Summary
ここでは、再門脈ラット部分肝移植を含むプロトコルが表示されます。具体的には、70% 肝切除だった体内肝の血管指向の更新手法を用いた肝動脈は、-側の方法で再建されました。カフのテクニックは、infrahepatic 下大静脈の吻合時間を短縮に変更されました。
Abstract
分割肝移植と生体肝ドナー肝移植肝臓臓器をより効率的に活用する診療所で開発されました。これらの手術の背後にあるメカニズムを理解、関連する外科研究ラット部分肝移植 (PLTx) モデルを設置しました。ラットの PLTx モデルの複雑さのため、詳細な説明とプロトコルが必要です。掲載された記事は以前体外肝切除が 50% ラット PLTx を達成するために使用されたプロトコルを報告しました。このプロトコルとは対照的、生体内で70% 切除再門脈 PLTx を導入しました。更新された容器指向の肝切除は、顕微鏡のプロシージャを調整する PLTx のラットに組み込まれました。ポータル静脈と左葉外側と中央の葉の肝動脈が個別に解剖し、残肝切り株で出血の確率を減らす、肝実質の除去前に結紮.さらに、拡大固有肝動脈と総肝動脈側に血管吻合は、肝動脈を再 arterialize に導入されました。この側に血管吻合技術を用いたは、手縫合の難しさを減少し、吻合部の開存性の高率を維持、吻合部の直径が拡大されました。また、infrahepatic 下大静脈のカフ吻合は若干変更されました。受信者の下大静脈周囲円周の肝実質のセクションは、カフ吻合血管の内腔の三次元形状を維持するために中に保たれていた.肝実質のこのセクションは、吻合部を完了した後削除されました。この変更を加えたカフ吻合時間をさらに短縮宿泊縫合の配置を含む工程は省略されました。ラット PLTx のこのプロトコルを使用して、手術後肝酵素の低レベル、そのまま肝小葉アーキテクチャと高い生存率が達成されました。
Introduction
現在、寄付された肝臓器官の数と寄付された肝臓を待っている患者の数に大きな違いがあります。肝臓の臓器の不足は、地球規模の問題です。ドナー プールを展開し、分割肝移植 (LTx) および生きているドナー LTx に部分肝を移植1として使用する開発されました。
部分肝移植 (PLTx) の背後にあるメカニズムをさらに調査するには、適切な動物モデルが確立された2,3,4,5をされています。ラット PLTx、肝葉切除体内と体外している生体臓器提供者に対しての条件を模倣し、ひとそれぞれに対してを分割可視化実験のジャーナルに掲載された論文は、50% のラットを使用して、前のヴィヴォ肝5PLTx を含む詳細なプロトコルを提示しました。しかし、体内肝切除ラット PLTx はまだ報告されていない可視化文学。
体内と体外肝切除の違いに加えて自体肝切除を行う手法は、またラット PTLx を使用して多くの外科研究の現在、PLTx の結果を決定する上で重要な役割を果たしています。モデル、肝葉切除肝葉2,3,6,7,8,9椎弓根で単結紮を配置した後。ただし、切除は適していませんとして異なる肝葉のすべての肝葉の前に単結紮を置く異なった形およびサイズがあります。中央の葉の基部に単結紮部分肝移植10,11の流出に影響を与える可能性があります最終的に上大静脈の圧迫感の原因のハイリスクが伴います。したがって、ラット肝の解剖学の知識に基づいて更新肝切除法は、ラット PTLx のフィールドに必要です。
本研究では記述されているプロトコル、ラット PLTx のプロシージャに更新の容器型 70% 切除を設立されました。ポータル静脈と左葉外側 (LLL) と中葉 (ML) の肝動脈解剖、肝実質の除去の前に個別に分かれています。その後、縫合をピアスで LLL と ML の肝静脈を結紮されました。単結紮を配置するのではなく、個々 をおよび複数のピアス縫合糸を使用して、ML の残切り株上大静脈に広がることができた。したがって、外科的結紮による infrahepatic 上大静脈の収縮が回避されました。さらに、個々 を前に肝実質の除去実験11に血損失の影響を最小限に抑えること、残肝の出血率の減少によって LLL と ML の血液供給の閉塞。
それは、microsurgeons、この船の非常に小さい直径のため肝移植の適切な肝動脈 (PHA) を再構築するための重要な課題です。肝動脈を再構築するための多数の顕微鏡技術が提案された14 をされている LTx で再動脈化術が本当に必要かどうかの質問は、まだ議論12,13,14下ですが、.ここでは、最後に側に拡大 pha (CHA) 総肝動脈の吻合肝臓の移植の再本来の手法を紹介します。この辺にテクニックを使用して、2 つの肝動脈は径の大きな吻合と接続されます。吻合部の直径が大きくなるほど、実行することです簡単に手縫合より吻合部の開存の改善になります。
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Protocol
温州医療大学動物政策、福祉委員会の15によって承認された齧歯動物の手術のガイドラインに従ったすべてのプロシージャ。
1. 動物
- ドナーとレシピエントとして 250-350 g の重量を量るルイス ・ ラットを使用します。
2. 手術環境
- 7 X から 20 X までの倍率で手術顕微鏡下ですべて顕微鏡視下の手順を実行します。操作で使用する前にすべての手術器具を滅菌します。
注: 手術室や手術台、クリーンしますですが、菌されていません。
3. 基本的な顕微鏡視下演習
- 無料に解剖し、船を動員します。
- まず、ストレート マイクロ鉗子を使用して、血管の周囲の組織を持ち上げます。
