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Medicine

Stromal 혈관 분수 농축 지방 이식 증상 끝-neuromata의 치료에 대 한

doi: 10.3791/55962 Published: November 23, 2017

Summary

연구의 목적은 stromal 혈관 분수 (SVF)의 기술적 절차를 설명 하기 위해-증상 끝-neuromata의 소설 치료로 지방 이식 농축. 이 기술은 기계적 장벽 및 처리 및 집중 SVF에 의해 세포 수준에서 생물 학적 행동의 이점이 있습니다.

Abstract

이 연구의 목적은 조직적으로 설명 하 고 실질 혈관 분수 (SVF)의 중요 한 단계를 강조 했다-특히의 증상 끝-neuromata 말 초 감각 신경, 그리고이 연구에서의 새로운 치료로 지방 이식 농축 (SBRN) 광선 신경의 표면 분기 합니다. 다양 한 기존 치료에도 불구 하 고 영구적인 수술 후 통증과 일반적인 통증 재발 지금도 매우 일반적인, 평가 절차의 독립. 싱 경종 microsurgically 삭제에 따라 표준화 된 프로토콜입니다. 근육 이나 뼈, 같은 해 부 구조, 이웃에서 재생 신경 그 루터 기 이전 대신 지방 이식 적용된 perifocally 이며 기계적 장벽 역할. 지방 재흡수 속도 감소 하 고는 이식의 재생 잠재력을 향상, 농축된 SVF는 접목에 통합 된다. SVF는 특정 상업적인 절연 시스템에 의해 lipoaspirate의 효소 및 정비사 분리에 의해 피하 지방에서 격리 됩니다. SVF 농축 지방 이식 기계적 장벽 및 개선 신생, 염증, 섬유 증 등 세포 수준에서 다양 한 생물 학적 효과 제공 합니다. 기계와 생물 학적 효과를 신경 재생 하는 동안 신경 그 루터 기의 무질서 axonal 파생물을 줄이고 따라서 고통 스러운 끝-neuromata의 재발을 방지 도움이.

Introduction

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관리는 SBRN의 증상 끝-neuromata의 다양 한 기존 수술 치료와 함께 도전 남아 있습니다. 주로, 고 싱 경종 excised 고 나머지 신경 그 루터 기 근육1,2,3뼈 또는 혈관4같은 이웃 구조에 이전. 이것은 밖으로 돋 아 재생 신경 성숙기의 끝-장기의 분위기를 흉내 낸 하 여 방지 하기 위해 간주 됩니다. 그러나, 아무도 이러한 기술을 입증 우수한, 통증 재발 및 부족 한 통증 감소의 높은 속도 자주 관찰 되었다.

최근, 나머지 신경 그 루터 기 주위 지방 이식 유망한 결과 굴복 하 고 상 지5의 고통 스러운 끝-neuromata에 대 한 새로운 치료 옵션으로 주 창 했다. 지속적인 움직임을 방지 하 고 통증을 가볍게 하는 기계적 장벽 역할 외 지방 이식의 유리한 측면은 오히려 세포 수준에 기인 합니다. 인간 지방 조직 preadipocytes, 돛대 세포, pericytes, 내 피 세포, 혈관 평활 근 세포, 섬유 아 세포를 포함 한 여러 세포 유형, 포함 하 고 지방6조 혈 줄기 세포 함께 줄기 세포 (줄기)를 파생. 이 다른 유형의 세포 인구 라고 Adipose-Derived 재생 셀 (ADRCs) 또는 SVF, 고 절연 시스템은 lipoaspirate에서 얻어질 수 있다 ( 재료의 표참조) 및 적용 된 효소 시 약 (참조 테이블의 재료 )7. 행동의 정확한 메커니즘은 아직 완전히 이해 하 고; 그러나, SVF 개선 신생, immunomodulation, 차별화, 및 세포 외 매트릭스8의 분 비와 연결 되었습니다.

