Summary
Minimalement invasives chirurgicales (MIS) s’appuient sur des références anatomiques pour localiser les structures non directement visibles par le chirurgien. Cet article décrit une méthode combinée de plan par le plan de dissection et anatomie sectionnelle de spécimens frais congelé pour localiser les structures à risque au cours de procédures MIS.
Abstract
La popularité croissante des interventions chirurgicales minimalement invasives sur le (MIS) rend nécessaire de nouvelles références anatomiques dues pour faciliter l’orientation tridimensionnelle et la localisation des structures qui ne sont pas directement visibles au chirurgien. Ceci est particulièrement important pour les structures à risque comme les nerfs ou les vaisseaux sanguins. Optimisation de la manutention de matériel provenant de cadavres et la combinaison de plusieurs techniques de compenser l’insuffisance des échantillons adéquats. Le protocole décrit associe dissection anatomique de plan par le plan et l’anatomie sectionnelle de spécimens frais congelé pour aider à localiser les structures compétentes, telles que les nerfs, artères, veines et à positionner correctement les portails au cours de procédures MIS. Représentation de ces structures dans les manuels d’anatomie peut différer de ce qui se produit dans le champ opératoire ; et pour cette raison, les nouvelles études anatomiques avec une orientation chirurgicale sont nécessaires. Il s’agit cependant d’une technique complexe et fastidieuse nécessitant une formation spécifique. Les références anatomiques décrits avec ce qu’on appelle « horloge méthode » offrir au chirurgien avec un système simple et reproductible pour localiser le chemin d’accès des nerfs en péril dans les procédures de l’Hallux Valgus MIS. Ce modèle peut être extrapolé à plusieurs autres interventions chirurgicales minimalement invasives.
Introduction
Hallux valgu est une pathologie fréquente touchant le premier orteil, dans lequel la phalange proximale est déviée latéralement tandis que le premier métatarsien est dévié en dedans de1. Percutanée ou mini-invasive chirurgicale (MIS) techniques pour valgus hallux étaient parmi les premiers décrits dans cette discipline, et de nombreuses études font état de leurs avantages mais aussi leurs risques2. Correction de hallux Valgus MIS implique des ostéotomies effectués par de petites incisions à l’aide d’instruments chirurgicaux spécifiques. Donnée qui s’ouvrent les dissections ne sont pas exécutées, le risque de dommages aux structures neurovasculaires est plus élevé que lorsque ceux-ci sont identifiés au cours de la chirurgie ouverte. En outre, comme dans toute intervention chirurgicale, le positionnement du patient et le chirurgien autour de la table d’opération sont loin de la position anatomique dépeinte dans les ouvrages anatomiques classiques ou des documents.
Les structures neurologiques en péril pendant l’opération Hallux Valgus sont le nerf dorsomédian du gros orteil, la branche du nerf péronier superficiel et le nerf dorso-latérale du gros orteil, branche du nerf péronier profond. Le but de cette étude est de décrire la position de ces nerfs en ce qui concerne les incisions utilisées en chirurgie de l’hallux et pour l’illustrer avec une nouvelle méthode facilement reproductible dans des conditions chirurgicales. En outre, un portail sécurisé pour l’utilisation d’instruments percutanées est décrite.
Une bonne connaissance anatomique est essentielle dans n’importe quel champ chirurgical, surtout au cours des procédures minimalement invasives. Le développement de nouvelles techniques de chirurgie et d’imagerie nécessite une nouvelle compréhension des fois le bidimensionnels et la localisation tri-dimensionnelle des repères anatomiques. Déjà signalé une dissection anatomique des techniques ont été développés par notre équipe de dépasser les limites de la dissection classique techniques3,4,5,6 et ici sont appliqués pour reproduire les incisions cutanées et les portails d’entrée instrument correspondant aux procédures MIS utilisés pour traiter l’hallux valgu (HV) et pathologie rigidus (HR). La méthode est donc applicable à ces techniques chirurgicales qui a évolué de la chirurgie ouverte traditionnelle à MIS3,4,5,6.
