Summary
Lo scopo dello studio è quello di illustrare il procedimento tecnico della frazione vascolare stromal (SVF)-arricchito l'innesto grasso come un trattamento del romanzo di fine-neuromata sintomatico. Questa tecnica offre vantaggi della barriera meccanica e l'azione biologica a livello cellulare della SVF trasformati e concentrato.
Abstract
Lo scopo di questo studio era di metodicamente illustrare ed evidenziare i passaggi cruciali della frazione vascolare stromal (SVF)-arricchito l'innesto grasso come un trattamento del romanzo di fine-neuromata sintomatico dei nervi sensoriali periferici e in questo studio, in particolare di il ramo superficiale del nervo radiale (SBRN). Nonostante una moltitudine di trattamenti esistenti, dolore postoperatorio persistente e comune dolore ricaduta sono ancora molto comune, indipendente della procedura valutata. Il neuroma è asportata microsurgically protocollo di conseguenza a standardizzato. Invece la rilocazione del moncone del nervo rigenerante nelle vicine strutture anatomiche, come il muscolo o osso, un innesto grasso è applicato perifocally e funge da barriera meccanica. Al fine di ridurre il tasso di riassorbimento del grasso e aumentare il potenziale rigenerativo dell'innesto, la SVF altamente concentrato è integrato nell'innesto. La SVF è isolato dal grasso sottocutaneo da separazione enzimatica e meccanico di lipoaspirato da un sistema di isolamento commerciale specifico. L'innesto di grasso SVF-arricchito fornisce sia una barriera meccanica e vari effetti biologici a livello cellulare, compreso il miglioramento l'angiogenesi, l'infiammazione e la fibrosi. Effetti sia meccanici che biologici aiutano a ridurre l'escrescenza disorganizzato axonal del moncone del nervo durante la rigenerazione del nervo e quindi evitare il ripetersi di doloroso fine-neuromata.
Introduction
La gestione del fine-neuromata sintomatico del SBRN rimane impegnativa con una moltitudine di trattamenti chirurgici esistenti. Principalmente, il neuroma è asportato e il restante moncone del nervo viene trasferito in strutture vicine quali muscoli1,2, ossa3o vene4. Questo è presupposto per evitare il fuori-germoglio di fasci neurali del rigeneranti imitando l'atmosfera di un fine-organo. Tuttavia, nessuna di queste tecniche ha provato il superiore, come spesso sono stati osservati elevati tassi di recidiva di dolore e riduzione del dolore insufficiente.
Recentemente, l'innesto di grasso attorno al moncone del nervo rimanenti dato risultati promettenti e fu sostenuto come una nuova opzione di trattamento per fine-neuromata dolorosa dell' arto superiore5. Oltre ad agire come barriera meccanica per impedire il movimento continuo e toccare il dolore, l'aspetto benefico di innesto di grasso è piuttosto attribuita a livello cellulare. Tessuto adiposo umano contiene diversi tipi di cellule, comprese preadipociti, mastociti, periciti, cellule endoteliali, cellule muscolari lisce, fibroblasti, e adiposo derivate cellule staminali (CSTA) insieme con le cellule staminali emopoietiche6. Questa popolazione cellulare eterogenea è indicata come Adipose-Derived rigenerazione cellule (ADRC) o SVF e può essere ottenuta dal lipoaspirato da un sistema di isolamento (Vedi La tabella materiali) e reagente enzimatico applicata (Vedi tabella materiali )7. L'esatto meccanismo d'azione è ancora non pienamente compreso; Tuttavia, SVF è stato associato con i miglioramenti nella angiogenesi, immunomodulazione, differenziazione e secrezione della matrice extracellulare8.
La popolazione delle cellule concentrato della SVF viene aggiunto all'innesto grasso con lo scopo di ridurre il tasso di riassorbimento e di aumentare il potenziale rigenerativo dell'innesto grasso, come gli studi recenti hanno rivelato dolore ricaduta dopo 12 mesi con l'innesto grasso senza aggiunto SVF 5. Inoltre, l'azione biologica fornisce anche effetti benefici sul nervo stesso riducendo germogliare axonal disorganizzato di ceppo9 e aderenze successive cicatrice che potrebbero provocare l'allettamento del nervo.
Il primo studio clinico per descrivere SVF-arricchito l'innesto grasso come una romanzo opzione chirurgica per il trattamento di fine-neuromata sintomatico di SBRN è stato recentemente pubblicato10. In generale, la tecnica può essere applicata qualsiasi neuroma che accade dopo la ferita del nervo accidentali o iatrogeni. L'obiettivo del presente studio successivo è metodicamente illustrare gli aspetti tecnici di questa procedura.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico di University Hospital Zurich umana ricerca.
