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Behavior

緑内障の目に超音波シクロ形成術

Published: January 26, 2018 doi: 10.3791/56192

Summary

緑内障は、減らされた視野、視神経線維の進行性変性と慢性疾患です。眼圧は、最も重要でのみ治療可能な危険因子と見なされます。本稿では、簡単な外科医向け、非切開技術、超音波シクロ形成術、緑内障患者における眼圧の低減という名前について説明します。

Abstract

緑内障は、重度の視覚障害、最終的に失明につながることができる減らされた視野に終って、光の神経線維の進行性変性によって引き起こされる慢性疾患です。本稿では、緑内障患者における眼圧 (IOP) を減らすため超音波シクロ形成術 (UCP) という名前の簡単な外科医向け、非切開技術について説明します。テクニックは、毛様体の選択的凝固壊死を決定しますさらに、uveo 強膜流出経路のスープラ脈絡膜と強膜の部分の刺激が最近提案されています。UCP は、いくつかの技術的な改善超音波技術、従来の技術と比較して提供するより正確なターゲット ゾーンに焦点を当てです。眼球周囲麻酔下で手術室で、手順を実行するとします。簡単に、目と接触して結合コーンを置くし、内部に超音波ビームを生成する六つの圧電素子を含むリング プローブが挿入されます。眼の表面の上の適切な中心とした毛様体の正しいターゲットのための重要なステップを表します。滅菌の平衡塩溶液は、超音波音波伝搬を確保するために空のスペースを埋めるためです。外科的治療は、3 分未満の総持続期間のための六つのトランスデューサーでは、それぞれの連続の自動アクティブ化で構成されます。患者退院 1 h プロシージャ扱われた目のパッチを適用した後。本研究では 10 開放隅角緑内障患者がフォロー アップの手順の後、少なくとも 12 ヶ月間。眼圧は術前と同様に降圧薬の数と比較して各間隔で減った。患者の 20% は治療に応答しませんでした、良い IOP を制御する後続の手術が必要があります。治療の忍容性は良い、低眼圧や眼球癆のケースはありませんでした。UCP 手順は簡単、高速、安全、IOP を減らすことで同様の結果と伝統的な cyclodestructive プロシージャよりも低侵襲です。

Introduction

緑内障は、約 1 億人1に影響を与える、世界中の失明の主要な原因の 1 つを表します。視神経は、視覚障害、最終的に失明せずに進行することが視野の減少で機能的結果に収束する神経線維の進行性変性によって生成される光神経障害は十分な治療2

高眼圧は緑内障発症と進行と現在3視野の損失を減らすためにのみ治療可能なパラメーターの主な危険因子と見なされます。両方房水の生産を減らすことおよび/または局所または全身の薬物、レーザー、手術3,4の使用増小柱網を通してへの流出による眼圧下降効果を実現できます。多くの物理過程は、既に次の加熱または凍結5,6,7,8,9、毛様体凝固の壊死を誘導するために導入されています。 1011,12。ただし、標的組織と IOP を減らすことで予測不可能な用量-効果関係の選択性の欠如は、緑内障性従来の医療と手術療法4目にのみ彼らの使用を制限します。

最後の年にわたって高強度集束超音波 (HIFU) を採用した、UCP をという名前の新しいデバイス、開発されているのより選択的凝固を達成することにより従来の cyclodestructive 技術の限界を克服することを目的として、毛様体と隣接する眼構造13,14,15,16,17,18,19,を可能な損傷を回避します。20,21します。 さらに、uveo 強膜流出経路のスープラ脈絡膜と強膜の部分の刺激が最近 IOP22を減らすのにプロシージャの可能な補助メカニズムとして提案されています。日には、7 つの主要な臨床研究はさまざまな種類と重症度緑内障、有効性とこの非切開手順14,15の安全性を示すグレードで UCP デバイスを使用して行われています。 19,20,21,22,23,24

本研究の目的は、科学医療界への導入の知識を普及するために、外科医はこの新しいフィールドにアプローチしたい人に便利なヒントやトリックを提供するために、詳しくは、上記の手順を説明します。