- 第二に、繰り返しゆっくりと開いたり閉じたり曲線マイクロ鉗子の先端罰金のヒントは、オープン カットして船の前方の壁に周囲の組織を剥離できるように。
- 第三に、後部スペースを公開する容器を持ち上げてクランプにストレート マイクロ鉗子を使用します。その後、船の後部の壁に周囲の組織を剥離するのに曲線マイクロ鉗子の先端を使用します。最後に、接続されている周囲の組織なしハゲ船を提示する必要があります。
- 分割または二重結紮し、血管や組織を分割します。
- まず、血管または 2 つのマイクロ鉗子16を使用して組織に 2 つの正方形の結び目を結び付けます。第二に、容器またはマイクロはさみを使用して 2 つのスクエア ノットの間の組織を切断します。
4. カフや胆管ステントの準備
- 門脈や胆管ステントの使用は 22 ゲージの静脈内カテーテルそれぞれ、12 ゲージ、14 ゲージの静脈カテーテルを使用して infrahepatic 上大静脈のカフスを作る。袖口は、ボディ部分とハンドル部分で構成されます。カフ (図 1) に血管壁を保護するのにには、ボディ部を丸平を使用します。
5. 麻酔とラットの固定
- ゆっくりと 5% イソフルレンの吸入麻酔を誘導するために 0.5 L/分の酸素と混合誘導ボックスでルイス ・ ラットを配置します。イソフルランの過剰摂取によって引き起こされる予想外の死を防ぐためにラットの呼吸頻度を監視します。ラットが痛み刺激に応答しないときに、麻酔を維持するために 2% にイソフルランの濃度を減らします。
- 滅菌手術マット タオルでカバー 30 × 30 cm オーク板にラットを移動し、ラットを仰臥位の位置に配置します。内側のテープを使用してラットの 4 つの手足をネクタイ、その後 4 つの画鋲をテープを修正します。1 つ 70% アルコールを使用して皮膚を消毒時間とヨードホール 3 回。
6. ドナー操作
- 術野を公開
- 電気凝固装置を用いた両側下腹部血管のトランセクトを腹部に小さな横切開をカットします。
- 上腹部外科はさみを使用して肋骨縁の近くに横切開を拡張します。
- 逆に、頭蓋の側にそれぞれ、上腹部壁および剣状突起を修正します。
- 2 つのウェット コットン棒で腹腔内の腸管を移動します。濡れたガーゼを使用して腸をカバーします。
- 靭帯を切断し、suprahepatic 上大静脈 (グラフト) をトリミング
- シーケンスの falciformal 靭帯、冠状靭帯、三角靭帯を切断します。
- マイクロ鉗子を用いた横隔膜から左の横隔膜静脈を無料します。その後、6-0 シルク縫合糸を使用して二重結紮します。
注: この手順ではこの静脈を分割しないでください。 - 無料の下の尾状葉と hepatoesophageal 靭帯動脈マイクロはさみを使用して gastrohepatic 靱帯を切った。
- 切除 (図 2) LLL と ML の血液供給を遮蔽
- まず、実質から (私の人生) LLL と左中央の葉を供給する太陽光発電の一般的なトランクの後部壁を慎重に分析するのにカーブタイプ鉗子を使用します。第二に、二重結紮、一緒に対応する胆管と肝動脈を割ります。
- 解剖し、この静脈は肝実質に密接に付着するので、軽く、RML の PV を分割します。
注: 14 倍の倍率をお勧めします。太陽光発電は、RML の PV に近い右の葉のけがをしないように。 - 肝動脈、胆管、RML の PVs の間に位置する RML を識別し、私の人生が大好き。二重結紮し、肝動脈と胆管 6-0 絹糸を使用して RML の分割します。
注: 暗いレッドから LLL と ML の色の変化は、血液供給の正常咬合のインジケーターです。特定し、対応する血管の解剖は、血管の解剖学の完全な知識が欠かせません。以前ラットにおける明確に腐食キャスト10肝の解剖学を示します。
- 切除、LLL
- 左の外側の肝静脈血流を閉塞し、円周 3-0 絹糸を使用 LLL の茎を縛る。肝臓肝臓重量を削除する結紮のすぐ上をカット、マイクロはさみを使用しています。
- 私の人生の愛を切除
- モスキート止血鉗子 (図 3 a) 正中裂に沿って配置で左中央の肝静脈をクランプします。マイクロはさみを使用して鉗子を愛の肝実質のすべてに私の人生はすぐに上記を削除します。
- 静脈は肝静脈の周囲の肝左中央鉗子のすぐ下を貫通するピアス縫合の場所.その後、鉗子を解放する前にそれを縛ること正方形の結び目を結ぶ。
- 私の人生の愛のオープン切開の残りの部分を囲む鉗子の下で別の 2 つピアス縫合を配置します。その後、結び目を 2 つスクエア切開の残りの部分を閉じます。出血を確認するモスキート止血鉗子をリリースします。
- RML (図 4) を切除
- モスキート止血鉗子 (図 4 b) グラフトに 0.5 cm の距離で RML の基地を囲むように配置します。次に、クロス ・ クランプ右手正中の肝静脈を閉塞しモスキート止血鉗子を使用してベース。
- マイクロはさみを使って、鉗子の上面に沿って RML の肝実質のすべてを削除します。ML のプレーンと薄板の切り株を残して、鉗子の表面の近くに非常に動作することを確認します。
- 肝の中間の中央を囲む場所最初のピアス縫合鉗子下肝実質を貫通静脈します。中央中肝静脈を縛ること正方形の結び目を結びます。同じ方法を使って右手正中の肝静脈を縛ること 2 番目のピアス縫合を配置します。6.5.2 の説明に続く切開の残りの部分の近くに別の 2 つピアス縫合を配置します。
- Infrahepatic 下大静脈 (IHVC) をトリミング
- IHVC を公開する後腹膜を切開します。無料の IHVC、周囲の組織から右腎静脈に湾曲したマイクロ鉗子を使用します。解剖し、背面から IHVC に排水右副腎の静脈を結紮します。
