Summary
Le but de l’étude est d’illustrer la procédure technique de stroma vasculaire fraction (SVF)-enrichi à la greffe de graisse comme un nouveau traitement de fin-neuromata symptomatique. Cette technique offre des avantages de la barrière mécanique et l’action biologique au niveau cellulaire par le SVF transformé et concentré.
Abstract
Le but de cette étude était d’illustrer et de mettre en évidence les étapes cruciales du stroma vasculaire fraction (SVF) méthodiquement-enrichi de greffe de graisse comme un nouveau traitement de fin-neuromata symptomatique des nerfs sensoriels périphériques et dans cette étude, plus précisément de la branche superficielle du nerf radial (RRBS). Malgré une multitude de traitements existants, persistante douleur postopératoire et rechute de douleur commune sont encore très commun, indépendamment de la procédure d’évaluation. Le neurinome est microchirurgicalement excisé protocole en conséquence à normalisé. Au lieu de la relocalisation du moignon en régénération nerveuse dans le pays voisin des structures anatomiques, tels que les muscles ou les os, une greffe de graisse est appliquée perifocally et agit comme une barrière mécanique. Afin de réduire le taux de résorption fat et stimuler le potentiel de régénération de la prothèse, le SVF hautement concentré est intégré dans le greffage. Le SVF est isolée de la graisse sous-cutanée par séparation enzymatique et mécanique de le lipoaspirate par un système d’isolation commerciaux spécifiques. La greffe de graisse enrichie en SVF fournit une barrière mécanique et divers effets biologiques au niveau cellulaire, notamment en améliorant l’angiogenèse, l’inflammation et la fibrose. Effets mécaniques et biologiques contribuent à réduire l’excroissance axonale désorganisée de la souche de nerveuse au cours de la régénération nerveuse et donc empêcher la récurrence de fin-neuromata douloureux.
Introduction
La gestion de fin-neuromata symptomatique de la RCBS reste difficile avec une multitude de traitements chirurgicaux existants. Principalement, le névrome est excisé et le moignon restant de nerf est relogée dans des structures voisines telles que les muscles1,2, OS3ou veines4. Cela est censé pour empêcher la out-germination des faisceaux neuronaux en régénération en imitant l’ambiance d’extrémité-organe. Toutefois, aucune de ces techniques s’est avéré supérieur, comme les taux élevés de rechute de douleur et de la réduction de la douleur insuffisante on a souvent observés.
Récemment, la greffe de graisse autour de la souche de nerveuse restants ont donné des résultats prometteurs et a été préconisée comme une nouvelle option thérapeutique pour la fin-neuromata douloureuse du membre supérieur5. En plus d’agir comme une barrière mécanique pour prévenir mouvement continu et tapez sur la douleur, l’aspect bénéfique de la greffe de graisse est plutôt attribué au niveau cellulaire. Le tissu adipeux humain contient plusieurs types de cellules, y compris des préadipocytes, mastocytes, péricytes, cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses vasculaires, fibroblastes, et adipeux dérivées de cellules souches (ADSCs) ainsi que les cellules souches hématopoïétiques6. Cette population de cellules hétérogènes est dénommée Adipose-Derived cellules de régénération (régénératrices) ou SVF et peuvent provenir de la lipoaspirate par un système d’isolation (voir La Table des matières) et réactif enzyme appliquée (voir Table des matières )7. Le mécanisme d’action exact n’est pas encore complètement compris ; Toutefois, le SVF a été associée aux améliorations dans l’angiogenèse, immunomodulation, différenciation et la sécrétion de la matrice extracellulaire,8.
La population de cellules concentrées de la SVF est ajoutée à la greffe de graisse dans le but de réduire le taux de résorption et d’augmenter le potentiel de régénération de la greffe de graisse, comme des études récentes ont révélé douleur rechute après 12 mois avec greffe de graisse sans ajouté SVF 5. en outre, l’action biologique fournit également des effets bénéfiques sur le nerf lui-même en réduisant la repousse axonale désorganisé du moignon9 et adhésions ultérieures cicatrice qui pourraient résulter dans le nerf.
La première étude clinique pour décrire la greffe de graisse enrichie SVF comme une nouvelle option chirurgicale pour le traitement de fin-neuromata symptomatique de RCBS a été récemment publié10. En général, la technique peut être appliquée à n’importe quel neurome survenant après une lésion nerveuse accidentels ou iatrogènes. L’objectif de la présente étude ultérieure doit méthodiquement illustrent les aspects techniques de cette procédure.
