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Medicine

Osteochondral के तैल्य घावों के आर्थ्रोस्कोपिक प्रबंधन के लिए ऑटोलॉगस Microfractured और शुद्ध वसा ऊतक

Published: January 23, 2018 doi: 10.3791/56395
Automatic Translation
1,2, 1, 1, 1, 1
1IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi - C.A.S.C.O. Piede e Caviglia, 2Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

Summary

इस अध्ययन का उद्देश्य microfractured और शुद्ध वसा-व्युत्पन्न स्टेम कोशिकाओं का उपयोग कर तैल्य के osteochondral घावों के आर्थ्रोस्कोपिक उपचार के लिए एक प्रोटोकॉल की रिपोर्ट करने के लिए है ।

Abstract

हाल के वर्षों में, अपक्षयी तकनीक तेजी से अध्ययन किया गया है और तैल्य के osteochondral घावों के इलाज के लिए इस्तेमाल किया । विशेष रूप से, कई अध्ययनों से वसा ऊतक से व्युत्पंन mesenchymal स्टेम कोशिकाओं पर अपना ध्यान केंद्रित किया है । वसा-व्युत्पन्न स्टेम सेल (ADSCs) रूपात्मक विशेषताओं और अन्य mesenchymal कोशिकाओं के समान गुणों का प्रदर्शन, और कई सेलुलर लाइनों में अंतर करने में सक्षम हैं. इसके अलावा, इन कोशिकाओं को भी व्यापक रूप से चमड़े के नीचे ऊतक में उपलब्ध हैं, सामांय शरीर के वजन का 10-30% का प्रतिनिधित्व, ऊतक के ग्राम प्रति ५,००० कोशिकाओं की एकाग्रता के साथ ।

प्रस्तुत तकनीक में, पहला कदम पेट से कटाई ADSCs और microfracture और शुद्धि की प्रक्रिया शामिल है; अगले, शल्य प्रक्रिया पूरी तरह से arthroscopically, कम नरम ऊतक विच्छेदन, बेहतर संयुक्त दृश्य के साथ प्रदर्शन किया है, और एक तेजी से वसूली मानक खुली प्रक्रियाओं के साथ तुलना में । आर्थोस्कोपी एक पहले चरण की विशेषता है जिसमें घाव की पहचान, पृथक, और microperforations के साथ तैयार की गई है; दूसरा कदम, सूखी प्रदर्शन, घाव के स्तर पर वसा ऊतक के इंजेक्शन शामिल है ।

जनवरी २०१६ और २०१६ सितंबर के बीच, चार रोगियों microfractured और शुद्ध वसा ऊतक के साथ तैल्य के osteochondral घावों के आर्थ्रोस्कोपिक उपचार से गुजरा । सभी रोगियों कोई रिपोर्ट जटिलताओं के साथ सर्जरी के बाद छह महीने नैदानिक सुधार की सूचना दी । नवीनतम अनुवर्ती में कार्यात्मक स्कोर को प्रोत्साहित कर रहे है और पुष्टि करते है कि तकनीक विश्वसनीय दर्द राहत और तैल्य के osteochondral घावों के साथ रोगियों में सुधार प्रदान करता है ।

Introduction

आर्थोस्कोपी तैल्य (OLTs) के osteochondral घावों के उपचार के लिए सोने के मानक है दर्द से राहत के उद्देश्य से, कार्यक्षमता बहाल करने, और जीवन की गुणवत्ता में सुधार, विशेष रूप से युवा और सक्रिय रोगियों में ।

वर्तमान में, आर्थ्रोस्कोपिक तकनीक तीन तरीकों से वर्गीकृत किया जा सकता है । प्रतिकारक तकनीक अस्थि मज्जा से एक दुल्हन और घावों के स्तर पर microperforations के माध्यम से व्युत्पंन कोशिकाओं को उत्तेजित करता है । पुनर्निर्माण तकनीक एक ऑटोलॉगस या heterologous ostechondral भ्रष्टाचार का उपयोग कर घाव की जगह । reअपक्षय तकनीक multipotent कोशिकाओं की क्षमता में अंतर करने के लिए और क्षतिग्रस्त ऊतक पुनर्निर्माण करने के लिए दोहराने के लिए1,2,3,4,5,6 .

