Summary
(MIS) ניתוחים בפולשנות להסתמך על הפניות אנטומי למקם מבנים שאינו גלוי ישירות המנתח. כתב יד זה מתאר שיטה משולבת של מטוס-מאת-מטוס דיסקציה של האנטומיה המודולרית של מוקפאות דגימות לאיתור המבנים בסיכון במהלך הליכי MIS.
Abstract
הפופולריות הגוברת של פולשנית ניתוחים (MIS) עושה את זה הכרחי כי הפניות אנטומיים חדשים להיווצר, כדי לסייע התמצאות תלת מימדי ולוקליזציה של מבנים שאינם גלויים ישירות למנתח הפלסטי. . זה קריטי במיוחד עבור מבנים בסיכון כמו העצבים או כלי דם. אופטימיזציה של הטיפול בחומר cadaveric, השילוב של מספר טכניקות לפצות על המוגבל של דגימות נאותה. הפרוטוקול המתואר משלב לנתיחה מטוס-מאת-מטוס אנטומי אנטומיה המודולרית של דגימות מוקפאות כדי לעזור בתרגום מבנים הרלוונטיים, עצבים, עורקים, ורידים, למיקום הפורטלים כראוי במהלך הליכי MIS. תיאור של מבנים אלה בספרי אנטומיה שיכול להיות שונה משער מה הוא נתקל בשדה כירורגי; מסיבה זו, נדרשים מחקרים אנטומיים חדשים עם כיוון הדפסה כירורגי. עם זאת, זוהי טכניקה מורכבת, זמן רב הדורשים הכשרה ספציפית. ההפניות אנטומי תיאר עם מה שמכונה 'שעון בשיטה' לספק המנתח עם מערכת קלה, לשחזור כדי לאתר את הנתיב של העצבים בסיכון בהליכים MIS Valgus בוהן. מודל זה יכול להיות אקסטרפולציה רבים פולשנית ניתוחים אחרים.
Introduction
בוהן valgus הוא נתח פתולוגיה נפוצה להשפיע על הבוהן הראשונה, שבה פלנקס proximal הוא חרג רוחבית אמנם המסרק הראשונה חרג medially1. מלעורית או מינימלית פולשנית (MIS) טכניקות ניתוחיות על בוהן valgus היו בין הראשונים. תיאר בדיסציפלינה הזאת ודווח מחקרים רבים היתרונות שלהם, אלא גם את הסיכונים שלהם2. בוהן Valgus MIS תיקון כרוך אדוני המבוצעת דרך חתכים קטנים באמצעות כלי ניתוח ספציפי. נתון זה פתוח יחליט לא יבוצעו, הסיכון של נזק למבנים נוירו-וסקולריים הוא גבוה יותר מאשר כאשר אלה מזוהות במהלך ניתוח פתוח. בנוסף, כמו כל הליך כירורגי, המיקום של המטופל, המנתח סביב שולחן הניתוחים רחוקים המיקום האנטומי מתואר בספרים האנטומי הקלאסי או ניירות.
המבנים נוירולוגיות בסיכון במהלך הניתוח בוהן Valgus הם העצב dorsomedial של הבוהן, הסניף של שיתוק שטחית, העצב דורסולטרלי של הבוהן, ענף שיתוק עמוק. מטרתו של מחקר זה היא לתאר את מיקומו של עצבים אלה ביחס חתכים המשמש בניתוח בוהן להמחיש עם שיטה חדשה בקלות לשחזור בתנאים כירורגי. יתר על כן, שער בטוח עבור שימוש בכלים מלעורית מתואר.
ידע אנטומי מעמיק חיוני בכל תחום כירורגי, במיוחד במהלך הליכים פולשנית. התפתחות טכניקות כירורגיות, הדמיה חדשות דורש הבנה חדשה של הן דו מימדית והמיקום הדמיה של ציוני דרך אנטומיים. דיווח בעבר ניתוח אנטומי טכניקות שפותחו על ידי הצוות שלנו על מנת להתגבר על המגבלות של ניתוח קלאסי טכניקות3,4,5,6 , פה חלים להתרבות חתכים בעור, פורטלים ערך המכשיר המתאים ההליכים MIS המשמשת לטיפול בוהן valgus (HV), פתולוגיה rigidus (HR). השיטה זו ובכך החלים על טכניקות ניתוחיות אלה שהתפתחו מתוך ניתוח פתוח מסורתי MIS3,4,5,6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה אושרה על ידי הוועדה האתית המוסדית (Comissió de Bioètica, UB). ההליכים לנתיחה בוצעו על ידי אנטומיסט מנוסה, מיומן במיוחד בטכניקה מטוס-מאת-מטוס לנתיחה. זה תנאי חיוני כדי להבטיח תוצאות מוצלחות של הניסוי.
