Summary
Minimaal invasieve procedures voor chirurgische (MIS), is afhankelijk van anatomische verwijzingen naar het lokaliseren van structuren die niet direct zichtbaar naar de chirurg. Dit manuscript beschrijft een gecombineerde methode van vliegtuig-door-plane dissectie en de anatomie van de sectionele van vers bevroren exemplaren te vinden van de structuren in gevaar tijdens de MIS procedures.
Abstract
De groeiende populariteit van minimaal invasieve procedures voor chirurgische (MIS) maakt het noodzakelijk dat er nieuwe anatomische verwijzingen ontstaan, om te helpen bij het driedimensionele oriëntatie en lokalisatie van structuren die niet direct zichtbaar naar de chirurg. Dit is vooral essentieel voor structuren zoals zenuwen of bloedvaten bedreigd. Optimalisatie van de behandeling van dode foetussen materiaal en de combinatie van meerdere technieken compenseren voor de beperkte beschikbaarheid van voldoende exemplaren. Het beschreven protocol combineert anatomische vliegtuig-door-plane dissectie en sectionele anatomie van vers bevroren exemplaren te helpen lokaliseren van de relevante structuren zoals zenuwen, slagaders, aders en correct plaatsen van de portalen tijdens de MIS procedures. Voorstelling van deze structuren in leerboeken anatomie kan verschillen van wat wordt aangetroffen in het chirurgische gebied; en om deze reden, nieuwe anatomische studies met een chirurgische oriëntatie nodig zijn. Dit is echter een complexe en tijdrovende techniek vereisen specifieke opleiding. De anatomische verwijzingen beschreven met de zogenaamde 'klok methode' bieden de chirurg met een gemakkelijk en reproduceerbaar systeem om te zoeken van het pad van de zenuwen in gevaar in de procedures van de Hallux Valgus MIS. Dit model kan worden geëxtrapoleerd naar vele andere minimaal invasieve chirurgische ingrepen.
Introduction
Hallux valgus is een gemeenschappelijk pathologie beïnvloeden de eerste teen, waarin de proximale falanx lateraal afgeweken is terwijl het eerste middenvoetsbeen is afgeweken mediaal1. Percutane of minimaal-invasieve (MIS) operatietechnieken voor hallux valgus behoorden tot de eerste beschreven in deze discipline, en talrijke studies rapporteren hun voordelen, maar ook hun risico's2. Hallux Valgus MIS correctie omvat osteotomieën uitgevoerd via kleine insnijdingen met behulp van specifieke chirurgische instrumenten. Gegeven dat open dissecties worden niet uitgevoerd, het risico van schade aan neurovasculaire structuren is hoger dan wanneer deze worden geïdentificeerd tijdens open chirurgie. Ook, zoals bij elke chirurgische procedure de positionering van de patiënt en de chirurg rond de operatietafel liggen ver van de anatomische positie afgebeeld in klassieke anatomische boeken of papieren.
De neurologische structuren in gevaar tijdens Hallux Valgus chirurgie zijn de zenuw van de dorsomedial van de grote teen, de tak van de oppervlakkige peroneale zenuw, en de dorsolateral zenuw van de grote teen, tak van de diep peroneale zenuw. Het doel van deze studie is om te beschrijven de positie van deze zenuwen met betrekking tot de insnijdingen in hallux chirurgie gebruikt en te illustreren met een nieuwe methode in chirurgische voorwaarden gemakkelijk kunnen worden gereproduceerd. Bovendien, een veilige portaal voor het gebruik van percutane instrumenten wordt beschreven.
Gedegen anatomische kennis is essentieel in elke chirurgische veld, vooral tijdens minimaal invasieve procedures. De ontwikkeling van nieuwe technieken voor chirurgische en imaging vereist een nieuw begrip van zowel de bi-dimensional en de tri-dimensionale locatie van anatomische monumenten. Eerder gemeld anatomische dissectie technieken zijn ontwikkeld door ons team te overwinnen van de beperkingen van het klassieke dissectie technieken3,4,5,6 , en hier worden toegepast om te reproduceren de huid insnijdingen en instrument ingang portals overeenkomt met de procedures van de MIS gebruikt voor de behandeling van hallux valgus (HV) en rigidus (HR) pathologie. De methode geldt dus voor die chirurgische technieken die geëvolueerd van traditionele open chirurgie tot MIS3,,4,,5,6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische Commissie institutionele (Comissió de Bioètica, UB). De dissectie procedures werden uitgevoerd door een ervaren anatoom, specifiek opgeleid in vliegtuig-door-plane dissectie techniek. Dit is een essentiële voorwaarde om een geslaagde uitkomst van het experiment.
