Summary
Ici, un protocole impliquant une transplantation hépatique partielle rat re-artérialisé est présenté. Plus précisément, 70 % foie a été réséquée en vivo en utilisant une technique de mise à jour d’une hépatectomie axée sur le navire. L’artère hépatique a été reconstruite d’une manière d’extrémité à l’autre. La technique de Brassard a été modifiée pour raccourcir le temps de l’abouchement de la veine cave infrahepatic.
Abstract
Scinder une transplantation du foie et transplantation hépatique du foie donneur vivant ont été développés dans la clinique d’utiliser des organes foie de manière plus efficace. Pour mieux comprendre le mécanisme derrière ces interventions chirurgicales, un modèle de transplantation hépatique partielle (PLTx) chez le rat a été créé pour les études pertinentes chirurgicales. En raison de la complexité du modèle PLTx chez rat, il faut un protocole avec des descriptions détaillées. Un article publié précédemment un protocole dans lequel ex vivo hépatectomie a été utilisée pour atteindre 50 % rat PLTx. Contrairement à ce protocole, nous avons introduit un nouveau artérialisé PLTx avec une hépatectomie de 70 % en vivo . Une mise à jour hépatectomie axée sur le navire a été incorporée dans le rat PLTx d’affiner la procédure microchirurgicale. Les veines et artères hépatiques de la lobe latéral gauche et le lobe médian étaient individuellement disséqués et ligaturés avant l’enlèvement du parenchyme hépatique, ce qui diminue la probabilité de saignement dans le moignon de vestige du foie. En outre, une anastomose bout à l’autre navire entre l’artère hépatique commune et l’artère hépatique approprié élargie a été introduite pour re-arterialize de l’artère hépatique. En utilisant cette technique d’anastomose bout à l’autre navire, le diamètre de l’anastomose a été agrandi, ainsi diminuer la difficulté de suture de la main et maintenir un taux élevé de perméabilité anastomotique. En outre, l’anastomose de la manchette de la veine cave infrahepatic a été légèrement modifié. Une section du parenchyme hépatique circonférentielle autour de la veine d’un destinataire a été préservée au cours de l’anastomose de Brassard pour maintenir la forme tridimensionnelle de la lumière vasculaire. Cette section du parenchyme hépatique a été retirée après avoir terminé l’anastomose. Avec cette modification, l’étape impliquant le placement des sutures de séjour a été omise, ainsi encore raccourcir le temps d’anastomose de Brassard. En utilisant ce protocole de rat PLTx, un niveau faible d’enzymes hépatiques, une architecture lobulaire du foie intacte et un taux de survie élevé ont été réalisées après la microchirurgie.
Introduction
Actuellement, il y a un grand écart entre le nombre d’organes foie donnés et le nombre de patients en attente d’un foie donné. La pénurie d’organes foie est un problème mondial. Pour élargir le vivier de donateurs, les fractionner une transplantation hépatique (LTx) et donneur vivant LTx ont été développés pour servir un foie partielle un greffon1.
Afin d’étudier le mécanisme derrière une transplantation hépatique partielle (PLTx), modèles animaux pertinents ont été établis2,3,4,5. Chez le rat PLTx, les lobes du foie sont réséqués in vivo et ex vivo pour imiter les conditions du vivant du donateur LTx et diviser LTx, respectivement, chez les humains. Un article publié dans Journal of Visualized Experiments a présenté un protocole détaillé mettant en cause un rat 50 % PLTx utilisant un ex vivo hépatectomie5. Toutefois, un rat PLTx avec une hépatectomie en vivo n’a pas encore été signalé dans la littérature visualisée.
En plus de la différence entre hepatectomies in vivo et ex vivo , la technique d’effectuer une hépatectomie lui-même joue également un rôle important en déterminant les résultats de PLTx. actuellement, dans de nombreuses études chirurgicales utilisant le rat PTLx modèle, le foie lobes étaient réséqués après avoir placé une ligature simple au pédicule du lobe hépatique2,3,6,7,8,9. Toutefois, placer une ligature simple avant la résection n’est pas appropriée pour tous les lobes du foie, comme différents lobes du foie ont différentes formes et tailles. Une ligature simple à la base du lobe médian comporte un risque élevé de provoquer un rétrécissement de la veine cave, qui pourrait finalement affecter l’écoulement du greffon hépatique partielle10,11. Par conséquent, une mise à jour hépatectomie technique basée sur la connaissance de l’anatomie hépatique de rat est requise dans le domaine du rat PTLx.
Dans le protocole décrit dans cette étude, une hépatectomie mise à jour de 70 % axées sur le navire fut incorporée dans la procédure du rat PLTx. Les veines et les artères hépatiques du lobe latéral gauche (LLL) et lobe médian (ML) ont été disséquées et répartis individuellement avant l’enlèvement du parenchyme hépatique. Ensuite, les veines hépatiques de la LLL et ML ont été ligaturés en perçant les sutures. En utilisant des trompes individuelles et multiples sutures piercing plutôt que de placer une ligature simple, le moignon de vestige de la ML était capable de se répandre sur la veine cave. Par conséquent, la constriction de la veine cave infrahepatic causée par une ligature chirurgicale a été évitée. En outre, l’occlusion de l’approvisionnement en sang de la LLL et ML par des trompes individuels avant l’enlèvement du parenchyme hépatique diminue le taux de saignement dans le moignon de vestige du foie, réduisant ainsi l’influence de la perte de sang sur les expériences de11.
Pour microchirurgiens, c’est un défi important pour reconstruire l’artère hépatique approprié (PHA) d’une greffe du foie à cause de l’extrêmement petit diamètre de ce navire. Bien que la question de savoir si les re-arterialization en LTx est vraiment nécessaire est en cours de débat12,13,14, nombreuses techniques microchirurgicales pour la reconstruction de l’artère hépatique ont été proposées14 . Ici, nous présentons une nouvelle technique pour re-arterialization de la greffe du foie, qui rejoint l’artère hépatique commune (CHA) la PHA élargie d’une manière d’extrémité à l’autre. En utilisant cette technique d’extrémité à l’autre, deux artères hépatiques sont connectés avec une anastomose d’un diamètre plus grand. Plus le diamètre de l’anastomose est, la suture de main plus facile consiste à effectuer, et devient plus de l’amélioration de la perméabilité de l’anastomose.