1. הכנה
- בחר את דגימות כדי להיכלל במחקר. השתמש מתחת--ברך cadaveric קפוא טרי אנושי מטר.
- אל תכלול את הדברים הבאים: מכל סוג של מומים הרגל, בקרסול או ברגל (כמו זה יכול להשפיע על מהלך של העצבים, בסופו של דבר להשפיע על התוצאות של המחקר), כיבים, צלקות או סימנים ניכר של ניתוחים קודמים או כל תנאי אחר יכול קשה הלוקליזציה של העצבים.
- בחר אינטראקצית 3 מטר (חמש חמש ימינה ושמאלה, קטעו ברמה של עצם השוקה הדיסטלי), מלבן קפוא טרי לא דיממה דגימות; דגימות כללו 5 5 נשים וגברים עם עידן החציוני של 80 שנים (טווח, 53-95).
- מפשירים את דגימות מאת מפשיר אותם במי ברז בטמפרטורת החדר במשך 6-8 שעות. אל תשתמש/י מים חמים כמו זה עשוי לשנות את המאפיינים של דגימות.
- הכינו את השדה לנתיחה. מקם את הדגימה על תלוי כירורגי שאינו סטרילי על השולחן לנתיחה. למקם את הדגימה במיקום יציב המאפשר גישה נוחה אל אזור הקרע; רצוי, השתמש תמיכה המאפשר את הדגימה תועבר בהתאם לצורך.
- להכין כלי ניתוח כדי לשמש יחד עם כמה תחבושות גזה כדי לנקות את השדה במהלך תהליך ניתוח.
2. ניתוח
- עם איזמל, פצעים וחתכים רק את העור כדי ליצור חלון של 20 ס"מ x 5 ס"מ בחלק המדיאלי של כף הרגל, אוריינטציה longitudinally. התחל proximal המשותף metatarso-phalangeal הראשון, ולסוף הדיסטלי, 5 ס מ 15 ס מ בקירוב.
- לנתח את העור מבלי לשבש את פעולת הרקמה התת עורית והימנעות מכל תזוזה של המבנים עצבני. השתמש להבים ומהדקים טריים כל מטוס.
- ביצוע החתכים עם חוד החנית של האזמל הפונים ומתייצב לא הדגימה. זאת בעקבות אחד העקרונות של מטוס על ידי-מטוס ה-ניתוח אנטומי של העור. להשתמש מלקחיים במיתולגיות במהלך שלב זה לאחוז בחוזקה את העור.
- מסירים את העור המכסה את אזור החלון. השתמש גזה כדי לנקות את השדה ויבתר במידת הצורך.
- לבצע ניתוח זהיר של רקמת השומן התת עורית כדי לזהות את dorsomedial והעצבים דורסולטרלי של הבוהן הראשונה. להשתמש מלקחיים שאינו מצוי להבים ומהדקים חדש על מנת למנוע נזק למבנים נתקלה. מספריים איריס periosteotome הם מועיל כדי התקדמות הקרע של האזור שבו העצבים אפשר למצוא (אך עדיין אינם גלויים), כפי שהם מאפשרים ניתוח פחות אגרסיבי למנוע נזק לעצבים.
- לנתח בחלק הפרוקסימלית של החלון, כדי למנוע חיתוך בטעות את העצבים. לזהות את העצבים ללא ניתוק מן החלק נחות של רקמת השומן התת עורית כדי למנוע תזוזה. לאחר כל עצב מזוהה, לנתח דרך כמובן שלה עד המשותף metatarso-phalangeal הראשון.
- שמלמדות את העצבים במיקום המקורי שלה ביחס המשותף metatarso-phalangeal הראשון, עם מחט זה ידקרו העצב וגם השורה הראשונה metatarsophalangeal משותפת.
