Summary
Das Ziel dieses Artikels ist die Methodik der ausschließlich endoskopische cadaveric Mittelohr Dissektion zu beschreiben. Darüber hinaus streben wir eine verständliche Anleitung zur endoskopischen Mittelohr Anatomie zu bieten.
Abstract
Das Mittelohr liegt in der Mitte des Schläfenbeins und trägt eine sehr komplexe Anatomie. Die kürzlich eingeführte ausschließlich endoskopische Transcanal Annäherung an das Mittelohr ist eine minimal-invasive Technik, die Knochen und die Schleimhaut des Warzenfortsatzes Knochens, sparsam, da das Mittelohr durch den äußeren Gehörgang zugegriffen wird. Diese neue Methode hat mehrere Vorteile gegenüber der traditionellen (mikroskopische) Ansätze zum mittleren Ohr wie Weitwinkel Panoramablick über die Anatomie, die Möglichkeit zu nähern und winzige Strukturen zu vergrößern und die Möglichkeit umzusehen, die Ecke mit abgewinkelten Endoskope.
Die hier vorgestellte cadaveric Dissektion-Methode besteht aus einen Überblick über die technischen Anforderungen und eine genaue Beschreibung der eine Schritt für Schritt-Protokoll, die Anatomie des Mittelohrs zu entdecken. Jeder Schritt und jedes anatomische Struktur ist sorgfältig beschrieben, um eine verständliche Anleitung zur endoskopischen Ohr Anatomie zu bieten. Unserer Meinung nach ist dies besonders wichtig, jeden Anfänger im endoskopischen Ohrkorrektur, da es fundierte anatomische Kenntnisse eine und chirurgische Fähigkeiten verbessern kann.
Introduction
Das Mittelohr liegt in der Mitte des Schläfenbeins und trägt eine sehr komplexe Anatomie. Die meisten zusammenhängenden Strukturen sind Nervus facialis (FN), der Cochlea (CO), die ossiculary Kette (OC), die Halsschlagader Birne (JVB) und der inneren Halsschlagader (ICA). Das Mittelohr Geklüft ist anatomisch in fünf Teile aufgeteilt: der Epitympanum befindet sich kranial und miteinander verbunden durch die Antrum an das mastoid Luftsystem der Zelle (MACS); die hinteren Retrotympanum ist ein System der knöcherne Brücken und mehr oder weniger flachen Nebenhöhlen; inferior liegt der Hypotympanum; anterior ist die protympanum mit seiner Anbindung an die Eustachische Röhre; und in der Mitte liegt die Mesotympanum1.
Die physiologische Zugang durch den äußeren Gehörgang (EAC) ist schmal. Daher erfordert die chirurgische Standardtherapie zum mittleren Ohr einen retroaurikulärer Schnitt und die Bohrung des MACS. Solche Eingriffe werden mit einem OP-Mikroskop durchgeführt. Ihre Einführung war ein Meilenstein in otologischen Chirurgie, da es die Behandlung der mikroskopische Mittelohr Strukturen erlaubt. Jedoch das Mikroskop hat einen erzwungenen geraden Blick und einige Gebiete, vor allem die Sinus-Pauke, sind schwer zugänglich. Dies trägt das Risiko von Resterkrankung vor allem bei Cholesteatom OP2,3. Darüber hinaus haben gesunde Gewebe des EAC, MACS und Mittelohr Zwecken Zugang einfach entfernt werden. Dies erstreckt sich nicht nur die Arbeitszeit, sondern auch Konten für weitere chirurgische Morbidität und eine anhaltende Heilung Zeit4.
Die jüngsten Fortschritte führte zu der Einführung des Endoskops als ein leistungsfähiges Werkzeug für Ohr-Chirurgie. Das Endoskop wurde zuerst verwendet, die konventionell Operateur um die verborgenen Bereiche des Mittelohrs zu visualisieren zu unterstützen. Technische und operative Verbesserungen erlaubt die Einführung des Endoskops als wichtigstes Werkzeug5in Betrieb. Die wichtigsten Vorteile des Endoskops sind die Panorama und weit abgewinkelt Sicht des Mittelohrs. Zum Beispiel die sonst verborgenen Retro- und Hypotympanum können mit einem exklusiven endoskopische Transcanal Ansatz ohne Canaloplasty6eingesehen werden. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte hervorragende Sicht alle Mittelohr Fächer mit dem Endoskop im Vergleich zur mikroskopischen Technik7. Die Verwendung von abgewinkelten Endoskope (30° und 45°) weiter verbessert die Sichtbarkeit und ermöglicht Dissektion mit Blick auf die verborgensten Bereiche des Mittelohrs.