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Protocol
Le protocole suit les directives de l’University Hospital Zurich Human Research Ethics Committee.
1. les diagnostics de Neuromata et sélection des patients
- Effectuer préopératoires blocs nerveux proximales pour le neurinome afin de confirmer le diagnostic. Évaluer les blocs dans le tiers médian de l’avant-bras et exclure des déclencheurs potentiels des zones superposées d’innervation de la RCBS, comme le nerf cutané latéral de poches (LACN), nerf interosseux postérieur (PIN) et une branche dorsale du nerf ulnaire 10.
- Effectuer chirurgie uniquement chez les patients avec des douleurs considérables de réduction (au moins 5 points sur l’échelle analogique visuelle (VAS) pour la douleur)11.
2. préparation chirurgicale
- Interdire au patient toute prise d’aliments ou de liquides 6 h avant la chirurgie.
- Placer le patient au milieu du bloc opératoire sur une table universelle du dispositif en position chaise de plage.
- Placez la main/bras sur l’accoudoir.
- Demandez les anesthésistes pour effectuer une anesthésie endotrachéale (fentanyl 2 µg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
- Désinfecter la peau avec la povidone iodée dans le domaine de la liposuccion (p. ex. intérieur de la cuisse et/ou abdomen supérieur et inférieur) et le site de l’excision de neurinome.
- Couvrir le patient avec des draps chirurgicaux stériles, le site de la liposuccion et le site opératoire sont exposés.
3. la liposuccion
- Faire plusieurs petits stab (ponction) incisions d’environ 3-5 mm de diamètre avec un scalpel lame #11 dans le domaine de la liposuccion. Inciser pour autant que la couche sous-cutanée est atteint.
- Injecter la solution tumescente contenant un lidocaïne diluée et adrénaline (solution de lactate de Ringer 500 mL, 20 mL de lidocaïne à 1 % et adrénaline 1 mg) par l’intermédiaire de l’Infiltrateur de calibre 14 (infiltration canule) dans la couche de graisse sous-cutanée (3 mm d’épaisseur) dans le région de récolte de matière grasse.
- Attendez au moins 20 min permettant la solution tumescente prenne effet.
- Crochet 3 mm collecte canule (diamètre extérieur 3 mm, longueur 26 cm) dans une seringue de 60 mL Toomey lancez la récolte adipeux via des incisions de coup de poignard.
Remarque : La main non dominant contrôle continuellement mise en place et l’évolution de la canule. - Tirez le piston de la seringue Toomey jusqu’au repère de 60 mL et placer une pince de moustique sur le piston retirée afin de maintenir une pression négative dans la seringue et éviter une création continue sous vide par la main dominante.
- Récolter un minimum de 220 mL de tissu adipeux en positionnant les seringues Toomey en position verticale dans le peuplement de seringue Toomey fourni ; Cela permet la sédimentation de la graisse et la séparation du fluide.
- Prenez soin d’obtenir une greffe de graisse de bonne qualité sans quantité importante de sang.
Remarque : Changer la région de la liposuccion quand sang augmentée contenu est remarqué. - Suture des incisions de poignarder avec points simples et appliquez une pression au besoin (p. ex. compression ceinture).
- Transvaser le lipoaspirate dans un ensemble jetable stérile à usage unique du système d’isolation.
- Garder une seringue Toomey avec lipoaspirate sur le socle fourni afin d’obtenir la fraction grasse de lipofilling plus tard.
4. tissu adipeux traitement
- Fermer le jeu de consommable stérile.
Remarque : Le système d’isolement (voir Table des matières) confirme la conformité en effectuant un essai humide. - Suivez les instructions à l’écran.
Remarque : Le processus est pour la plupart des logiciels contrôlés et exige seulement la confirmation manuelle pour les étapes énumérées ci-dessous en appuyant sur les boutons « suivant » ou « back » sur le panneau de configuration. Le lipoaspirate est transféré dans le bac de collecte de tissus. Dans le réservoir de collection de tissu, le lipoaspirate est pesé et automatiquement nettoyé avec une solution de Ringer lactate afin d’éliminer les globules résiduelles et solution mouillante. - Ajouter plus de gras si nécessaire.
Remarque : Selon le poids de la récolte du tissu adipeux du système d’isolation demande à l’utilisateur d’ajouter plus de matières grasses ou il calcule la quantité de réactif enzyme supplémentaires à ajouter. - Ajouter la quantité requise de réactif enzymatique lorsque vous êtes invité par le système d’isolement.