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Protocol
Cette étude a été approuvée par le Comité institutionnel d’éthique (Comissió de Bioètica, UB). Les procédures de dissection ont été effectuées par un anatomiste expérimenté, spécifiquement formé à la technique de l’avion par le plan de dissection. Il s’agit d’une condition essentielle pour assurer la réussite de l’expérience.
1. préparation
- Sélectionner les spécimens à être inclus dans l’étude. Utilisez au-dessous du genou pied humain frais congelé provenant de cadavres.
- Exclure ce qui suit : n’importe quel genre de déformations dans la jambe, la cheville ou le pied (car cela pourrait affecter le cours des nerfs et finalement affecte les résultats de l’étude), ulcères, des cicatrices ou des signes évidents de précédentes interventions chirurgicales ou de toute autre condition qui pourrait difficile la localisation des nerfs.
- Sélectionnez non apparié de dix pieds (cinq droite et à gauche cinq amputés au niveau du tibia distal), de blancs frais-ne congelé pas exsanguinés spécimens ; les échantillons inclus 5 hommes et 5 femmes dont l’âge médian de 80 ans (gamme, 53-95).
- Décongeler les échantillons par leur décongélation à température ambiante l’eau du robinet pendant 6 à 8 heures. N’utilisez pas d’eau chaude que vous pourrez modifier les propriétés des spécimens.
- Préparer le champ de la dissection. Placez l’échantillon sur un drapé chirurgical non stérile sur la table de dissection. Placer l’échantillon dans une position stable qui permet un accès confortable à l’espace de dissection ; de préférence, utiliser un support qui permet le spécimen à être déplacé selon les besoins.
- Préparer les instruments de dissection pour être utilisée avec quelques tampons de gaze pour nettoyer le champ au cours du processus de dissection.
2. dissection
- Avec un scalpel, inciser seulement la peau pour créer une fenêtre d’environ 20 cm x 5 cm à la partie médiale du pied, orienté longitudinalement. Commencer à proximité la première métatarso-phalangienne et l’extrémité distale, 5 cm 15 cm environ.
- Disséquer la peau sans perturber le tissu sous-cutané et d’éviter tout déplacement des structures nerveuses. Utiliser les lames de bistouri frais pour chaque avion.
- Effectuer l’incision avec la pointe du scalpel vers l’extérieur et ne pas en face de l’échantillon. Ceci fait suite à un des principes d’une plan par le plan de dissection anatomique de la peau. Utiliser pince dentée au cours de cette étape de tenir fermement la peau.
- Enlever la peau recouvrant la zone de la fenêtre. Gaze permet de nettoyer le champ dissection si nécessaire.
- Effectuer une dissection minutieuse des tissus sous-cutanés pour identifier la dorsomédian et nerfs dorso-latérales du premier orteil. Utiliser des pinces non dentées et les nouvelles lames de bistouri afin d’éviter d’endommager les structures rencontrées. Iris ciseaux et periosteotome sont utiles au progrès dans la dissection de l’espace où les nerfs sont disponibles (mais ne sont toujours pas visibles), car ils permettent une dissection moins agressive et éviter d’endommager les nerfs.
- Disséquer à la partie proximale de la fenêtre, pour éviter de couper par inadvertance les nerfs. Identifier les nerfs sans détacher la partie inférieure du tissu sous-cutané afin d’empêcher le déplacement. Une fois que chaque nerf est identifié, disséquer par le biais de son parcours jusqu'à la première métatarso-phalangienne.
- Fixer les nerfs dans sa position d’origine en ce qui concerne la première métatarso-phalangienne, avec une aiguille qui percer le nerf et la première ligne conjointe de l’articulation métatarsophalangienne.
