Summary
Минимально инвазивные хирургические процедуры (MIS) полагаться на анатомические ссылки для локализации структур не виден непосредственно к хирургу. Эта рукопись описывает комбинированный метод плоскости в плоскость диссекции и секционная Анатомия свежемороженые образцов для обнаружения структур риску во время процедуры СУИ.
Abstract
Растущая популярность малоинвазивных хирургических процедур (MIS) делает необходимым возникают новые анатомические ссылки, для оказания помощи в объемные ориентации и локализации структур, которые не видны непосредственно к хирургу. Это особенно важно для структур риску как кровеносные сосуды или нервы. Оптимизация обработки трупной материала и сочетание множества техник компенсировать нехватку адекватных образцов. Описанные протокола сочетает в себе анатомические плоскости в плоскость диссекции и секционная Анатомия свежемороженые образцов, чтобы помочь локализовать соответствующие структуры, например, нервы, артерии, Вены и правильно позиционировать порталы во время процедуры СУИ. Описание этих структур в учебниках анатомии может отличаться от того, что встречается на операционном поле; и по этой причине, необходимы новые анатомические исследования с ориентацией на хирургическое. Однако это сложный, трудоемкий метод, требующих специальной подготовки. Анатомические ссылки, описанные с так называемой «часы метод» обеспечивают хирург с легким и воспроизводимые системой для поиска пути нервов риску Hallux Valgus MIS процедур. Эта модель может быть экстраполированы на многие другие малоинвазивные хирургические процедуры.
Introduction
Вальгусной деформации является общей патологии, затрагивающих первый палец, в котором проксимальной фаланги отклонение вбок при первой плюсневой отклонился медиально1. Чрескожная или минимально инвазивные хирургические методы (MIS) для hallux valgus были среди первых, описанные в этой дисциплине, и многочисленные исследования сообщают свои выгоды, но и их рисков2. Hallux Valgus MIS коррекция включает в себя Остеотомия выполняется через небольшие разрезы, с использованием конкретных хирургических инструментов. Учитывая что открыть вскрытия не выполняются, риск повреждения нервно-сосудистых структур выше, чем когда они определены во время открытой хирургии. Кроме того как и любой хирургической процедуры, позиционирование пациента и хирурга вокруг операционного стола далеки анатомическом положении, изображенные в классических анатомические книг или документы.
Неврологических структуры риску во время хирургии Hallux Valgus являются дорсомедиального нерва большой палец, отделение поверхностного малоберцового нерва и Дорсолатеральное нерв большого пальца, филиал глубокого малоберцового нерва. Целью данного исследования является описать положение этих нервов отношении разрезов, используемых в хирургии hallux и проиллюстрировать его с новым методом, легко воспроизводимые в хирургической условиях. Кроме того описан безопасный портал для использования перкутанная инструментов.
Доскональное знание анатомические важно в любом хирургическом поле, особенно в течение минимально инвазивных процедур. Разработка новых методов хирургического и изображений требует новое понимание как Би мерной и трехмерного расположения анатомических ориентиров. Ранее сообщалось анатомическое рассечение методы были разработаны нашей командой, чтобы преодолеть ограничения,5,4,3,методы классической рассечение6 и здесь применяются для воспроизведения разрезов кожи и инструмента запись порталы соответствующие процедуры СУИ, используемые для лечения вальгусной деформации (HV) и патологии стопы (HR). Таким образом, метод применим для этих хирургических методов, которые эволюционировали от традиционной открытой хирургии МКНЗ3,4,5,6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование был одобрен Комитетом институциональной этики (Comissió де Bioètica, УБ). Рассечение процедуры были проведены опытные анатом, специально обученных в плоскости в плоскость диссекции технике. Это является необходимым условием для обеспечения успешных результатов эксперимента.
1. Подготовка
- Выберите образцы должны быть включены в исследование. Используйте ниже колена трупной свежемороженые человеческой ноги.
- Исключить следующее: любые виды деформаций в ноги, лодыжки или ноги (как это может повлиять на ход нервы и в конечном итоге влияет на результаты исследования), язвы, шрамы или явные признаки предыдущих хирургические процедуры или любые другие условия, которые могли бы сложной локализации нервы.
- Выберите десять непарных футов (пять слева и справа пять, ампутировать на уровне дистального голени), от кавказских свежезамороженной не обескровленное образцов; образцы включены 5 мужчин и 5 женщин с средний возраст 80 лет (диапазон, 53-95).