1. diagnosi del Neuromata e selezione del paziente
- Eseguire preoperatori blocchetti di nervo prossimali al neuroma al fine di confermare la diagnosi. Valutare i blocchi nel terzo centrale dell'avambraccio ed escludere potenziali inneschi delle aree sovrapposte di innervazione di SBRN, come il nervo cutaneo antebrachial laterale (LACN), nervo interosseous posteriore (PIN) e un ramo dorsale del nervo ulnare 10.
- Eseguire un intervento chirurgico solo in pazienti con dolore notevole riduzione (almeno 5 punti su scala analogica visiva (VAS) per il dolore)11.
2. preparazione chirurgica
- Proibire il paziente qualsiasi assunzione di cibo o liquido 6 h prima della chirurgia.
- Collocare il paziente al centro la suite chirurgica su un tavolo operatorio universale in una posizione di sedia di spiaggia.
- Posizionare il braccio/mano commovente su un bracciolo.
- Chiedi l'anestesisti per eseguire anestesia endotracheale (fentanyl 2 µ g/kg, rocuronio 0,6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
- Disinfettare la pelle con povidone iodio nella zona della liposuzione (ad es. interno coscia e/o dell'addome superiore ed inferiore) e il sito dell'asportazione neuroma.
- Coprire il paziente con teli chirurgici sterili, lasciando esposto il sito della liposuzione e del sito chirurgico.
3. tumescente liposuzione
- Fare diverse incisioni piccola pugnalata (puntura) di circa 3-5 mm di diametro con un bisturi n. 11-lama nella zona di liposuzione. Incise per quanto riguarda lo strato sottocutaneo è raggiunto.
- Iniettare la soluzione tumescente contenente un diluito lidocaina ed epinefrina (soluzione di lattato di Ringer 500 mL, 20 mL di lidocaina 1% e di epinefrina 1mg) tramite l'infiltrator 14 gauge (cannula di infiltrazione) nello strato di grasso sottocutaneo (3 mm di profondità) nella regione di raccolta grasso.
- Attendere almeno 20 min consentendo la soluzione tumescente effettive.
- Gancio 3 mm-raccolta cannula (diametro esterno 3 mm, lunghezza 26 cm) ad una siringa da 60 mL Toomey e inizio raccolta adiposo tramite le incisioni lo stab.
Nota: La mano non dominante controlla continuamente posizionamento e corso della cannula. - Tirare indietro lo stantuffo della siringa Toomey per il marchio di 60 mL e posizionare un morsetto di zanzara lungo lo stantuffo ritirato al fine di mantenere una pressione negativa nella siringa e una continua creazione di vuoto per evitare la mano dominante.
- Raccogliere un minimo di 220 mL di tessuto adiposo posizionando le siringhe Toomey in posizione verticale nel basamento della siringa Toomey fornito; Questo permette la sedimentazione del grasso e la separazione dal liquido.
- Prestare particolare attenzione per ottenere un innesto grasso di buona qualità senza notevoli quantità di sangue.
Nota: Cambiare la regione di liposuzione quando aumentata sangue contenuto è notato. - Le incisioni di pugnalata con semplici punti di sutura e applicare una pressione come richiesto (ad es. compressione cintura).
- Trasferire il lipoaspirato in un set monouso sterile monouso del sistema di isolamento.
- Tenere una siringa Toomey con lipoaspirato nello stand fornito al fine di ottenere la frazione grassa per successive lipofilling.
4. tessuto adiposo elaborazione
- Chiudere il set di consumabili sterile.
Nota: Il sistema di isolamento (Vedi Tabella materiali) conferma la completezza eseguendo un test bagnato. - Seguire le istruzioni sul display.
Nota: Il processo è per lo più software controllato e richiede solo la conferma manuale per i passaggi elencati di seguito, premendo i pulsanti "Avanti" o "indietro" sul pannello di controllo. Il lipoaspirato viene trasferito nel contenitore di raccolta del tessuto. Nel recipiente di raccolta del tessuto, il lipoaspirato è pesato e automaticamente pulito con soluzione di Ringer lattato al fine di rimuovere le cellule residue di sangue e la soluzione bagnante. - Se necessario, aggiungere più grasso.
Nota: A seconda del peso del tessuto adiposo raccolto il sistema di isolamento chiede all'utente di aggiungere più grasso o si calcola la quantità di reagente enzimatico aggiuntive da aggiungere. - Aggiungere la quantità necessaria di reagente enzimatico quando richiesto dal sistema di isolamento.