최근 연구 결과 밝혀 추가 SVF 없이 지방 이식 12 개월 후 통증 재발 집중된 세포 인구는 SVF의 재흡수 률을 줄이기 위해 고 지방 이식의 재생 잠재력 증가를 목적으로 지방 이식에 추가 됩니다. 5. 또한, 생물 학적 행동 또한 무질서 axonal 돋 아 그 루터 기9 와 신경 함정에 발생할 수 있습니다 후속 흉터 adherences 줄임으로써 신경 자체에 유익한 효과 제공.

SBRN의 증상 끝-neuromata의 치료에 대 한 새로운 수술 옵션이 되었습니다 SVF 농축 뚱뚱한 접목을 설명 하기 위해 첫 번째 임상 연구 최근10출판. 일반적으로, 기술은 사고 또는 의원 성 신경 손상 후 발생 하는 모든 싱 경종에 적용할 수 있습니다. 현재 후속 연구의 목적은 조직적으로이 절차의 기술적 측면을 설명입니다.

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Protocol

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프로토콜 대학 병원 취리히 인간의 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1입니다. Neuromata와 환자 선택의 진단

  1. 수술 전 신경 블록은 싱 경종을 인접 진단 확인 수행 합니다. 팔 뚝의 중간 세 번째에 있는 블록을 평가 하 고 겹치는 신경 분포 영역의 측면 antebrachial 피부 신경 (LACN), 후부 상호 신경 (핀), 척 골 신경 의 지 지점 등 SBRN의 잠재적인 트리거 제외 10.
  2. 상당한 통증 감소 (적어도 5 점 통증에 대 한 시각적 아날로그 규모 (VAS)에)11를 가진 환자에서 서만 수술을 수행 합니다.

2. 수술 준비

  1. 어떤 음식이 나 액체 섭취를 6 h는 수술 전에 환자를 금지 한다.
  2. 비치의 자 위치에 보편적인 요원 테이블에 수술 스위트 중간에 환자를 배치 합니다.
  3. 장소는 팔 나머지에 영향을 받는 팔/손.
  4. Endotracheal 마 취를 수행 하 마를 물어 (펜타닐 2 µ g/k g, rocuronium 0.6 mg/kg, propofol 150-250 밀리 그램).
  5. 지방 흡입 (예: 허벅지 안쪽 또는 위/아래 복 부)의 영역에 싱 경종 절단의 사이트 povidone 요오드 피부 소독.
  6. 무 균 수술 커튼으로 환자를 커버, 지방 흡입의 사이트와 외과 사이트 노출 떠나.

3. tumescent 지방 흡입

  1. 지방 흡입의 영역에서 #11-블레이드 메스와 함께 약 3-5 m m 직경의 여러 작은 자상 (찔린) 절 개를 확인 합니다. Incise 멀리로 피하 층에 도달.
  2. 포함 하는 희석 lidocaine 피 네 프 린 (500 mL 벨의 젖 산 솔루션, 1 %lidocaine, 1 mg 피 네 프 린의 20 mL) (정 침투) 14 게이지 infiltrator 통해 피하 지방 층 (깊이 3 m m)으로 tumescent 솔루션에 주입 합니다 수확 하는 지방 지역입니다.
  3. Tumescent 솔루션 적용을 허용 하는 20 분 이상 기다립니다.
  4. 후크는 3 mm 수집 정 (외부 직경 3 mm, 길이 26 cm) 60 mL 투미 주사기를 찔 러 절 개를 통해 지방 수확 시작.
    참고: 배치 및 과정은 정 nondominant 손은 지속적으로 제어합니다.
  5. 60 mL 마크 투미 주사기의 플런저를 철수 하 고 주사기에 부정적인 압력을 유지 하 고 지배적인 손으로 연속 진공 생성을 피하기 위해 철회 플런저 따라 모기 클램프 장소.
  6. 투미 주사기 제공된 투미 주사기 스탠드;에 수직 위치에 배치 하 여 지방이 많은 직물의 220 mL의 최소 수확 지방과 액체 로부터 분리 침전 수 있습니다.
  7. 양질의 지방 이식 없이 상당한 양의 혈액을 얻기 위해 특별 한 주의 분리 했습니다.
    참고: 증강된 혈액 콘텐츠 발견 지방 흡입의 영역을 변경 합니다.
  8. 간단한 바늘으로 찔 러 절 개를 봉합 하 고 압력으로 (예: 압축 벨트).
  9. 절연 시스템의 단일 사용 멸 균 일회용 세트에는 lipoaspirate를 전송 합니다.
  10. 나중 lipofilling 위한 지방 분수를 얻으려면 제공 된 스탠드에 lipoaspirate와 함께 한 투미 주사기를 유지.