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Protocol

いずれかはプロシージャを勉強する前に、すべての参加者は両方の口頭および書面によるインフォームド コンセントを提供しました。研究のプロトコルはヘルシンキ宣言に従って行われ、人間研究 S.Orsola マルピーギ教育病院の倫理委員会によって承認されました。

1. 術前手順と眼科の評価

  1. 距離をテストし、付近の最高補正視力 (BCVA)。
  2. スリット ランプ biomicroscope を使用して目の眼を評価します。
  3. 局所麻酔の点眼薬を注入、後スリット ランプ隅角鏡レンズを使用して前房角度を調べます。
  4. 非接触眼底レンズを使ってスリット ランプ間接眼底検査で眼底を評価します。視神経の頭に特定の注意を払います。
  5. プローブを使用して眼圧を測定します。
    1. 角膜麻酔する局所麻酔点眼を植え付けます。
    2. 2% フルオレセイン (眼ストリップ) を用いた涙液膜を色します。
      注: 色の涙液層がフルオレセインの適切な量をすることが重要です。大量生成、過大評価の IOP 対策をあまりにも厚いフルオレセイン リング少量生産過少見積りされた眼圧測定値とあまりにも薄いリング。
    3. スリット ランプ軸上、ガイド プレートに、眼圧計をマウントします。
    4. 広いと完全に開いているスリット ダイアフラムできるだけ明るい青いコバルト フィルター光と光軸を設定します。
    5. 正しく患者さんの鼻によって患者の顔と細隙灯と光軸のカバーを避けるために検査の下で目の同じ患者の側に 60 ° スリット型ビームを入れて眼圧計頭で青い光線をダイレクトします。
    6. スリット ランプ ヘッドレストに頭を傾く、両方目を見開いて、まっすぐ前を見て、完全にまだ維持患者を求めます。
    7. バイプリズム ヘッド角膜の表面の中心との接触に優しくなるまでスリット ランプ ジョイスティックを使用して眼圧計を移動: スリット ランプ接眼レンズを通して見るときはフルオレセイン涙メニスカスの 2 つの正規ヘミ円、各プリズムを可視化します。
    8. 自分の内側の境界線はちょうど水平"S"の形を形成、互いに接触するまでを可視化されたフルオレセインのヘミ円近く持って眼圧計の側に調整ノブを時計回りに回します: 校正のノブの数字は IOP を表しますメジャー。
      注: 正しく消毒、滅菌水ですすぎ、任意の測定前に眼圧計ヘッドを拭くを必ず。
  6. 非接触光バイオによる眼の解剖学的パラメーターを測定します。
    1. ヘッドレストに頭を傾く、両方目を見開いて、まっすぐ前を見て、完全にまだ維持患者を求めます。
    2. そのジョイスティックを使用して角膜の表面の中心に正しく焦点を当てる光バイオ メーターを移動: 矢印と緑の丸表示正しい位置を見つけること臨床医を助けます。
    3. 測定を開始するジョイスティックのボタンをクリックして: グリーン ライン表示に表示され、円を形作る移動を開始します。位置を保つ、まだこの時間の間に可能な限り。
    4. 可能性のあるエラーを削減し、信頼性を高める目あたり少なくとも 5 の測定を実行します。楽器は、平均値を自動的に計算します。
  7. 治療プローブの適切なサイズを計算するノモグラム ツール (図 1) を使用して、3 つの可能なオプションの間で (11、12、またはリング径 13 mm)。
    メモ: 2 つの眼球の解剖学的パラメーターが必要: 白に差し込みます (ワーク、角膜の水平方向の直径に等しい距離) と軸の長さ (AL, 角膜頂点から中心窩までの距離)。
  8. プローブ超音波ビームによる毛様体のより正確にターゲット配信できるように適切な術中の縮瞳を確保するため術前に、3 日から一日あたり 3 回患者ピロカルピン点眼薬を処方します。