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Protocol
Toutes les procédures a suivi les directives de la chirurgie de rongeur approuvé par le Wenzhou Medical University Animal politique et le Comité sur le bien-être 15.
1. les animaux
- Utiliser des rats Lewis mâles pesant 250-350 g comme donneurs et des receveurs.
2. environnement
- Effectuez toutes les procédures microchirurgicales sous un microscope chirurgical avec un grossissement allant de 7 X à 20 X. Stériliser tous les instruments chirurgicaux avant de l’utiliser dans l’opération.
NOTE : La salle d’opération et la table d’opération sont propres, mais non stérile.
3. base manoeuvres microchirurgicales
- Gratuit, disséquer et mobiliser le navire.
- Tout d’abord, utilisez droite micro-pince pour soulever les tissus environnants à bord du navire.
- Deuxièmement, à plusieurs reprises et doucement ouvrir et fermer les bouts de la micro-pince courbe telle que les pointes fines peuvent couper ouverts et peler le tissu environnant sur la paroi antérieure du navire.
- En troisième lieu, utilisez droite micro-pinces pour serrer puis soulevez le navire pour exposer l’espace postérieur. Ensuite, suivez les astuces de la micro-pince courbée à éplucher le tissu environnant sur la paroi postérieure du navire. Enfin, un navire chauve sans n’importe quel tissu environnant connecté doit être présenté.
- Diviser ou double ligaturer et diviser un navire ou un tissu.
- Tout d’abord, attachez deux noeuds de la place sur le bateau ou le tissu à l’aide de deux pinces micro16. Ensuite, coupez le navire ou le tissu entre les deux noeuds de place à l’aide de micro-ciseaux.
4. préparation du brassard et Stent biliaire
- Faire les manchettes de la veine porte et la veine cave infrahepatic à l’aide de cathéters intraveineux calibre 12 et de calibre 14, respectivement, tandis que le stent biliaire utilisé est un cathéter intraveineux de calibre 22. Les poignets se composent d’une partie du corps et une partie de la poignée. Utilisez un lenticulaire sur la partie du corps pour fixer la paroi des vaisseaux sur le brassard (Figure 1).
5. l’anesthésie et la Fixation des Rats
- Placez délicatement le rat Lewis dans un coffre à induction avec 5 % isoflurane mélangé avec de l’oxygène de 0,5 L/min pour induire l’anesthésie par inhalation. Surveiller la fréquence respiratoire du rat pour empêcher la mort inattendue, provoquée par une surdose d’isoflurane. Réduire la concentration d’isoflurane à 2 % pour maintenir l’anesthésie lorsque le rat ne répond pas à la stimulation de la douleur.
- Passer le rat à une planche de 30 x 30 cm chêne recouverte par une serviette mat chirurgicale stérilisée et placez le rat en position couchée. Attachez les quatre branches du rat à l’aide de la bande médiane et ensuite fixer le ruban avec quatre punaises. Désinfecter la peau à l’aide d’alcool à 70 % une heure et les iodophores trois fois.
6. donneur opération
- Exposer le champ opératoire
- Couper une petite incision transversale sur l’abdomen supérieur transect navires épigastriques inférieures bilatérales en utilisant un coagulateur électrique.
- Prolonger l’incision transversale près du rebord costal sur le haut de l’abdomen à l’aide de ciseaux chirurgicaux.
- Inverser et fixer la paroi de l’abdomen supérieur et le processus xiphoïde, respectivement, au côté du crâne.
- Déplacer l’intestin dans la cavité abdominale avec deux bâtons de coton humide. Couvrir l’intestin à l’aide d’une pièce humide de gaze.
- Couper les ligaments et le règlage de la veine sus-hépatique (SHVC)
- Couper la falciformal ligament, le ligament coronaire et le ligament triangulaire en séquence.
- Gratuitement la veine diaphragmatique gauche du diaphragme avec une micro-pincette. Ensuite, double ligaturer à l’aide de sutures en soie de 6-0.
Remarque : Ne pas diviser cette veine dans cette étape. - Couper le ligament gastrohépatiques à l’aide de micro-ciseaux pour libérer le lobe caudé inférieur et le ligament hepatoesophageal et artère.
- Occlusion de l’approvisionnement en sang de la LLL et ML avant résection (Figure 2)
- Tout d’abord, utilisez pince courbée pour disséquer attentivement la paroi postérieure du tronc commun du PV qui fournit la LLL et le lobe médian gauche (LML) à partir du parenchyme. Deuxièmement, double ligaturer et divisez-le ensemble avec les correspondants du cholédoque et l’artère hépatique.
- Disséquer et diviser le PV de la RML doucement car cette veine adhère étroitement au parenchyme hépatique.
NOTE : 14 X grossissement est recommandé. Ne pas blesser le PV du lobe supérieur droit, qui se trouve à proximité de la PV de la RML. - Identifier l’artère hépatique et les canaux biliaires de la RML situé entre le PVs de la RML et l’amour de ma vie. Double ligaturer et diviser l’artère hépatique et les canaux biliaires de la RML à l’aide de sutures en soie de 6-0.
Remarque : Un changement de la couleur de la LLL et ML du rouge rouge foncé est un indicateur de succès occlusion de l’approvisionnement en sang. Connaissance approfondie de l’anatomie vasculaire est indispensable à l’identification et la dissection des vaisseaux correspondants. Une étude antérieure chez le rat montre clairement l’anatomie hépatique corrosion moulages10.
- Résection de la LLL
- Ligaturer le pédicule de la LLL en utilisant un circonférentielle suture de soie de 3-0 à obstruer la circulation du sang de la veine hépatique latérale gauche. À l’aide de micro-ciseaux, couper le foie immédiatement au-dessus de la ligature pour enlever la masse du foie.