Endoskopische Ohrkorrektur (EBS) ist jedoch eine einhändige Operationstechnik, die zweite Hand hält in der Regel das Endoskop. Dieses Problem und den engen Raum innerhalb der Exchange-Verwaltungskonsole erfordern training zur Verbesserung der Chirurg Fähigkeiten um sicher die Technik bei Patienten anzuwenden. Im Allgemeinen gilt der Goldstandard für die chirurgische Ausbildung cadaveric Dissektion werden. Im Falle einer Nichtverfügbarkeit der cadaveric Exemplare oder ethischen Lokalausgaben wurde ein Tiermodell für die Ausbildung von endoskopischen Ohrkorrektur kürzlich beschriebenen8. Chirurgische Ausbildung gilt als einen wichtigen Faktor bei der Ausbildung der Auszubildenden in einer neuartigen Technik-9.
Trotz der Bedeutung der chirurgischen Ausbildung fehlt noch eine kurze Beschreibung der wichtigen Überlegungen zum cadaveric Dissektion ausführen in der Literatur. Das Ziel dieses Artikels ist die Methodik der ausschließlich endoskopische cadaveric Mittelohr Dissektion zu beschreiben. Darüber hinaus streben wir eine verständliche Anleitung zur endoskopischen Mittelohr Anatomie zu bieten.
Protocol
Die vorliegende Studie wurde von der lokalen institutionellen Review Board genehmigt (KEK-2016-00887 werden).
1. Vorbereitung der Probe
- Positionieren Sie eine Vakuummatratze auf dem Seziertisch und bedecken Sie es mit einer sterilen Decke. Legen Sie die anatomischen Präparat in einer chirurgischen Position auf der Matratze mit dem Kopf leicht gedreht auf der kontralateralen Seite.
- Ziehen Sie den Tragus mit einem flexiblen Haken auf der kontralateralen Seite.
- Decken Sie die Probe mit einer Decke der Ohrmuschel, genau wie in den OP-Saal zu schonen.
Hinweis: Finden Sie die Tabelle der Materialien für eine vollständige Liste der erforderlichen Geräte.
2. erste Schritte
- Übernehmen Sie eine komfortable stehend oder sitzend und passen Sie den Endoskop-Bildschirm an. Dies ist ein wichtiges Thema, Verhärtung der Nackenmuskulatur und somit schneller Erschöpfung zu verhindern.
- Führen Sie die weiße Auswuchten in Ihrem Menü "Kamera" und geben Sie einen Tropfen der Anti-Fog-Lösung auf die Endoskopspitze.
- Halten Sie die chirurgischen Instrumente in Ihrer dominanten Hand und das Endoskop in der anderen Hand.
- Die 0 ° c, 3 mm Durchmesser und 15 cm Länge Endoskop in der Exchange-Verwaltungskonsole einführen. Als erste Aufgabe reinigen Sie gründlich von eventuell vorliegenden Ohrenschmalz das Saugrohr mit der Exchange-Verwaltungskonsole. Spülen Sie der Exchange-Verwaltungskonsole mit Wasser. Schneiden Sie die Haare innerhalb der Exchange-Verwaltungskonsole, mit einer kleinen Schere zu verhindern, dass das Endoskop zu schmutzig bei jedem Durchgang.
- Wenn der Exchange-Verwaltungskonsole sauber ist, untersuchen Sie das Trommelfell (TM). Identifizieren:
-Malleus mit kurzer Prozess, Manubrium und umbo
-Annulus Trommelfell
-Pars Flaccida (Shrappnel Membran)
3. Höhe der Tympano Meatal Klappe (TMF)
Hinweis: Im endoskopischen Ohrkorrektur ist der TMF etwas kleiner und in einer dreieckigen Form durchgeführt. Der Grund ist der begrenzte Raum innerhalb der Exchange-Verwaltungskonsole.
- Einschneiden der EAC-Haut souverän, leicht anterior der kurzen Prozess der Malleus mit einer Sichel oder einem runden Messer.
- Erweitern Sie den Schnitt auf den hinteren überlegenen Teil des EAC und verlängern Sie den Schnitt bis zur vorderen und unteren Grenze der TM eine dreieckige geformte Lasche zu konfigurieren.