हाल के वर्षों में, अपक्षयी तकनीक कई विट्रो में और vivo अध्ययनों में OLTs के उपचार के लिए विषय किया गया है, और विशेष रूप से mesenchymal स्टेम वसा ऊतक (ADSCs) से व्युत्पंन कोशिकाओं7,8 , 9. ये mesenchymal स्टेम कोशिकाएं अन्य multipotent कोशिकाओं के समान रूपात्मक और कार्यात्मक विशेषताओं का प्रदर्शन, अन्य ऊतकों से पृथक; वे भी कई और अलग सेलुलर लाइनों दोनों विट्रो में और vivo10,11,12,13में अंतर करने की क्षमता है। इन कोशिकाओं के बारे में अनुसंधान पर ध्यान केंद्रित मुख्य रूप से उनके स्थानीयकरण की वजह से है, वास्तव में वे ५,००० ऊतक के ग्राम प्रति कोशिकाओं की एकाग्रता के साथ सामान्य शरीर के वजन के 30% करने के लिए 10% से प्रतिनिधित्व करते हैं13,14. दूसरी ओर, एक कारक है कि इन कोशिकाओं के उपयोग की सीमा प्रयोगशाला प्रक्रियाओं के दौरान उनके हैंडलिंग से संबंधित है । adipocytes, कोलेजन फाइबर के समुच्चय युक्त lipoaspirate, और सामांय संवहनी घटकों कोलेजन एक प्रकार मैं के साथ संसाधित enzymatically है, और संस्कृति से पहले hemolysis के अधीन । यहां उद्देश्य microfractured और शुद्ध वसा ऊतक का उपयोग कर तैल्य के osteochondral घावों के उपचार के लिए प्रोटोकॉल का वर्णन है ।

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Protocol

सभी मानव प्रतिभागियों को शामिल अध्ययन में प्रदर्शन प्रक्रियाओं संस्थागत और/या राष्ट्रीय अनुसंधान समिति के नैतिक मानकों के अनुसार थे, और १९६४ हेलसिंकी घोषणा और उसके बाद के संशोधन या तुलनीय नैतिक के साथ मानकों.

1. चिकित्सा इतिहास

  1. एक विस्तृत रोगी के इतिहास के साथ नैदानिक परीक्षा शुरू करो ।
    नोट: एक OLT हमेशा दोहराया सूजन, जकड़न, दर्द, और संयुक्त रुकावट के साथ जुड़े मोच के साथ टखने की अस्थिरता के मामले में संदिग्ध होना चाहिए । इसके अलावा, कई मामलों में OLT प्रणालीगत रोग के इतिहास के साथ जुड़ा हो सकता है, जैसे भड़काऊ या संवहनी रोग, न्यूरोपैथी या neurologic रोग, और मधुमेह. दवाओं या चिकित्सा मुद्दों है कि चिकित्सा को प्रभावित कर सकते है का उपयोग मूल्यांकन किया जाना चाहिए और खाते में ले लिया ।

2. नैदानिक परीक्षा

  1. टखने या हिंद-पैर विकृति को उजागर करने के लिए एक हाइपोटेंशन स्थिति में रोगी का मूल्यांकन करें । मांसपेशी और पट्टा समारोह और आंदोलन (ROM) के टखने रेंज का आकलन करें । एक फैलाना कोमलता अक्सर मौजूद है, विशेष रूप से अधिकतम फ्लेक्स और विस्तार के दौरान, और यह जोड़दार संयुक्त के स्तर पर एक स्पर्श के प्रति संवेदनशील क्षेत्र मुठभेड़ करने के लिए असामान्य नहीं है.
  2. एक पूर्वकाल और पीछे दराज परीक्षण एक सहवर्ती पार्श्व टखने अस्थिरता की पहचान करने के लिए प्रदर्शन करते हैं ।
  3. ऑपरेटिव परामर्श के दौरान, निम्नलिखित नैदानिक और कार्यात्मक स्कोर रिकॉर्ड: अमेरिकी आर्थोपेडिक फुट और टखने सोसायटी (AOFAS) टखने और हिंद-पैर स्कोर15, दृश्य एनालॉग स्केल (वॉज) दर्द स्कोर16, और 12-मद लघु फार्म स्वास्थ्य सर्वेक्षण (एस एफ-12)17।