- Réséquer l’amour de ma vie
- Fixez la veine hépatique médiane gauche par pinces hémostatiques moustique placés le long de la fissure médiane (Figure 3 a). Supprimer l’ensemble de parenchyme hépatique de l’amour ma vie qui précède immédiatement la pince à l’aide de micro-ciseaux.
- Place une suture perçante qui pénètre dans le parenchyme hépatique immédiatement sous la pince autour de la médiane gauche hépatique veine. Puis, attacher un noeud carré pour ligaturer il avant de relâcher la pince.
- Placez un autre deux sutures piercing sous les pinces pour entourer le reste de l’incision ouverte de l’amour de ma vie. Ensuite, attachez deux noeuds de la place pour fermer le reste de l’incision. Relâcher la pince hémostatique de moustique pour vérifier les saignements.
- RESECTION RML (Figure 4)
- Placer moustique pince hémostatique pour entourer la base de la RML à une distance de 0,5 cm à le SHVC (Figure 4 b). Puis, Croix-pince la base à l’aide de la pince hémostatique de moustique d’occlure la veine hépatique droite médiane.
- Micro-ciseaux, prélever à la totalité du parenchyme hépatique de la RML le long de la face supérieure de la pince. N’oubliez pas de travailler très près de la surface de la pince, laissant un moignon lisses et mince de la ML.
- Place la première suture piercing pénétrant le parenchyme hépatique sous la pince pour entourer la moyenne médiane hépatique veine. Puis, attacher un noeud carré pour ligaturer la veine hépatique médiane du milieu. Placez la seconde suture piercing pour ligaturer la veine hépatique droite médiane en utilisant la même méthode. Placez un autre deux sutures piercing près le reste de l’incision après la description en 6.5.2.
- Règlage de la veine cave infrahepatic (IHVC)
- Fend le rétropéritoine pour exposer le IHVC. Utilisez incurvé micro-pince pour libérer la IHVC et la veine rénale droite du tissu environnant. Disséquer et ligaturer la veine surrénalienne droite, qui se jette dans le IHVC de l’arrière.
- Réaliser une néphrectomie droite après ligature de la veine rénale droite et artère rénale droite pour sauver assez vasculaire de la longueur pour installer le brassard sur le IHVC dans une étape ultérieure.
- Installer le stent biliaire
- Mobiliser le canal cholédoque (CBD) de la première hile hépatique avec une micro-pincette. Ligaturer la CDB à la croisée de la veine pylorique et la CDB à l’aide d’une suture de soie de 6-0.
- Couper une incision transversale sur la paroi antérieure de la CDB sur la partie proximale de la ligature. Insérer une endoprothèse biliaire, faite d’un cathéter intraveineux de calibre 22, dans la lumière de la CDB par l’incision. Sécuriser le stent biliaire avec une circonférence de suture de soie de 6-0. Transect de la CDB, entre les deux sutures soie de 6-0.
- Tailler le PV
- Ligaturer la veine pylorique à l’aide d’une suture de soie de 6-0 distal de la PV. Ensuite, ligaturer la veine pylorique à l’aide d’une suture en polypropylène 7-0 à proximité de la PV. Transect la veine pylorique entre ces deux trompes. Double ligaturer et diviser la veine splénique de la même manière.
Remarque : Utilisez une suture en polypropylène 7-0 pour ligaturer le navire pour faire un noeud de ligature plus petit comparé à celle de la suture de soie de 6-0. Un gros noeud peut interférer avec l’installation de Brassard dans la dernière étape. La paroi vasculaire de la veine pylorique et la veine splénique est mince, donc des manipulations douces sont essentielles au cours de la dissection. Un article précédemment publié avec des descriptions et des illustrations sur la dissection et divisant la veine pylorique et la veine splénique plus technique doit être lu avant opération17.
- Ligaturer la veine pylorique à l’aide d’une suture de soie de 6-0 distal de la PV. Ensuite, ligaturer la veine pylorique à l’aide d’une suture en polypropylène 7-0 à proximité de la PV. Transect la veine pylorique entre ces deux trompes. Double ligaturer et diviser la veine splénique de la même manière.
- Règlage de l’artère hépatique commune (CHA)
- Soigneusement libérer le CHA et ses deux bifurcations, le PHA et l’artère de gastroduodenal (GDA), les tissus environnants à l’aide de deux micro-pinces. Double ligaturer la GDA à l’aide de sutures en soie de 6-0 à la bifurcation de la LCS à GDA.
- Heparinizing et perfusant la greffe du foie
- Injecter 50 UI d’héparine dans 1 mL de sérum physiologique via la veine du pénis. Attendre 5 min atteindre héparinisation.
- Collier en croix les PV, IHVC et CHA à l’aide de trois courbes micro-serrefines à bloquer le débit sanguin hépatique. Effectuer une petite incision sur la paroi antérieure du PV à insérer un cathéter de calibre 22. Perfuse la greffe du foie partielle avec une solution saline à 4 ° C, par l’intermédiaire du cathéter sous une pression de 20 cmH2O.
- Rapidement coupé ouvrir la cavité thoracique et intrathoracique veine cave supérieure à l’aide de ciseaux chirurgicaux pour drainer le sang et le milieu de perfusion. Ne pas arrêter la perfusion jusqu'à ce que la couleur de la greffe du foie partielle entière devient uniformément jaune.
- Précisant la greffe du foie partielle
- Transect la veine diaphragmatique gauche entre les deux trompes (décrit en 6.2.2) à l’aide de micro-ciseaux.
- Ensuite, transect le SHVC à proximité de la membrane pour garder la longueur vasculaire le plus longtemps possible. Transect le PV au niveau de la veine splénique à l’aide de micro-ciseaux. Diviser la GDA entre les double des trompes et transect le CHA près du tronc coeliaque.
- Transect les surrénales vaisseaux du côté distal de la 6-0 la ligature soie placée dans 6.7.2. La IHVC au niveau de la veine rénale gauche à l’aide de ciseaux chirurgicaux du transect.
- Accise et transfert le foie partiel à un plat arrière de table (boîte de Petri de 30 mm) rempli de solution saline à 4 ° C.
