Summary
Het doel van dit artikel is voor het beschrijven van de methodologie van uitsluitend Endoscopische dode foetussen middenoor dissectie. Bovendien streven wij naar een uitvoerige gids voor Endoscopische middenoor anatomie.
Abstract
Het middenoor is gelegen in het centrum van de temporale-bot en draagt een zeer complexe anatomie. De onlangs geïntroduceerde uitsluitend Endoscopische transcanal benadering van het middenoor is een minimaal invasieve techniek sparen van het been en de mucosa van het mastoid bot, want het middenoor is toegankelijk via de externe auditieve kanaal. Deze opkomende methode heeft verschillende voordelen ten opzichte van de traditionele (microscopische) benaderingen van het middenoor zoals de groothoek vergezichten van de anatomie, de mogelijkheid om te benaderen en kleine structuren vergroten en de mogelijkheid op zoek rond de hoek met behulp van schuine endoscopen.
De hier gepresenteerde dode foetussen dissectie-methode bestaat uit een overzicht van de technische voorschriften en een nauwkeurige beschrijving van een stapsgewijze protocol om te ontdekken de anatomie van het middenoor. Iedere stap en anatomische structuur wordt zorgvuldig beschreven om een uitgebreide gids voor Endoscopische oor anatomie. Naar onze mening is dit vooral belangrijk voor een beginner in de Endoscopische oor chirurgie als het biedt gedegen anatomische kennis en chirurgische vaardigheden kan verbeteren.
Introduction
Het middenoor is gelegen in het centrum van de temporale-bot en draagt een zeer complexe anatomie. De meest aaneengesloten structuren zijn de nervus facialis (FN), het slakkenhuis (CO), de ossiculary keten (OC), de lamp van de halsslagader (JVB) en de interne halsslagader (ICA). Het middenoor gespleten is anatomisch verdeeld in vijf delen: de epitympanum superiorly ligt, en is verbonden door het antrum aan de mastoid cel luchtsysteem (MACS); de achterste retrotympanum is een systeem van benige bruggen en min of meer ondiepe sinussen; ondeugdelijkheid ligt de hypotympanum; anteriorly is de protympanum met de verbinding tussen de buis van Eustachius; en in het centrum, ligt de mesotympanum1.
De fysiologische toegang via de externe auditieve canal (SBV) is smal. De standaard chirurgische benadering van het middenoor vereist daarom een retroauricular ingesneden en het boren van de MACS. Dit soort interventies worden uitgevoerd met behulp van een operationele Microscoop. De invoering ervan was een mijlpaal in otologic chirurgie, aangezien het de behandeling van de structuren van de microscopische middenoor toegestaan. Echter, de Microscoop heeft een gedwongen rechte uitzicht en sommige gebieden, met name de sinus pauken, moeilijk toegankelijk zijn. Dit draagt het risico van residuele ziekte vooral tijdens Cholesteatoom chirurgie2,3. Gezonde weefsels van de EAC, MACS en middenoor moeten bovendien worden verwijderd eenvoudig voor ontsluiting. Dit breidt niet alleen de gebruiksduur, maar ook accounts voor meer chirurgische morbiditeit en een langdurige genezing tijd4.
Recente vooruitgang heeft geleid tot de invoering van de endoscoop als een krachtig hulpmiddel voor oor chirurgie. De endoscoop werd voor het eerst gebruikt om te helpen de conventioneel werkende chirurg te visualiseren de verborgen gebieden van het middenoor. De invoering van de endoscoop technische en chirurgische verfijningen toegestaan als de belangrijkste operationele gereedschap5. De belangrijkste voordelen van de endoscoop zijn de wide-schuin en panoramisch uitzicht op het middenoor. Bijvoorbeeld, het anders verborgen retro- en hypotympanum kunnen worden betreden gebruikend een exclusieve Endoscopische transcanal aanpak zonder een canaloplasty6. Een recente studie toonde superieure zichtbaarheid van alle middenoor compartimenten met behulp van de endoscoop in vergelijking met de microscopische techniek7. Het gebruik van schuine endoscopen (30° en 45°) verder verbetert zichtbaarheid en kunt dissectie met uitzicht op de meest verborgen gebieden van het middenoor.