3. रेडियोलॉजिकल भत

  1. पैर और टखने के द्विपक्षीय वजन असर रेडियोग्राफ़ प्रदर्शन करते हैं । यह पारंपरिक वजन असर anteroposterior (एपी) चूल, और पार्श्व वजन टखने का असर विचारों के होते हैं । तटस्थ स्थिति में, और तैल्य के एक बेहतर दृश्य के लिए आंतरिक रोटेशन के 15 डिग्री के साथ एपी चूल प्रदर्शन करते हैं ।
    नोट: OLT का केवल ५०% रेडियोग्राफ़ के साथ निदान किया जा सकता है; बड़े घावों के मामले में, radiolucency से घिरा हुआ अलग हड्डी का एक क्षेत्र18नोट किया जा सकता है ।
  2. एक पारंपरिक गणना टोमोग्राफी प्रदर्शन-(सीटी स्कैन) टखने की स्कैन । एक सीटी स्कैन एक सटीक स्थान और घाव के आकार की अनुमति देता है, टुकड़ी के मामले में भी हड्डी के टुकड़े की पहचान. सीटी के कमजोर नजरिये से उपास्थि की स्थिति दिखाने की क्षमता होती है. पिछले एक अध्ययन में एक संवेदनशीलता और ०.८१ और ०.९९ की विशिष्टता, क्रमशः सीटी19,20पर OLTs का पता लगाने के लिए दिखाया ।
  3. चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) टखने का प्रदर्शन । एमआरआई उपास्थि और subchondral अस्थि आकलन में मौलिक है । इसके अलावा, एमआरआई विकिरण शामिल नहीं करता है, और कोमल ऊतक के एक बेहतर दृश्य की अनुमति देता है । साहित्य OLTs21,22का पता लगाने में एक संवेदनशीलता और ९६% की विशिष्टता की रिपोर्ट ।