Remarque : Pendant le processus de digestion enzymatique, séparation des lipides et le SVF est réalisée. Ainsi, le tissu est en mouvement oscillatoire. Une fois terminée la digestion enzymatique, le SVF est automatiquement transféré dans la chambre de centrifugeuse pour la concentration cellulaire. Dans la salle de la centrifugeuse, le SVF se concentre sur un culot cellulaire (vitesse de centrifugation est environ 3 000 x g). Enfin, le culot cellulaire subit une série de lavages avec une solution de Ringer lactate pour réduire les niveaux de l’enzyme résiduelle dans la sortie. Lorsque le processus est terminé, 5 mL de liquide transparent (SVF) est obtenue.
5. intervention chirurgicale
- Pour approcher le névrome, faire une incision de la peau sur le site de neurinome précédemment diagnostiqués dans le tiers distal de l’avant-bras.
- En vertu de l’utilisation de lunettes loupe de loupes binoculaires chirurgicale (2,5 à 3,5 X), continuer à disséquer les tissus sous-cutanés et identifier le nerf cause proximal pour le neurinome.
- Par la suite, suivez le nerf distalement et identifier le névrome (basé sur une inspection visuelle).
- Une fois l’extension complète du névrome est claire, commencent à exciser le névrome par une coupe ciseaux directement trans-neurale. Si aucun névrome n’est identifié, seulement la neurolyse du nerf est exécutée.
- Continuer avec la neurolyse du nerf moignon restant jusqu'à 3 cm proximal au poignet.
Remarque : L’extrémité du moignon nerf doit être située au milieu de l’incision principale. - Organiser petite perforation (stab) de deux à quatre incisions (1 mm de diamètre) avec un bistouri par l’intermédiaire de cutis épidermique et dermique autour de l’approche principale.
- Placer deux à quatre canules émoussées (calibre 16, longueur 9 cm) par l’intermédiaire de la norme stab incisions péri-radiculaire sur le moignon.
Remarque : La pointe des canules doit viser la souche de nerveuse. - Fixer les canules en place par pansement adhésif.
- Placer les points de suture autour de canules et laisser le matériel de suture in situ sans obtenir le nœud.
- Suture de l’incision principale étroitement afin d’éviter l’écoulement du greffage.
Remarque : Assurez-vous que les canules restent sur place.
6. application de la greffe de graisse enrichie en SVF
Remarque : Après environ 1,5 h de traitement, les 5 mL de la SVF transformé est prêt pour une utilisation ultérieure.
- Aspirer 5 mL de SVF dans une seringue de 10 mL communicante.
- De la même manière, aspirer 2 mL de la fraction lipidique sédimenté dans la seringue de 10 mL adverse.
- Mélanger les 5 mL de SVF avec le 2 mL de la fraction lipidique sédimentées en alternant les tirant en arrière le piston d’une seringue et en tirant vers le bas le piston de la seringue communicant, opposant jusqu'à l’obtention d’un mélange suffisant.
- Diviser le greffon fat SVF enrichi également dans deux à quatre seringues de 10 mL.
- Distribuer le greffon graisse enrichie en SVF préparé un après l’autre tout aussi autour du nerf souche en connectant les seringues à canules émoussées.
Remarque : Avant d’appliquer la prothèse, s’assurer que les canules sont fixés dans la bonne position et veillez à ne pas disloquer les canules lors de l’application de la greffe de graisse. - Retirez soigneusement les canules.
- Ensuite, tape les incisions petite perforation avec steri-strips.
- Immobiliser la main en appliquant une attelle à l’intrinsèque plus position (articulations métacarpophalangiennes (MCP) à 60-70° en flexion, les interphalangiennes (IP) en pleine extension, pouce dans la projection de poing, poignet en flexion dorsale de 25°). Si seulement la neurolyse du nerf est effectuée, sans l’attelle est nécessaire et bras et du poignet sont bandés pendant 10 jours.
7. manipulation des patients postopératoire
- Transférer le patient à la chirurgie après unité de récupération après l’anesthésie et permettent un contrôle suffisant de la paroisse.
- Continuer à immobiliser le poignet pendant 10 jours après la chirurgie.
- Effectuer le premier changement de pansements post-opératoires après 48 h et continuer à intervalles réguliers (c'est-à-dire tous les deux jours jusqu'à la décharge).
- Enlever les sutures 12 à 14 jours après l’opération.
- Effectuer une évaluation clinique de la douleur au cours du suivi à 2, 6, 12 et 36 mois.