- Effectuer une traction manuelle du premier orteil c’est pourquoi l’emplacement de la ligne commune est rendu évident entre la tête de la premier métatarsien et la base de la phalange proximale du premier orteil. L’aiguille doit perforer le nerf tout d’abord et ensuite être introduite dans la métatarso-phalangienne. Cette étape assure que la position du nerf en ce qui concerne l’articulation sera stable tout au long de l’étude.
3. gel
- Protéger chaque échantillon avec bulles d’air et d’adhésif pour éviter de brûler froid. Faites attention au cours du processus d’emballage ne pas à déplacer les aiguilles tenant les nerfs.
- Étiquetez chaque échantillon convenablement.
- Introduire les spécimens dans le congélateur entre-17 ° C et -20 ° C.
- Attendez un minimum de 6 heures (ou toute la nuit) pour les échantillons de geler avant d’effectuer l’étape suivante du protocole.
4. sciage
- Vérifier l’équipement de sciage. Utilisez une scie à diamant avec système de refroidissement.
- Préparer le champ de travail où les spécimens seront manipulées après la section.
- Ouvrez le flux de l’eau et actionnez la rotation de la scie à ruban. Ajuster la vitesse de coupe de la scie et le débit d’eau pour la réfrigération.
- Une fois congelé, placez l’échantillon sur le tableau de la scie. Régler la ligne de coupe 1 cm en arrière de la métatarso-phalangienne, comme c’est le point où les incisions chirurgicales pertinentes sont placées. Effectuer la section immédiatement après que l’échantillon est prélevé au congélateur afin d’éviter la décongélation.
- Réglez le débit de l’eau à un minimum afin de protéger le spécimen provenant de la combustion en raison de la friction de la scie à ruban, tout en évitant le dégel de l’échantillon de l’eau et toute modification ultérieure des structures anatomiques.
- Une fois que la première section est terminée, jeter le bloc antérieur du spécimen (celui contenant les orteils).
- Effectuer une deuxième section. Faire un parallèle 1 cm coupé, postérieure à la première afin d’obtenir un bloc de cm d’épaisseur 1. Il s’agit de l’épaisseur standard, comme les sections plus minces peuvent causer les structures de passer leur chemin original.
- Jeter le reste de l’échantillon ou enregistrer pour poursuivre ses études. Les spécimens peuvent être recongelés ou fixés par immersion dans des solutions de fixateur.
5. les mesures
- Déposer le bloc sectionné plat sur la table de travail et le goniomètre plat sur la surface de l’échantillon haché.
- Utilisez un goniomètre standard avec en son centre, situé au centre de la diaphyse premier métatarsien. Positionnez un des axes à la frontière médiale du tendon extensor digitorum longus, sur le dos.
- Mesurer l’emplacement de la dorsomédian et nerfs dorso-latérales du premier orteil en utilisant le deuxième axe du goniomètre.
- Extrapoler les mesures d’un modèle d’horloge, dans laquelle la sphère est le contour de la diaphyse premier métatarsien.
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Representative Results
À l’aide de la méthode de l’horloge, le dorsomédian et nerfs dorsolatéral constamment trouvées entre 10 et 02:00 (Figure 1). Le nerf dorsomédian se trouvait à une moyenne de 26,2 ° médial à la frontière médiale de l’EHL, qui correspond à une zone de 12 à 02:00 dans un pied droit et entre 10 et 12:00 dans un pied gauche. Le nerf dorso-latérale était de 32,3 ° latéral jusqu'à la frontière médiale de l’EHL en moyenne, ce qui correspond à une zone de 12 à 02:00 dans un pied gauche et entre 10 et 12:00 dans un pied droit.
La figure 2 montre la répartition typique des dorsomédian et nerfs dorso-latérales telle que révélée par la dissection anatomique d’avion par le plan.
