Summary
Minimal invaziv cerrahi (MIS) işlemler yapıları için cerrah doğrudan görünür değil yerelleştirmek için anatomik başvurular güveniyor. Bu el yazması uçak uçak disseksiyon bir kombine yöntem ve kesit yapıları MIS işlemler sırasında risk altında bulmak için taze donmuş numuneler anatomisi açıklar.
Abstract
Minimal invaziv cerrahi (MIS) artan popülaritesi yeni anatomik referanslar, tridimensional Yönlendirme ve yerelleştirme için cerrah doğrudan görünür olmayan yapıları yardım etmek için ortaya gerekli kılar. Bu özellikle vasıl tehlike sinirler ve kan damarları gibi yapıları için önemlidir. Kadavra malzeme ve birden çok tekniklerin birleşimi taşıma duruma getirilmesi yeterli örnekler sınırlı kullanılabilirlik için telafi. Açıklanan protokol anatomik uçak uçak diseksiyon ve kesitsel anatomi taze donmuş örneklerin ilgili yapılar, sinir, damar, damar gibi yerelleştirilmesine yardımcı olmak ve doğru portalları MIS işlemler sırasında konumlandırmak için birleştirir. Bu yapıların anatomi ders kitaplarında tasvir cerrahi alanında karşılaşılan üzerinden farklı olabilir; ve bu nedenle, cerrahi yönlendirmesi olan yeni anatomik çalışmalar ihtiyaç vardır. Ancak, bu özel eğitim gerektiren karmaşık ve zaman alıcı bir tekniktir. Sözde ile açıklanan anatomik başvurular 'yöntemi saat' halluks Valgus MIS yordamlar risk altında sinirleri yolunu bulmak için cerrah bir kolay ve tekrarlanabilir sistemi ile sağlar. Bu model birçok diğer minimal invaziv cerrahi işlemler için yaygınlaştırılması.
Introduction
Halluks valgus birinci metatarsal iken hangi proksimal falanks yanal sapma ilk ayak etkileyen yaygın bir patoloji hemen1sapma var. Bu disiplin içinde açıklanan ilk arasında perkütan veya minimal invaziv cerrahi (MIS) teknikleri hallux valgus için vardı ve çok sayıda çalışmalar kendi yararları değil, aynı zamanda onların riskleri2rapor. Belirli cerrahi aletler kullanarak küçük kesiler gerçekleştirilen osteotomilerin hallux Valgus MIS düzeltme içerir. Bu açık verilen diseksiyonlarının gerçekleştirilemiyor, nörovasküler yapılar için hasar riskini ne zaman bunlar açık ameliyat sırasında tanımlanır daha yüksektir. Ayrıca, her cerrahi işlemde olduğu gibi hasta ve cerrah ameliyat masasının çevresinde konumlandırma çoğu klasik anatomik kitap ya da gazete içinde tasvir anatomik pozisyon uzak.
Nörolojik Hallux Valgus ameliyat sırasında risk altında dorsomedial sinir ayak başparmağı, yüzeysel peroneal sinir ve ayak başparmağı, derin peroneal sinir dalı dorsolateral sinir dalı yapılardır. Bu çalışmada bu sinirler hallux ameliyatta kullanılan insizyon açısından konumunu tanımlamak için yeni bir yöntem cerrahi koşullarda kolayca tekrarlanabilir ile göstermek için ise. Ayrıca, perkütan aletlerin kullanımı için güvenli bir portal açıklanmıştır.