4. सर्जिकल तकनीक

  1. कटाई और वसा ऊतक के प्रसंस्करण
    1. क्लीन समाधान तैयार: 9 g/L खारा के 1 l, ५० मिलीलीटर की 1% lidocaine, 1 मिलीलीटर की 1:1000 एड्रेनालाईन, 10 मिलीलीटर की ८.४% सोडियम बिकारबोनिट, और ०.१ मिलीलीटर की 10 मिलीग्राम/एमएल के triamcinolone acetonide ।
    2. एक स्केलपेल ब्लेड के साथ के बारे में ०.५ सेमी की दो पैरा गर्भनाल चीरा बनाएं । एक 18G सुई (चित्रा 1) के साथ ६० मिलीलीटर सीरिंज का उपयोग कर चीरा के माध्यम से पेट के चमड़े के नीचे वसा ऊतक में क्लेन समाधान के लगभग ३०० मिलीलीटर सुई.
    3. फसल ४०-ADSCs के ४५ मिलीलीटर एक 20 मिलीलीटर सिरिंज से जुड़ी एक 13G कुंद प्रवेशनी का उपयोग कर और प्रसंस्करण किट में शुरू की (चित्रा 2) । आमतौर पर, पेरि-नाल क्षेत्र में कटाई प्रदर्शन करते हैं ।
    4. बंद व्यवस्था में lipoaspirate के १००-१३० मिलीलीटर डालें । एक पहली क्लस्टर कमी प्राप्त करने के लिए एक बड़ी फिल्टर के माध्यम से डिवाइस में lipoaspirate पुश; एक ही समय में, खारा समाधान की इसी मात्रा को बर्बाद कर बैग की ओर निकलता है । तेल, रक्त और खारा के बीच एक अस्थायी पायस प्राप्त करने के लिए स्टेनलेस स्टील के पत्थरों द्वारा एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है । तेल के अवशेषों और दूषित रक्त को हटाने के एक गुरुत्वाकर्षण काउंटर-खारा समाधान के प्रवाह द्वारा ।
    5. इस धुलाई कदम के बाद (बहने समाधान स्पष्ट और lipoaspirate पीला दिखाई देता है), खारा फ्लक्स बंद करो और डिवाइस रिवर्स (ग्रे कैप ऊपर), दूसरी वसा क्लस्टर कमी करने के लिए अग्रणी. एक 10 मिलीलीटर सिरिंज के साथ नीचे से द्रव धक्का, दूसरे काटने षट्कोण फिल्टर के माध्यम से अस्थायी वसा समूहों धक्का द्वारा कमी प्राप्त करें । एक 10 मिलीलीटर डिवाइस के ऊपरी खोलने से जुड़े सिरिंज में अंतिम उत्पाद लीजिए ।
      नोट: वसा ऊतक के लिए प्रसंस्करण किट मानक lipofilling तकनीक में सुधार: वास्तव में, प्रणाली एक बंद, पूर्ण विसर्जन, कम दबाव बेलनाकार प्रणाली के होते हैं, क्रम में एक तरल पदार्थ और समान pericytes की एक बड़ी संख्या युक्त उत्पाद प्राप्त करने के लिए । इस प्रक्रिया को विशेष रूप से हल्के यांत्रिक बलों के द्वारा वसा कोशिकाओं के प्रसंस्करण की अनुमति देता है, और stromal संवहनी आला की अखंडता के संरक्षण । इस प्रक्रिया में संभव दर्दनाक कम है, और एंजाइमी उपचार या विस्तार के बिना, एक कम समय (15-20 मिनट) में अंतिम उत्पाद उपलब्ध बनाता है । नुकसान vasculostromal niches उपचार प्रक्रिया में मदद करते हैं ।
    6. एक बार ADSCs काटा गया है, पेट पर एक संपीड़न पट्टी लागू होते हैं ।
  2. सर्जिकल प्रक्रिया और वसा ऊतक इंजेक्शन
    1. एक tourniquet के साथ रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के तहत एक लापरवाह स्थिति में रोगी प्लेस, २५० mmHg के दबाव में, जांघ के स्तर पर खून बह रहा है कम करने के लिए और एक बेहतर आर्थ्रोस्कोपिक दृश्य की अनुमति दें1।
    2. dermographic पेन से त्वचा पर संरचनात्मक स्थलों को चिह्नित करें । स्थलों iatrogenic चोटों से बचने के लिए आवश्यक हैं ।
      निंन चिह्नित करें (चित्र 3):
      दोनों malleoli (पार्श्व (एल एम) और औसत दर्जे का (मिमी))
      पूर्वकाल संयुक्त रेखा (JL), डोरसी के साथ की पहचान की-और तल-टखने संयुक्त के फ्लेक्स
      tibialis पूर्वकाल पट्टा (जैसे), और दुखती tendons
      महान saphenous नस, जो सिर्फ औसत दर्जे का malleolus के आगे चलाता है
      सतही peroneal तंत्रिका (SPN)
    3. सबसे पहले, anteromedial बस tibialis पूर्वकाल पट्टा के लिए औसत दर्जे का पोर्टल, एक नरम स्थान के साथ मेल प्रदर्शन । यह पोर्टल एप्रोच पोर्टल का प्रतिनिधित्व करता है । ज्यादातर मामलों में, dorsiflexion में टखने के साथ एक अवसाद दिखाई और स्पष्ट है ।