- Mit dem 45° abgewinkelt Runde Messer aussetzen des Knochens und die Haut zu erhöhen, bis hin zu den Ringraum. Es ist wichtig, sich strikt an den Knochen.
- Heben Sie den Ringraum mit dem runden Messer auf dem Trommelfell Hohlraum (TC) zugreifen. Die Schleimhaut des TC ist etwas transparenter als die Haut und ist auf der Ebene der Chorda Pauke mittels eines Hakens eingeschnitten.
- Der Ringraum anterior und inferior mit Thomassin Sezierer zu mobilisieren.
- Identifizieren Sie souverän die hintere seitlichen Ligament von Malleus (PLML). Dieses Band stellt die minderwertige Grenze des Raumes Prussia. Fassen Sie das Band mit der Hartmann-Zange und ziehen Sie es vorsichtig anterior in der Richtung der Umbo bis zur Aufdeckung des kurzen Prozess der Malleus.
- Sanft sezieren des vorderen Prussia Raumes bis zum Erreichen der vorderen überlegene Einfügung von den Ringraum. Jetzt zu identifizieren:
-Annulus
-Chorda Pauke
-Hintere Malleolar ligament
-Seitliche Malleolar ligamental Falte
-Vordere Malleolar ligamental Falte
-Prussia Raum
4. Ablösung der TMF aus dem Griff der Malleus
- Aus dem kurzen Prozess der Malleus weiter die Dissektion und das Periostium von den Malleolar Griff zu den Umbo mit einer Nadel Sezierer einzuschneiden. Es ist wichtig, die TM in der richtigen Ebene zur Vermeidung versehentliche Perforationen zu lösen.
- Lösen Sie die TM völlig aus das Manubrium. Eine trockene Cottonoid kann hilfreich sein, da es die Identifizierung der richtigen Schicht und die Dissektion erleichtert.
- Sobald der Umbo erreicht ist, schneiden Sie die restlichen Faserschicht der TM mit einer Mikro-Schere.
- Positionieren Sie nun die ganze Klappe an der vorderen Wand des EAC TC frei zugänglich. Identifizieren:
-Faserschicht Trommelfell
-Anterior superior Ringraum
-Kurzer Prozess Malleus, Manubrium und umbo
-Chorda Pauke anterior der malleus
(5) im Mittelohr Exploration
Hinweis: Dieser Teil der Dissektion Aids in der Anerkennung und Probe der Mittelohr-Anatomie. Jede Unterteilung des TC sollte separat mit 0° und 45° Endoskopen untersucht werden. Schließlich präsentieren Falten oder Bolzano sollte sorgfältig entfernt werden.
- Epitympanum. Identifizieren:
-Malleus: Hals, kurzer Prozess, Manubrium und umbo
-Incus: Körper, lange Prozess, linsenförmige Prozess, gemeinsame incudostapedial
-Tympanalen Membran: vordere und seitliche Malleolar Bänder, seitliche Incudomalleolar ligamental Falte
-Vordere und hintere Wirbelsäule
-Chorda Pauke
-Trommelfell Isthmus und Belüftung Muster, das antrum
-Cochleariform Prozess
-Tensor Pauke Muskel-, Sehnen- und knöchernen Kanal
-Tensor Falte - Mesotympanum. Identifizieren:
-Steigbügel: Capitulum, vordere und hintere Crus, Fußplatte
-Sehne des stapedial Muskels
-Pyramidale Eminenz
-Vorgebirge Knochen
-Jacobson Nerv mit minderwertigen Mittelohrchirurgie Arterie - Retrotympanum: Wenn Bolzano vorhanden sind sollten sie gründlich entfernt werden. Ändern der Position des Chirurgen zur kontralateralen Seite erleichtert den Zugriff auf die Retrotympanum durch abgewandelte Optik (45°). Identifizieren:
-Gesichts Aussparung
-Hintere sinus
-Ponticulus
-Sinus Pauke
-Subiculum
-Styloids Eminenz
-Subtympanic sinus
-Fustis Knochen
-Bereich concamerata
-Runde Fensternische mit Tegmen, vordere und hintere Säule
-Membran Rundfenster
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic Zellen
-Schätzen Sie Lokalisierung von der JVB, wenn nicht sichtbar - Protympanum. Identifizieren:
-Protiniculus
-Carotis
-Eustachische Röhre (ET) - Machtkonfiguration das Incudostapedial-Gelenk, und entfernen Sie die Kinuta. Entfernen Sie mit einer Kürette die Scutum. Identifizieren:
-Trommelfell Segment des Nervus facialis
-Seitenkanal semicircular
-Antrum
-COG oder quer Kamm
-Tegmen Pauke - Die Sehne des Muskels Tensor Pauke und entfernen Sie der Malleus. Identifizieren:
-Vordere Epitympanum
-Gekniet ganglion
Representative Results
Wir seziert insgesamt fünf ganzen Kopf Exemplaren und 12 Temporal Knochenproben (n = 22 Seiten) unter Verwendung der beschriebenen Anweisungen. Die verschiedenen Regionen des TC wurden fotografisch dokumentiert und weiter analysiert. Allen Regionen wurden erkundet mit 0° und 45° Endoskope. Wir haben eine vollständige Erforschung aller anatomischen Regionen und identifiziert alle erwähnte anatomische Landmarken.