7. back-Table opération (préparation)
- Installer le brassard vasculaire (Figure 5)
- Tirez sur le PV par la lumière d’un brassard avec un cathéter intraveineux de calibre 12 avec une micro-pincette. Fixer temporairement la poignée de la manchette et le PV ensemble à l’aide d’une pince de navire. Evert la paroi des vaisseaux PV pour couvrir la surface extérieure de la manchette. Fixer la paroi vasculaire et le brassard en position avec une suture de soie circonférentielle 6-0.
Remarque : Ne tournez pas le navire. La poignée de la manchette doit rester dans la direction de 12:00. - Installer le brassard IHVC suivant les descriptions en 7.1.1.
- Tirez sur le PV par la lumière d’un brassard avec un cathéter intraveineux de calibre 12 avec une micro-pincette. Fixer temporairement la poignée de la manchette et le PV ensemble à l’aide d’une pince de navire. Evert la paroi des vaisseaux PV pour couvrir la surface extérieure de la manchette. Fixer la paroi vasculaire et le brassard en position avec une suture de soie circonférentielle 6-0.
- Préréglage deux séjour sutures sur le SHVC
- Pénétrer dans la paroi des vaisseaux de la SHVC d’à l’extérieur à l’intérieur à l’aide de deux polypropylène 7-0 sutures le long du 03:00 et 09:00 directions, respectivement.
Remarque : Ne pas attacher un noeud.
- Pénétrer dans la paroi des vaisseaux de la SHVC d’à l’extérieur à l’intérieur à l’aide de deux polypropylène 7-0 sutures le long du 03:00 et 09:00 directions, respectivement.
- Préservation du greffon
- Immerger la greffe du foie partielle dans une solution saline à 4 ° C pour la conservation après l’opération de retour de table.
8. destinataire opération
- Répéter les procédures en 6.1 et 6.2 et 6.7, à l’exception de la néphrectomie droite, chez le receveur d’exposer le champ opératoire, les ligaments du transect et couper les vaisseaux.
- Préparation du IHVC, canal cholédoque, artère hépatique et la veine porte du receveur
- Tout d’abord, mobiliser la section de la IHVC jusqu'à la veine rénale droite. Deuxièmement, ligaturer les vaisseaux surrénales droite à l’aide d’une suture de soie de 6-0. En troisième lieu, mobiliser la CDB partir du hile hépatique première avec une micro-pincette.
Remarque : Ne pas tailler sur le tissu adipeux autour de la CDB. - Transect de la CDB à la première bifurcation dans le hile hépatique après ligature double à l’aide d’une suture de soie de 6-0. Puis, transect le PHA à l’aide de ciseaux micro-à la suite de la ligature double à l’aide d’une suture de soie de 6-0. Mobiliser l’article de la PV depuis le hile hépatique à la veine pylorique.
- Tout d’abord, mobiliser la section de la IHVC jusqu'à la veine rénale droite. Deuxièmement, ligaturer les vaisseaux surrénales droite à l’aide d’une suture de soie de 6-0. En troisième lieu, mobiliser la CDB partir du hile hépatique première avec une micro-pincette.
- Mobilisation de l’arrière du foie
- Rétracter le destinataire du foie vers le côté gauche à l’aide de deux bâtons de coton. Puis, coupez le ligament à l’arrière du foie de la SHVC à la veine surrénalienne droite comme décrit dans un précédent article visualisé18. Après cela, introduire un élastique à travers l’espace arrière de la SHVC.
- Préparer les instruments et les matériaux au cours de la phase anhépatique
- Re-vérifier la disponibilité de tous les instruments et les matériaux nécessaires à la phase anhépatique, comme une seringue de 5 mL avec une aiguille courbe, support micro-ciseaux, micro-aiguille, micro-pinces, deux pinces micro-hémostatique, sutures polypropylène deux 7-0 et 6-0 matériel de suture en soie.
NOTE : La recherche de matériaux ou d’instruments pourrait prolonger la phase anhépatique.
- Re-vérifier la disponibilité de tous les instruments et les matériaux nécessaires à la phase anhépatique, comme une seringue de 5 mL avec une aiguille courbe, support micro-ciseaux, micro-aiguille, micro-pinces, deux pinces micro-hémostatique, sutures polypropylène deux 7-0 et 6-0 matériel de suture en soie.
- Excision du foie chez le receveur
- Croix-pince le IHVC immédiatement au-dessus de la veine rénale à l’aide d’une pince de navire et le PV immédiatement au-dessus de la veine pylorique. Enregistrer la durée de la phase anhépatique partir de ce moment jusqu’au relâchement de la pince sur le PV.
- Réduire immédiatement la concentration d’isoflurane à 0,5 %.
- Tirer la SHVC et le diaphragme vers le bas de la bande de caoutchouc préréglée. Fixer les parties de la membrane ainsi que de la veine cave intrathoracique à l’aide d’une pince Bulldog, maintenir une distance de 0,5 cm à le SHVC.
Remarque : Ne pas clamper le poumon de rat. - À l’aide de micro-ciseaux, coupez la paroi des vaisseaux de la SHVC soigneusement le long du bord supérieur du parenchyme hépatique pour maintenir la paroi vasculaire le plus longtemps possible.
- Transect le PV à la première bifurcation dans le hile hépatique à l’aide de micro-ciseaux. Puis, transect de la veine cave inférieure dans le parenchyme du lobe inférieur droit, plutôt que dans la paroi des vaisseaux, laissant le parenchyme hépatique circonférentiel autour de la veine cave. Gardez la pointe dans le lobe inférieur droit à une distance de 4 mm à la IHVC. Après transection des vaisseaux, déplacez le foie entier hors de la cavité abdominale.
- Reconstruction de la SHVC
- Placer la prothèse partielle du foie dans l’orthotopically de la cavité abdominale. Percer la paroi des vaisseaux de la SHVC de l’intérieur à extérieur dans les directions de 03:00 et 09:00 à l’aide de deux sutures séjour prédéfini. Tirer sur les sutures de deux séjour à droite et à gauche après que qu’ils sont liés à un noeud avec leurs propres fins.
- Percer la SHVC paroi vasculaire d’à l’extérieur à l’intérieur près du noeud dans le sens de 03:00 pour introduire l’aiguille de la suture du droit de séjour dans la lumière vasculaire.