1. voorbereiding
- Selecteer de exemplaren moeten worden opgenomen in de studie. Gebruik onder-de-knie dode foetussen Versbevroren menselijke voeten.
- Uitsluiten van het volgende: elke vorm van misvormingen in het been, enkel of voet (voor zover dit kan invloed hebben op het verloop van de zenuwen en uiteindelijk van invloed zijn op de resultaten van de studie), zweren, littekens of duidelijke symptomen van vorige chirurgische ingrepen of iedere andere omstandigheid die zou kunnen moeilijk de lokalisatie van de zenuwen.
- Selecteer tien ongepaarde voeten (vijf links en rechts van de vijf, geamputeerd op het niveau van de distale tibia), van de Kaukasische Versbevroren niet exsanguinated specimens; de specimens opgenomen 5 mannen en 5 vrouwen met een mediane leeftijd van 80 jaar (bereik, 53-95).
- Ontdooi de specimens door hen in het water van de kraan van kamertemperatuur ontdooien voor 6-8 uur. Gebruik geen warm water als het eigenschappen van de specimens kan veranderen.
- Voorbereiden van de dissectie-veld. Plaats het specimen op een niet-steriele chirurgische gordijn op de dissectie-tafel. Plaats het model in een stabiele positie waarmee een comfortabele toegang tot het gebied van de dissectie; bij voorkeur, gebruik een steun waarmee het model moet zo nodig worden verplaatst.
- Voorbereiden van de dissectie-middelen kunnen worden gebruikt samen met sommige gaas kussentjes voor het schoonmaken van het veld tijdens de dissectie.
2. dissectie
- Incise alleen de huid om te maken van een venster van ongeveer 20 cm x 5 cm bij de mediale deel van de voet treffen gerichte overlangs met een scalpel. Start ongeveer 15 cm proximaal naar de eerste gewricht metatarso; en einde distale, 5 cm.
- Ontleden de huid zonder verstoren het subcutane weefsel en het vermijden van elke verplaatsing van het zenuwstelsel structuren. Gebruik verse scalpel messen voor elk vliegtuig.
- De insnijdingen met de snijkant van de scalpel geconfronteerd met uit en niet tegenover het specimen uit te voeren. Dit volgt op een van de beginselen van een vliegtuig-door-plane anatomische dissectie van de huid. Getande pincet gebruiken tijdens deze stap te strak houden de huid.
- Verwijder de huid venster te bedekken. Gebruiken gaas om schoon het ontleden veld indien nodig.
- Het uitvoeren van een zorgvuldige dissectie van het subcutane weefsel te identificeren van de dorsomedial en dorsolateral van de zenuwen van de eerste teen. Niet-getande pincet en nieuwe scalpel messen gebruiken om te voorkomen dat schade aan de structuren aangetroffen. Iris schaar en periosteotome zijn nuttig aan de vooruitgang in de dissectie van de ruimte waar de zenuwen bevinden (maar nog steeds niet zichtbaar zijn), omdat zij toestaan dat een minder agressief dissectie en voorkoming van schade aan de zenuwen.
- Ontleden in het proximale deel van het venster om te voorkomen dat per ongeluk het snijden van de zenuwen. Identificeer de zenuwen zonder het loskoppelen van het lagere deel van het subcutane weefsel ter voorkoming ontheemd. Zodra elke zenuw is geïdentificeerd, ontleden door middel van de cursus tot het eerste gewricht van de metatarso;.
- De zenuwen in de oorspronkelijke positie ten opzichte van het eerste gewricht van de metatarso; fixeren met een naald die zowel de zenuw en de eerste metatarsofalangeale gemeenschappelijke regel zal doorboren.