- בצע גרירה ידנית של הבוהן הראשונה אז המיקום של קו משותף עשוי ניכר בין ראש המסרק הראשון בסיס פלנקס הפרוקסימלית של הבוהן הראשונה. המחט יש לנקב את העצב קודם, ואז להיות מוחדרים המפרק metatarso-phalangeal. שלב זה מבטיח כי המיקום של העצב ביחס המפרק תהיה יציבה לאורך כל תקופת המחקר.
3. לקפוא
- להגן על כל הדגימה עם פלסטיק בועות, דבק, כדי למנוע שריפת קר. . שמור על עצמך במהלך תהליך גלישת לא להעביר את המחטים מחזיק את העצבים.
- לתייג כל הדגימה כראוי.
- להציג את דגימות לתוך המקפיא בין-17 מעלות צלזיוס ל-20 ° C.
- לחכות מינימום של 6 שעות (או לילה) על הדגימות להקפיא לפני ביצוע השלב הבא של הפרוטוקול.
4. ניסור
- תבדקו את הציוד ניסור. השתמש מסור יהלום עם מערכת קירור מים.
- הכינו את השדה עבודה בו מניפולציות דגימות לאחר המקטע.
- פתח את זרימת המים והתחל את סיבוב מסור סרט. להתאים את מהירות החיתוך של המסור ואת זרימת מים, קירור.
- ברגע קפוא, מקם את הדגימה על הלוח המסור. להתאים את קו החיתוך 1 ס מ אחורי המשותף metatarso-phalangeal, כמו זו הנקודה היכן ממוקמים על חתכי ניתוח רלוונטית. לבצע את המקטע מיד לאחר הדגימה יוסר במקפיא כדי להימנע מפשירה.
- הגדר את זרימת המים עד למינימום כדי להגן על הדגימה משריפת עקב חיכוך מסור סרט, תוך הימנעות מפשיר את הדגימה על ידי מים, שלשיעורים עוקבות של מבנים אנטומיים.
- לאחר סיום החלק הראשון, תבטל את הרחוב הקדמי של הדגימה (הזה מכיל את האצבעות).
- לבצע קטע השני. להפוך 1 ס מ, חיתוך, במקביל האחורי הראשונה על מנת לקבל בלוק בעובי ס מ 1. זה העובי סטנדרטי, כמו סעיפים דק יותר עלול לגרום המבנים להעביר את הנתיב המקורי שלהם.
- למחוק את שאר הדגימה או לשמור ללימודי. יכול להיות והוקפאו או קבוע על ידי טבילה בפתרונות מקבע דגימות.
5. מידות
- מקם את הבלוק משרטוטי מונחות על השולחן עבודה, את מד זווית שטוחה על פני השטח של הדגימה לחתוך.
- השתמש מד זווית רגילה שמרכזה ממוקם במרכז diaphysis metatarsal הראשון. מקם אחת של הציר על הגבול המדיאלי של השריר פושט האצבעות הארוך הגיד, dorsally.
- למדוד את המיקום של dorsomedial והעצבים דורסולטרלי של הבוהן הראשונה באמצעות ציר השני מד זווית.
- לנחש את המידות למודל השעון, בהן הספרה הוא קווי המתאר של diaphysis metatarsal הראשון.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
שימוש בשיטת השעון, dorsomedial ואת העצבים דורסולטרלי בעקביות נמצאו בין-10 ו-2 (איור 1). העצב dorsomedial נמצאה בממוצע של 26.2 מעלות המדיאלי לגבול המדיאלי של EHL, התואם לאזור בין 12 ו-2 ב רגל ימין, ובין 10 בשעה 12 רגל שמאל. העצב דורסולטרלי היה 32.3° לרוחב, לגבול המדיאלי של EHL ב ממוצע, התואם לאזור בין 12 ו-2 בכף רגל שמאל, ובין 10 בשעה 12 רגל הנכון.
איור 2 מציג להתפלגות אופייני של dorsomedial ועצבים דורסולטרלי הנגלית הקרע מטוס-מאת-מטוס אנטומיים.