- 後の手順で、IHVC にカフをインストールする十分な血管の長さを保存する右腎動脈、右腎静脈を縛ること後右腎を実行します。
- 胆管ステントをインストールします。
- マイクロ鉗子を使用して最初の肝門部胆管 (CBD) を動員します。幽門静脈のクロス ポイントで CBD と 6-0 絹糸を用いたを縛る。
- 結紮の近位側に CBD の前方の壁に横切開をカットします。切開を介して生物多様性条約の内腔に 22 ゲージの静脈のカテーテルから成って、胆管ステントを挿入します。6-0 絹糸、円周で胆管ステントを保護します。2 6-0 絹糸の CBD を縦断面します。
- PV をトリミング
- PV の遠位 6-0 絹糸を使用して幽門静脈を結紮します。次に、太陽光発電に近い 7-0 ポリプロピレン縫合糸を使用して幽門静脈を縛る。これらの 2 つを間幽門静脈を縦断面します。二重結紮し、同じ方法で脾静脈を分割します。
注: は、6-0 絹縫合糸と比較して小さい結紮結び目を作るための血管を結紮するのに 7-0 ポリプロピレン縫合糸を使用します。大きな結び目は、最後のステップでカフのインストールを妨げる場合があります。幽門静脈および脾静脈の血管壁は薄く、解剖中穏やかな操作が欠かせないのでです。技術的な詳細の説明、解剖および幽門静脈および脾静脈の分割に関するイラストが以前に公開された記事は、操作17前に読むべき。
- PV の遠位 6-0 絹糸を使用して幽門静脈を結紮します。次に、太陽光発電に近い 7-0 ポリプロピレン縫合糸を使用して幽門静脈を縛る。これらの 2 つを間幽門静脈を縦断面します。二重結紮し、同じ方法で脾静脈を分割します。
- 総肝動脈 (CHA) をトリミング
- 慎重に無料 CHA とその 2 つの分岐、PHA、胃十二指腸動脈 (GDA), 2 つのマイクロ鉗子を使用して周囲の組織から。ダブル GDA に茶の分岐で 6-0 絹糸を使用して GDA を縛る。
- 生食と肝移植を灌
- 陰茎の静脈を介して生理食塩水 1 mL にヘパリンの 50 IU を注入します。全身パリン投与群を達成するために 5 分を待ちます。
- クロス ・ クランプ、PV IHVC と茶 3 つの湾曲したマイクロ serrefines を使用して肝血流を閉塞します。22 ゲージ カテーテルを挿入する PV の前方の壁に小切開を実行します。部分肝移植 20 cmH2o. の圧力の下でカテーテル経由で 4 ° C で生理食塩水を灌流します。
- 急速に胸腔内や胸腔内上大静脈血と液を排出する手術用はさみを使ってカットを開きます。全体部分肝移植片の色は一様に黄色になるまで、血流を停止しないでください。
- 部分肝移植を explanting
- マイクロはさみを使用して 2 つを (に記載されている 6.2.2) 間左の横隔膜静脈を縦断面します。
- 次に、血管の長さをできるだけ長く保つために横隔膜の近くにグラフトを縦断面します。マイクロはさみを使って脾静脈のレベルで太陽光発電を縦断面します。ダブルを間 GDA を分割し、トランセクト腹腔トランクに近い茶。
- 6.7.2 にシルク結紮 6-0 遠位側副腎血管を縦断面します。手術用のはさみを使って左腎静脈レベルで IHVC を縦断面します。
- 背面テーブル料理 (30 mm ディッシュ用) に部分肝が 4 ° C で生理食塩水でいっぱい消費税と転送
7. 背面テーブル操作 (移植準備)
- 血管のカフス (図 5) をインストールします。
- マイクロ鉗子を使用して 12 g 静脈内カテーテルは、カフの内腔を通じて太陽光発電を引き出します。カフ ハンドルと容器のクランプを使用して一緒に PV を一時的に固定します。エバート PV 血管壁カフの外側の表面をカバーします。血管壁とカフを円周 6-0 シルク縫合糸で位置を固定します。
注: 船を全開にしないでください。カフ ハンドルは、12 方向に保持する必要があります。 - 7.1.1 で説明 IHVC カフをインストールします。
- マイクロ鉗子を使用して 12 g 静脈内カテーテルは、カフの内腔を通じて太陽光発電を引き出します。カフ ハンドルと容器のクランプを使用して一緒に PV を一時的に固定します。エバート PV 血管壁カフの外側の表面をカバーします。血管壁とカフを円周 6-0 シルク縫合糸で位置を固定します。
- プリセット 2 滞在縫合グラフトに
- 浸透グラフト血管壁から外に 2 つの使用中 7-0 ポリプロピレン縫合糸 3 と 9 方向に沿ってそれぞれ。
注: は結び目を結ぶことはありません。
- 浸透グラフト血管壁から外に 2 つの使用中 7-0 ポリプロピレン縫合糸 3 と 9 方向に沿ってそれぞれ。
- 移植を維持
- 生理食塩水バック テーブル操作の後の保存のための 4 ° c で部分的な肝移植を浸します。
8. 受信者操作
- 6.1 6.2 6.7, 右腎摘出術の術野を公開する受信者以外のプロシージャ トランセクト靭帯と血管をトリミングを繰り返します。
- IHVC、肝内胆管、肝動脈、門脈、受信者を準備します。
- まず、右腎静脈に IHVC のセクションを動員します。第二に、6-0 絹糸を使用して右副腎血管を縛る。第三に、マイクロ鉗子を使用して最初の肝門部から CBD を動員します。
注: は、CBD 周囲脂肪組織オフ トリムしないでください。 - 6-0 絹縫合糸を使用して二重結紮術後に肝門部で最初の分岐で CBD を縦断面します。その後、6-0 絹縫合糸を使用して二重結紮後マイクロはさみを使って PHA を縦断面します。幽門静脈に肝門部から PV のセクションを動員します。
