Summary
न्यूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा (एमआईएस) प्रक्रियाओं सीधे सर्जन के लिए नहीं दिखाई संरचनाओं स्थानीयकरण करने के लिए संरचनात्मक संदर्भ पर निर्भर करते हैं । इस पांडुलिपि के हवाई जहाज से विमान विच्छेदन और ताजा जमे हुए नमूनों की अनुभागीय एनाटॉमी के लिए एमआईएस प्रक्रियाओं के दौरान जोखिम पर संरचनाओं का पता लगाने के एक संयुक्त विधि का वर्णन ।
Abstract
न्यूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा (एमआईएस) प्रक्रियाओं की बढ़ती लोकप्रियता यह आवश्यक है कि नए संरचनात्मक संदर्भ उठता है, tridimensional अभिविन्यास और संरचनाओं कि सीधे सर्जन के लिए दिखाई नहीं कर रहे हैं की स्थानीयकरण में सहायता करने के लिए बनाता है. यह नसों या रक्त वाहिकाओं की तरह जोखिम में संरचनाओं के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है । cadaveric सामग्री की हैंडलिंग का अनुकूलन और कई तकनीकों के संयोजन पर्याप्त नमूनों की सीमित उपलब्धता के लिए क्षतिपूर्ति । वर्णित प्रोटोकॉल शारीरिक विमान द्वारा विमान विच्छेदन और ताजा जमे हुए नमूनों की अनुभागीय एनाटॉमी को जोड़ती है, ऐसी नसों, धमनियों, नसों के रूप में प्रासंगिक संरचनाओं स्थानीयकरण में मदद करने के लिए और सही ढंग से एमआईएस प्रक्रियाओं के दौरान पोर्टलों की स्थिति । शरीर रचना विज्ञान की पाठ्यपुस्तकों में इन संरचनाओं का चित्रण क्या शल्य क्षेत्र में सामना करना पड़ा है से अलग कर सकते हैं; और इस कारण से, एक शल्य अभिविंयास के साथ नए संरचनात्मक अध्ययन की जरूरत है । हालांकि, यह एक जटिल, समय लेने वाली तकनीक विशिष्ट प्रशिक्षण की आवश्यकता है । तथाकथित ' घड़ी विधि ' के साथ वर्णित संरचनात्मक संदर्भ Hallux वल्गुस एमआईएस प्रक्रियाओं में जोखिम पर नसों के रास्ते का पता लगाने के लिए एक आसान और reproducible प्रणाली के साथ सर्जन प्रदान करते हैं । इस मॉडल के कई अंय ंयूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को extrapolated जा सकता है ।
Introduction
Hallux वल्गुस पहले पैर की अंगुली को प्रभावित करने वाली एक आम विकृति है, जिसमें समीपस्थ phalanx बाद में किंचित है जबकि पहले प्रपदिकीय को औसत रूप से1किंचित है । Percutaneous या ंयूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा (एमआईएस) hallux वल्गुस के लिए तकनीक के बीच में थे पहले इस अनुशासन में वर्णित है, और कई अध्ययनों से अपने लाभ की रिपोर्ट, लेकिन यह भी उनके जोखिम2। Hallux वल्गुस एमआईएस सुधार विशिष्ट शल्य चिकित्सा उपकरणों का उपयोग छोटे चीरा के माध्यम से प्रदर्शन किया osteotomies शामिल है । यह देखते हुए कि खुला विच्छेदन प्रदर्शन नहीं कर रहे हैं, neurovascular संरचनाओं को नुकसान का खतरा अधिक है जब इन खुले सर्जरी के दौरान की पहचान कर रहे हैं । इसके अलावा, किसी भी शल्य प्रक्रिया के रूप में, रोगी और ऑपरेटिंग टेबल के आसपास सर्जन की स्थिति क्लासिक संरचनात्मक पुस्तकों या कागज में चित्रित संरचनात्मक स्थिति से दूर हैं ।