      1. केवल एक ब्लेड के साथ त्वचा में कटौती, और फिर कुंद विच्छेदन द्वारा कैप्सूल छिद्र । saphenous तंत्रिका और महान saphenous नस से बचने के लिए ध्यान रखना । saphenous नस पोर्टल के लिए 9 मिमी बाद में स्थित है, जबकि तंत्रिका पोर्टल के बारे में ७.४ mm पार्श्व है । यह दो प्राथमिक देखने पोर्टल में से एक का गठन किया ।
    4. संयुक्त लाइन की जांच करें, अग्रपाश्विक पोर्टल प्लेस, पार्श्व malleolus के लिए औसत दर्जे का, और प्रसारक digitorum पट्टा के पार्श्व ।
      नोट: अग्रपाश्विक पोर्टल प्रदर्शन करते समय, मध्यवर्ती पृष्ठीय त्वचा तंत्रिका (सतही peroneal तंत्रिका की पार्श्व शाखा) के लिए किसी भी चोटों को रोकने; इस कारण से, काटने के बाद, त्वचा कुंद विच्छेदन के बाद किया जाना चाहिए ।
    5. जोड़दार उपास्थि का निरीक्षण करने के लिए आकार और स्थिति का आकलन । हालत और palpator के साथ उपास्थि की गुणवत्ता का मूल्यांकन करें । तैल्य के Osteochondral घावों आमतौर पर या तो posteromedially या anterolaterally स्थित हैं ।
      1. एक 30 डिग्री देखने के कोण के साथ वाइड कोण २.७ मिमी arthroscopes का उपयोग कर आर्थ्रोस्कोपिक उपचार प्रदर्शन, हालांकि कुछ सर्जनों एक बड़ा 4 मिमी arthroscope का उपयोग करेगा, और संयुक्त के पूर्वकाल अवकाश में साधन रखने के लिए । गैर इनवेसिव संयुक्त व्याकुलता तकनीक और हाइपर तल फ्लेक्स तलर डोम के सबसे तक पहुंचने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
      2. एक पीछे घाव के मामले में, percutaneously जगह एक Hintermann प्रसार के लिए संयुक्त विचलित और घावों के जोखिम की अनुमति । Hintermann प्रसारकर्ता दो कश्मीर पर लागू एक खोलने लीवर हाथ है पहले टिबिया और तलर हड्डी में तैनात तारों पर औसत दर्जे का या बाद में, घाव की ओर के अनुसार । एक पार्श्व घाव के मामले में, टिबियल हड्डी में समीपस्थ कश्मीर तार डालने के लिए ध्यान रखना, fibula से परहेज, संयुक्त के बेहतर व्याकुलता को प्राप्त करने के लिए.
    6. एक curette के साथ घाव को तैयार करें, क्षतिग्रस्त और अस्थिर उपास्थि को हटाने, calcified परत और गल और श्वेतपटली हड्डी कंधे की सीमाओं के साथ एक नियमित रूप से आकार निहित घावों बनाने के क्रम में. इस चरण के लिए, किसी मानक आर्थ्रोस्कोपिक curette (आरेख 4) का उपयोग करें ।
    7. subchondral हड्डी बाहर से घावों के अंदर करने के लिए microperforations दौर प्रदर्शन अस्थि मज्जा से स्टेम कोशिकाओं को उत्तेजित ।
      1. उन दोनों के बीच के बारे में 3 मिमी के अंतराल के साथ छिद्रों बाहर ले । दोष के नीचे स्वस्थ subchondral हड्डी पर एक Chondral लेने का उपयोग कर microfractures प्रेरित (चित्रा 5).
        नोट: एक फाइब्रिन थक्का के गठन में नकसीर परिणाम. रक्त के थक्के उत्पादों, भड़काऊ झरना सक्रियण, रिहाई vasoactive मध्यस्थों, विकास कारकों, और साइटोकिंस के माध्यम से । इन कारकों संवहनी आक्रमण और घाव के chondral हिस्से में mesenchymal स्टेम कोशिकाओं के प्रवास को उत्तेजित करने की शक्ति है । इन pluripotent कोशिकाओं fibroblasts, chondrocytes, और osteoblasts में अंतर करने के लिए प्रेरित कर रहे हैं, और घाव की मरंमत की उत्तेजना में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं । जोड़दार वातावरण में Paracrine वृद्धि कारकों extracellular मैट्रिक्स के गठन को बढ़ावा देने और fibrocartilage के उत्पादन । एक ही समय में, घाव के अस्थि भाग की कोशिकाओं एक अपरिपक्व अस्थि ऊतक है कि उत्तरोत्तर एक परिपक्व हड्डी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है का उत्पादन ।
    8. आकांक्षा में हजामत बनाने का प्रयोग और शेष तरल संयुक्त पूरी तरह से शुष्क है जब तक एक कपास स्पंज का उपयोग कर अंतर जोड़दार पानी निकालें ।
  3. वसा-व्युत्पन्न स्टेम सेल इंजेक्शन
    1. वसा-व्युत्पन्न स्टेम कोशिकाओं के 5-7 मिलीलीटर सुई, पहले चरण 4.1.3 में तैयार, दो पोर्टलों में से एक का उपयोग कर संयुक्त टखने में (anteromedial या अग्रपाश्विक).
    2. tourniquet जारी ।