4. 지방 조직 처리

  1. 멸 균 소모품 세트를 닫습니다.
    참고: 격리 시스템 젖은 테스트를 수행 하 여 완전성을 확인 ( 재료의 표참조).
  2. 디스플레이에 지시를 따릅니다.
    참고: 프로세스 이며 주로 소프트웨어 제어만 컨트롤 패널에서 "뒤로" 또는 "다음" 버튼을 눌러 아래 나열 된 단계에 대 한 수동 확인을 요구 한다. lipoaspirate 조직 수집 용기로 전송 됩니다. 조직 수집 용기에는 lipoaspirate는 무게와 자동으로 잔여 혈액 세포와 일로 솔루션을 제거 하려면 벨소리의 젖 산 용액으로 세척.
  3. 필요한 경우 더 많은 지방 질을 추가 합니다.
    참고: 수확된 지방이 많은 직물의 무게에 따라 절연 시스템 요청 더 많은 지방 질을 추가 하려면 사용자 또는 추가할 추가 효소 시 약의 양을 계산 합니다.
  4. 절연 시스템에서 메시지가 표시 되 면 효소 시 약의 필요한 금액을 추가 합니다.
    참고: 효소 소화 과정에서 지질 분리는 SVF 이루어집니다. 따라서, 조직 모션 진동 이다입니다. 효소 소화 완료 후는 SVF 셀 농도 원심 챔버로 자동으로 전송 됩니다. 원심 분리기 약 실에는 SVF는 셀 펠 릿에 집중 (원심 분리기 속도 약 3000 x g). 마지막으로, 셀 펠 릿 벨의 젖 산 솔루션 출력에서 잔여 효소 수치를 줄이기 위해 세척의 시리즈를 겪 습. 프로세스가 완료 되 면 맑은 액체 (SVF)의 5 mL는 얻어진 다.

5. 수술

  1. 싱 경종, 접근 하는 팔 뚝의 원심 세 번째에서 이전 진단된 싱 경종 사이트를 통해 피부 절 개를 확인 합니다.
  2. 수술 쌍 안 loupes 돋보기 안경 (2.5-3.5 X)의 사용에서 계속 피하 조직 부 관련된 신경 근 위는 싱 경종을 식별.
    1. 그 후, 신경 distally 따라 고 싱 경종 (검사 기준)를 식별 합니다.
  3. 전체는 싱 경종은 분명, 일단 바로 트랜스 신경가 위 컷으로는 싱 경종을 삭제할 시작. 없는 싱 경종 식별 됩니다, 신경의 neurolysis만 수행 됩니다.
  4. 손목에 근 위 3 cm까지 나머지 신경 그 루터 기의 neurolysis와 함께 계속.
    참고: 신경 그 루터 기 끝 한가운데 주 절 개 해야 합니다.
  5. 표 피 및 진 커티스 주위 주 접근을 통해 메스와 2-4 작은 펑크 (자상) 절 개 (직경에서 1 m m)를 정렬 합니다.
  6. 2 ~ 4 무딘 뉼 장소 (16 게이지, 길이 9 cm) 그 루터 기를 찔 러 절 perineural 통해.
    참고:는 뉼의 팁 신경 몸통 쪽으로 이동 한다.
  7. 접착성 드레싱에 의해 장소에서 뉼을 보호 합니다.
  8. 주위는 뉼 바늘 놓고 노드를 확보 하지 않고 현장에서 봉합 사 물자를 두고.
  9. 밀접 하 게 접목의 유출을 방지 하기 위하여 주요 절 개 봉합.
    참고: 뉼 제자리에유지.

6. SVF 농축 지방 이식의 응용

참고: 후 처리의 약 1.5 h, 처리 된 SVF의 5 mL는 추가 사용에 대 한 준비.