- S’anastomosent à la paroi postérieure de la SHVC par une suture en cours d’exécution à l’intérieur de la lumière vasculaire de la direction de 03:00, à la direction de 09:00.
- À l’angle de la direction de 09:00, percer la paroi des vaisseaux de l’intérieur à extérieur près du noeud d’introduire l’aiguille hors de la lumière vasculaire.
- Cette suture permet d’effectuer l’anastomose entre la paroi antérieure, à l’aide d’une suture en cours d’exécution en dehors de la lumière vasculaire de la direction de 09:00 à 3 les heures de direction. Enfin, attachez le fil de suture avec sa propre fin 3 fois (Figure 6).
NOTE : Injecter 3 à 5 mL de sérum physiologique dans la lumière de la SHVC reconstruit pour forcer les bulles d’air avant le dernier 2-3 points de suture. Une description plus détaillée de l’anastomose SHVC se trouvent dans l’article par Delriviere et al. 19.
- Reconstruire le PV
- Placez deux sutures de polypropylène séjour 7-0 à la fin du PV du bénéficiaire après la description au point 7.2. Tirez deux sutures de séjour dans la direction opposée pour étendre la paroi des vaisseaux. Fixer deux sutures de séjour à l’aide de deux pinces hémostatiques micro-moustique.
- Injecter 1 mL environ de solution saline dans la lumière vasculaire de la PV chez le receveur pour forcer les bulles d’air. Insérer rapidement le brassard de la veine porte dans la lumière vasculaire de la PV dans le destinataire à la force lorsqu’il est ouvert à l’aide de micro-pinces. Fixez l’anastomose de la manchette à l’aide d’une suture de soie circonférentielle 6-0. Croix-pince la CHA.
- Reperfusion au greffe du foie
- Débloquer les mors sur le SHVC et le PV en séquence à naviguent la greffe du foie. Enregistrer l’heure de la phase anhépatique. Vous recherchez un saignement de l’anastomose. Augmenter la concentration d’isoflurane pour 1 à 2 % selon la réaction du rat à la stimulation de la douleur.
- Reconstruction de la IHVC
- Injecter 1 mL de solution saline dans la lumière vasculaire de la IHVC chez le receveur à faire sortir les bulles d’air. Insérer la manchette dans la lumière vasculaire cylindrique de la IHVC, qui est soutenu par le parenchyme hépatique circonférentiel (Figure 7). Introduire une suture de soie de 6-0 par le biais de l’espace arrière de la IHVC. Rapidement sécuriser l’anastomose de la manchette à l’aide d’une suture de soie de 6-0.
- Libération du navire deux pinces dans le IHVC pour remettre en marche la perfusion. Coupez le parenchyme hépatique environnant soigneusement au-dessus de la suture circonférentielle de soie à l’aide de micro-ciseaux.
- Reconstruction de l’artère hépatique
- Pénétrer dans la paroi des vaisseaux de l’ACh dans la greffe du foie d’à l’extérieur à l’intérieur à l’aide de deux polypropylène 11-0 sutures dans le 03:00 et 09:00 directions, respectivement. Bloquer le flux sanguin de la CHA et le GDA chez le receveur à l’aide de deux courbes micro-serrefines.
- Transect le PHA du destinataire à sa racine pour exposer la lumière vasculaire à l’aide de micro-ciseaux. Agrandir la lumière vasculaire de la PHA chez le receveur de la partie coupante de la paroi des vaisseaux longitudinalement pour accueillir le diamètre de l’ACh dans la greffe du foie.
- S’anastomosent le CHA du greffon hépatique pour le PHA élargie d’une manière d’extrémité à l’autre en utilisant la technique de suture en cours d’exécution pour l’anastomose SHVC (8.6.2-8.6.7).
Remarque : Les illustrations détaillées se trouvent dans l’article par Huang et al.14.
- Reconstruction de la CDB
- Remettre l’intestin dans la cavité abdominale afin de réduire la distance entre les deux extrémités de la voie biliaire principale. Effectuer une incision transversale sur la paroi antérieure de la voie biliaire principale chez le receveur.
- Déroulez le stent biliaire dans la greffe du foie partielle pour l’insérer dans la lumière de la voie biliaire principale chez le receveur par l’incision transversale. Fixez le stent à l’aide d’une suture soie circonférentielle de 6-0.
- Nouez les deux sutures soie circonférentielle de 6-0 dans le canal cholédoque entre eux pour réduire la tension de l’anastomose.
- Fermeture de l’abdomen
- Fermer l’abdomen en deux couches à l’aide de suture de soie de 3-0 dans le modèle de suture en cours d’exécution.
9. postopératoires traitements (les analgésiques et les antibiotiques)
- Traiter tous les destinataires ayant buprénorphine 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée. Administrer par voie sous-cutanée cefuroxime (16 mg/kg) en plus du médicament analgésique. Offrir l’eau du robinet et laboratoire standard chow animaux pour les rats ad libitum.
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Representative Results
Au total, 31 cas de rat artérialisé syngénique PLTx ont été achevés en utilisant ce protocole. Tous les lauréats ont survécu jusqu'à la fin de l’heure de l’observation. Le poids corporel des destinataires ont commencé à récupérer après jour postopératoire (POD) 4. La pente du poids du corps était proche de celle d’un rat Lewis normal après 6 POD (Figure 8), qui implique indirectement la récupération du destinataire. Sur le plan histologique, une prolifération légère de la voie biliaire principale a été observée chez les receveurs, et l’architecture lobulaire du foie des bénéficiaires était intact. Pas de nécrose ou dilatation sinusoïdale évidente a été observée (Figure 9). La concentration sérique de l’alanine aminotransférase (ALT) était dans la fourchette normale à 30 POD (Figure 10). Aucun cas d’urine jaune causé par l’ictère ont été observés dans ces destinataires, qui a été indiqué en cochant la cage literie tous les jours, ce qui indique la perméabilité du stent biliaire. Le taux de sérum normal de bilirubine le POD 30 confirmée la reconstruction réussie de la voie biliaire principale (Figure 11). La perméabilité de l’artère hépatique a été vérifiée en sectionnant le PHA du côté proximal de l’anastomose pendant le sacrifice. Saignement de la PHA a été observé dans l’ensemble des destinataires, ce qui implique la perméabilité de l’anastomose. Tous ces résultats suggèrent que les greffes du foie fonctionnaient bien.