- まず、右腎静脈に IHVC のセクションを動員します。第二に、6-0 絹糸を使用して右副腎血管を縛る。第三に、マイクロ鉗子を使用して最初の肝門部から CBD を動員します。
- 肝臓の後部を動員
- 2 つの綿の棒を使用して、左側に肝の受信者を撤回します。その後から切り離されて肝臓の後部の靭帯グラフト右副腎静脈に以前の可視化資料18で説明したよう。この後、グラフトのバック スペースを通ってラバー バンドを紹介します。
- 無肝期の楽器と材料の準備
- すべての楽器と湾曲した針付き 5 mL 注射器など、無肝期に必要な材料の可用性、マイクロ剪刀、マイクロ針ホルダー、マイクロ鉗子、マイクロ止血鉗子を 2 つ、2 7-0 ポリプロピレン縫合糸、6-0 を再確認します。シルク縫合糸。
注: 材料や機器を探す無肝期を長引かせる可能性があります。
- すべての楽器と湾曲した針付き 5 mL 注射器など、無肝期に必要な材料の可用性、マイクロ剪刀、マイクロ針ホルダー、マイクロ鉗子、マイクロ止血鉗子を 2 つ、2 7-0 ポリプロピレン縫合糸、6-0 を再確認します。シルク縫合糸。
- 受信者の肝臓を切除
- 遮断容器クランプと幽門静脈の真上の太陽光発電を使用して腎静脈のすぐ上 IHVC。PV のクランプがリリースされるまでこの瞬間から無肝フェーズの所要時間を記録します。
- すぐにイソフルラン 0.5% の集中を減らします。
- プリセットのゴム製バンドをグラフトと横隔膜をプルダウンします。グラフトに 0.5 cm の距離を維持するブルドッグ クランプを使用して胸腔内の上大静脈とともに横隔膜の部分をクランプします。
注: は、ラットの肺を固定しないで。 - マイクロはさみを使用して、可能な限り、血管壁を保つために肝実質の上端に沿って慎重にグラフト血管壁をカットします。
- マイクロ剪刀を用いた肝門部で最初の分岐で太陽光発電を縦断面します。その後、トランセクト下大静脈血管壁、下大静脈周囲円周肝実質を残してではなく右下葉の柔組織に。4 mm の距離で右下葉の最先端を IHVC にしてください。船を transecting 後腹腔外全体肝臓に移動します。
- グラフトの再構築
- 腹腔内のがんに部分肝移植片を配置します。グラフトから内部に外 2 つのプリセットに宿泊の縫合糸を使用して 3 と 9 方向の血管壁に穴を開けます。それらは彼らの自身の端を結び目に結ばれ後右と左に 2 つ滞在縫合糸を引き出します。
- 血管内腔に右側縫合針を導入する 3 方向にグラフト血管壁から外に内部結び目に近い穴を開けます。
- 9 方向に 3 方向からの血管の内腔内に実行縫合グラフトの後壁を吻合します。
- 9 方向のコーナーで容器外部から壁内部に血管の内腔から針を導入する結び目の近くに穴を開けます。
- この縫合糸を使って、3 に 9 方向から血管腔外実行縫合を用いた前壁を吻合する、時方向。最後に、3 回独自の端に縫合糸を結ぶ (図 6)。
注: 2-3 針縫う前に、の空気泡を強制的に再構築したグラフトのルーメン 3-5 mL の生理食塩水を注入します。グラフト吻合の詳細な説明された Delriviereら記事19。
- PV を再構築
- 7.2 の説明に続く受信者の PV の最後に 2 つの 7-0 ポリプロピレン宿泊縫合糸を配置します。血管壁を拡張する反対の方向で 2 つの滞在縫合糸を引き出します。2 つのマイクロ モスキート止血鉗子を使用して 2 つの滞在縫合を修正します。
- 空気泡を強制的に受信者の PV の血管内腔に約 1 mL の生理食塩水を注入します。マイクロ鉗子を使用して開くときに強制的に受信者の PV の血管内腔に門脈カフをすばやく挿入します。円周方向 6-0 絹糸のカフ吻合部を保護します。クロス ・ クランプ、茶。
- 再灌流肝移植に
- Reperfuse 肝移植するシーケンスでグラフトと PV のクランプをリリースします。無肝期の時間を記録します。吻合部出血を確認します。痛み刺激に対するラットの反応によると 1-2% にイソフルランの濃度を増やします。
- IHVC の再構築
- 空気泡を強制的に受信者に IHVC の血管内腔に生理食塩水 1 mL を注入します。カフを円周の肝実質 (図 7) でサポートされている IHVC の円筒状の血管の内腔に挿入します。IHVC のバック スペースを通って 6-0 絹糸をご紹介します。すぐに 6-0 絹糸のカフ吻合部を保護します。
- 灌流を再起動する IHVC の 2 つの容器クランプをリリースします。マイクロはさみを使用して円周絹糸上慎重に周囲の肝実質を切り落とします。
- 肝動脈を再構築
- 肝移植で茶の血管壁に浸透から外に 2 つの使用中 11-0 ポリプロピレン縫合糸 3 と 9 方向にそれぞれ。2 つの湾曲したマイクロ serrefines を使用して、受信者の茶と GDA の血流が閉塞してしまったり。
- マイクロはさみを使って血管の内腔を公開するそのルートで受信者の PHA を縦断面します。肝移植で茶の直径に合わせて縦方向の血管壁の一部を切断して受信者の PHA の血管内腔を拡大します。
- 側でグラフト吻合 (8.6.2-8.6.7) で説明されている実行中の縫合技術に拡大 PHA 肝グラフトの茶を吻合します。
注: 詳細なイラストは記事で黄ら14で見つけることが。
- CBD の再構築
- 総胆管内の 2 つの端間の距離を減らすために腹腔内に腸を戻します。受信者の胆管の前方の壁に横切開を実行します。
- 部分肝移植胆道ステントをプルダウン横切開を介して受信者の胆管の内腔に挿入します。6-0 周絹糸を用いたステントを保護します。