Nota: Durante il processo di digestione enzimatica, si ottiene la separazione del lipido e la SVF. In tal modo, il tessuto è in movimento oscillante. Una volta completata la digestione enzimatica, la SVF viene trasferito automaticamente nella camera della centrifuga per la concentrazione delle cellule. Camera della centrifuga, la SVF è concentrata per un pellet cellulare (velocità di centrifuga è circa 3.000 x g). Infine, il pellet cellulare subisce una serie di lavaggi con soluzione di Ringer lattato per ridurre i livelli dell'enzima residua nell'output. Quando il processo è completato, si ottiene 5 mL di liquido chiaro (SVF).
5. intervento chirurgico
- Per approcciare il neuroma, fare un'incisione della pelle sopra il sito di neuroma precedentemente diagnosticato nel terzo distale dell'avambraccio.
- Sotto l'uso di bicchieri di ingrandimento chirurgico occhialini binoculari (2.5-3.5 X), continuare a sezionare il tessuto sottocutaneo e identificare il nervo implicato prossimale al neuroma.
- Successivamente, segui il nervo distale e identificare il neuroma (basato su ispezione visiva).
- Una volta che l'estensione completa del neuroma è chiaro, iniziare asportare il neuroma da un taglio dritto trans-neurale scissor. Se nessun neuroma viene identificato, viene eseguita solo una neurolisi del nervo.
- Continuare con il neurolysis del moncone del nervo rimanenti fino a 3 cm prossimale al polso.
Nota: L'estremità del moncone del nervo deve essere situato nel centro dell'incisione principale. - Organizzare due-quattro piccola puntura (pugnalata) incisioni (1 mm di diametro) con un bisturi attraverso epidermico e dermico cutis intorno l'approccio principale.
- Posizionare due o quattro cannule smussati (16-gauge, lunghezza 9 cm) tramite la pugnalata incisioni perineural al ceppo.
Nota: La punta delle cannule deve essere indirizzata verso il moncone del nervo. - Fissare le cannule al posto di medicazione adesiva.
- Posizionare i punti di sutura intorno le cannule e lasciare il materiale di sutura in situ senza fissarne il nodo.
- Sutura l'incisione principale strettamente al fine di evitare il deflusso di innesto.
Nota: Assicurarsi che le cannule rimangono in situ.
6. applicazione dell'innesto grasso SVF-arricchita
Nota: Dopo circa 1,5 h di elaborazione, i 5 mL della SVF trasformati è pronto per un ulteriore uso.
- Aspirare 5 mL di SVF in siringa 10 mL comunicante.
- Allo stesso modo, aspirare 2 mL della frazione lipidica sedimentato nella siringa 10 mL avversaria.
- Mescolare i 5 mL di SVF con 2ml della frazione lipidica sedimentato alternando tirando indietro lo stantuffo di una siringa e tirando giù lo stantuffo della siringa comunicante, avversaria fino a quando si ottiene una miscela sufficiente.
- Dividere l'innesto grasso SVF-arricchita ugualmente in due-quattro siringhe da 10 mL.
- Distribuire l'innesto grasso SVF-arricchita preparato uno dopo l'altro ugualmente intorno al nervo ceppo collegando le siringhe per le cannule smussate.
Nota: Prima di applicare l'innesto, assicurarsi che le cannule sono fissate nella posizione corretta e fare attenzione a non slogarvi le cannule durante l'applicazione di innesto grasso. - Rimuovere con cautela le cannule.
- Poi, il nastro le incisioni di piccola puntura con steri-strips.
- Immobilizzare la mano applicando una stecca nell'intrinseca più posizione (giunti metacarpophalangeal (MCP) flesso a 60-70°, articolazioni interfalangee (IP) completamente estesi, pollice nella proiezione pugno, polso in flessione dorsale di 25°). Se solo viene eseguita neurolisi del nervo, non è necessaria nessuna stecca e braccio e del polso sono bendati per 10 giorni.
7. postoperatorio movimentazione dei pazienti
- Trasferire il paziente per la post-chirurgia unità di recupero post-anestesia e consentono un monitoraggio sufficiente del rione.
- Continuare immobilizzare il polso per 10 giorni dopo l'intervento chirurgico.
- Eseguire il primo cambio di bende dopo post-chirurgia 48h e continuare ad intervalli regolari (cioè ogni secondo giorno fino alla dimissione).
- Rimuovere le suture 12-14 giorni postoperatorio.
- Eseguire la valutazione clinica del dolore durante il follow-up a 2, 6, 12 e 36 mesi.