La durée moyenne de la phase anhépatique est ± 23.03 2,3 min. L’anastomose de la manchette du PV a pris 4,68 ± 0,77 min, tandis que l’anastomose de la manchette de la IHVC n’a eu 2,05 ± 0,71 min. par rapport à l’anastomose de la manchette du PV, l’anastomose de la manchette de la IHVC sauvé l’étape consistant à placer des sutures de séjour et raccourcie ainsi davantage l’anas tomosis temps (tableau 1).
Deux cas d’hémorragie dans le moignon de vestige de la ML pendant l’hépatectomie 70 % ont été observés parmi les 31 cas d’hépatectomie axée sur le navire. Dans une précédente expérience, saignement dans le moignon de vestige de la ML a été observé dans 8 des 18 cas de parenchyme-préserver une hépatectomie axée sur le navire (Figure 12). Ce résultat indique un taux de saignements dans le moignon de vestige du foie de la ML après avoir utilisé une hépatectomie 70 % axées sur le navire.
Figure 1 . Le stent biliaire et poignets.
(A, C) La taille des poignets. (B) le lenticulaire sur le brassard. D la partie du corps et la partie de la poignée de la manchette. (E) (a) brassard IHVC ; (b) brassard PV. (F) stent biliaire. Echelle = 5 mm. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 . D’occlure l’approvisionnement en sang de LLL et ML.
(A) Le tronc commun des PV, artère hépatique et biliaire des conduites de la LLL et l’amour de ma vie.
(B) La décoloration de la LLL et l’amour de ma vie après transection de tronc commun.
(C) La veine de la RML.
(D) Tous les PVs, les artères hépatiques et biliaires de la LLL et le ML ont été recoupées.
Echelle = 5 mm. Abréviations : LLL gauche lobe latéral, lobe médian ML, aime mon lobe médian gauche vie, RML lobe médian droit, RSL right lobe supérieur, RIL lobe inférieur droit, lobe caudé supérieure SCL. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 . À la résection du lobe médian gauche.
(A) résection de la masse du foie de l’amour ma vie immédiatement au-dessus de la pince.
B placer trois sutures piercing sur l’incision. (
)
Echelle = 5 mm. Abréviations : RML right lobe médian, RSL supérieure droite lobe, RIL right lobe inférieur, lobe caudé supérieure SCL. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 4 . À la résection du lobe droit médian (RML).
(A) La base de la RML.
(B) Placer la pince hémostatique moustiques autour de la base de RML.
(C) Résection du parenchyme hépatique de RML immédiatement au-dessus de la pince.
(D) Laisser une couche mince et plaine du tissu hépatique reste sur le SHVC.
Echelle = 5 mm. Abréviations : lobe médian de ML, RSL right lobe supérieur. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 5 . Pour installer le brassard.
(A) tirer le PV par la lumière d’un brassard.
B fixer la poignée de la manchette et le PV ensemble par une pince de navire.
(C) evert la paroi vasculaire PV pour couvrir la surface extérieure de la manchette.
(D) garantir la paroi vasculaire et le brassard en position.
Echelle = 5 mm. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 6 . Pour reconstruire le SHVC.
(A & B) Tirez deux sutures séjour à droite et à gauche, respectivement.
(C) s’anastomosent la paroi postérieure de la SHVC par une suture en cours d’exécution dans la lumière vasculaire.
(D) effectuer l’anastomose entre la paroi antérieure de le SHVC hors de la lumière vasculaire.
Echelle = 5 mm. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 7 . Pour reconstruire le IHVC.
(A) une lumière vasculaire cylindrique de la IHVC chez le receveur.
(B) garantir l’anastomose de la manchette de la IHVC.
(C) début de la reperfusion.
(D) couper le parenchyme hépatique environnant au-dessus de la suture soie circonférentielle.
Echelle = 5 mm. Abréviations : PV, veine porte, veine cave inférieure infrahepatic IHVC, RIL lobe inférieur à droite. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 8 . Reprise de poids de corps postopératoire.
Le poids corporel des destinataires ont commencé à récupérer après jour postopératoire 4. La pente du poids du corps était proche de celle d’un rat normal de Lewis après jour postopératoire 6, qui implique indirectement la récupération du destinataire.
Figure 9 . Histologie d’une greffe du foie après 30jours.
En histologie, une prolifération légère de la voie biliaire principale a été observée chez des receveurs, et l’architecture lobulaire du foie des bénéficiaires était intact. Pas de nécrose ou dilatation sinusoïdale évidente a été observée (400 X). Echelle = 20 um s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 10 . Niveau de sérum de ALT.
La concentration sérique de ALT était dans la fourchette normale sur 30 POD. (**, P < 0,05).
Figure 11 . Concentration sérique de la bilirubine.
La concentration sérique de la bilirubine le POD 30 était comparable à celle d’un rat normal de Lewis (P > 0,05).
Figure 12 . Saignement des tarifs des différentes méthodes d’hépatectomie.
Un taux inférieur de saignement dans le moignon de vestige du foie de la ML a été observé dans la méthode à l’aide de l’hépatectomie axée sur le navire de 70 %.
| Procédures | Enlèvement du foie | Anastomose SHVC | Anastomose de PV | Anastomose IHVC | Anhépatique fois |
| Temps (en minutes) | 2.62±0.46 | 15.73±2.05 | 4.68±0.77 | 2.05±0.71 | 23.03±2.30 |
| Les données sont exprimées en Mean±SD | |||||
Le tableau 1. Temps des différentes interventions chirurgicales au cours de la phase anhépatique
Le tableau 2. Différence entre les deux protocoles visualisées du rat PLTx. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette table.