5. पश्चात की देखभाल

  1. 15 दिनों के लिए टखने आंदोलनों से बचें, पूर्ण निर्वहन में संचालित अंग के साथ ।
  2. 15 दिन सर्जरी के बाद, टखने की सक्रिय और निष्क्रिय आंदोलनों की अनुमति, जब तक पूर्ण वसूली और गति की सीमा तक पहुंच गया है ।
  3. सर्जरी के बाद 30 दिन चार्ज की अनुमति दें ।

6. नैदानिक और रेडियोग्राफिक अनुवर्ती

  1. चिकित्सकीय और radiologically छह और बारह महीनों में और, उसके बाद, प्रतिवर्ष का मूल्यांकन करें । अनुवर्ती प्रोटोकॉल AOFAS टखने और हिंद-पैर स्कोर, वॉज दर्द स्कोर, और एस एफ-12 प्रत्येक अंत बिंदु15,16,17पर होते हैं । रेडियोग्राफिक परीक्षा एक एमआरआई और सीटी संचालित टखने के स्कैन भी शामिल है ।

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Representative Results

जनवरी २०१६ और २०१६ सितंबर के बीच, चार रोगियों microfractured और शुद्ध वसा ऊतक के साथ तैल्य के osteochondral घावों के आर्थ्रोस्कोपिक उपचार से गुजरा । सभी रोगियों सर्जरी के बाद छह महीने नैदानिक सुधार की सूचना दी । प्रारंभिक नैदानिक परिणाम तालिका 1में रिपोर्ट की गई हैं । कोई जटिलताओं की सूचना दी ।

हाल के वर्षों में, पैर और टखने की विकृतियों के उपचार के लिए ADSCs के उपयोग में वृद्धि हुई है । २०१३ में, किम एट अल । 23 इलाज ६५ बुजुर्ग रोगियों, रोगसूचक OLT उपचार के प्रकार के लिए विभाजन के लिए ५० साल से अधिक उम्र:
– पृथक मज्जा उत्तेजना
– ADSCs के साथ सहयोग में मज्जा उत्तेजना

अंतिम अनुवर्ती में, एक संयुक्त उपचार के साथ रोगियों अलग मज्जा उत्तेजना उपचार की तुलना में महत्वपूर्ण नैदानिक सुधार दिखाया. एक बाद का अध्ययन, एक ही समूह द्वारा आयोजित24, OLT के उपचार के लिए, पुष्टि की कैसे SVF और मज्जा उत्तेजना के संयुक्त उपचार अलग microfracture के लिए बेहतर था ।

२०१६ में, किम एट अल । 25 ४९ में परिणामों का आकलन किया रोगियों मज्जा उत्तेजना और पार्श्व फिसलने एड़ी शल्यचिकित्सा के साथ इलाज किया । बीस-छह मरीज भी एमएससी इंजेक्शन से गुजरे । सर्जरी के बाद एक साल, एमएससी के साथ इलाज रोगियों एक उच्च ICRS स्कोर और नैदानिक परिणामों की सूचना दी । हाल ही में किम एट अल. 26 उल्लेखनीय है कि supramalleolar शल्यचिकित्सा और मज्जा उत्तेजना के बाद एमएससी इंजेक्शन के साथ इलाज रोगियों उच्च नैदानिक और रेडियोलॉजिकल परिणामों की रिपोर्ट, एमएससी के बिना इलाज रोगियों की तुलना में.