2. 術前の手順

  1. 手術ベッドに仰臥位で患者を置きます。
  2. 局所麻酔薬 (メピバカイン プラス ロピバカイン) の 10 mL で 1 つの眼球周囲浸潤手術前に 30 分を実行することにより局所麻酔を管理します。
    1. 外側 3 分の 1 と下眼窩縁または 27 ゲージ針を使用して優れた軌道のノッチの下の superonasally の内側 3 分の 2 の接合部に注入 inferotemporally を実行します。

3. 治療デバイスの準備

  1. 外科医についてのデータを入力し、コントロール ユニットを用いた患者画面をタッチして、治療するために目を選択します。
    注: 初代プローブも選べる 4 s や 6 照射時間、第二世代プローブ (だけ今利用可能な市場で) を使用してのみ 8 間の露光時間の s。
  2. カップリング コーンと治療プローブを含む滅菌の単回使用デバイス パックを開き、コントロール ユニットにケーブルを接続します。

4. UCP の手順

  1. 3 回正確に眼瞼および 10% ポビドン ヨードと眼窩周囲皮膚を消毒します。クリーンな滅菌ガーゼと消毒の肌を拭いてください。
  2. 治療下で目の上に正しくそれを公開するために中心孔を有する患者の顔の上滅菌手術用ドレープを入れてください。
  3. 水平方向にできる快適な配置 (図 2) 装置の円錐形の眼の表面を置くためより少し後方に横になっている患者さんの頭を配置します。
  4. 鏡を使用せず、患者さんの目を開きます。
  5. 一時的な側のチューブと、眼の表面に結合コーンを入れて、静かに位置し、周辺の角膜輪部 (図 3) 制服白い強膜リングの形成を中心に正しく移動します。必要な場合は、コーンの位置を変更する手術のクランプを使用します。
    注: 白い強膜の 2 mm の最小リングが角膜輪部と円錐内部国境の間表示されます。このリングは、プローブとその結果 (図 3) 毛様体の正しいターゲットの最適な中心ように目の 360 ° すべてに沿って可能な限り規則的なする必要があります。
  6. 画面に垂直方向のバーが緑色になるまでカップリングの円錐の周辺のリングから低レベルの吸引を開始するフット スイッチの吸引ボタンを押します。これは、プロシージャ (図 4A) 全体で患者さんの目に直接接触結合コーンのメンテナンスをことができます。
  7. カップリング円錐の鼻の位置でケーブルで内部治療プローブを挿入します。
    注:「クリック」サウンド コーン (図 4 b) へのプローブの適切な定着を確認します。
  8. 目、コーンと常温初めと (図 4) の治療上の超音波伝搬の良いように全体の手順中に滅菌平衡塩溶液 (BSS) とプローブによって区切られた空のスペースを埋めます。BSS 漏適切なレベルで補充します。
  9. 患者位置を保持し、頭をまだ完全に維持を求めます。
  10. 治療を開始して、すべてのプロシージャの間に圧力を保持するフット スイッチのスタート ボタンを押して (各治療部門の間の通路はフット スイッチの圧力を解放することがなく完全に自動です)。
  11. 堅持する最適な位置にプローブと結合コーン全体のプロシージャの間に。移動、回転、または (図 4) 治療中治療超音波ビームの最高の中心を許可するために、プローブを押す避けてください。
    注: 治療中六つの探触子の各順番にアクティブ 4、6、または 8 の 20 s (プローブの世代) に依る各活性化、優れた分野から始めて、時計回りに移動する前に間隔の s。コントロール ユニットは、六つのトランスデューサーのシーケンシャル活性化を示しています。外科治療続く 124 s、136 s、または 148 s。
    1. プロシージャを停止するフット スイッチの圧力を解放します。任意のセクターを失うことがなく、2 つの連続したセクターの活性化までの間の治療の中断の場合治療が続けることができます。逆に、セクターの活性化の中に治療の中断は、場合問題の分野で治療は完了しません。
  12. プロシージャの最後に、フット スイッチで吸引ボタンを押して吸引システムを非アクティブにして管を通って BSS が削除されるまでゆっくりとコーンを傾けます。