Endoscopische oor chirurgie (EWS) echter een one-handed chirurgische techniek, zoals de tweede hand over het algemeen de endoscoop houdt. Deze kwestie en de smalle ruimte binnen de OAG vereisen opleiding de surgeon's vaardigheden toe te passen veilig de techniek bij patiënten te verbeteren. In het algemeen, de gouden standaard voor chirurgische opleiding wordt beschouwd als dode foetussen dissectie. In geval van onbeschikbaarheid van dode foetussen specimens of lokale ethische kwesties, is een dierlijk model voor de opleiding van Endoscopische oor chirurgie onlangs beschreven8. Chirurgische opleiding wordt beschouwd als een belangrijke factor in het onderwijs aan leerlingen in een nieuwe techniek9.
Ondanks het belang van chirurgische opleiding ontbreekt een beknopte beschrijving van de belangrijke overwegingen over het uitvoeren van dode foetussen dissectie nog in de literatuur. Het doel van dit artikel is voor het beschrijven van de methodologie van uitsluitend Endoscopische dode foetussen middenoor dissectie. Bovendien streven wij naar een uitvoerige gids voor Endoscopische middenoor anatomie.
Protocol
De huidige studie werd goedgekeurd door de lokale institutionele review board (KEK-2016-00887 worden).
1. bereiding van het monster
- Plaats een vacuüm matras op de tafel van de dissectie en bedek het met een steriele deken. Leg het anatomische model in een chirurgische positie op de matras met het hoofd iets gedraaid aan de contralaterale zijde.
- Intrekken van de tragus met een flexibele haak aan de contralaterale zijde.
- Bedek het model met een deken spaarde de externe oor, net als in de operatiekamer.
Opmerking: Zie de Tabel van materialen voor een volledige lijst van de vereiste uitrusting.
2. aan de slag
- Aannemen van een comfortabele staande of zittende positie en de endoscoop scherm aan te passen. Dit is een belangrijke kwestie ter voorkoming van verharding van de nekspieren en dus sneller uitputting.
- Uitvoeren van de witte balanceren in het menu van uw camera en een daling van anti-mist oplossing toe te passen op het uiteinde van de endoscoop.
- Houd de chirurgische instrumenten in uw dominante hand en de endoscoop in de andere hand.
- De 0°, diameter 3 mm en 15 cm lengte endoscoop in de OAG introduceren. Als eerste taak, reinig de OAG grondig van uiteindelijk aanwezig OORSMEER met behulp van de zuiging buis. Spoel de OAG met water. Knip het haar binnen de OAG met een kleine schaar om te voorkomen dat de endoscoop vuile tijdens elke passage.
- Zodra de OAG schoon is, Inspecteer de tympanic membraan (TM). Identificeren:
-Malleus met korte proces, manubrium en umbo
-De annulus van tympanic membraan
-Pars flaccida (Shrappnel membraan)
3. hoogte van de Tympano-Meatal Flap (TMF)
Opmerking: In de Endoscopische oor chirurgie gebeurt de TMF iets kleiner en in een driehoekige vorm. De reden is de beperkte ruimte in de OAG.
- Incise de EAC huid superiorly, lichtjes anterior to het korte proces van de malleus met behulp van een sikkel of een ronde mes.
- Uitbreiden van de incisie aan de achterste superieure gedeelte van de OAG en de incisie aan de voorste en inferieure grens van de TM voor het configureren van een driehoekig gevormde klep te verlengen.
- Met de 45° hoek ronde mes, het bot bloot en verheffen de huid tot het bereiken van de cirkelring. Het is belangrijk zich strikt houden aan het bot.