  1. 10 mL 통신 주사기에서 SVF의 5 mL 발음
  2. 같은 방식으로, 반대 10 mL 주사기에 sedimented 지질 분수의 2 mL 발음.
  3. SVF의 5 mL 혼합 sedimented 지질 분수의 2 mL와 함께 한 주사기의 플런저를 후퇴 그리고 때까지 충분 한 혼합은 통신, 반대 주사기의 플런저를 잡아당기는.
  4. SVF 농축 지방 이식 2 ~ 4 10 mL 주사기에 동등 하 게 분할 한다.
  5. 배포는 준비 된 SVF 농축 지방 이식 한 신경 주위에 동등 하 게 다른 무딘 뉼에 주사기를 연결 하 여 그 루터 기.
    참고: 적용 하기 전에 이식, 확인는 뉼 올바른 위치에서 보호 되는 뉼 지방 이식 적용 하는 동안 탈 구 하지 않도록 주의 하십시오.
  6. 뉼을 신중 하 게 제거 합니다.
  7. 다음, 작은 빵 꾸 절 steri-스트립과 테이프.
  8. 부 목에 본질적인 플러스 (60-70 °에 근육이 수축 하는 손바닥 (MCP) 관절, 완전히 골 (IP) 관절, 엄지 주먹 프로젝션에서 25 °의 등 굴곡에 손목) 위치를 적용 하 여 손을 무력화. 신경의 neurolysis를 수행 하는 경우에 없는 부 목 필요 하 고 팔과 손목은 10 일 동안 붕대.

7. 수술 후 환자 처리

  1. 환자는 마 취 후 회복 단위 수술 후, 전송 하 고 병 동에 충분 한 모니터링 허용 합니다.
  2. 수술 후 10 일 동안 손목 고정 계속.
  3. 48 h 후 수술 후 붕대의 첫 번째 변화를 수행 하 고 정기적으로 ( 두 번째 매일 방전까지) 계속.
  4. Postoperatively는 봉합 12-14 일 제거 합니다.
  5. 2, 6, 12, 후속 동안 통증과 36 개월의 임상 평가 수행 합니다.

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Representative Results

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데이터는 통계 소프트웨어를 사용 하 여 및 ± 표준 편차를 의미 하는으로 분석 되었다. Kolmogorov 스미 르노 프 테스트 연구 인구의 비패라메트릭 분포 확인에 적용 된 고 부정적인 경험적 분포를 확인 합니다. 연구 인구의 비패라메트릭 성격에 따라, Wilcoxon의 테스트 관련된 샘플에 대 한 수술 전 및 수술 후 결과 비교 하 고용 되었다. 통계적 의미는 p-값에 간주 되었다 0.05 미만10.

16.6 년 49.8 ±의 평균 연령 가진 다섯 환자는 연구에서 포함 되었다. 수술 전후 통증 점수 비교는 표 1 에 각 통증 양상 및 전반적인 통증에 대 한 표시 됩니다. SVF 농축 지방 이식으로 치료는 통계적으로 유의 한 통증 감소를 보여주지 수 없습니다. 그러나, 모든 고통 modalities에 관련 감소 postoperatively 이후 2 개월에서 얻을 수 있고 상수 36 개월 후속 (그림 1)까지 아무 통증이 재발 했다.

자발적인 통증 preoperatively 1.6 ± 0.55에서에서 postoperatively 1.2 ± 1.1 감소 될 수 있었다 (p = 0.414), 1.3 1.4 ± 1.34 2.2 ±에서 스파이크 (p 0.180 =), 1.6 ± 1.14 ~ 1.2 ± 1.64에서에서 지 (p = 0.713), 2.8 ± 0.45 1.8 ± 1.3에서에서 통증을 누릅니다 (p 0.197 =) 및 모션 pa 2.8 ± 0.45 1.4 ± 1.34에서에서 (p = 0.066). 전반적인 postoperatively 1.4 ± 1.26 preoperatively 2.2 ± 0.97에서에서 통증 감소 수술 후 36 개월 달성 될 수 있었다 (p = 0.104).