- 胆管吻合部の緊張を減らすために互いに 2 つ 6-0 周シルク縫合糸を結ぶ。
- 腹部を閉じる
- 実行中の縫合パターンで 3-0 絹糸を使用して 2 つのレイヤーで腹部を閉じます。
9. 術後の治療 (鎮痛と抗生物質)
- 皮下ブプレノルフィン 0.1 mg/kg とのすべての受信者を処理します。鎮痛薬に加えて皮下セフロキシム (16 mg/kg) を管理します。水道水と標準的な実験室のラット自由に動物の食事を提供してください。
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Representative Results
合計では、ラット門脈 PLTx 31 例は、このプロトコルを使用して完成しました。すべての受信者は、観測時間の最後まで生き残った。受信者の体重は術後 (POD) 4 後回復し始めた。体重の斜面は、間接的に受信者の回復ポッド 6 (図 8) 後、ルイス ・ ラットが正常に近いでした。組織学的胆管のわずかな増殖を認めた、受信者と受信者の肝小葉アーキテクチャは無傷であった。壊死や明らかな正弦波の拡張が認められなかった (図 9)。アラニンアミノトランスフェラーゼ (ALT) の血清レベルは、ポッド 30 (図 10) で正常範囲であった。これらの受信者、寝具の毎日ケージをチェックによって示された、胆管ステントの開存性を示すに黄疸による黄色の尿の例は認められなかった。ポッド 30 にビリルビンの正常な血清のレベルはさらに胆管 (図 11) の成功の復興を確認しました。肝動脈の開存性は犠牲の間に吻合部の近位側に PHA を transecting により確認されました。ープからの出血は、すべての受信者には、吻合部の開存を意味で観察されました。すべてのこれらの結果は肝移植がよく作用したことを示唆しました。
無肝期の平均期間は 23.03 ± 2.3 分。PV のカフ吻合時間がかかった 4.68 ± 0.77 分、IHVC のカフ吻合のみ 2.05 ± 0.71 分に比べてカフ吻合 PV、滞在縫合を配置する手順を保存 IHVC のカフ吻合を取り、anas をさらに短縮tomosis 時間 (表 1)。
容器指向肝切除術 31 例のうち、ML の残切り株で 70% 肝切除時の出血の 2 例を認めた.以前実験、ML の残切り株で出血柔組織保存容器指向肝 (図 12) の 8 のうち 18 例で観察されました。この結果は、容器指向 70% 肝切除を使用した後、ML の残肝の出血率が低いを示されました。
図 1.袖口と胆管ステント。
(C)袖口のサイズ。(袖口に丸平ネジ B)。(D) 本体とカフのハンドル部分。(E) (a) の IHVC のカフ。(b) 太陽光発電カフ.(F) 胆道ステント。スケール バー = 5 mm.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2.LLL と ML の血液供給をオクルードします。
(A)太陽光発電、肝動脈、胆管の共通のトランク、LLL のダクトし、私の人生が大好き。
(B)LLL の変色と共通のトランクを transecting 後私の人生が大好きです。
(C)RML の門脈。
(D)すべての Pv、肝動脈、胆管、LLL と ML が離断。
スケール バー = 5 mm. 略語: 左外側の葉、ML 中葉、LLL 愛私の人生左中間葉、RML 右中葉、RSL は優れた葉、RIL を右右下葉、SCL 優れた尾状葉。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3.左中央の葉を切除。
(A) 鉗子のすぐ上の私の人生の愛の肝の質量を切除します。
(B) 場所 3 ピアス縫合糸、切開。(
)
スケール バー = 5 mm. 略語: RML 右中葉、RSL 右葉、RIL 右肺下葉、SCL 優れた尾状葉。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4.右中葉 (RML) を切除します。
(A)RML の拠点。
(B)モスキート止血鉗子 RML のベースの周りに配置します。
(C)すぐ上に鉗子 RML の肝実質を切除します。
(D)グラフトに残肝組織のプレーンで薄い層を残します。
スケール バー = 5 mm. 略語: ML 中葉、RSL 右優れた葉。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5.カフをインストールします。
(A) カフの内腔を通じて太陽光発電を引き出します。
(B) 修正カフ ハンドルと PV 一緒に容器クランプすることによって。
(C) エバート PV カフの外側の表面をカバーするため血管の壁。
(D) 血管壁との位置にカフを保護します。
スケール バー = 5 mm.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 6.グラフトの再構築にします。
(A & B)それぞれ右と左、2 つの滞在縫合糸を引き出します。
(C) 血管内腔の実行縫合によるグラフトの後壁を吻合します。
(D) 吻合する血管の内腔からグラフトの前の壁。
スケール バー = 5 mm.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 7.IHVC の再構築にします。
(A) 円筒血管内腔の受信者に IHVC。
(B)、IHVC のカフ吻合を保護します。
(C) 再灌流を開始します。
(D) 円周絹糸上周囲肝実質を切り落とします。