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Representative Results
Données ont été analysées à l’aide de logiciels statistiques et présenté comme le moyen ± écart. Le test de Kolmogorov-Smirnov a été appliqué pour vérifier la distribution non paramétrique de la population étudiée et confirmée une distribution empirique négative. Fondée sur la nature non paramétrique de la population étudiée, la de Wilcoxon pour échantillons connexes a été employé pour comparer les résultats préopératoires et postopératoires. Signification statistique était considérée à la valeur de p inférieure à 0,0510.
Cinq patients avec un âge moyen de 49,8 ± 16,6 ans ont participé à l’étude. La comparaison des scores de la douleur avant et après l’intervention chirurgicale sont présentés dans le tableau 1 pour chaque modalité de la douleur et la douleur globale. Le traitement par greffe de graisse enrichie SVF impossible d’afficher la réduction statistiquement significative de la douleur. Toutefois, une réduction pertinente dans toutes les modalités de la douleur pourrait être réalisée à partir de 2 mois après l’opération et a montré constante avec aucune récidive de douleurs jusqu’au suivi de 36 mois (Figure 1).
Douleur spontanée pourrait être réduite de préopératoire 1,6 ± 0.55 à postopératoire 1,2 ± 1,1 (p = 0,414), pointes de 2,2 ± 1,3 à 1,4 ± 1,34 (p = 0,180), hyperesthésie de 1,6 ± 1,14 à 1,2 ± 1,64 (p = 0.713), tapez douleur de 2,8 ± 0,45 à 1,8 ± 1.3 (p = 0,197) et motion pa à partir de 2,8 ± 0,45 à 1,4 ± 1,34 (p = 0,066). Dans l’ensemble, une réduction de la douleur de préopératoire 2,2 ± 0,97 à postopératoire 1,4 ± 1.26 pourrait être atteint 36 mois après la chirurgie (p = 0,104).
Figure 1 : l’évolution des modalités de la douleur. L’évaluation des modalités de la douleur (moyenne ± écart-type) a été réalisée avant l’opération et 2, 6, 12 et 36 mois après l’opération. Ce chiffre a été modifié par une publication précédente 10. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Le tableau 1. Douleur cotes de moyennes ± écart (valeur-p) avant et après la greffe de graisse enrichie SVF | ||||||
| douleur spontanée | crampons | hyperesthésie | douleur de robinet | douleur de motion | Note globale de la douleur | |
| Score préopératoire | 1,6 ± 0.55 | 2,2 ± 1,3 | 1,6 ± 1,14 | ± 2,8 0,45 | ± 2,8 0,45 | 2,2 ± 0,97 |
| 2 mois | 0,8 ± 0,84 (0,102) | 1,4 ± 1,52 (0,285) | 1,2 ± 1,64 (0.713) | 1,6 ± 0,89 (0,083) | 1,4 ± 1,52 (0,102) | 1,28 ± 1,24 (0,225) |
| 6 mois | 1,6 ± 1,52 (1.0) | 1.8 ± 1,64 (0,655) | 1,4 ± 1,52 (0.713) | 1,6 ± 1,52 (0,157) | 1,2 ± 1,64 (0,102) | 1,52 ± 1,45 (0,345) |
| 12 mois | 1,6 ± 1,52 (1.0) | 1.8 ± 1,64 (0,655) | 1,4 ± 1,52 (0.713) | ± 1,8 1,3 (0,180) | 1,6 ± 1,52 (0,109) | 1,64 ± 1,38 (0,345) |
| 36 mois | ± 1,2 1,1 (0,414) | 1,4 ± 1,34 (0,180) | 1,2 ± 1,64 (0.713) | ± 1,8 1,3 (0,197) | 1,4 ± 1,34 (0,066) | 1,4 ± 1,26 (0,104) |
| valeur p indique la différence entre les scores préalables- et postopératoires | ||||||
Tableau 1 : les modalités diverses douleurs affectant la peau sur le névrome. Les modalités de douleurs diverses affectant la peau sur le neurinome ont été évaluées par nos patients de 0 à 3 pour chaque modalité de douleur [aucun (0), doux (1), modéré (2) et une douleur (3)]. L’examen clinique a été réalisée avant l’opération et du suivi à 2, 6, 12 et post-chirurgie de 36 mois. Scores de la douleur après l’opération ont été évaluées sur l’emplacement d’origine de la douleur ainsi que sur le site de la greffe de graisse enrichie SVF. Ceci a été modifié par une précédente publication10.