Figure 1
그림 1: 통증 modalities의 추세. Preoperatively와 2, 6, 12, 및 36 개월 통증 modalities의 평가 수행 (평균 ± SD) postoperatively. 이 수치는 이전 발행물에서 수정 되었습니다 10. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

표 1입니다. SVF 농축 지방 이식 전후 통증 점수 ± 표준 편차 (p-값)을 의미
자발적인 통증 스파이크 통증을 누릅니다 모션 통증 전반적인 통증 점수
수술 전 점수 1.6 ± 0.55 2.2 ± 1.3 1.6 ± 1.14 2.8 ± 0.45 2.8 ± 0.45 2.2 ± 0.97
2 개월 0.8 ± 0.84 (0.102) 1.4 ± 1.52 (0.285) 1.2 ± 1.64 (0.713) 1.6 ± 0.89 (0.083) 1.4 ± 1.52 (0.102) 1.28 ± 1.24 (0.225)
6 개월 1.6 ± 1.52 (1.0) 1.8 ± 1.64 (0.655) 1.4 ± 1.52 (0.713) 1.6 ± 1.52 (0.157) 1.2 ± 1.64 (0.102) 1.52 ± 1.45 (0.345)
12 개월 1.6 ± 1.52 (1.0) 1.8 ± 1.64 (0.655) 1.4 ± 1.52 (0.713) 1.8 ± 1.3 (0.180) 1.6 ± 1.52 (0.109) 1.64 ± 1.38 (0.345)
36 개월 1.2 ± 1.1 (0.414) 1.4 ± 1.34 (0.180) 1.2 ± 1.64 (0.713) 1.8 ± 1.3 (0.197) 1.4 ± 1.34 (0.066) 1.4 ± 1.26 (0.104)
p-값이 사전 및 수술 후 점수 사이의 차이 보여줍니다.

표 1:는 싱 경종에 피부에 영향을 미치는 다양 한 통증 양상. 싱 경종에 피부에 영향을 미치는 다양 한 통증 양상 각 통증 양상에 대 한 3 0에서 우리의 환자에 의해 평가 되었다 [없음 (0), 순 (1), 보통 (2), 및 심한 통증 (3)]. 수술 전에 및 후속 2, 6, 12, 및 수술 후 36 개월 동안 임상 시험 수행 되었다. SVF 농축 지방 이식의 사이트 뿐만 아니라 통증의 원래 위치에 postoperatively 통증 점수 평가 됐다. 이것은 이전 게시10에서 수정 되었습니다.

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Discussion

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현재 연구의 목적은 차근차근 증상 끝-neuromata에 대 한 새로운 치료로 지방 이식 SVF 농축의 기술적인 측면을 설명 하는 것입니다.

Neuromata는 SBRN의 3312의 수술 성공률와 연결 됩니다. Vaienti 외. 초기 후속에서 유리한 결과의 시리즈를 발표 perineural 지방 이식 (PFG) 상 지5의 고통 스러운 neuromata 8 환자에 있는 SVF를 추가 하지 않고 사용 하 여. 그러나, 통증 감소 후 통증이 6 개월 12 개월 후속5재발 일관 될 입증.