Die anatomischen Strukturen werden entsprechend dem Fortschritt der Dissektion illustriert. Abbildung 1 zeigt die Prussia-Raum und die Malleolar Bänder, während Abbildung 2 die Anatomie nach kompletten TMF Höhe zeigt. Die Weitwinkel-Ansicht ermöglicht die Visualisierung der Meso- und Hypotympanum sowie Teile der Epi, retro und protympanum. In Abbildung 3ist die überlegene Retrotympanum gezeigt, wie er in einer 45 °-Endoskop, erscheint, während der Chirurg auf der gegenüberliegenden Seite des Tisches steht. Abbildung 4 zeigt im Detail die protympanum mit einem Dehiszent ICA. Nach der Entfernung der OC und Transcanal Atticotomy wird die Epitympanum bis Semicircular-Seitenkanal und Antrum wie in Abbildung 5dargestellt geprüft.
Kein Exemplar erforderlich Canaloplasty vollständige Erforschung des Hohlraums Trommelfell durchführen. Die Identifikation der anatomischen Strukturen war in allen Proben mit 0° und 45° Rahmen möglich. Die vollständige Erforschung der Retrotympanum, vor allem die Gesichts Aussparung und die Sinus-Pauke, war jedoch nicht möglich, in 27 % der Fälle (n = 6), da diese knöchernen Buchten zu tief, um vollständig erforscht wurden.
Abbildung 1. Linkes Ohr, 0° Endoskop: Ansicht der Prussia-Platz und den umliegenden ligamental Falten der Malleus. TM: Trommelfell, ein: Ringraum, o: Umbo, sp: kurzer Prozess von Malleus, Amf: anterior Malleolar Falte, Lmf: seitliche Malleolar Falte, Plm: hinteren Ligament von Malleus, ct: Chorda Pauke *: Prussia Raum Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieses Abbildung.
Abbildung 2. Linkes Ohr, 0° Endoskop: Blick auf das Trommelfell Hohlraum nach Höhe der Tympano meatal Klappe. Die Meso- und Hypotympanum sowie Teile der Epi, retro- und protympanum werden visualisiert. PR: Vorgebirge, Joh: Jacobson Nerv, Hy: Hypotympanum, Fi: Finiculus, sst: Sinus Subtympanicus, Se: Styloids Eminenz, Pe: pyramidale Eminenz, St: stapedial Sehne, ebenso: Incudostapedial Gelenk, fn: facialis, o: Umbo, m: Manubrium, sp: kurzer Prozess, n: Hals der Malleus, Ttm: Tensor Pauke Muskel, Ttf: Tensor Pauke Falte, Ica. Carotis Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 3. Rechten Ohr, 45° Endoskop, kontralaterale Position des Chirurgen: die überlegene Retrotympanum ist illustriert mit einem abgewinkelten Endoskop. FN: facialis, s: Steigbügel, St: stapedial Sehne, Ps: posterior Sinus, fp: Fußplatte, po: Ponticulus, Pe: pyramidale Eminenz, Sit: Sinus Pauke, Sub, Subiculum, Se: Styloids Eminenz, sst: Sinus Subtympanicus, ap: vordere Säule, Teg: Tegmen, pp: posterior Säule, Rw: Rundfenster, Fu: Fustis, Tu: Subcochlear Tunnel Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 4. Linkes Ohr, 45° Endoskop: Detailansicht der protympanum. Beachten Sie die aufspringende Halsschlagader. et: Eustachische Röhre, Ica: carotis, pro: Protiniculus, co: Cochlea, Ttm: Tensor Pauke Muskel Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 5. Linkes Ohr, 0° Endoskop: nach Entfernung des Ambosskörper und Malleolus und Kürettage der Scutum, ein breiten Überblick über das Tegmen-Pauke und das Antrum ist hier dargestellt. Beachten Sie den Seitenkanal Semicircular und den Tensor Pauke Muskel wird in einer Zeile mit dem Gesichtsnerv überschreiten. TEG: Tegmen, Cog: COG oder quer Kamm, Gg: gekniet Ganglion, cp: Cochleariform Prozess, Ttm: Tensor Pauke Muskel, Lsc: Semicircular Seitenkanal, fn: Mittelohrchirurgie Segment des Nervus facialis, s: Steigbügel, co: Cochlea, Ica: carotis Bitte Klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Discussion