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Representative Results
I dati sono stati analizzati utilizzando il software statistico e presentati come significa ± deviazioni standard. Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato applicato per verificare la distribuzione non parametrica della popolazione dello studio e confermato una distribuzione empirica negativa. Basato sulla natura della popolazione dello studio non parametrica, test di Wilcoxon per gli esempi correlati è stato impiegato per confrontare i risultati preoperative e postoperatori. Significatività statistica è stato considerare valori di p inferiore a 0,0510.
Cinque pazienti con un'età media di 49,8 ± 16,6 anni sono stati inclusi nello studio. Il confronto dei punteggi di dolore prima e dopo l'intervento chirurgico sono presentati nella tabella 1 per ogni modalità di dolore e dolore globale. Il trattamento con l'innesto grasso arricchito di SVF non poteva mostrare riduzione statisticamente significativa di dolore. Tuttavia, una forte riduzione in tutte le modalità di dolore potrebbe essere raggiunto da 2 mesi postoperatorio in poi e ha mostrata costante con nessuna ricaduta di dolore fino al follow-up di 36 mesi (Figura 1).
Dolore spontaneo potrebbe essere ridotto da preoperatively 1,6 ± 0.55 a postoperatorio 1,2 ± 1.1 (p = 0.414), picchi da 2,2 ± 1,3-1,4 ± 1,34 (p = 0,180), iperestesia da 1,6 ± 1,14 a 1,2 ± 1.64 (p = 0.713), toccare il dolore da 2,8 ± 0,45 a 1,8 ± 1,3 (p = 0.197) e movimento pa in da 2,8 ± 0,45-1,4 ± 1,34 (p = 0,066). Nel complesso una riduzione del dolore da preoperatively 2,2 ± 0,97 al postoperatorio 1,4 ± 1.26 potrebbe essere realizzata 36 mesi dopo l'intervento (p = 0,104).
Figura 1: la tendenza delle modalità dolore. La valutazione delle modalità di dolore (media ± DS) è stata effettuata preoperatively e 2, 6, 12 e 36 mesi postoperatorio. Questa figura è stata modificata da una precedente pubblicazione 10. per favore clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Tabella 1. Dolore punteggi medi ± deviazioni standard (valore p) prima e dopo l'innesto grasso SVF-arricchita | ||||||
| dolore spontaneo | picchi | iperestesia | toccare il dolore | dolore di movimento | Punteggio complessivo di dolore | |
| Punteggio preoperatorio | 1,6 ± 0.55 | 2,2 ± 1,3 | 1,6 ± 1,14 | 2,8 ± 0,45 | 2,8 ± 0,45 | 2,2 ± 0,97 |
| 2 mesi | ± 0,8 0,84 (0.102) | 1,4 ± 1,52 (0.285) | ± 1,2 1.64 (0.713) | 1,6 ± 0,89 (0,083) | 1,4 ± 1,52 (0.102) | ± 1,28 1.24 (0,225) |
| 6 mesi | 1,6 ± 1,52 (1.0) | ± 1,8 1.64 (0,655) | 1,4 ± 1,52 (0.713) | 1,6 ± 1,52 (0,157) | ± 1,2 1.64 (0.102) | 1,52 ± 1,45 (0,345) |
| 12 mesi | 1,6 ± 1,52 (1.0) | ± 1,8 1.64 (0,655) | 1,4 ± 1,52 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0,180) | 1,6 ± 1,52 (0,109) | 1.64 ± 1.38 (0,345) |
| 36 mesi | 1,2 ± 1.1 (0.414) | 1,4 ± 1,34 (0,180) | ± 1,2 1.64 (0.713) | 1,8 ± 1,3 (0.197) | 1,4 ± 1,34 (0.066) | 1,4 ± 1.26 (0,104) |
| p-valore Mostra la differenza tra i punteggi pre- e postoperatori | ||||||
Tabella 1: le modalità di diverse situazioni di dolore che colpisce la pelle sopra il neuroma. Le modalità di diverse situazioni di dolore che colpisce la pelle sopra il neuroma sono state votate dai nostri pazienti da 0 a 3 per ogni modalità di dolore [nessuno (0), lieve (1), moderato (2) e il dolore severo (3)]. L'esame clinico è stato effettuato prima dell'intervento e durante il follow-up a 2, 6, 12 e 36 mesi post-chirurgia. Punteggi del dolore postoperatorio sono stati valutati sopra la posizione originale del dolore così come sopra il sito di SVF-arricchito l'innesto grasso. Questo è stato modificato da una precedente pubblicazione10.
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Discussion
Lo scopo del presente studio è quello di metodicamente illustrano gli aspetti tecnici del SVF-arricchito l'innesto grasso come un nuovo trattamento per il fine-neuromata sintomatico.