スケール バー = 5 mm. 略語: 太陽光発電門脈, IHVC 下 infrahepatic 上大静脈、RIL 右肺下葉。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 8.術後の体の体重の回復。
受信者の体重は、術後 4 日目後回復し始めた。体重の斜面は、間接的に受信者の回復を 6 病日後、通常ルイス ・ ラットに近いでした。
図 9.30 日後肝移植の組織。
組織の受信者、胆管のわずかな増殖を認めたし、受信者の肝小葉アーキテクチャは無傷であった。壊死や明らかな正弦波の拡張が認められなかった (400 X)。スケール バー 20 を um =この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 10.オルタナの血清
ALT の血清レベルは、ポッドの 30 日に正常範囲であった。(* *、P < 0.05)。
図 11.血清ビリルビン。
ポッドの 30 日のビリルビンの血中濃度は通常ルイス ・ ラットのそれに匹敵する (P > 0.05)。
図 12.肝切除の異った方法の料金を出血します。
ML の残肝の出血率が低い容器指向 70% 肝切除を用いた観察されました。
| 手順 | 肝臓の除去 | グラフト吻合 | 太陽光発電の吻合 | IHVC 吻合 | 無肝時間 |
| 時間 (分) | 2.62±0.46 | 15.73±2.05 | 4.68±0.77 | 2.05±0.71 | 23.03±2.30 |
| データは Mean±SD で表現されました。 | |||||
表 1。無肝期の間に個々 の手術の時間
表 2。ラットの PLTx の 2 つの可視化プロトコルの違い。この表の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
補足資料
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Discussion
ラット PLTx は、コストの高され、長い期間20トレーニング プログラムの洗練された顕微鏡視下の手順です。研究者をこの動物モデルを用いたラット PLTx プロトコルの複雑さが発生しました。フルサイズ ラット LTx と比べると、ラット PLTx 提案、微小血管移植手順の課題だけでなく、小動物の肝切除術の課題とします。したがって、詳細に全体の手順を記述する可視化顕微鏡プロトコルはこの複雑なモデルを確立するため不可欠です。永井らによって報告された可視化以前の記事は、ラット5 (表 2) 肝動脈再建を伴う 50% 部分同所性同種 LTx のプロトコルを提示しました。このプロトコルを使用する前のヴィヴォ切除のプロシージャに臨床的に類似している LTx を分割します。
分割に比べ LTx、ドナーに対しての生活はその背面テーブル操作の肝臓を分割するのではなく、生きているドナーから部分的な肝移植を切離法します。体内肝切除より手術操作、もはや門脈圧亢進症、および部分肝移植にもより温虚血傷害につながる可能性があります。したがって、いくつかのラット体内肝を利用したモデルを関連する研究6,8,21,22に確立されている PLTx です。多くのプロトコルは、椎弓根か基本2,3,6,8,21,23に結紮後肝葉切除を伴います。ただし、異なる肝葉、異なる形状です。ラットの ML は基本半囲む上大静脈10,24ワイド。下大静脈が収縮する ML の基部に単結紮を簡単に配置すること。上大静脈の収縮を避けるためには、Madrahimovら開発フラット、ML の残骸の切り株を残して実質内に 4 つのピアスの縫合が行われた後、2 つの手順で ML を削除する柔組織保存容器指向肝10します。 ただし、ピアスの縫合糸で結紮肝葉の PVs の実質内に隠されていた。行方不明や、太陽光発電の小さな枝が負傷によって引き起こされる残骸の出血と、完全に回避11ができませんでした。我々 のプロトコルで対応する PVs および肝動脈さらに解剖されまず。その後、切除肝葉の血液供給を術前にして閉塞個別に。したがって、我々 のプロトコル (図 10) を使用して残切り株の出血率が低下しました。ML の切り株に 4 つピアス縫合糸を置くことの技術のまた用いられるプロトコル PV と肝動脈、肝静脈を縛ること。これらを複数ピアス縫合と段階的切除を使用すると上大静脈狭窄を回避が残肝の切り株のフラット形状は維持されました。
IHVC 復興のため、わずかな変更を鎌田らによって記述されたカフ吻合させられました。25します。 受信者の下大静脈で実質 IHVC 船は、上大静脈周囲円周肝実質を左ではなく右下葉に切離した。下大静脈周囲肝実質は、受信者の IHVC の血管の末円筒形ではなく平らな形状を維持助けた。したがって、IHVC の内腔は、宿泊縫合と鉗子の助けを借りず自然開設。この変更は宿泊縫合糸を置くことのステップを救う助けたし、IHVC カフの受信者の血管内腔への挿入を容易に。また、この変更は、カフ吻合中に 2 つの端間の緊張を減らす、IHVC の血管の長さを延長しました。
高速血管吻合の利点は、2 カフ技術は太陽光発電と IHVC 吻合のラット同所性同種 LTx でよく使用されます。宮田らも太陽光発電、IHVC、グラフトを吻合する方法 3 カフを含むプロトコルを提案する.ただし、カフの手法もその欠点があります。最初に、固定サイズのカフは完全に対応する容器のサイズを収めることはできません。さらに、カフ法は、血流、血栓症、袖口26に異物反応の発生率が高い結果を妨げます。グラフト、ラット、主な血管は、高血流を示しています。狭窄またはこの血管の血栓症は重篤な術後合併症を引き起こす可能性があります。したがって、私たちの PLTx プロトコルで我々 は物理的な設定に可能な限り近い吻合部の調整を可能にするグラフトを再構築に縫合手技を使用を選択します。ただし、高品質グラフト吻合部縫合手技によって完了したスキルの高い顕微鏡が必要です。初心者、吻合血管27のカレルの三角形分割法を使用することをお勧めします。この手法を使用して、3 つに宿泊の縫合、グラフトのまわりを一定の間隔で配置されます。グラフトの 3次元形状は、これらの 3 つ滞在中に吻合狭窄からグラフトを防ぐことができる 3 つの方向に沿って縫合の取り消しによって維持されます。