Das vorgeschlagene Dissektion Handbuch eignet sich für die Durchführung einer vollständigen anatomischen Dissektion des Mittelohrs. Eine genaue Kenntnis der Anatomie Mittelohr ausstellen, ist eine grundlegende Voraussetzung für chirurgische Eingriffe im Mittelohr. Cadaveric Dissektion ermöglicht Schulungen den Umgang mit der Kamera und die chirurgischen Instrumente in der Exchange-Verwaltungskonsole. Für einen Neuling in der EBS die Koordination zwischen Auge und das Instrument sowie den richtigen Umgang mit dem Endoskop (keine Biegung, Manövrieren zwischen wichtigen anatomischen Strukturen wie die Gehörknöchelchen in einem begrenzten Raum und das zweidimensionale Bild) sind entscheidend Schritte mit diesem aufstrebenden Operationstechnik.
Die Haupteinschränkung dieses Modells im Vergleich zu den realen OP-Situation ist das Fehlen von Blutungen. Dies gilt für alle cadaveric Dissektion-Modell. Vor kurzem, Dedmond Et Al. beschrieb ein Felsenbein-Modell, wo Blutungen während der Höhe des TMF simuliert wurde. Dieses Modell kann in der Tat eine gute Option für fortgeschrittene Chirurgen bereits zur EBS sein. Nach unserer Erfahrung sollte der anfänglichen Einarbeitung mit EBS so einfach wie möglich, da die Handhabung der Instrumente schon eine anspruchsvolle Aufgabe ist. Die cadaveric Zerlegung gilt als Goldstandard für die chirurgische Ausbildung. Es unterliegt jedoch hohe Kosten und ethischen Vorschriften. Im Vergleich dazu können synthetische oder tierische Modelle diese Fragen8,11überwinden. Jedoch in synthetischen Modellen das taktile Gefühl für das Gewebe ist schwierig und die Auflösung der 3D Druck ist noch nicht in der Lage, alle Details, die einer anatomischen Präparat kann. Im Gegensatz dazu das Tiermodell bietet ausgezeichnete Gewebeeigenschaften aber hat eine unterschiedliche Anatomie. Wir können das cadaveric Modell der alleinige geeignetes Modell für den anatomischen Unterricht berücksichtigen, während synthetische und tierische Modelle preiswerte Alternativen für chirurgische Ausbildung bieten.
Im Vergleich zur mikroskopischen Technik für Mittelohr Dissektion, ermöglicht das Endoskop die Beobachtung und die Vorbereitung der empfindliche Mittelohr Strukturen durch eine natürliche Öffnung, der Exchange-Verwaltungskonsole. Daher keine Knochen hat zwecks Zugriff entfernt werden und das Mittelohr kann in seinem natürlichen Zustand untersucht werden. Darüber hinaus das Endoskop ermöglicht eine sehr genaue Beobachtung des jede anatomische Struktur und damit auch Vergrößerung ohne Beleuchtung. Natürlich lehrt die endoskopische Ansatz nicht Mastoidectomy, die auf der gleichen Probe nach endoskopische Dissektion durchgeführt werden kann. Die endoskopische Technik für Ohrkorrektur International verbreitet und somit erhöht sich der Bedarf an geeigneten chirurgischen Ausbildung.
Disclosures
Die Autoren erklären keinen Interessenskonflikt. LA hält ein Forschungsstipendium von Bangerter-Rhyner-Stiftung, Bern, Schweiz und Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Deutschland. Die Geldgeber hatten keine Rolle beim Studiendesign, Datenerhebung und -Analyse, Entscheidung, zu veröffentlichen oder der Manuskripterstellung.
Acknowledgments
Keine
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
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