Anatomik bilgi herhangi bir cerrahi alanında özellikle Minimal İnvazif işlemler sırasında önemlidir. Yeni cerrahi ve görüntüleme teknikleri geliştirilmesi yeni bir anlayış hem iki boyutlu ve üç boyutlu konum anatomik yerlerinden gerekir. Daha önce rapor teknikleri klasik diseksiyon teknikleri3,4,5,6 sınırlamaları aşmak için ekibimiz tarafından geliştirilen ve burada yeniden uygulanır anatomik disseksiyon Cilt kesi ve tedavisinde kullanılan halluks valgus (HV) ve rigidus (HR) patoloji MIS yordamlar karşılık gelen araç giriş portallar. Yöntem böylece geleneksel açık ameliyat için MIS3,4,5,6gelişti bu cerrahi teknikler için geçerlidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışmada kurumsal etik kurul tarafından (Comissió de Bioètica, UB) kabul edildi. Diseksiyon yordamlar özellikle uçak uçak diseksiyon teknikte eğitimli, deneyimli bir anatomist tarafından yapılmıştır. Bu deneme başarılı bir sonuç sağlamak için gerekli bir önkoşuldur.
1. hazırlık
- Çalışmada dahil edilecek örnekler seçin. Diz altındaki kadavra taze donmuş insan ayak kullanın.
- Şu hariç: her türlü bacak, ayak bileği veya ayak deformiteleri (bu kadar sinir etkileyecek olabilir ve sonuçta çalışmanın sonuçları etkiler), ülser, yara izi veya önceki cerrahi işlemler veya olabilir diğer koşul belirgin belirtileri zor sinirler lokalizasyonu.
- On unpaired adım seçin (beş sol ve beş Sağ bacağı distal tibia düzeyinde), taze dondurulmuş değil beyaz öldüğü örnekler; numuneler 5 kadın ile 80 (Aralık, 53-95) yıllık bir Medyan yaş ve 5 erkek dahil.
- Örnek 6-8 saat boyunca oda sıcaklığında musluk suyu içinde onları çözme tarafından çözdürün. Örnek özelliklerini değiştirebilir sıcak su kullanmayın.
- Diseksiyon alanı hazırlamak. Non-steril cerrahi örtüsü üzerine numune diseksiyon masaya koyun. Numune diseksiyon alanına bir rahat erişim izni istikrarlı bir pozisyonda yerleştirin; tercihen, gerektiği gibi taşınacak örnek sağlayan bir desteğini kullanın.
- Diseksiyon işlemi sırasında alanı temizlemek için biraz gazlı bez yastıkları ile birlikte kullanılacak diseksiyon aletleri hazırlayın.
2. diseksiyon
- Bir neşter ile bir pencere yaklaşık 20 cm x 5 cm boyuna yönelik ayak, orta kısmında oluşturmak için yalnızca cilt deşmek. Yaklaşık 15 cm ilk metatarsofaringeal ve son 5 cm distal, proksimal başlatın.
- Cilt subkutan doku engellemeden ve herhangi bir Öteleme sinir yapıları kaçınarak incelemek. Taze neşter bıçaklar her uçak için kullanın.
- Kesme kenarı ile insizyon bakan ve numune karşı karşıya değil neşter, gerçekleştirin. Bu bir uçak uçak anatomik disseksiyon deri ilkeleri takip eder. Dişli forseps bu adımı sırasında cilt sıkıca tutmak için kullanın.
- Pencere alanı kaplayan deri kaldırmak. Gazlı bez gerekirse diseksiyon alanı temizlemek için kullanın.
- Subkutan doku dorsomedial tanımlamak için dikkatli bir diseksiyon ve ilk ayak parmak dorsolateral sinirler gerçekleştirin. Sigara dişli forseps ve yeni neşter bıçaklar karşılaştı yapılarına zarar görmemesi için kullanın. Onlar daha az agresif bir diseksiyon izin ve zarar görmesini önlemek için sinirleri Iris makas ve periosteotome sinirler bulunmaktadır (ancak hala görünür değil nerede), ilerleme için çevrenin diseksiyon faydalıdır.
- Farkında olmadan sinirler kesme önlemek için pencerenin proksimal kısmında incelemek. Sinirleri deplasman önlemek için subkutan doku alt kısmından ayırma olmadan tanımlayın. Her sinir tanımlanır sonra onun ders ilk metatarsofaringeal kadar incelemek.
- Özgün konumuna göre ilk metatarsofaringeal, sinirler sinir ve birinci metatarsofalanjiyal eklem satırı işlemek bir iğneyle bağlayacaktın.