- De annulus verheffen met de ronde mes voor toegang tot de tympanic Holte (TC). De mucosa van de TC is enigszins transparanter dan de huid en is ingesneden op het niveau van de pauken van de chorda met behulp van een haak.
- Het mobiliseren van de cirkelring ondeugdelijkheid en anteriorly met behulp van de Thomassin dissector.
- Identificeren superiorly het posterieure, laterale ligament van de malleus (PLML). Deze gewrichtsbanden vertegenwoordigt de inferieure grens van de Prussak ruimte. Pak het ligament met de Hartmann Tang en trek het voorzichtig anteriorly in de richting van de umbo tot het blootleggen van de korte proces van de malleus.
- Zachtjes ontleden de voorste Prussak ruimte tot het bereiken van de anterior superior invoeging van de cirkelring. Nu identificeren:
-Cirkelring
-Chorda pauken
-Posterior malleolar ligament
-Laterale malleolar ligamental vouwen
-Anterior malleolar ligamental vouwen
-Prussak ruimte
4. detachement van de TMF van het handvat van de Malleus
- Uit het korte proces van de malleus, blijven de dissectie en de periostium van de greep van de malleolar naar de umbo incise met een dissector van de naald. Het is belangrijk om de TM in het juiste vliegtuig om te voorkomen dat per ongeluk perforaties los te maken.
- De TM volledig uit het manubrium loskoppelen. Een droge cottonoid kan handig zijn aangezien het vergemakkelijkt de identificatie van de juiste laag en de dissectie.
- Zodra de umbo wordt bereikt, de resterende vezelige laag van het VG met behulp van een micro-schaar te knippen.
- Plaats nu de hele flap op de voorste muur van de OAG voor gratis toegang tot de TC. Identificeren:
-Vezelig laag van tympanic membraan
-Anterior superior cirkelring
-Malleus kort proces, manubrium en umbo
-Chorda pauken anterior to de malleus
5. middenoor exploratie
Opmerking: Dit deel van de dissectie-aids in de erkenning en de repetitie van de anatomie van het middenoor. Elke onderverdeling van de TC moet worden onderzocht afzonderlijk met behulp van 0° en 45° endoscopen. Uiteindelijk presenteren plooien of clans moeten zorgvuldig worden verwijderd.
- Epitympanum. Identificeren:
-Malleus: Nek, korte proces, manubrium en umbo
-Aambeeld: Lichaam, lang proces, lensvormig proces, incudostapedial gezamenlijke
-Membraan Epitympanic: malleolar van het voorste en laterale ligamenten, laterale incudomalleolar ligamental vouwen
-Anterior en posterior wervelkolom
-Chorda pauken
-Tympanic landengte en ventilatie patronen tot het antrum
-Cochleariform proces
-Tensor pauken spier-, pees- en bony kanaal
-Tensor vouwen - Mesotympanum. Identificeren:
-Stijgbeugel: Capitulum, anterior en posterior crus, voetplaat
-Pees van stapedial spier
-Piramidale eminentie
-Bot uitsteeksel
-Jacobson zenuw met inferieure tympanic slagader - Retrotympanum: Als clans aanwezig zijn ze moeten grondig verwijderd. Veranderen van de positie van de chirurg aan de contralaterale zijde vergemakkelijkt de toegang tot de retrotympanum door gehoekt optica (45°). Identificeren:
-Gezichts uitsparing
-Posterior sinus
-Ponticulus
-Sinus pauken
-Subiculum
-Styloid eminentie
-Subtympanic sinus
-Fustis bot
-Area concamerata
-Ronde venster niche met tegmen, voorste en achterste pijler
-Ronde venster membraan
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic cellen
-Schatten van de lokalisatie van de JVB als niet zichtbaar - Protympanum. Identificeren:
-Protiniculus
-Interne halsslagader
-Buis van Eustachius (ET) - Disarticulate van het incudostapedial gewricht en verwijder het aambeeld. Verwijder de scutum met een curettage. Identificeren:
-Tympanic segment van de nervus facialis
-Laterale semicircular-kanaal
-Antrum
-VERVALS of transversale crest
-Tegmen pauken - Snij van de pees van de Musculus tensor pauken en verwijder de malleus. Identificeren:
-Voorste Epitympanum
-Geniculate ganglion
Representative Results
We een totaal van vijf hele hoofd specimens en 12 exemplaren van de temporale bot ontleed (n = 22 zijden) met behulp van de beschreven instructies. De verschillende regio's van de TC werden gedocumenteerd fotografisch en verder geanalyseerd. Alle regio's werden onderzocht met behulp van 0° en 45° endoscopen. Wij uitgevoerd een volledige verkenning van alle gebieden van de anatomische en alle genoemde anatomische bezienswaardigheden geïdentificeerd.
