ± 1,14 | ± 2,8 0,45 | ± 2,8 0,45 | 2.2 ± 0,97 |
| 2 meses | ± 0,8 a 0,84 (0.102) | 1.4 ± 1,52 (0,285) | 1.2 ± 1,64 (0.713) | 1.6 ± 0,89 (0.083) | 1.4 ± 1,52 (0.102) | ± 1,28 1,24 (0,225) |
| 6 meses | 1.6 ± 1,52 (1.0) | 1,8 ± 1,64 (0.655) | 1.4 ± 1,52 (0.713) | 1.6 ± 1,52 (0.157) | 1.2 ± 1,64 (0.102) | 1.52 ± 1,45 (0.345) |
| 12 meses | 1.6 ± 1,52 (1.0) | 1,8 ± 1,64 (0.655) | 1.4 ± 1,52 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0,180) | 1.6 ± 1,52 (0.109) | 1,64 ± 1,38 (0.345) |
| 36 meses | 1.2 ± 1,1 (0.414) | 1.4 ± 1,34 (0,180) | 1.2 ± 1,64 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0,197) | 1.4 ± 1,34 (0.066) | 1.4 ± 1,26 (0,104) |
| p-valor mostra a diferença entre as pontuações de pré e pós-operatório | ||||||
Tabela 1: as modalidades de dor diversas que afetam a pele sobre o neuroma. As modalidades de dor diversas que afetam a pele sobre o neuroma foram avaliadas pelos nossos pacientes de 0 a 3 para cada modalidade de dor [nenhum (0), suave (1), moderado (2) e dor intensa (3)]. O exame clínico foi realizado antes da cirurgia e durante o acompanhamento no 2, 6, 12 e 36 meses pós cirurgia. Escores de dor no pós-operatório foram avaliados sobre o local original da dor, bem como sobre o local do enxerto de gordura SVF-enriquecido. Isto foi modificado de uma anterior publicação10.
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Discussion
O objetivo do presente estudo é ilustrar metodicamente os aspectos técnicos do SVF enriquecido enxerto de gordura como um tratamento inovador para sintomático final-neuromata.
Neuromata do SBRN está associado a uma taxa de sucesso cirúrgico de apenas 33%12. Vaienti et al apresentou uma série de resultados favoráveis no início acompanhamento usando perineural lipoenxertia (PFG) sem adicionar o SVF em 8 pacientes com neuromata dolorosa do membro superior5. No entanto, redução da dor provou para ser inconsistente, depois de 6 meses com dor uma recaída no seguimento de 12 meses5.
Enquanto a redução da dor não se revelou estatisticamente significativa em enriquecido SVF lipoenxertia do SBRN, observou-se uma tendência clara para a redução da dor constante em todas as modalidades de dor10. Além disso, a redução da dor foi contínua de 2 meses até 36 meses no pós-operatório com dor nenhuma recaída. Portanto, a avaliação clínica no pós-operatório de 2 meses parece ser um preditor confiável em termos de prognóstico a longo prazo futuro. No entanto, uma série aleatória maior é necessária para a detecção de potencial significância estatística. Este resultado favorável pode ser visto no contexto de um maior volume residual do enxerto de gordura. Estudos anteriores demonstrados reduziram taxas de reabsorção de gordura quando enriquecido ADSC enxerto de gordura foi aplicada em comparação aos não-enriquecido cresceram13. Além disso, o potencial de regeneração do enxerto gordo enriquecido SVF é impulsionado por inúmeros mecanismos a nível celular, principalmente melhorando a angiogênese, inflamação e fibrose. ADSC como um componente de angiogênese disparadores SVF pela expressão de fatores de crescimento como o VEGF e bFGF em nível celular14. O sistema imune é influenciado por células hematopoiéticas como macrófagos do fenótipo M2 ou T helper células e células assassinas naturais15. Sinalização celular pode ser afetado por um número reduzido de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α e IL-616. Também tem um efeito benéfico sobre o tecido neural em si, reduzindo a consequência natural de nervo desorganizada e subsequentes cicatrizes cutâneas dolorosas. Paik et al propuseram uma concentração ideal de 10.000 células por 200 µ l de tecido adiposo para a sobrevivência do enxerto ideal e mecanismo de ação. Quantidades mais elevadas de SVF foram associadas a taxas de reabsorção de gordura significativamente aumentada17.
Várias técnicas cirúrgicas no tratamento do doloroso final-neuromata do SBRN foram publicadas extensivamente. A técnica de excisão de neuroma e intramuscular transposição do coto restante nervo para o músculo braquiorradial são ainda popular e amplamente realizada. SVF-enriquecido enxerto de gordura em comparação à transposição intramuscular não exige a preparação cirúrgica do músculo braquiorradial e correlaciona-se com uma menor imobilização do pulso. Além disso, a técnica não é limitada à população de nervo apresentado e pode ser aplicada a qualquer neuroma nas extremidades superiores e inferiores.
Apesar do nervo válido bloqueio que foi executada antes da cirurgia para confirmar o diagnóstico e excluir a dor da sobreposição de nervos, uma interferência mútua não pode ser absolutamente excluída. A sobreposição anatômica da SBRN e LACN pode causar pós-operatória consequência desorganizada do LACN na área de inervação desnervado. Além disso, o presente estudo é limitado devido ao pequeno número de pacientes. Embora o estudo é o maior até agora para investigar o resultado a longo prazo e ilustrar os aspectos técnicos da gordura SVF enriquecido na população único nervo, mais ensaios clínicos randomizados com maior número de participantes são necessários para confirmar o favorável tendência desta nova técnica.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Os autores têm sem agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytori Celution System | Cytori | isolation system | |
| Celase | Cytori | enyzme reagent | |
| liposuction system | |||
| tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey syringes | |||
| mosquito clamp | |||
| Toomey syringe stand | |||
| 4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL syringes | |||
| connecting device for syringes | |||
| #11- and #15-blade scalpel | |||
| stevens scissors | |||
| pins pincette | |||
| bipolar electrocautery | |||
| suture material | |||
| adhesive dressing | |||
| binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, version 22 | IBM |
References
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