- Manuele tractie van de eerste teen laten uitvoeren zodat de locatie van de gezamenlijke lijn duidelijk tussen het hoofd van het eerste metatarsalefalangeale en de boekwaarde van het proximale kootje van de eerste teen is gemaakt. De naald moet de zenuw eerst doorprikken en vervolgens in het gewricht metatarso; worden geïntroduceerd. Deze stap zorgt ervoor dat de positie van de zenuw met betrekking tot het gewricht stabiel gedurende de studie zal zijn.
3. bevriezing
- Bescherm elk specimen met noppenfolie en plakband, voorkom koude branden. Zorg tijdens het wikkelproces niet te verhuizen van de naalden die houden van de zenuwen.
- Label elk specimen op de juiste manier.
- Het introduceren van de specimens in de vriezer tussen-17 ° C en -20 ° C.
- Wacht minimaal 6 uur (of 's nachts) voor de monsters te bevriezen voordat u de volgende stap van het protocol.
4. zagen
- Controleer de zaagmachines apparatuur. Gebruik een diamant zaag met waterkoeling systeem.
- Voorbereiding van het meetgebied waar de specimens na de sectie zal worden gemanipuleerd.
- Open de waterstroom en start de bandzagen rotatie. Pas de snelheid van het snijden van de zaag en de waterstroom voor koeling.
- Zodra bevroren, plaatst u het model op het bord zag. Pas de snijlijn 1 cm posterieure aan het gewricht metatarso; zo dit is het punt waar de relevante chirurgische incisies worden geplaatst. Voer de sectie onmiddellijk nadat het model is verwijderd uit de vriezer te ontdooien.
- Stel de waterstroom tot een minimum te behoeden voor het model branden als gevolg van de wrijving van de bandzagen, terwijl het vermijden van ontdooien van het model door het water en elke latere wijziging van de anatomische structuren.
- Wanneer het eerste deel voltooid is, gooi de voorste blok van het specimen (dat bevat de tenen).
- Het uitvoeren van een tweede sectie. Maken een parallel gesneden, 1 cm posterieure naar de eerste om te bekomen van een 1 cm dikke blok. Dit is de standaard dikte, omdat dunner secties kunnen leiden tot de structuren van hun oorspronkelijke pad te verplaatsen.
- Gooi de rest van het specimen of op te slaan voor verdere studies. De monsters kunnen worden refrozen of door onderdompeling in kleefpoeders oplossingen vast.
5. metingen
- Plaats het verdeelde blok plat op de werktafel en de goniometer plat op het oppervlak van het model gesneden.
- Gebruik een standaard goniometer met haar center gelegen in het midden van de eerste metatarsale diaphysis. Plaats een van de as aan de mediale grens van de extensor digitorum longus pees, dorsally.
- De locatie van de dorsomedial en dorsolateral van de zenuwen van de eerste teen meten met behulp van de tweede as van de goniometer.
- Het extrapoleren van de metingen aan een klok-model, waarin de bol de omtrek van de eerste metatarsale diaphysis is.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Met behulp van de methode van de klok, werden de dorsomedial en de dorsolateral zenuwen consequent gevonden tussen 10 en 2 uur (Figuur 1). De dorsomedial zenuw werd gevonden bij een gemiddelde van 26,2 ° mediale naar de mediale grens van de EHL, hetgeen overeenkomt met een zone tussen 12 en 2 uur in een rechter voet, en tussen 10 en 12 uur in een linker voet. De dorsolateral zenuw was 32,3 ° lateral aan de mediale rand van de EHL in gemiddelde, hetgeen overeenkomt met een zone tussen 12 en 2 uur in een linkervoet, en tussen 10 en 12 uur in een rechter voet.
Figuur 2 toont de typische verdeling van dorsomedial en dorsolateral zenuwen, zoals geopenbaard door de anatomische dissectie van de vliegtuig-door-plane.