- Оттаивания образцов, размораживание их в водопроводной воде комнатной температуры 6-8 часов. Не используйте горячую воду, как она может изменить свойства образцов.
- Подготовьте поле рассечение. Место образца на нестерильные хирургические драпировка на таблице рассечение. Поместите образец в стабильное положение, что позволяет удобный доступ к области вскрытия; предпочтительно используйте поддержку, которая позволяет образца необходимости быть перемещен.
- Подготовка инструментов рассечение использоваться наряду с некоторыми марлевые подушечки для очистки поля во время процесса рассечение.
2. рассечение
- С помощью скальпеля надрезать только кожу для создания окна примерно 20 см х 5 см на медиальной части стопы, продольно ориентированной. Начало 15 см проксимальнее в первый metatarso фаланг совместное и в конце 5 см дистальных, приблизительно.
- Рассечения кожи без подрыва подкожной клетчатки и избежать любого перемещения нервных структур. Используйте свежие скальпель лезвия для каждой плоскости.
- Выполняйте разрезы с передний край скальпеля наружу и не грозит образца. Это следует один из принципов плоскости в плоскость анатомическое рассечение кожи. Используйте зубчатый щипцы во время этого шага плотно держать кожу.
- Удалите кожу, охватывающих области окна. Для чистки рассечения поле при необходимости используйте марлей.
- Выполните тщательное вскрытие подкожной клетчатки для определения дорсомедиального и Дорсолатеральное нервы первого пальца стопы. Используйте зубчатый не щипцов и новые лезвия скальпеля для того, чтобы избежать повреждения структуры столкнулись. Ирис ножницы и periosteotome полезны для прогресса в рассечение области где нервы, должны быть найдены (но до сих пор не видны), как они позволяют менее агрессивным диссекции и предотвратить повреждение нервов.
- Рассекать на проксимальной части окна, чтобы избежать непреднамеренного резки нервы. Идентифицировать нервов без отсоединения от нижней части подкожной ткани для предотвращения перемещения. После того, как определена каждый нерв, вскрыть через свой курс до первого совместного metatarso фаланг.
- Фиксировать нервы в своей первоначальной позиции в отношении первого совместного metatarso фаланг, с иглой, которая будет пробить нерва и первый плюснефаланговый совместных линии.
- Выполните ручной тяги первого пальца стопы, поэтому расположение совместной линии производится между главой первой плюсневой и основание проксимальной фаланги первого пальца стопы. Иглы должны проколоть нерва сначала и затем вводиться в metatarso фаланг сустав. Этот шаг гарантирует, что позиция нерва в отношении совместных будет стабильным на протяжении всего исследования.
3. Замораживание
- Защищайте каждого образца с пузырчатую пленку и клейкой лентой, чтобы избежать холодной горения. Будьте осторожны во время процесса переноса не для перемещения иглы, держа нервы.
- Тег каждый образец надлежащим образом.
- Внедрить образцы в морозильной камере-17 ° C до-20 ° C.
- Подождать как минимум 6 часов (или ночь) для образцов заморозить перед выполнением следующего шага протокола.
4. Распиловка
- Проверьте оборудование для распиловки. Используйте алмазные пилы с системой водяного охлаждения.
- Подготовьте рабочее поле, где образцы будет обрабатываться после секции.
- Открыть поток воды и начать вращение ленточной пилы. Отрегулируйте скорость резки пила и расход воды для охлаждения.
- После того, как замороженные, положение образца на доске пила. Отрегулируйте линия резки 1 см кзади metatarso фаланг сустава, как это та точка, где размещены соответствующие хирургических разрезов. Выполните раздел, сразу же после того, как образец удаляется из морозилки во избежание оттаивания.
- Установите поток воды до минимума для защиты образца от сжигания из-за трения ленточной пилы, избегая оттаивания образцов воды и любые последующие изменения анатомических структур.
- После того, как закончен первый раздел, отказаться от переднего блока образца (содержащее пальцев).
- Выполните второй секции. Сделайте параллельных разреза, 1 см кзади первое для того чтобы получить блок 1 см толщиной. Это стандартная толщина, тоньше разделов может привести к структуры перейти от их исходного пути.
- Избавляйтесь от остальной части образца или сохранить для дальнейших исследований. Образцы могут быть размораживают или исправлены путем погружения в фиксирующие решений.
5. измерения
- Место секционного блока плашмя на рабочем столе и гониометр плашмя на поверхности среза образца.
- Используйте стандартный гониометр с ее центром, расположенный в центре первой плюсневой диафиза. Позиция одной из осей на медиальной границы разгибателей сухожилие мышцы пальцев, дорзально.