통증 감소의 SVF 농축 지방 이식는 SBRN의에서 통계적으로 중요 한 증명 하지 않았다, 그러나 지속적인 통증 감소 경향 분명 모든 고통을 형식은10에서 발견 되었다. 또한, 통증 감소는 2 개월에서 연속 최대 36 개월 postoperatively 고통 재발. 따라서 수술 2 개월 후에 임상 평가 미래 장기 예 후의 측면에서 신뢰할 수 있는 예측 있을 것으로 보인다. 그러나, 더 큰 무작위 시리즈 잠재적인 통계적 의미의 탐지를 위해 필요 하다. 지방 이식의 큰 잔류 볼륨의 맥락에서이 유리한 결과 볼 수 있습니다. 시연 이전 연구 비 농축 graftings13에 비해 적용 된 ADSC 농축 지방 이식 지방 재흡수 속도 감소. 또한, SVF 농축 지방 이식의 재생 잠재력은 주로 신생, 염증과 섬유 증을 개선 하는 세포질 수준에 수많은 메커니즘에 의해 밀어 주었다. SVF 트리거 신생 성장 인자 식으로의 구성 요소로 ADSC VEGF와 세포 레벨14에 bFGF 같은. 면역 시스템은 m 2 형 또는 T 보조 세포 자연 킬러 세포15의 대 식 세포 같은 조 혈 모 세포에 의해 영향을 받습니다. 셀룰러 신호는 TNF-α과 일리노이-616등 프로 염증 성 cytokines의 줄된 수에 의해 달라질 수 있습니다. 그것은 또한 unorganized 신경 파생물 및 후속 고통 스러운 피부 흉터를 줄여 신경 조직 자체에 유익한 효과가 있다. 백남준 외. 최적의 이식 생존 및 행동의 메커니즘에 대 한 지방 조직의 200 µ L 당 10, 000 셀의 이상적인 농도 제안 했다. SVF의 더 높은 양을 크게 증가 지방 재흡수 속도17와 관련 되었다.

여러 수술 기법 고통 끝-neuromata는 SBRN의 치료에 광범위 하 게 출판 되었습니다. 싱 경종 절단의 기술 및 brachioradialis 근육으로 나머지 신경 그 루터 기의 근육 전위 이며 여전히 인기가 널리 수행. SVF 농축 지방 이식 근육 이항에 비해 brachioradialis 근육의 수술 준비를 필요 하지 않습니다 하 고 손목의 짧은 immobilization와 상관 한다. 또한, 기술을 제시 신경 인구에 국한 되지 않습니다 하 고 상위 또는 하위 말단에서 어떤 싱 경종에 적용할 수 있습니다.

유효한 신경 차단 진단을 확인 하 고 중복 신경에서 통증을 제외 하는 수술 하기 전에 수행 하는에 불구 하 고 상호 간섭 절대적으로 제외할 수 없습니다. SBRN 및 LACN의 해 부 중복 denervated 신경 분포 영역에는 LACN의 수술 후 무질서 파생물을 발생할 수 있습니다. 또한, 현재 연구는 환자의 작은 수 제한. 비록 연구는 가장 큰 지금까지 장기적인 결과 조사 하 여 SVF 농축 지방 단일 신경 인구에의 기술적 측면을 설명, 추가 참가자의 더 큰 숫자와 함께 무작위 실험 필요는 유리한 것인지 이 새로운 기술의 추세 합니다.

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Disclosures

저자는 공개 없다.

Acknowledgments

저자 아무 승인 있다.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cytori Celution System Cytori isolation system
Celase Cytori enyzme reagent
liposuction system
tumescent solution (500 ml Lactated Ringers, 20 ml of 1% lidocaine and 1 mg epinephrine)
14-gauge infiltrator
3 mm-collecting cannula (15, 26, 32 cm)
60 mL Tommey syringes
mosquito clamp
Toomey syringe stand
4 cannulas (fat injecting cannulas 1.5 mm, syringe NO.2, 90 mm) Chalybs
10 mL syringes
connecting device for syringes
#11- and #15-blade scalpel
stevens scissors
pins pincette
bipolar electrocautery
suture material
adhesive dressing
binocular loupes magnifier glasses (2.5-3.5x) Carl Zeiss
Statistical Package for Social Sciences, version 22 IBM

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References

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Stromal 혈관 분수 농축 지방 이식 증상 끝-neuromata의 치료에 대 한
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Zimmermann, S., Fakin, R. M., Giesen, T., Giovanoli, P., Calcagni, M. Stromal Vascular Fraction-enriched Fat Grafting for the Treatment of Symptomatic End-neuromata. J. Vis. Exp. (129), e55962, doi:10.3791/55962 (2017).More

Zimmermann, S., Fakin, R. M., Giesen, T., Giovanoli, P., Calcagni, M. Stromal Vascular Fraction-enriched Fat Grafting for the Treatment of Symptomatic End-neuromata. J. Vis. Exp. (129), e55962, doi:10.3791/55962 (2017).

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