5. 手術後の手順

  1. 抗生物質を植え付けるに加えてステロイド点眼治療目のプロシージャと扱われた目には 24 h のパッチの直後に。
    注: 患者はプロシージャの後 1 h 病院を残すことができます。
  2. 術後後一日目のパッチを削除、扱われた目を検査し、眼圧を測定します。
  3. 1 ヶ月間、一日 4 回患者の抗生物質に加えてステロイドの点眼薬を処方します。
  4. 扱われた目を確認し、1、7、14 日間、1、3、6、9 ヶ月、術後後 1 年間で、眼圧を測定します。

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Representative Results

10 の 10 目上記の方法に従って UCP デバイスと扱われた患者 (男性 6、女性 4 平均年齢 64.9 ± 13.7 歳、範囲 39-80 歳) 開放隅角緑内障の影響を受けます。治療照射時間は 4 2 患者、6 s 4 患者の s と 8 s 4 患者のため。術前に、平均 IOP 24.8 ± 9.6 mmHg (平均 ± 標準偏差)、平均毎日降圧滴数 3.9 ± 1.0 と毎日アセタゾラミド錠数の平均は 0.6 ± 0.5。さらに、平均視力は 0.48 ログマー ± 0.6 と平均視野平均偏差だった-12.65 ± 12.1 dB。

8 人の患者は、1 年間のフォロー アップ研究期間を完了した、2 つの手術は切開中良い眼圧手術を制御、UCP 手順の後それぞれ 3 と 6 ヶ月。平均眼圧値はそれぞれ術後訪問で術前値と比較して減少しました。特に、図 5は、両方を意味する値 (± 標準偏差) と還元率として表現、時間をかけて眼圧値、低血圧点眼薬、経口アセタゾラミド錠数の削減を示しています。1 年、平均術後低血圧目薬 (1.9 ± 1.5) 数だけでなく、術前値 (16.9 ± 2.8 mmHg) と比較した平均 IOP が減った。最後のフォロー アップ訪問で長いオーラル アセタゾラミド錠を使用するには、患者は必要ありません。術後視力が安定約 1 年経過 (平均 0.52 ± 0.64 ログマー) だけでなく、視野の平均偏差を意味する (平均-13.34 ± 11.8 dB)。

中にも宿泊施設の赤字は、UCP の手順後 3 ヵ月を自発的に解決の固定および拡張の生徒のケースを除いて、手術後は、主要な合併症は発生しませんでした。

Figure 1
図 1: ノモグラム ツール。ノモグラム ツールの計算を可能にする適切なプローブ サイズ (11、12、または 13 mm の直径の) 光農によって計算される 2 つのパラメーターに基づいて、患者: 白に差し込みます (ワーク、角膜の水平方向の直径に等しい距離) と軸の長さ(AL, 角膜頂点から中心窩までの距離)。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 2
図 2: 頭部・眼球の位置。カップリングの円錐形の適切かつ快適な配置を確保するために正しい頭部・眼球位置。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 3
図 3: 結合コーンの正しいと間違って配置します。(A) 定期的かつ均一強膜リング (赤リング) 縁に沿ってすべての 360 ° の円錐までの間で結合コーンの正しい位置。このように、プローブは正しく結合コーンに挿入するときは、毛様体を目標します。(B) 角膜輪部のまわりをとりまく非一様強膜リングしてカップリング円錐の間違った配置。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 4
図 4: 処理の主な手順です。低レベルの真空システムを使用して吸引リングによって患者さんの目に釘付けになったが正しく位置合わせ (A) 結合コーン鼻の位置でケーブルで結合円錐の内部 (B) 治療プローブが挿入されます。「クリック」音を確認; コーンへのプローブの適切な定着(C) 目、コーンとプローブの間で作成されるキャビティが先頭、および治療上の超音波の伝搬の良いように全体の手順中に室温で滅菌のバランスの取れた塩溶液でいっぱいです。(D) プローブと結合コーンで維持されなければならないしっかりと臨床医の最適な位置に 2 つの手全体のプロシージャの間に。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 5
図 5: IOP の代表的なイメージは、全体の調査の間に値します。術前と術後眼内各フォロー アップの訪問で両方の平均値として、ベースラインからの減少の割合として表される値 (± 標準偏差) の圧力します。下部には、降圧目数滴、アセタゾラミド錠と 1 年間での減少割合が表示されます (d = 日; m = ヶ月; y = 年)。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