Hallux वल्गुस सर्जरी के दौरान जोखिम में स्नायविक संरचनाओं बड़े पैर की अंगुली की dorsomedial तंत्रिका, सतही peroneal तंत्रिका की शाखा, और बड़े पैर की अंगुली, गहरी dorsolateral तंत्रिका की शाखा की peroneal तंत्रिका कर रहे हैं । इस अध्ययन का उद्देश्य hallux सर्जरी में इस्तेमाल चीरा के संबंध में इन नसों की स्थिति का वर्णन करने के लिए और एक नई विधि के साथ यह वर्णन करने के लिए है आसानी से शल्य चिकित्सा स्थितियों में reproducible. इसके अलावा, percutaneous उपकरणों के उपयोग के लिए एक सुरक्षित पोर्टल बताया गया है ।
एक पूरी तरह से शारीरिक ज्ञान किसी भी शल्य चिकित्सा क्षेत्र में आवश्यक है, विशेष रूप से ंयूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के दौरान । नई शल्य चिकित्सा और इमेजिंग तकनीक के विकास के दोनों द्वि आयामी और संरचनात्मक स्थलों के त्रिकोणीय आयामी स्थान की एक नई समझ की आवश्यकता है । पहले की रिपोर्ट संरचनात्मक विच्छेदन तकनीक हमारी टीम द्वारा विकसित किए गए क्लासिक विच्छेदन तकनीक की सीमाओं को दूर करने के लिए3,4,5,6 और यहां पुन: पेश करने के लिए लागू कर रहे है त्वचा चीरा और उपकरण प्रवेश hallux वल्गुस (एचवी) और rigidus (मानव संसाधन) विकृति का इलाज करने के लिए इस्तेमाल किया प्रक्रियाओं को इसी पोर्टल । विधि इस प्रकार उन शल्य चिकित्सा तकनीक है कि पारंपरिक खुले सर्जरी से विकसित करने के लिए3,4,5,6एमआईएस करने के लिए लागू है ।
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Protocol
इस अध्ययन को संस्थागत एथिकल कमेटी (Comissió de Bioètica, यूबी) ने मंजूरी दी थी । विच्छेदन प्रक्रियाओं एक अनुभवी anatomist, विशेष रूप से विमान द्वारा विमान विच्छेदन तकनीक में प्रशिक्षित द्वारा किए गए । इस प्रयोग की एक सफल परिणाम सुनिश्चित करने के लिए एक आवश्यक शर्त है ।
1. तैयारी
- अध्ययन में शामिल किए जाने वाले नमूनों का चयन करें । नीचे प्रयोग करें-घुटने cadaveric ताजा-जमे हुए मानव पैर ।
- निंनलिखित को छोड़ दें: पैर, टखने या पैर में विकृति के किसी भी प्रकार (यह नसों के पाठ्यक्रम को प्रभावित और अंततः अध्ययन के परिणामों को प्रभावित कर सकता है), अल्सर, निशान या पिछले शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं या किसी अंय शर्त के स्पष्ट संकेत है कि सकता है मुश्किल नसों के स्थानीयकरण ।
- चुनें दस unpaired पैर (पांच छोड़ दिया और पांच सही, बाहर टिबिया के स्तर पर काट), कोकेशियान ताजा-जमे हुए नहीं exsanguinated नमूनों से; नमूनों ८० (रेंज, ५३-९५) साल की एक औसत उंर के साथ 5 पुरुषों और 5 महिलाओं को शामिल किया गया ।
- 6-8 घंटे के लिए कमरे के तापमान नल के पानी में उन्हें गल द्वारा नमूनों को ठंढ । गर्म पानी का उपयोग न करें क्योंकि यह नमूनों के गुणों को बदल सकता है ।
- विच्छेदन फ़ील्ड तैयार करें । विच्छेदन तालिका पर एक गैर बाँझ सर्जिकल कपड़े पर नमूना प्लेस । एक स्थिर स्थिति है कि विच्छेदन क्षेत्र के लिए एक आरामदायक पहुंच परमिट में नमूना प्लेस; अधिमानतः, एक समर्थन है कि नमूना की जरूरत के रूप में स्थानांतरित करने की अनुमति देता का उपयोग करें ।