Documents complémentaires
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Discussion
Rat PLTx est une procédure microchirurgicale sophistiquée avec un programme de formation qui est riche en coût et longue durée20. La complexité du rat PLTx protocole a empêché les chercheurs d’utiliser ce modèle animal. Par rapport à la pleine grandeur rat LTx, rat PLTx présente le microsurgeon non seulement avec le défi d’une procédure de transplantation, mais aussi avec le défi de la résection hépatique dans un petit animal. Un protocole de microchirurgie visualisé décrivant l’ensemble de la procédure en détail est donc essentiel pour l’établissement de ce modèle complex. Un article précédemment visualisé rapporté par Nagai et coll. présente un protocole de 50 % partielle orthotopique LTx une reconstruction artérielle hépatique en rats5 (tableau 2). Ce protocole utilisé une hépatectomie ex vivo , qui est cliniquement similaire à la procédure de fractionner LTx.
Comparer avec split LTx, vivant des donateurs LTx droit la greffe du foie partielle depuis le donneur vivant plutôt que de diviser le foie dans l’opération du dos-table. La résection in vivo du foie peut entraîner plus de manipulations chirurgicales, hypertension portale plus longue et encore plus lésions d’ischémie chaude à la greffe du foie partielle. Par conséquent, plusieurs rat PLTx modèles utilisant une hépatectomie in vivo ont été créés dans les études pertinentes6,8,21,22. Nombreux protocoles impliquent la résection des lobes du foie après une ligature simple au pédicule ou base2,3,6,8,21,23. Toutefois, les différents lobes du foie sont de formes différentes. Les ML du rat a une large base qui entoure semi la veine cave supérieure10,24. Placer une ligature simple à la base de la ML facilement comprime la veine cave. Pour éviter le rétrécissement de la veine cave, Madrahimov et coll. a développé une parenchyme-préservant axée sur le navire hépatectomie pour enlever le ML en 2 étapes après quatre sutures perçants dans le parenchyme, laissant le moignon de vestige de la ML plat 10. Cependant, le PVs des lobes du foie ligaturés par les perçage des sutures ont été caché dans le parenchyme. Un saignement dans le moignon de vestige causé par manque ou blessant les petites branches du PV ne pouvait pas être complètement évités 11. Dans notre protocole, le PVs correspondantes et les artères hépatiques ont été davantage disséqués tout d’abord. Ensuite, l’approvisionnement en sang des lobes du foie réséqués a été individuellement obstrué par des trompes avant la résection. Par conséquent, le taux de saignements dans le moignon vestige a été abaissé en utilisant notre protocole (Figure 10). La technique consistant à placer des sutures piercing quatre dans le moignon de la ML travaillait aussi dans notre protocole à ligaturer les veines hépatiques mais pas les PV et les artères hépatiques. Avec ces trompes à l’aide de plusieurs points de suture perçants et une résection par étapes, la plate forme du moignon vestige du foie a été maintenue, ce qui évite la constriction de la veine cave.
Pour la reconstruction de la IHVC, une légère modification a été effectuée à l’anastomose brassard décrit par Kamada et al. 25. la veine cave inférieure du receveur a été recoupée dans le parenchyme du lobe inférieur droit, plutôt que sur le navire IHVC, qui a laissé un parenchyme hépatique circonférentielle autour de la veine cave. Le parenchyme hépatique autour de la veine cave a contribué à maintenir une forme cylindrique de la fin vasculaire de la IHVC du destinataire et non une forme plate. Par conséquent, la lumière de l’IHVC ouvrit naturellement sans l’aide de sutures de séjour et les forceps. Cette modification a contribué à sauver l’étape consistant à placer des sutures de séjour et a facilité l’insertion de la manchette IHVC dans la lumière vasculaire du destinataire. En outre, cette modification a prolongé la longueur vasculaire de la IHVC, ce qui réduit la tension entre les deux extrémités au cours de l’anastomose de la manchette.
Avec l’avantage d’anastomose vasculaire rapide, la technique de deux-brassard est fréquemment utilisée dans le rat orthotopique LTx pour anastomosés les PV et les IHVC. Miyata et coll. a même proposé un protocole faisant intervenir une technique de trois-brassard pour s’anastomosent les PV, les IHVC et les SHVC. Cependant, la technique de Brassard a aussi ses inconvénients. Tout d’abord, un brassard avec une taille fixe ne peut pas parfaitement dans la taille du navire correspondant. En outre, la technique de Brassard perturbe la circulation sanguine, ce qui entraîne une plus grande fréquence de la thrombose et la réaction à corps étranger au brassard26. Le SHVC, un vaisseau principal chez le rat, montre le débit sanguin élevé. Toute constriction ou thrombose dans ce navire peut causer de graves complications post-opératoires. Par conséquent, dans notre protocole PLTx, nous choisissons d’utiliser la technique de suture de main pour reconstruire le SHVC, qui permet l’ajustement de l’anastomose aussi près que possible de l’aménagement physique. Anastomose SHVC de qualité complétée par la technique de suture main exige toutefois des hautes compétences microchirurgicales. Pour les débutants, la technique de triangulation de Carrel est recommandé pour anastomosés navires 27. En utilisant cette technique, séjour trois sutures sont placées à intervalles réguliers autour de la circonférence de la SHVC. La forme 3D de le SHVC est maintenue en rétractant que ces trois restent sutures le long des trois directions, ce qui peuvent empêcher le SHVC de sténose au cours de l’anastomose.