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Discussion

緑内障は、新しい効果的な治療法は、長期的な予後を改善するために必要とする視神経に影響を与える慢性の進行性疾患です。眼圧の低減は、回避または遅延と高架の IOP3なしの目の視野欠損に唯一の効果的な治療とみなされます。

UCP は IOP、2 つの異なる方法で機能を下げることができる新しい非瘢痕 cyclodestructive プロシージャ: 毛様体分泌上皮細胞の選択的壊死判定房水の流入を減らすなり房uveo 強膜流出しスープラ脈絡膜、強膜経路13,16,22を刺激します。手法は高速、簡単、安全、および外科医向け結果低侵襲と同様に以前 HIFU25,26,27と伝統的な cyclodestructive に比べて眼圧下降効果の面で有効であります。手順28,29。いくつか技術的な強化されていますを提供する、従来の技術と比較して UCP 技術でより正確なターゲット ゾーンに焦点を当てします。とくに、目に直接接触プローブを配置、処遇外科医のエラーのリスクを最小限に抑えるプロシージャ全体で同じ設定を使用します。さらに、以前のシステム (5 MHz) と比較してより高い動作周波数 (21 MHz)19隣接組織を温存しながらターゲット ゾーンを中心としたことができます。

UCP デバイスは、ポリマー製のカップリング コーンと治療プローブで構成され、単回使用の滅菌処理パックで構成されています。カップリング コーンとプローブは、治療パラメーターに設定でき、タッチ スクリーンによる手順を制御するポータブル コントロール ユニット (× 26 cm 高さ 36 cm 長さ x 32 cm 幅) にケーブルによって接続されます。プローブ直径 30 mm、高さ 15 mm のリングであり、生産し、超音波ビームを提供する六つの圧電素子を含んでいます。各トランスデューサーは、約 7.0 mm、4.5 mm 幅約 35 mm2の総表面積の半径、10.2 mm の円柱のセグメントです。その焦点のアクティブなボリュームは 1.2 mm、0.4 mm の横断方向の幅と 3.5 mm の横方向の幅 (シリンダーの長さ) の軸の長さを持つ楕円シリンダーに似ています。3 つの異なるプローブ サイズ (11、12、およびリング径 13 mm) が目のサイズとシェイプにデバイスに合わせてあります。直径によって六つの圧電素子が目のまわりで 11 ミリメートル、12 ミリメートル、または 13 mm の直径の円を中心とした、超音波ビームには毛様体の空間の位置に対応する強膜下 2 mm が焦点を当てています。、高精度で焦点を当てた組織のターゲットの結果します。

2 W の音響パワーと 21 MHz の周波数で動作する 6 探触子配信超音波、毛様体の局所温度の急激な増加を決定する (組織の沸騰を避ける) 90 ° C までを体と毛様体の 30% までの治療ボディ。

有効性と安全性のデータは文献で報告されたものに類似した登場します。特に、開放隅角緑内障患者の 10 がフォロー アップの手順の後、少なくとも 12 ヶ月間。IOP は、低血圧局所および全身薬の数と同様、術前値と比較して各間隔で減少しました。なしで IOP、ターゲットに達しなかった患者の 20% またはより良い IOP を制御するさらに切開手術を必要とする最小限の削減。いくつかの仮説が以前に後者の場合は、不足額を含めた障害を説明する Aptelによって提唱された、または最適な毛様体凝固の中心、主にデバイスの不随意運動が原因または、過剰な圧力プローブの中には、強膜、毛様体24の結果として変形を考慮しました。治療の安全性と忍容性良好であった、前研究19,21,23,24、低眼圧や長期的に眼球癆のない症例に一致して表す最も深刻な悪影響伝統的な cyclodestructive の方法のイベント。さらに、患者を経験中または手術後痛みなし。ただし、最適な眼球周囲のブロックは、この手順を快適にさせる必須です。