- विच्छेदन की प्रक्रिया के दौरान क्षेत्र को साफ करने के लिए कुछ धुंध पैड के साथ इस्तेमाल किया जा करने के लिए विच्छेदन यंत्र तैयार करें ।
2. विच्छेदन
- एक स्केलपेल के साथ, incise केवल त्वचा पैर के औसत दर्जे का हिस्सा में लगभग 20 सेमी x 5 सेमी की एक खिड़की बनाने के लिए, longitudinally उंमुख । पहले metatarso-phalangeal संयुक्त करने के लिए 15 सेमी समीपस्थ प्रारंभ करें, और अंत 5 सेमी बाहर, लगभग ।
- चमड़े के नीचे ऊतक को बाधित करने और तंत्रिका संरचनाओं के किसी भी विस्थापन से बचने के बिना त्वचा काटना । प्रत्येक विमान के लिए ताजा स्केलपेल ब्लेड का प्रयोग करें ।
- बाहर का सामना करना पड़ स्केलपेल के अत्याधुनिक और नमूना सामना नहीं कर के साथ चीरा प्रदर्शन । इस प्रकार एक विमान के सिद्धांतों के द्वारा विमान त्वचा की संरचनात्मक विच्छेदन । त्वचा को कसकर पकड़ने के लिए इस कदम के दौरान दांतेदार संदंश का प्रयोग करें ।
- खिड़की क्षेत्र को कवर त्वचा निकालें । यदि आवश्यक हो तो विच्छेदन क्षेत्र को साफ करने के लिए धुंध का प्रयोग करें ।
- पहले पैर के अंगूठे की dorsomedial और dorsolateral नसों की पहचान करने के लिए चमड़े के नीचे ऊतक के एक सावधान विच्छेदन प्रदर्शन । गैर दांतेदार संदंश और नए स्केलपेल ब्लेड का प्रयोग करें ताकि संरचनाओं को नुकसान से बचने के लिए सामना करना पड़ा । आईरिस कैंची और periosteotome क्षेत्र के विच्छेदन में प्रगति करने के लिए सहायक होते हैं जहां नसों को पाया जा सकता है (लेकिन अभी भी दिखाई नहीं दे रहे हैं), क्योंकि वे कम आक्रामक विच्छेदन की अनुमति देते हैं और नसों को होने वाले नुकसान को रोकते हैं ।
- काटना खिड़की के समीपस्थ भाग में, अनजाने नसों को काटने से बचने के लिए । विस्थापन को रोकने के लिए चमड़े के नीचे ऊतक के अवर भाग से अलग करने के बिना नसों की पहचान । एक बार प्रत्येक तंत्रिका की पहचान की है, पहले metatarso-phalangeal संयुक्त जब तक अपने पाठ्यक्रम के माध्यम से काटना ।
- पहले metatarso के संबंध में अपनी मूल स्थिति में नसों निर्धारण-phalangeal संयुक्त, एक सुई है कि दोनों तंत्रिका और पहली metatarsophalangeal संयुक्त लाइन पियर्स के साथ होगा ।
- पहले पैर की अंगुली के मैनुअल कर्षण प्रदर्शन तो संयुक्त लाइन के स्थान पहले प्रपदिकीय के सिर और पहले पैर की अंगुली के समीपस्थ phalanx के आधार के बीच स्पष्ट किया जाता है । सुई तंत्रिका पहले पंचर और फिर metatarso-phalangeal संयुक्त में पेश किया जाना चाहिए । इस कदम का आश्वासन दिया है कि संयुक्त के संबंध में तंत्रिका की स्थिति अध्ययन भर में स्थिर हो जाएगा ।
3. ठंड लगना
- ठंड जलने से बचने के लिए, बुलबुला लपेटो और चिपकने वाला टेप के साथ प्रत्येक नमूना सुरक्षित रखें । लपेटन प्रक्रिया के दौरान देखभाल करने के लिए नसों पकड़ सुई ले जाने के लिए नहीं ।
- प्रत्येक नमूना उचित टैग ।
- -17 डिग्री सेल्सियस और-20 डिग्री सेल्सियस के बीच फ्रीजर में नमूनों का परिचय ।