- Yüzden ortak satır konumunu belirgin ilk metatarsal başkanı ve ilk ayak parmak proksimal falanks tabanına arasında yapılan ilk ayak parmak el ile çekiş gerçekleştirin. İğne sinir ilk delik gerekir ve sonra metatarsofaringeal tanıtılacaktır. Bu adım ile ilgili ortak sinir konumunu çalışma istikrarlı olacak garanti eder.
3. donma
- Her numune bubble wrap ve yapışkan bant ile soğuk yanan önlemek için korumak. Sinirleri tutan iğneler oynatmamaya Sarma işlemi sırasında dikkat çekmek.
- Her numune uygun şekilde etiketleyin.
- Örnekler-17 ° C ile -20 ° c arasında dondurucu içine tanıtmak
- En az 6 saat bekleyin (veya bir gece) Protokolü'nün sonraki adım gerçekleştirmeden önce dondurmak örnekleri için.
4. testere ile kesme
- Testere ile Kesme donanımları kontrol. Bir elmas testere ile su soğutma sistemi kullanın.
- Nerede numune bölümünden sonra manipüle edilebilir çalışma alanı hazırlamak.
- Su akışı açın ve şerit testere döndürme başlayın. Testere ve soğutucu için su akışını kesme hızını ayarlayın.
- Donmuş bir kez örnek testere tahta üzerinde konumlandırın. Bu ilgili cerrahi insizyon yerleştirildiği noktası olarak 1 cm metatarsofaringeal için posterior kesme satırını ayarlayın. Hemen örnek buz çözme önlemek için dondurucudan çıkardıktan sonra bölüm gerçekleştirin.
- Su akışı örnek numune su ve anatomik yapıları sonraki herhangi bir değişiklik çözdürme kaçınırken şerit testere, sürtünme nedeniyle yanan korumak için en az için ayarlayın.
- İlk bölüm bittikten sonra (o ayak içeren) numune ön blok atmak.
- İkinci bölümde gerçekleştirin. Paralel bir kesim, 1 cm 1 cm kalınlığında blok elde etmek için ilk posterior olun. Standart kalınlığı ince bölümleri özgün onların yolundan gitmek yapıları neden olabilir gibi bu.
- Numune geri kalanını atmak ya da daha fazla çalışmalar için kaydedin. Numunelerin refrozen veya daldırma sabitleştirici Solutions tarafından sabit.
5. ölçümleri
- Kesitli blok düz çalışma masası ve düz kesim numune yüzeyinde gonyometre yerleştirin.
- Birinci metatarsal diaphysis merkezinde bulunan merkezi ile standart bir gonyometre kullanın. Eksen ekstansiyon digitorum longus tendon medial sınırda dorsally getirin.
- Dorsomedial konumunu ve ilk ayak parmak dorsolateral sinirler gonyometre ikinci eksen kullanarak ölçün.
- Ölçümleri küre birinci metatarsal diaphysis kontur olduğu bir saat modeli için tahmin et.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Saat yöntemini kullanarak, dorsolateral sinirler ve dorsomedial sürekli olarak 10 ve 2 yönünde (şekil 1) arasında bulundu. Dorsomedial sinir 26.2 ° ortalama 12 saat 2 yönünde bir sağ ayak ve arasında 10 ve 12 yönünde sol ayak bölgesine karşılık gelen EHL medial kenarlığını medial bulundu. Dorsolateral sinir 32,3 ° yanal bir bölgeye 12 saat 2 yönünde sol ayak ve arasında 10 ve saat 12 bir sağ ayak içinde karşılık gelen ortalama EHL medial kenarlığını için yapıldı.
Şekil 2 olarak anatomik uçak uçak diseksiyon tarafından saptandı dorsomedial ve dorsolateral sinirler tipik dağılımını gösterir.