De anatomische structuren worden geïllustreerd volgens de voortgang van de dissectie. Figuur 1 illustreert de ruimte Prussak en de malleolar ligamenten, overwegende dat Figuur 2 de anatomie na volledige TMF hoogte toont. De groothoek weergave kunt de visualisatie van de meso - en hypotympanum, alsmede delen van de epi-, retro- en protympanum. In Figuur 3, wordt de superieure retrotympanum zoals deze wordt weergegeven in een 45 °-endoscoop, terwijl de chirurg aan de andere kant van de tabel staat weergegeven. Figuur 4 illustreert in detail de protympanum met een dehiscent ICA. Na verwijdering van de OC en de transcanal atticotomy wordt de epitympanum gecontroleerd tot het laterale semicircular-kanaal en het antrum zoals afgebeeld in Figuur 5.
Geen model vereist canaloplasty om uit te voeren volledige verkenning van de holte van de tympanic. De identificatie van de anatomische structuren kon in alle exemplaren met de 0° en 45°-scope. De volledige verkenning van de retrotympanum, vooral het gezicht uitsparing en de sinus pauken, was echter niet mogelijk in 27% van de gevallen (n = 6), aangezien deze bony baaien ook diep is waren om volledig worden onderzocht.
Figuur 1. Linker oor, 0° endoscoop: weergave van de ruimte van de Prussak en de omringende ligamental plooien van de malleus. TM: tympanic membraan, een: cirkelring u: umbo, sp: korte proces van malleus, amf: anterior malleolar vouwen, lmf: laterale malleolar vouwen, plm: posterieure ligament van malleus, ct: chorda pauken, *: Prussak ruimte Klik hier voor een grotere versie van deze figuur.
Figuur 2. Linker oor, 0° endoscoop: weergave van de holte van de tympanic na verhoging van de tympano-meatal flap. De meso - en hypotympanum, alsmede delen van de epi-, retro- en protympanum worden gevisualiseerd. PR: Kaap, jn: Jacobson zenuw, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: sinus subtympanicus, se: styloid eminentie, pe: piramidale eminentie, st: stapedial pees, isj: incudostapedial gezamenlijke, fn: nervus facialis u: umbo, m: manubrium, sp: korte proces, n: hals van de malleus, ttm: tensor pauken spier, ttf: tensor pauken vouwen, ica. Interne halsslagader Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3. Rechts oor, 45° endoscoop, contralaterale positie van de chirurg: de superieure retrotympanum wordt geïllustreerd met behulp van een schuine endoscoop. FN: nervus facialis, s: stijgbeugel, st: stapedial pees, ps: posterieure sinus, fp: voetplaat, po: ponticulus, pe: piramidale eminentie, sit: sinus pauken, sub, subiculum, se: styloid eminentie, sst: sinus subtympanicus, ap: voorste pijler, teg: tegmen, pp: achterste pijler, rw: ronde venster, fu: fustis, tu: subcochlear tunnel Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4. Linker oor, 45° endoscoop: gedetailleerde weergave van de protympanum. Opmerking de dehiscent halsslagader. et: buis van Eustachius, ica: interne halsslagader, pro: protiniculus, co: slakkenhuis, ttm: tensor pauken spier Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5. Linker oor, 0° endoscoop: na verwijdering van het aambeeld en de malleolus; en curettage van de scutum, een breed overzicht van de tegmen-pauken en het antrum wordt hier geïllustreerd. Opmerking het laterale semicircular-kanaal en de tensor pauken spier wordt in één lijn met de overschrijding van de nervus facialis. teg: tegmen, Kogge: COG of transversale crest, gg: geniculate ganglion, cp: cochleariform proces, ttm: tensor pauken spier, lsc: laterale semicircular kanaal, fn: tympanic segment van de nervus facialis, s: stijgbeugel, co: slakkenhuis, ica: interne halsslagader Please Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Discussion