- प्रोटोकॉल का अगला चरण निष्पादित करने से पहले फ़्रीज़ करने के लिए नमूनों के लिए 6 घंटे (या रातोंरात) की ंयूनतम प्रतीक्षा करें ।
4. काटने का कार्य
- काटने का कार्य उपकरण की जांच करें । पानी ठंडा प्रणाली के साथ देखा एक हीरे का प्रयोग करें ।
- कार्य क्षेत्र तैयार करें जहां नमूने अनुभाग के बाद हेरफेर किया जाएगा ।
- पानी का बहाव खोलें और bandsaw रोटेशन शुरू करें । देखा और प्रशीतन के लिए पानी के प्रवाह के काटने की गति समायोजित करें ।
- एक बार जमे हुए, स्थिति देखा बोर्ड पर नमूना । metatarso-phalangeal संयुक्त करने के लिए काटने लाइन 1 सेमी पीछे समायोजित करें, इस बिंदु जहां प्रासंगिक शल्य चिकित्सा चीरा रखा जाता है के रूप में । इस धारा के तुरंत बाद नमूना फ्रीजर से निकाल दिया जाता है करने के लिए ठंढ से बचने के ।
- bandsaw के घर्षण के कारण जलने से नमूने की रक्षा करने के लिए एक न्यूनतम करने के लिए पानी के प्रवाह सेट, जबकि पानी और संरचनात्मक संरचनाओं के किसी भी बाद में परिवर्तन के द्वारा नमूने गल परहेज ।
- एक बार पहले खंड समाप्त हो गया है, नमूना के पूर्वकाल ब्लॉक त्यागें (कि पैर की उंगलियों युक्त) ।
- कोई दूसरा अनुभाग निष्पादित करें । एक समानांतर कटौती, एक 1 सेमी मोटी ब्लॉक प्राप्त करने के लिए पहले एक के लिए 1 सेमी पीछे बनाओ । यह मानक मोटाई है, के रूप में पतले वर्गों संरचनाओं उनके मूल पथ से स्थानांतरित करने के लिए कारण हो सकता है ।
- बाकी का नमूना छोड़ें या आगे की पढ़ाई के लिए बचाएं । नमूनों को पुनर्स्थिरीकरण या निर्धारण समाधान में विसर्जन द्वारा तय किया जा सकता है ।
5. माप
- पर खोदी गई ब्लॉक फ्लैट को वर्किंग टेबल पर रखें और goniometer फ्लैट की सतह पर काटे गए नमूनों को लगाएं ।
- इसके केंद्र के साथ एक मानक goniometer का प्रयोग करें पहली प्रपदिकीय diaphysis के केंद्र में स्थित है । स्थिति प्रसारक digitorum लंग्स पट्टा के औसत दर्जे का सीमा पर धुरी में से एक, पृष्ठीय ।
- goniometer के दूसरे अक्ष का उपयोग करके पहले पाँव की dorsomedial और dorsolateral नसों के स्थान का नाप करें.
- एक्सट्रपलेशन एक घड़ी मॉडल है, जिसमें क्षेत्र पहले प्रपदिकीय diaphysis के समोच्च है करने के लिए माप ।
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Representative Results
घड़ी विधि का उपयोग करते हुए, dorsomedial और dorsolateral तंत्रिकाओं लगातार 10 और 2 के बीच पाया गया था (चित्रा 1) । dorsomedial तंत्रिका EHL, जो 12 और 2 एक दाहिने पैर में बजे के बीच एक क्षेत्र के लिए मेल खाती है, और के बीच 10 और 12 के बीच एक बाएं पैर में एक जोन के लिए संगत के औसत दर्जे की सीमा के लिए २६.२ डिग्री के एक औसतन में पाया गया । dorsolateral तंत्रिका ३२.३ डिग्री औसत, जो 12 और 2 के बीच एक बाएं पैर में एक क्षेत्र के लिए मेल खाती है, और एक दाहिने पैर में 10 और 12 बजे के बीच के बीच एक जोन के लिए संगत में EHL ।
चित्रा 2 संरचनात्मक विमान द्वारा विमान विच्छेदन द्वारा पता चला के रूप में dorsomedial और dorsolateral नसों के ठेठ वितरण से पता चलता है.