Figure 1 : Frontale de section d’un bon pied montrant la position du nerf dorsomédian (1) et nerveuses dorso-latérales (2). Une sphère de l’horloge a été superposée sur la tête du premier métatarsien. Flèches gauche-droite montrent la région où les nerfs ont été trouvés à être dans cette étude. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Dissection anatomique de plan par plan (vue dorsale du pied) montrant la répartition typique des dorsomédian et nerfs dorso-latérales, comme a été trouvé dans cette étude. 1. dorsomédian nerf du premier orteil. 2. dorsolatéral nerf du premier orteil. 3. dorsomédian nerf du deuxième orteil. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
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Discussion
La base de la méthode utilisée dans cette étude est une combinaison d’anatomie sectionnelle et dissection anatomique de plan-de-plan, comme cela a été pratiqué historiquement7. Ceci nécessite non seulement des connaissances anatomiques, mais aussi des formations spécifiques pour ce qui est une technique exigeante en temps qui s’appuie largement sur les compétences du dissecteur. Par conséquent, certaines images anatomiques fournies dans les manuels anatomiques ou des articles scientifiques, notamment dans le domaine de la chirurgie orthopédique, manquent de précision et ne sont pas assez instructifs, utile pour le chirurgien exécutant des techniques de pointe, comme minimalement invasives. Pour cette raison, il a été suggéré dans la littérature que les études anatomiques procéder avec une étroite collaboration entre les experts, les chirurgiens et les anatomistes8.
L’utilisation des spécimens frais congelé est essentielle pour obtenir des résultats anatomiques fiables, surtout quand l’étude des structures superficielles comme les nerfs. L’utilisation de spécimens obsédés produit fréquemment des changements dans le volume et la position des structures anatomiques. De même, les structures nerveuses et vasculaires sont sensibles aux déplacement lors de sa manipulation lors de la dissection. Pour cette raison, nous avons inclus trois étapes critiques dans notre technique pour s’assurer que les nerfs ne seront pas déplacés : la dissection dans l’étude n’affecte pas les tissus sous-cutanés, les nerfs sont fixés avec des aiguilles intra-articulaire lors de la première articulation métatarsophalangienne et les spécimens sont congelés avant le processus de sciage.
Décongélation des échantillons pourrait entraîner le déplacement de structures anatomiques concernées, d'où la nécessité d’une préparation minutieuse et la congélation des échantillons. La précédente préparation et montage de la matière de coupe sont importantes pour obtenir des mesures fiables.
Une des limites possibles de cette technique se pose lorsque le nerf à étudier n’est pas près d’une articulation, ce qui empêchera la fixation du nerf avec une aiguille. L’utilisation d’une technique de marquage vasculaire pourrait surmonter ce problème, comme les structures vasculaires sont le plus souvent parallèle à nerfs9.
Un nombre croissant d’interventions chirurgicales est aujourd'hui effectué par des méthodes peu invasives, où des structures neurologiques ne sont pas visualisées directement2,3. Dans ces cas, l’orientation tridimensionnelle est primordiale pour le chirurgien. Les références anatomiques avec la méthode de l’horloge fournissent le chirurgien avec un système simple et reproductible pour localiser la position de nerf en relation avec des incisions chirurgicales pour Hallux Valgus minimalement invasives.
Cette technique, qui combine l’avion par le plan dissection et anatomie sectionnelle spécimens frais congelé a été utilisée avec succès pour orienter anatomique la plus récente des interventions chirurgicales mini-invasives3,4, 10,11.
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Disclosures
Auteurs n’ont pas de concurrence des intérêts financiers liés à ou affectant cette étude.
Acknowledgments
Nous remercions le personnel technique de la salle de dissection du Campus de l’Université de Barcelone Bellvitge aidés habile. Nous remercions le ministère de l’audiovisuel pour leur travail avec la vidéo incluse dans le cadre de la présente publication. Nous remercions les donateurs du corps de la faculté de médecine de l’Université de Barcelone.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