De voorgestelde dissectie handleiding is handig voor het uitvoeren van een volledige anatomische dissectie van het middenoor. Een grondige kennis van de anatomie van het middenoor exposeren is een fundamentele voorwaarde voor elke chirurgische ingreep van middenoor. Dode foetussen dissectie kan de afhandeling van de camera en de chirurgische instrumenten in de OAG opleiding. Voor een beginner in EES, de coördinatie tussen het oog, evenals het instrument en de correcte behandeling van de endoscoop (geen buigen, manoeuvreren tussen belangrijke anatomische structuren als de gehoorbeentjes in een beperkte ruimte en het tweedimensionale beeld) zijn van cruciaal belang stappen aan de slag met deze opkomende chirurgische techniek.
De belangrijkste beperking van dit model in vergelijking met de echte chirurgische situatie is het ontbreken van bloeden. Dit geldt voor elke dode foetussen dissectie-model. Onlangs, Dedmond et al. beschreven een temporale bot model, waar tijdens de verheffing van de TMF bloeden werd gesimuleerd. Dit model kan in feite worden een goede optie voor geavanceerde chirurgen al gewend EWS. In onze ervaring moet de eerste vertrouwd met EWS zo eenvoudig mogelijk te houden, aangezien de behandeling van de instrumenten al een uitdagende taak is. De dode foetussen dissectie wordt beschouwd als de gouden standaard voor chirurgische onderwijs. Het is echter onderworpen aan hoge kosten en ethische regelingen. Ter vergelijking: synthetische of dierlijke modellen kunnen overwinnen deze kwesties8,11. Echter in synthetische modellen de tactiele gevoel voor de weefsels is moeilijk en de resolutie van 3D printen is nog niet kunnen verstrekken alle details die een anatomische model kan. Daarentegen de diermodel biedt uitstekende weefsel eigenschappen, maar heeft een andere anatomie. We kunnen overwegen het dode foetussen model het enige geschikt model voor anatomische onderwijs, overwegende dat synthetische en dierlijke modellen goedkope alternatieven voor chirurgische training bieden.
Vergeleken met de microscopische techniek voor het middenoor dissectie, kan de endoscoop de waarneming en de voorbereiding van de structuren van de delicate middenoor via een natuurlijke opening, de OAG. Vandaar, geen bot moet worden verwijderd voor ontsluiting en het middenoor kan worden bestudeerd in zijn natuurlijke staat. Bovendien, de endoscoop maakt een zeer nauwkeurige observatie van een anatomische structuur en dus ook vergroting zonder verlies van verlichting. De Endoscopische benadering leert natuurlijk niet mastoidectomy, die kan worden uitgevoerd op het hetzelfde model na Endoscopische dissectie. De endoscopische techniek voor oor chirurgie zich internationaal uitbreidt en dus de behoefte aan geschikt chirurgische opleiding zal toenemen.
Disclosures
De auteurs verklaren geen belangenconflict. LA houdt een fellowship van het onderzoek door de Stichting Bangerter-Rhyner, Bern, Zwitserland en Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Duitsland. De financiers had geen rol in de studie ontwerp, gegevensverzameling en analyse, besloten tot bekendmaking van of de bereiding van het manuscript.
Acknowledgments
Geen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