全体的な cyclodestructive プロシージャで 1 つの懸念は、IOP 削減9,12長期的なメンテナンスです。このパイロット研究が、少なくとも 12 ヶ月の限られたフォロー アップ期間および患者の大きいグループでこのプロシージャの長期的な有効性を評価する多施設共同研究が現在進行中。確かに、プロシージャは最小演算子に依存、標準化された手法によると実施し、多施設共同の臨床試験に特に適して表示されます。このパイロット研究のもう一つの主要な制限は、実世界緑内障人口を反映して均一ではない治療を受けた患者の特性によって表されます。さらに、非比較デザインは、研究のもう一つの追加制限です。

ただし、手順を正しく実行するいくつかの基本的なルールに従わなければなりません。とくに外科医必要がありますセンター コーンと全体の手順の間の最適な位置にしっかりプローブを維持、移動、回転、または最高センターのターゲット サイトで治療上の超音波のために押すことを避けるため。さらに、外科医記入する目・ コーン ・ プローブの共振器 BSS と初めに、全体の手順中に良い治療超音波伝播を可能にするため。別の未解決の問題は、UCP デバイスがカスタマイズされていない完全に""それぞれの治療眼ですが目のサイズ、形状に合わせて 3 種類のサイズです。この側面は、頻繁に関連付けられた 2 つの解剖学的特徴高度近視や浅いチャンバーの患者で特に、ターゲットの毛様体の超音波の不完全な中心のための手順の有効性を損なうことが理論的に緑内障。

要約すると、本研究は HIFU を使用して UCP が開放隅角緑内障患者の眼圧を減らすための簡単な安全で、効果的な非切開手法であることを示した。

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Disclosures

著者が明らかに何もありません。

Acknowledgments

著者を宣言する承認があります。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
BM 900 Slit Lamp Biomioscropy Haag-Streit, Koeniz, Switzerland BM 900 Slit Lamp Biomiscroscopy
G-4 Four-Mirror Glass Gonio Lens Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA #VG4 Contact lens for gonioscopy
78D Non Contact Slit Lamp Lens Volk Optical Inc., Mentor, OH, USA #V78C Non contact slit lamp lens
HospiFluo strips AIESI Hospital Service S.a.s., Napoli, Italy AHS129 Fluorescein sterile disposable strips
AT 900 Goldmann Applanation Tonometer Haag-Streit, Koeniz, Switzerland AT 900 Goldmann applanation tonometer
Lenstar LS900 Haag-Streit, Koeniz, Switzerland LS900 Optical biometer
Pilocarpina 2% eye drops Farmigea, Pisa, Italy S01EB01 Miotic eye drops
Mepivacaina 20mg/ml injectable solution Angelini, Roma, Italy N01BB03 Local anesthetic for injection
Naropina 10mg/ml injectable solution AstraZeneca, Milano, Italy N01BB09 Local anesthetic for injection
Oftasteril 5% eye drops Alfa Intes, Napoli, Italy S01AX18 5% povidone-iodine eye drops
EyeOP1 Eye Tech Care, Rillieux-la-Pape, France UCP device
BSS (balanced salt solution) Alcon Inc., Forth Worth, TX, USA 0065-1795-04 Sterile irrigating solution
Tobradex eye drops Alcon Italia Spa, Milano, Italy S01CA01 Antibiotic and steroid eye drops

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References

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動作、問題 131 超音波シクロ形成術、高強度集束超音波、緑内障、高眼圧症、毛様体、眼圧、非切開手術
緑内障の目に超音波シクロ形成術
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Giannaccare, G., Sebastiani, S.,More

Giannaccare, G., Sebastiani, S., Campos, E. C. Ultrasound Cyclo Plasty in Eyes with Glaucoma. J. Vis. Exp. (131), e56192, doi:10.3791/56192 (2018).

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