肝移植の再本来は物議を醸す話題です。我々 の意見で再本来は受信者の高い生存率を確保するため重要なステップではないが、高品質の肝移植を確保するため重要なステップがあります。ラット 2 カフ手法を含む LTx の伝統的なプロトコル、肝動脈はない再建肝動脈の血流不足ラット LTx12の結果には影響しなかった。また、長期生着率、組織学的変化、虚血性肝損傷、初期免疫活性化経路13再本来の効果を調べるためマウス LTx に関する以前の研究を行った。研究者は結論再大量肝移植の生存率や免疫学的活性化の程度に大きな影響を持っていなかった。しかし、黄らによって報告された最近の研究では、その再大量肝切除、特に流出28の妨害を受ける肝実質の回復にとって重要です示唆しています。部分肝移植の非本来は肝臓の損傷を悪化し、壊死から回復の遅れ。したがって、部分肝移植の再動脈化術をお勧めします。ここで示すように、端-側吻合法は著者14のいずれかで前に説明した肝動脈を再建していました。この手法の利点に薄いフェイ、肝動脈の再建の難しさを削減し、吻合部の開存率が高いを保持ではなく、2 本の太い動脈、CHA と GDA、吻合するのに適しています。
古典的なラット鎌田らによって提案された LTx プロトコルでは、26 分以内は、無肝期が 26 分25以上続いたときに生き残った動物はいないように無肝期を制御示唆しています。我々 の経験はこの提案では、一貫性のある我々 は以前フェーズ時間 26 分以上生存症例、無肝を観察しました。我々 の意見で安定した無肝期優先短い無肝期外科研究で。私たちのグループで無肝期は特定の時間内に正確に制御されます。無肝期グラフトと PV の吻合はもっと早く完了でしたがでプリセット無肝時間に到達するまでは止まらない。ただし、トレーニング プロジェクトの短い無肝期お勧めします。
訓練段階を短縮し、不必要な操作を排除に多くの改善を行ったラット LTx と PLTx がまだ複雑な顕微鏡操作20。したがって、可視化プロトコルに加えて、計画はチェック アクション サイクルに基づいて段階的トレーニングのプロトコルは高い生存率と高品質を達成するため重要です。このトレーニングのプロトコルを使用して私たちの予備的な経験は、40 73 操作ラット同所性同種 LTx をマスターする必要があることを示した。追加 9-13 操作ラットをマスターする必要がある再門脈 PLTx。トレーニングのプロトコルは、Czigány によって提案されたら50 60 LTxs の同所性同種 LTx と PLTx29をマスターする十分なの主張します。
私たちのプランはチェック アクション トレーニングのプロトコルで各トレーニングのステップで、それぞれの個々 の操作で品質管理強調されなければならない、このような複雑なモデルを中心に。生存率の高いはない高品質のプロシージャに等しいです。代表的な結果にマイクロサージャリーの品質を評価するためのいくつかの条件表示された組織学、肝酵素、身体の体重回復、黄疸 (血清ビリルビンと黄色尿)、無肝期の期間との開存を含む、肝動脈。高品質は、すべての条件が満たされたときのみ達成されます。
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Disclosures
すべての著者は開示する利害の対立があります。
Acknowledgments
この研究は、国家自然科学基金、中国の (許可番号 81501382) と中国浙江省地方自然科学財団のグラント号によって支持されました。LQ13H100003 および LQ16H100002)。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Surgical microscope | Möller-Wedel, Germany | 654359 | |
| Light source | OSRAM (China) Lighting Co., Ltd | 64627 | |
| Isoflurane Vaporizer | MIDMARK Corporation | VIP3000 | |
| Isoflurane | Baxter Healthcare Corporation | 40032609 | For Inhalation anesthesia |
| Normal Saline | Zhejiang Tianrui Pharmaceutical Co., Ltd. | 716092103 | |
| Povidone Iodine Solution | HANGZHOU MINSHENG PHARMACEUTICAL | H33021567 | For disinfection |
| Hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J31020 | |
| Surgical scissors | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | JC2116 | |