चित्र 1 : एक दाहिने पैर dorsomedial तंत्रिका की स्थिति (1) और dorsolateral तंत्रिका (2) दिखा के ललाट पार अनुभाग। एक घड़ी क्षेत्रः पहले प्रपदिकीय सिर पर आरोपित गया है । दोहरे सिरों वाले तीर क्षेत्र को दिखाते हैं, जहां नसों को इस अध्ययन में पाया गया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्र 2 : संरचनात्मक विमान-प्रति विमान विच्छेदन (एक पैर के पृष्ठीय दृश्य) dorsomedial और dorsolateral नसों के विशिष्ट वितरण दिखा रहा है के रूप में इस अध्ययन में पाया गया है । 1. पहले पाँव की Dorsomedial तंत्रिका. 2. पहले पाँव की Dorsolateral तंत्रिका. ३. दूसरे पाँव की Dorsomedial तंत्रिका. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
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Discussion
इस अध्ययन में इस्तेमाल विधि के आधार पर अनुभागीय एनाटॉमी और शारीरिक विमान द्वारा विमान विच्छेदन का एक संयोजन है, के रूप में यह ऐतिहासिक7अभ्यास किया गया है । यह न केवल शारीरिक ज्ञान की आवश्यकता है, लेकिन यह भी विशिष्ट प्रशिक्षण के लिए क्या एक समय की मांग तकनीक है कि बहुत विक्षेत्र के कौशल पर निर्भर करता है । नतीजतन, कुछ संरचनात्मक शारीरिक पाठ्यपुस्तकों या वैज्ञानिक कागज में प्रदान की छवियों, विशेष रूप से आर्थोपेडिक सर्जरी के क्षेत्र में, सटीकता की कमी है और पर्याप्त शिक्षाप्रद अत्याधुनिक तकनीकों के प्रदर्शन के सर्जन के लिए उपयोगी हो नहीं कर रहे हैं, जैसे न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं । इस कारण से, यह साहित्य में सुझाव दिया गया है कि शारीरिक अध्ययन के विशेषज्ञों, सर्जन और anatomists8के बीच एक करीबी सहयोग के साथ किया जाना चाहिए ।
ताजा जमे हुए नमूनों के उपयोग के लिए विश्वसनीय शारीरिक परिणाम प्राप्त करने के लिए आवश्यक है, खासकर जब नसों के रूप में सतही संरचनाओं का अध्ययन । निर्धारण नमूनों के उपयोग अक्सर मात्रा और संरचनात्मक संरचनाओं की स्थिति में परिवर्तन पैदा करता है । इसी तरह, तंत्रिका और संवहनी संरचनाओं विच्छेदन के समय अपनी हैंडलिंग के दौरान विस्थापन के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं । इस कारण से, हम हमारी तकनीक में तीन महत्वपूर्ण कदम शामिल किया है सुनिश्चित करने के लिए कि नसों विस्थापित नहीं किया जाएगा: अध्ययन में प्रदर्शन विच्छेदन चमड़े के नीचे ऊतक को प्रभावित नहीं करता है, नसों इंट्रा जोड़दार सुइयों के साथ पहली बार में तय कर रहे है metatarsophalangeal संयुक्त, और नमूनों काटने का कार्य प्रक्रिया से पहले जमे हुए हैं ।
नमूनों का गल जाना प्रासंगिक संरचनात्मक संरचनाओं के विस्थापन का कारण बन सकता है, इस प्रकार सावधान तैयारी और नमूनों की ठंड के लिए की जरूरत है । पिछले तैयारी और काटने सामग्री के बढ़ते विश्वसनीय उपायों को प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण हैं ।
इस तकनीक के संभावित सीमाओं में से एक उठता है जब तंत्रिका अध्ययन किया जा एक संयुक्त है, जो एक सुई के साथ तंत्रिका की बाधा निर्धारण होगा के पास नहीं है । एक संवहनी लेबलिंग तकनीक का उपयोग इस मुद्दे को दूर कर सकता है, संवहनी संरचनाओं के रूप में ज्यादातर मामलों में कर रहे हैं नसों के समानांतर9.
शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं की बढ़ती संख्या आजकल न्यूनतम इनवेसिव तरीकों, जहां स्नायविक संरचनाओं सीधे2,3visualized नहीं कर रहे है द्वारा प्रदर्शन कर रहे हैं । इन मामलों में, तीन आयामी अभिविंयास सर्जन के लिए सर्वोपरि है । घड़ी विधि के साथ संरचनात्मक संदर्भ Hallux वल्गुस ंयूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं के लिए शल्य चीरा के साथ संबंध में तंत्रिका स्थिति का पता लगाने के लिए एक आसान और reproducible प्रणाली के साथ सर्जन प्रदान करते हैं ।
इस तकनीक, जो विमान द्वारा विमान विच्छेदन और ताजा जमे हुए नमूनों में अनुभागीय एनाटॉमी को जोड़ती है सफलतापूर्वक नवीनतम ंयूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए संरचनात्मक मार्गदर्शन प्रदान करने के लिए इस्तेमाल किया गया है3,4, 10,11.
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Disclosures
लेखक वित्तीय हितों से संबंधित या इस अध्ययन को प्रभावित करने की होड़ नहीं है ।
Acknowledgments
हम उनके निपुण सहायता के लिए बार्सिलोना विश्वविद्यालय के Bellvitge परिसर के विदारक कमरे के तकनीकी कर्मचारियों का धन्यवाद करते हैं । हम इस प्रकाशन के भाग के रूप में शामिल वीडियो के साथ उनके काम के लिए Audiovisuals विभाग को धंयवाद । हम बार्सिलोना विश्वविद्यालय के मेडिसिन के संकाय के शरीर दाताओं का धंयवाद ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
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