Re-arterialization de la greffe du foie est un sujet controversé. À notre avis, re-arterialization n’est pas l’étape clé pour assurer un taux de survie élevé du destinataire, mais il pourrait être l’étape clé pour assurer une greffe du foie de qualité. Dans le protocole traditionnel du rat LTx impliquant la technique deux-brassard, l’artère hépatique a été reconstruit pas, comme l’absence de perfusion de l’artère hépatique n’a pas affecté le résultat du rat LTx12. Par ailleurs, une étude antérieure sur les souris LTx a été menée pour étudier l’effet de re-arterialization sur la survie du greffon à long terme, des altérations histologiques, ischémique dommages au foie et début activation immunologique voies13. Les chercheurs ont conclu que la re-arterialization de greffes du foie n’ont pas un effet majeur sur le taux de survie ou le degré d’activation immunologique. Toutefois, une étude récente rapportée par Huang et al. suggère que re-arterialization est important pour la récupération du parenchyme hépatique, soumis à une hépatectomie, surtout avec l’obstruction de la sortie28. Non-arterialization de la greffe du foie partielle aggravée de dommages au foie et retardé la reprise de nécrose focale. Donc, re-arterialization de la greffe du foie partielle est recommandé. Tel qu’illustré ici, une technique d’anastomose bout à l’autre a été utilisée pour reconstruire l’artère hépatique, qui a été décrit précédemment par l’un de nos auteurs 14. L’avantage de cette technique est le choix d’effectuer l’anastomose entre deux artères épais, de la CHA et GDA, plutôt que le PHA mince, ce qui réduit la difficulté de la reconstruction de l’artère hépatique et maintient un taux élevé de perméabilité de l’anastomose.
Le rat classique LTx protocole proposé par Kamada et coll. suggère contrôlant la phase anhépatique, telle qu’elle est inférieure à 26 min, comme aucun animal a survécu lors de la phase anhépatique a duré plus de 26 min25. Notre expérience est conforme à cette suggestion, bien que nous avons précédemment observé plusieurs cas de survie avec un anhépatique plus de 26 minutes de temps de phase. À notre avis, une phase stable anhépatique prévaut sur une plus courte phase anhépatique dans la recherche en chirurgie. Dans notre groupe, la phase anhépatique est contrôlée avec précision pour, dans un délai précis. La phase anhépatique n’est pas arrêtée jusqu'à ce que l’heure d’anhépatique préréglée est atteinte, même si l’anastomose de la SHVC et les PV pourrait être terminé beaucoup plus tôt. Toutefois, dans un projet de formation, une courte phase anhépatique est encouragée.
Bien que de nombreuses améliorations ont été apportées pour raccourcir la phase d’entraînement et d’éliminer les opérations inutiles, rat LTx et PLTx sont toujours complexes opérations microchirurgicales20. Outre un protocole visualisé, un protocole de formation progressive basé sur le cycle Plan--Check-Action est donc important pour atteindre un taux de survie élevé et la qualité de fonctionnement élevée. Notre expérience préalable en utilisant ce protocole de formation a montré que 40-73 opérations étaient nécessaires pour maîtriser le rat orthotopique LTx. 9-13 opérations étaient tenues de maîtriser le rat supplémentaires re-artérialisé PLTx. Le protocole de formation proposé par Czigány et coll. affirme que 50-60 LTxs ne suffisent pas à maîtriser l’orthotopic LTx et la PLTx29.
Dans notre protocole de formation Plan--Check-Action, contrôle de la qualité à chaque étape de la formation et dans chaque manipulation individuelle rapeler, surtout dans un tel modèle complex. Un taux de survie élevé n’est pas équivalente à une procédure de qualité. Dans les résultats représentatifs, figuraient plusieurs critères d’évaluation de la qualité de la microchirurgie, y compris histologie, enzymes hépatiques, reprise de poids de corps, ictère (sérum bilirubine et jaune l’urine), la durée de la phase anhépatique et perméabilité de la artère hépatique. Haute qualité est réalisée uniquement lorsque toutes les conditions sont réunies.
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Disclosures
Tous les auteurs n’ont aucun intérêt contradictoires de divulguer.
Acknowledgments
Cette recherche a été financée par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (Grant no 81501382) et Zhejiang Provincial Fondation de sciences naturelles de Chine (Grant No. LQ13H100003 et LQ16H100002).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Surgical microscope | Möller-Wedel, Germany | 654359 | |
| Light source | OSRAM (China) Lighting Co., Ltd | 64627 | |
| Isoflurane Vaporizer | MIDMARK Corporation | VIP3000 | |
| Isoflurane | Baxter Healthcare Corporation | 40032609 | For Inhalation anesthesia |
| Normal Saline | Zhejiang Tianrui Pharmaceutical Co., Ltd. | 716092103 | |
| Povidone Iodine Solution | HANGZHOU MINSHENG PHARMACEUTICAL | H33021567 | For disinfection |
| Hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J31020 | |
| Surgical scissors | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | JC2116 | |
| Needle-holder | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J32030 | |
| Dressing Forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J42020 | |
| Mosquito hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | W40340 | For liver resection; For retracting the stay sutures. |
| Micro-scissors | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA1040 | |
| Micro needle-holder | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA2060 | |
| Curved micro typing forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3061 | |
| straight micro typing forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3060 | |
| Micro hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3020 | |
| Bulldog clamp | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | XEC350 | |
| Vessel clamps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | W40160 | |
| Micro Serrefine-curved | Fine Science Tools, Inc | 18055-05 | |
| Dacryosyrinx | Shi Zhuo medical instruments Co., Ltd. | 5# curve | Use as the curved needle for forcing out the air bubbles in the vascular lumen |
| Sterilized gauze swabs | Fuqing Health & Integral Medical | 20230R | |
| 5mL syringe | Zhejiang Yusheng Medical Instrument Co.,Ltd | 811932416 | |
| 18G needles | Shanghai Kindly Enterprise Development Group Co., Ltd | 01-014 | For fixing the upper abdomen wall |
| Intima II 22G intraveous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 383207y | For making biliary stent; For infusing perfusate |
| 7-0 polypropylene sutures | Ningbo Medical Needle Co., Ltd | 151026 | For SHVC anastomsis |
| 6-0 silk suture | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 2650182 | For ligation |
| Culture dish (100mm) | Corning Incorporated | 430165 | used in back table for storage ice. The back table dish was placed on it. |
| Culture dish (30 mm) | Corning Incorporated | 3296 | As a vessel for organ preservation |
| Angiocath 12G intravenous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 382277 | For making a IHVC cuff |
| Angiocath 14G intravenous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 382269 | For making a PV cuff |
| Buprenorphine (hydrochloride) | Tianjin Institute of Pharmaceutical Research Pharmaceutical Co., Ltd | H12020275 | For analgesic |
| Cefuroxime sodium for injection | Esseti FarmaceuticiS.r.l | H20160013 | As an antibiotics |
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