- Измерение с помощью второй оси гониометра Дорсолатеральное нервы первого пальца стопы и расположение дорсомедиального.
- Экстраполировать измерения часы модели, в которой сфера является контур первой плюсневой диафиза.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С помощью метода Будильник, дорсомедиального и Дорсолатеральное нервы постоянно были найдены между 10 и 2 часов (рис. 1). Дорсомедиального нерв был найден в среднем 26,2 ° медиальнее медиальной границы ЭГЛ, который соответствует зоне между 12 и 2 часа в правую ногу и между 10 и 12 часов в левой ноге. Дорсолатеральное нерв был 32,3 ° латеральнее медиального границы ЭГЛ, в среднем, которая соответствует зоне между 12 и 2 часа в левой ноге и между 10 и 12 часов в правую ногу.
Рисунок 2 показывает типичный распределение Дорсолатеральное нервы и дорсомедиального как показал анатомические плоскости в плоскость диссекции.
Рисунок 1 : Фронтальный крест часть правой ноги, показывающий положение дорсомедиального нерва (1) и Дорсолатеральное нерва (2). Сфера часы были наложены на первой плюсневой головкой. Двунаправленной стрелки показывают области, где нервы были найдены в этом исследовании. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : Анатомические плоскости в плоскость диссекции (спинной вид ноги) показаны типичные распределение дорсомедиального и Дорсолатеральное нервы, как был найден в этом исследовании. 1. дорсомедиального нерва первого пальца стопы. 2. Дорсолатеральное нерв первого пальца стопы. 3. дорсомедиального нерв второй палец. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Основы метода, используемого в настоящем исследовании представляет собой сочетание секционной анатомии и анатомические плоскости в плоскость диссекции, как это было напрактиковано исторически7. Это требует не только анатомические знания, но и специальную подготовку для то, что является требованием времени техника, которая сильно зависит от квалификации диссектор. Следовательно некоторые анатомические изображения в анатомические учебников или научных работ, особенно в области ортопедической хирургии, отсутствие точности и не достаточно поучительным, чтобы быть полезным для хирурга, выполнения передний край методы, как минимально инвазивные процедуры. По этой причине предполагается в литературе анатомические исследования должны осуществляться в тесном сотрудничестве между экспертами, хирургов и анатомов8.
Использование образцов свежемороженые имеет важное значение для получения надежных результатов анатомических, особенно при изучении поверхностных структур как нервы. Использование зацикленная образцов часто производит изменения в объем и позиции анатомических структур. Аналогичным образом нервных и сосудистых структур подвержены перемещения во время его обработки в то время вскрытия. По этой причине, мы включили в нашу технику, чтобы обеспечить, что нервы не быть перемещенным три важных шага: Анатомирование выполняется в исследовании не влияет на подкожную ткань, нервы крепятся с помощью внутрисуставных иглы на первом плюснефаланговый совместных, образцы и заморожены до процесса распиловки.
Оттаивания образцов может привести к перемещению соответствующих анатомических структур, таким образом необходимость тщательной подготовки и замораживание образцов. Ранее подготовка и монтаж резки материала имеют важное значение для достижения надежных мер.
Одно из возможных ограничений этой техники возникают, когда нерв для того чтобы изучить находится не рядом стык, который будет препятствовать фиксации нерва с иглой. Использование сосудистой маркировки техники может преодолеть эту проблему, как сосудистых структур в большинстве случаев параллельно нервы9.
Все большее число хирургических процедур в настоящее время выполняются минимально-инвазивных методов, где неврологические структуры не являются непосредственно визуализировать2,3. В этих случаях трехмерную ориентацию имеет первостепенное значение для хирурга. Анатомические ссылки с помощью метода будильник предоставляют хирург с легким и воспроизводимые системой для поиска нервов позиции в отношении с Хирургические разрезы Hallux Valgus минимально инвазивных процедур.
Этот метод, который сочетает в себе плоскости в плоскость диссекции и секционной анатомии в свежезамороженной образцы успешно используется обеспечить анатомические ориентиры для новейших минимально инвазивные хирургические процедуры3,4, 10,11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют конкурирующих финансовых интересов, касающихся или затрагивающих данного исследования.
Acknowledgments
Мы благодарим технического персонала секционный зал Bellvitge кампуса университета Барселоны за их умелые помощь. Мы благодарим Департамент аудиовизуальных средств для их работы с видео, входящей в состав данного издания. Мы благодарим тела доноров на факультет медицины в университете Барселоны.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