איור 1 : חזיתית בין סעיף כף רגל ימין מציג את המיקום של העצב dorsomedial (1) ועצב דורסולטרלי (2). יש כבר נקודות המגע המוצגים כדור השעון על גבי הראש metatarsal הראשון. דו-ראשי חיצים מראים את האזור שבו נמצאו העצבים להיות במחקר זה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2 : מטוס-לכל-מטוס אנטומי לנתיחה (תצוגת הגבי של כף רגל) מציג את התפלגות טיפוסי dorsomedial ועצבים דורסולטרלי שלא נמצא במחקר זה. 1. Dorsomedial החוצפה של הבוהן הראשונה. 2. דורסולטרלי החוצפה של הבוהן הראשונה. 3. Dorsomedial חוצפה! האצבע השנייה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הבסיס של השיטה שבה נעשה שימוש במחקר זה הוא שילוב של האנטומיה ומדפים, ניתוח אנטומי מטוס-מאת-מטוס, כפי שהיה התאמן היסטורית7. זה דורש לא רק ידע אנטומי, אלא גם הכשרה ספציפית עבור מה הוא טכניקה דורשים זמן מסתמך במידה רבה על הכישורים של-בניתוח. כתוצאה מכך, כמה תמונות אנטומיות הניתנים בספרי הלימוד אנטומי או מאמרים מדעיים, בעיקר בתחום של כירורגיה אורתופדית, חוסר דיוק, אינם לימודיים מספיק כדי להיות שימושי עבור המנתח ביצוע טכניקות חיתוך קצה, כמו נהלים פולשנית. מסיבה זו, הוצע בספרות כי מחקרים אנטומיים צריכה להתבצע עם שיתוף פעולה הדוק בין מומחים, מנתחים, anatomists8.
השימוש של דגימות מוקפאות חיוני להשגת תוצאות אמינות אנטומיים, במיוחד כאשר הלומדים מבנים שטחית כמו העצבים. השימוש של דגימות מקובעים מייצרת לעתים קרובות לשינויים אמצעי האחסון והמיקום של מבנים אנטומיים. באופן דומה, עצבים וכלי מבנים רגישים הזחה במהלך הטיפול שלה בזמנו של הקרע. מסיבה זו, יש לנו כלל שלושה שלבים קריטיים בטכניקה שלנו על מנת להבטיח כי העצבים יהיה לא שנעקרו: הקרע שבוצעה במחקר לא משפיע על רקמת השומן התת עורית, העצבים קבועים עם מחטים תוך-מפרקיות בתחילה metatarsophalangeal משותפת, דגימות מוקפאים לפני תהליך ניסור.
הפשרתו של הדגימות עלול להוביל העקירה של מבנים אנטומיים רלוונטיים, וכך את הצורך הכנה זהירה וקופא של הדגימות. ההכנה הקודמים ואת הרכבה של חומר חיתוך חשובים להשגת אמצעי אמין.
אחת המגבלות אפשר של טכניקה זו עולות כאשר העצב שילמדו אינה קרובה ג'וינט, אשר יימנע קיבוע של העצב עם מחט. השימוש בטכניקה תיוג כלי הדם יכול להתגבר על בעיה זו, כמו מבנים כלי הדם הם במקביל העצבים9ברוב המקרים.
מספר גדל והולך של הניתוחים מבוצעים כיום על ידי שיטות פולשנית, מבנים נוירולוגיות בהם לא ישירות מטמיעים2,3. במקרים אלה, כיוון תלת מימדי הוא בעל חשיבות עליונה עבור המנתח. הפניות אנטומי עם שיטת שעון מספקים המנתח עם מערכת קלה, לשחזור כדי לאתר את מיקום העצב ביחס עם חתכי ניתוח עבור בוהן Valgus נהלים פולשנית.
טכניקה זו, המשלבת מטוס-מאת-מטוס לנתיחה סקציות אנטומיה ב דגימות מוקפאות שימש בהצלחה כדי לספק הדרכה האנטומי החדש ניתוחים בפולשנות3,4, 10,11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
מחברים שאין להם מתחרים אינטרסים כלכליים הקשורים או להשפיע על המחקר הזה.
Acknowledgments
אנו מודים הצוות הטכני של החדר לנתח Bellvitge הקמפוס של אוניברסיטת ברצלונה לסיוע מיומן שלהם. אנו מודים למחלקה Audiovisuals העבודה שלהם עם הווידאו כלולים כחלק של פרסום זה. אנו מודים התורמים הגוף בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת ברצלונה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