Figuur 1 : Frontale cross sectie van een rechter voet met aanduiding van de plaats van de dorsomedial zenuw (1) en de dorsolateral zenuw (2). Een klok bol heeft zijn bovenop aan het eerste metatarsale hoofd. Tweepuntige pijlen wijzen naar het gebied waar de zenuwen te zijn in deze studie zijn bevonden. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2 : Anatomische vliegtuig-per-plane dissectie (dorsale weergave van een voet) waarin de typische verdeling van dorsomedial en dorsolateral zenuwen, zoals is gebleken dat in deze studie. 1. Dorsomedial zenuw van de eerste teen. 2. dorsolateral zenuw van de eerste teen. 3. Dorsomedial zenuw van de tweede teen. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De basis van de methode die wordt gebruikt in deze studie is een combinatie van sectionele anatomie en anatomische vliegtuig-door-plane dissectie, zoals het al geoefend historisch7. Dit vereist niet alleen anatomische kennis, maar ook specifieke opleiding voor wat is een tijd-eisen techniek die sterk afhankelijk van de vaardigheden van de dissector is. Bijgevolg sommige anatomische knopvlakken in anatomische tekstboeken of wetenschappelijke papers, vooral op het gebied van orthopedie, gebrek aan nauwkeurigheid en zijn niet genoeg leerzaam zijn nuttig voor het uitvoeren van geavanceerde technieken, zoals chirurg minimaal invasieve procedures. Om deze reden, is er gesuggereerd in de literatuur dat anatomische studies moeten worden verricht met een nauwe samenwerking tussen de deskundigen, chirurgen en anatomists8.
Het gebruik van vers bevroren exemplaren is essentieel voor het verkrijgen van betrouwbare anatomische resultaten, met name bij de studie van oppervlakkige structuren zoals zenuwen. Het gebruik van gefixeerd specimens produceert vaak wijzigingen in de omvang en de positie van de anatomische structuren. Evenzo, nerveus en vasculaire structuren zijn vatbaar voor verplaatsing tijdens het hanteren ervan ten tijde van de dissectie. Om deze reden hebben wij drie essentiële stappen in onze techniek om ervoor te zorgen dat de zenuwen niet verdrongen zullen worden opgenomen: de dissectie uitgevoerd in de studie heeft geen invloed op het subcutane weefsel, zenuwen worden bevestigd met intra-articulaire naalden bij de eerste gezamenlijke metatarsofalangeale en specimens zijn bevroren voordat het zaagmachines proces.
Ontdooien van de monsters kan leiden tot de verplaatsing van relevante anatomische structuren, dus de behoefte aan een zorgvuldige voorbereiding en bevriezing van de monsters. De vorige voorbereiding en montage van het snijden materiaal zijn belangrijk voor het bereiken van betrouwbare maatregelen.
Een van de mogelijke beperkingen van deze techniek ontstaat wanneer de zenuw worden bestudeerd is niet in de buurt van een gewricht, die met een naald fixatie van de zenuw de weg zal staan. Het gebruik van een vasculaire labeling techniek kon overwinnen deze kwestie, zoals vasculaire structuren in de meeste gevallen parallel aan zenuwen9 zijn.
Een toenemend aantal chirurgische ingrepen zijn tegenwoordig uitgevoerd door minimaal-invasieve methoden, waar neurologische structuren niet direct gevisualiseerde2,3 zijn. In deze gevallen is driedimensionale oriëntatie primordiaal voor de chirurg. Anatomische verwijzingen met de klok methode bieden de chirurg met een gemakkelijk en reproduceerbaar systeem om te zoeken van de positie van de zenuw in verband met chirurgische incisies voor Hallux Valgus minimaal invasieve procedures.
Deze techniek, die vliegtuig-door-plane dissectie en de anatomie van de sectionele in vers bevroren exemplaren combineert is met succes gebruikt om anatomische leidraad voor de nieuwste minimaal invasieve chirurgische ingrepen3,4, 10,11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Auteurs hebben geen concurrerende financiële belangen met betrekking tot of op het gebied van deze studie.
Acknowledgments
Wij danken de technische staf van de kamer ontrafeling van de Bellvitge-Campus van de Universiteit van Barcelona voor hun bekwame hulp. Wij danken de Audiovisuals afdeling voor hun werk met de video die deel uitmaken van deze publicatie. Wij danken de donoren van het lichaam van de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Barcelona.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