Resim 1 : Ön çapraz dorsomedial sinir (1) ve dorsolateral sinir (2) konumunu gösteren bir sağ ayak bölümünü. Bir saat küre ilk metatarsal baş üst üste. Çift başlı ok nerede sinirler bu çalışmada olduğu tespit edilmiş alanı göster. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2 : Anatomik uçak başına uçak diseksiyon (bir ayak dorsal görünümü) dorsomedial ve dorsolateral sinirler tipik dağılımını gösteren olarak bu çalışmada bulundu. 1. Dorsomedial sinir ilk ayak parmak. 2. dorsolateral sinir ilk ayak parmak. 3. Dorsomedial sinir dikkatli olunmalıdır. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu olduğu gibi bu çalışmada kullanılan yöntem bir arada kesitsel anatomi ve anatomik uçak uçak diseksiyon, temelidir tarihsel olarak uygulanan7. Bu büyük ölçüde tetkik becerileri üzerinde dayanır zaman zorlu bir tekniği nedir için hem de özel eğitim anatomik bilgi gerektirir. Sonuç olarak, bazı anatomik görüntüleri anatomik ders kitapları veya ortopedik cerrahi alanında özellikle bilimsel makale sağlanan doğruluk eksikliği ve kenar kesim teknikleri, gibi performans cerrah için yararlı olması için öğretici değildir minimal invaziv işlemler. Bu nedenle, bu literatürde anatomik çalışmalar uzmanlar, cerrahlar ve anatomistler8arasında yakın bir işbirliği ile yapılmalıdır olduğunu öne sürülmüştür.
Taze donmuş numuneler kullanımı özellikle sinirler olarak yüzeysel yapılarını okurken güvenilir anatomik sonuçları elde etmek için esastır. Kafayı örnekler kullanımı sık cilt ve anatomik yapıları konumunu değişiklikler üretir. Aynı şekilde, sinir ve damar yapıları diseksiyon esnasında kendi işleme sırasında deplasman yatkındır. Bu nedenle, biz bizim teknik sinirler değil yerlerinden emin olmak için üç kritik adım dahil ettik: çalışmada gerçekleştirilen diseksiyon subkutan doku etkilemez, sinirler ilk intra artiküler iğne ile sabit testere ile Kesme işleminden önce metatarsofalanjiyal eklem ve numuneler dondu.
Örnekleri çözdürme yerinden ilgili anatomik yapıları, böylece gerek dikkatli hazırlanması ve örnekleri dondurulması için neden olabilir. Önceki hazırlık ve kesme malzeme montajı güvenilir ölçü elde etmek önemlidir.
Bu tekniğin mümkün sınırlamalar aşağıdakilerden belirlenmesi için sinir sinir fiksasyonu bir iğneyle engel bir ortak yakınındaki olmadığında ortaya çıkar. Vasküler yapıların çoğu zaman sinir9' a paralel olarak vasküler bir etiketleme tekniğin kullanımı bu sorunun üstesinden gelebilir.
Giderek artan sayıda cerrahi günümüzde nerede nörolojik yapıları değil doğrudan görüntülenmeyecektir2,3minimal invaziv yöntemler tarafından gerçekleştirilir. Bu gibi durumlarda, üç boyutlu yönlendirme cerrah için her şeyden önemlidir. Saat yöntemi ile anatomik başvurular Hallux Valgus minimal invaziv yordamları için cerrahi insizyon ilişkisiyle sinir konumu bulun için cerrah bir kolay ve tekrarlanabilir sistemi ile sağlar.
Uçak Uçak diseksiyon ve taze donmuş numuneler kesitsel anatomi birleştiren bu teknik, en yeni minimal invaziv cerrahi işlemler3,4için anatomik kılavuz sağlamak için başarılı bir şekilde kullanılmıştır, 10,11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar rekabet yok ile ilgili ya da bu çalışmada etkileyen mali çıkarlarının.
Acknowledgments
Barselona Üniversitesi Bellvitge kampüs diseksiyon oda usta onların yardım için teknik personel teşekkür ediyoruz. Bu yayının bir parçası olarak dahil edilen video ile olabildiğinin Teşkilat çalışmaları için teşekkür ederiz. Barselona Üniversitesi Tıp Fakültesi vücut bağış teşekkür ediyoruz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