| Needle-holder | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J32030 | |
| Dressing Forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | J42020 | |
| Mosquito hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | W40340 | For liver resection; For retracting the stay sutures. |
| Micro-scissors | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA1040 | |
| Micro needle-holder | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA2060 | |
| Curved micro typing forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3061 | |
| straight micro typing forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3060 | |
| Micro hemostatic forceps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | WA3020 | |
| Bulldog clamp | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | XEC350 | |
| Vessel clamps | Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd | W40160 | |
| Micro Serrefine-curved | Fine Science Tools, Inc | 18055-05 | |
| Dacryosyrinx | Shi Zhuo medical instruments Co., Ltd. | 5# curve | Use as the curved needle for forcing out the air bubbles in the vascular lumen |
| Sterilized gauze swabs | Fuqing Health & Integral Medical | 20230R | |
| 5mL syringe | Zhejiang Yusheng Medical Instrument Co.,Ltd | 811932416 | |
| 18G needles | Shanghai Kindly Enterprise Development Group Co., Ltd | 01-014 | For fixing the upper abdomen wall |
| Intima II 22G intraveous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 383207y | For making biliary stent; For infusing perfusate |
| 7-0 polypropylene sutures | Ningbo Medical Needle Co., Ltd | 151026 | For SHVC anastomsis |
| 6-0 silk suture | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 2650182 | For ligation |
| Culture dish (100mm) | Corning Incorporated | 430165 | used in back table for storage ice. The back table dish was placed on it. |
| Culture dish (30 mm) | Corning Incorporated | 3296 | As a vessel for organ preservation |
| Angiocath 12G intravenous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 382277 | For making a IHVC cuff |
| Angiocath 14G intravenous catheter | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. | 382269 | For making a PV cuff |
| Buprenorphine (hydrochloride) | Tianjin Institute of Pharmaceutical Research Pharmaceutical Co., Ltd | H12020275 | For analgesic |
| Cefuroxime sodium for injection | Esseti FarmaceuticiS.r.l | H20160013 | As an antibiotics |
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