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Discussion
La présente étude vise à illustrer méthodiquement les aspects techniques de la SVF-greffe de graisse enrichie comme un nouveau traitement symptomatique fin-neuromata.
Neuromata de la RCBS est associées à un taux de réussite chirurgicale de seulement 33 %12. Vaienti et coll. a présenté une série de résultats favorables au début suivi utilisant péri-radiculaire greffe de graisse (PFG) sans ajouter le SVF chez 8 patients avec neuromata douloureuse du membre supérieur5. Toutefois, la réduction de la douleur avéré incompatible après que 6 mois avec douleur des rechutes dans le suivi de 12 mois5.
Alors que la réduction de la douleur n’a pas été prouvé statistiquement significatives dans SVF-greffe de graisse enrichie de la RCBS, une nette tendance à la réduction de la douleur constante a été remarquée dans toute douleur modalités10. En outre, la réduction de la douleur a été continue depuis 2 mois jusqu'à 36 mois après l’opération avec aucune douleur des rechutes. Par conséquent, l’évaluation clinique à post-chirurgie de 2 mois semble être un prédicteur fiable en ce qui concerne les futur pronostic à long terme. Cependant, une plus grande série randomisée est nécessaire pour une détection de potentielle signification statistique. Ce résultat favorable pourrait être perçue dans le cadre d’un plus grand volume résiduel de la greffe de graisse. Des études antérieures ont démontré réduit les taux de résorption gras lorsque la greffe de graisse enrichie ADSC était appliquée par rapport aux greffes non enrichi13. En outre, le potentiel de régénération de la greffe de graisse enrichie en SVF est accentuée de nombreux mécanismes au niveau cellulaire, principalement améliorer l’angiogenèse, l’inflammation et la fibrose. ADSC comme une composante de l’angiogenèse déclencheurs SVF par l’expression des facteurs de croissance comme le VEGF et bFGF sur le cellulaire de niveau14. Le système immunitaire est influencé par les cellules hématopoïétiques comme les macrophages du phénotype M2 ou T lymphocytes auxiliaires et les cellules tueuses naturelles15. Signalisation cellulaire peut être affectée par une diminution du nombre de cytokines pro-inflammatoires telles que TNF-α et IL-616. Il a également un effet bénéfique sur les tissus nerveux lui-même en réduisant l’excroissance de nerf inorganisé et cicatrisation cutanée douloureuse ultérieure. Paik et coll. a proposé une concentration idéale de 10 000 cellules / µL 200 du tissu adipeux pour la survie du greffon optimale et mécanisme d’action. Des quantités plus élevées de SVF étaient associées à résorption fat une augmentation significative des taux17.
Plusieurs techniques chirurgicales dans le traitement de fin-neuromata douloureuse de la RCBS ont été largement publiés. La technique d’excision neurinome et intramusculaire transposition du nerf moignon restant dans le muscle supinateur sont toujours très populaire et largement interprété. SVF-greffe de graisse enrichie par rapport à une transposition par voie intramusculaire ne requiert pas la préparation chirurgicale du muscle supinateur et est corrélée avec une courte immobilisation du poignet. En outre, la technique n’est pas limitée à la population de nerf présentés et peut être appliquée à n’importe quel neurome dans les extrémités supérieures ou inférieures.
Malgré le nerf valide blocage qui a été réalisée avant la chirurgie pour confirmer le diagnostic et exclure la douleur de chevauchement des nerfs, une interférence mutuelle ne peut être absolument exclue. Le chevauchement anatomique du RCBS et LACN causeraient postopératoire désorganisé excroissance de la LACN dans la zone d’innervation dénervés. En outre, la présente étude est limitée en raison du petit nombre de patients. Bien que l’étude soit la plus importante jusqu’ici pour enquêter sur les résultats à long terme et illustrer les aspects techniques de la graisse enrichie en SVF sur une population de nerf unique, encore des essais randomisés avec un plus grand nombre de participants sont nécessaires pour confirmer le favorable tendance de cette nouvelle technique.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucun remerciements.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytori Celution System | Cytori | isolation system | |
| Celase | Cytori | enyzme reagent | |
| liposuction system | |||
| tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey syringes | |||
| mosquito clamp | |||
| Toomey syringe stand | |||
| 4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL syringes | |||
| connecting device for syringes | |||
| #11- and #15-blade scalpel | |||
| stevens scissors | |||
| pins pincette | |||
| bipolar electrocautery | |||
| suture material | |||
| adhesive dressing | |||
| binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, version 22 | IBM |
References
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