Neuromata della SBRN è associati con un tasso di successo chirurgico di solo 33%12. Vaienti et al ha presentato una serie di risultati favorevoli in follow-up iniziale utilizzando innesto grasso perineural (PFG) senza aggiungere la SVF in 8 pazienti con neuromata dolorosa dell' arto superiore5. Tuttavia, la riduzione del dolore rivelato per essere incoerente dopo 6 mesi con dolore ricaduta al follow-up di 12 mesi5.
Mentre la riduzione del dolore non ha dimostrato di essere statisticamente significativa nel SVF-arricchita fat grafting della SBRN, una chiara tendenza verso la riduzione del dolore costante è stata notata in tutte le modalità di dolore10. Inoltre, la riduzione di dolore era continua da 2 mesi fino a 36 mesi postoperatorio con nessun dolore ricaduta. Pertanto, la valutazione clinica a 2 mesi post-chirurgia sembra essere un preannunciatore affidabile in termini di futuro prognosi a lungo termine. Tuttavia, una più grande serie randomizzata è necessaria per una rilevazione di potenziale significatività statistica. Questo risultato favorevole potrebbe essere visto nel contesto di un maggiore volume residuo dell'innesto grasso. Gli studi precedenti hanno dimostrati ridotti tassi di riassorbimento del grasso quando l'innesto grasso ADSC-arricchita è stata applicata rispetto ai non-arricchita innesti13. Inoltre, il potenziale di rigenerazione dell'innesto grasso SVF-arricchito è potenziato da numerosi meccanismi a livello cellulare, principalmente migliorando l'angiogenesi, l'infiammazione e la fibrosi. ADSC come componente dell'angiogenesi di trigger SVF dall'espressione di fattori di crescita quali VEGF e bFGF il cellulare livello14. Il sistema immunitario è influenzato da cellule ematopoietiche come i macrofagi del fenotipo M2 o T linfociti helper e cellule natural killer15. Segnalazione cellulare può essere influenzata da un numero in diminuzione delle citochine pro-infiammatorie come TNF-α e IL-616. Ha anche un effetto benefico sul tessuto neurale stessa riducendo la conseguenza del nervo non organizzata e cicatrici cutanee dolorose successive. Paik et al proposto una concentrazione ideale di 10.000 cellule per 200 µ l di tessuto adiposo per la sopravvivenza dell'innesto ottimale e meccanismo di azione. Una maggiore quantità di SVF sono stati associati con significativamente aumentato riassorbimento grasso tariffe17.
Molteplici tecniche chirurgiche nel trattamento della dolorosa fine-neuromata della SBRN sono stati ampiamente pubblicate. La tecnica dell'asportazione neuroma e trasposizione intramuscolare del restante moncone del nervo nel muscolo brachioradialis è ancora popolare e ampiamente eseguite. SVF-arricchito l'innesto grasso rispetto al recepimento intramuscolare non richiede la preparazione chirurgica del muscolo brachioradialis e correla con una più breve immobilizzazione del polso. Inoltre, la tecnica non è limitata alla popolazione presentato del nervo e può essere applicata a qualsiasi neuroma nelle estremità sia superiore o inferiore.
Nonostante il nervo valido blocco che è stato eseguito prima della chirurgia per confermare la diagnosi ed escludere dolore da nervi di sovrapposizione, non si può escludere assolutamente un'interferenza reciproca. La sovrapposizione anatomica del SBRN e LACN potrebbe causare postoperatorio escrescenza disorganizzato del LACN nella zona di innervazione denervato. Inoltre, lo studio presente è limitato dovuto il piccolo numero di pazienti. Anche se lo studio è il più grande finora per indagare il risultato a lungo termine e illustrare gli aspetti tecnici del grasso arricchito SVF su una popolazione di singolo nervo, ulteriori studi randomizzati con grandi numeri di partecipanti sono necessari per confermare il favorevole tendenza di questa nuova tecnica.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cytori Celution System | Cytori | isolation system | |
| Celase | Cytori | enyzme reagent | |
| liposuction system | |||
| tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine) | |||
| 14-gauge infiltrator | |||
| 3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm) | |||
| 60 mL Tommey syringes | |||
| mosquito clamp | |||
| Toomey syringe stand | |||
| 4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) | Chalybs | ||
| 10 mL syringes | |||
| connecting device for syringes | |||
| #11- and #15-blade scalpel | |||
| stevens scissors | |||
| pins pincette | |||
| bipolar electrocautery | |||
| suture material | |||
| adhesive dressing | |||
| binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) | Carl Zeiss | ||
| Statistical Package for Social Sciences, version 22 | IBM |
References
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