Figure 1
चित्र 1: खारा और lidocaine युक्त समाधान एक 20 ग्राम प्रवेशनी का उपयोग कर पेट के स्तर पर इंजेक्शन है । liposuction के लिए, एक सिरिंज से जुड़े 13 ग्राम प्रवेशनी का उपयोग करें । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2: वसा ऊतक के लिए प्रसंस्करण किट lipoaspiration और वसा ऊतक के शुद्धिकरण के लिए एक एकल उपयोग किट के होते हैं । सभी प्रक्रियाओं एक खारा समाधान में डूबे ADSCs के साथ प्रदर्शन कर रहे हैं, किसी भी आघात से बचने और mesenchymal स्टेम सेल और pericytes युक्त vasculostromal niches बरकरार बनाए रखने । इकाई फिल्टर और वसा ऊतक के microfracturing के लिए मोतियों के साथ एक पारदर्शी प्लास्टिक सिलेंडर के होते हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3: सर्जिकल योजना के दौरान टखने के बाहर के दृश्य । लापरवाह स्थिति में रोगी के साथ, यह शल्य प्रक्रिया के लिए आवश्यक संयुक्त पर सभी स्थलों की पहचान करने के लिए उपयोगी है ।
AM = anteromedial पोर्टल
अल = अग्रपाश्विक पोर्टल
MM = औसत दर्जे का malleolus
एलएम = पार्श्व malleolus
जैसे = tibalis पूर्वकाल पट्टा
JL = संयुक्त रेखा
SPN = सतही peroneal तंत्रिका कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4: आर्थ्रोस्कोपिक दृश्य. घाव क्षतिग्रस्त उपास्थि और श्वेतपटली हड्डी हटाने curette का उपयोग कर तैयार किया जाता है इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 5
चित्र 5: आर्थ्रोस्कोपिक दृश्य. Microfractures, osteochondral घाव के स्तर पर प्रदर्शन किया, खून बह रहा है और subchondral हड्डी से mesenchymal स्टेम कोशिकाओं के रिसाव को उत्तेजित । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

मरीज पूर्व-ऑपरेटिव सर्जरी के बाद 6 महीने
AOFAS वॉज एस एफ-12 AOFAS वॉज
पीसीएस mcs
1 ४४ 8 ३१.१ ३२.४ ८८ 3
2 ३२ 7 २७.५ ४२.१ ७८ 2
3 ५२ 9 ४०.१ २८.७ ८७ 2
4 ५९ 8 ३६.६ ४१ ८२ 2
मतलब ४६.७५ 8 ३३.८३ ३६.०५ ८३.७५ २.२५

तालिका 1: अनुवर्ती के 6 महीनों में नैदानिक परिणाम. AOFAS: अमेरिकी हड्डी रोग पैर और टखने सोसायटी स्कोर; वॉज: दर्द के लिए दृश्य एनालॉग स्केल; SF-12:12-मद लघु प्रपत्र सर्वेक्षण; MCS: मानसिक घटक स्कोर; पीसीएस: भौतिक घटक स्कोर ।

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Discussion

हाल के वर्षों में, नैदानिक और नैदानिक परीक्षणों ADSCs के प्रभाव पर अपना ध्यान केंद्रित किया है कि विभिन्न गठिया विकृतियों का इलाज. इस लेख का उद्देश्य आर्थ्रोस्कोपिक microperforations के सहयोग से microfractured और शुद्ध वसा ऊतक का उपयोग कर तैल्य के osteochondral घावों के उपचार के लिए प्रोटोकॉल का वर्णन है । प्रोटोकॉल जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ कई महत्वपूर्ण कदम शामिल है । वसा की कटाई के दौरान, जटिलताओं स्थानीय या प्रणालीगत जटिलताओं में विभाजित किया जा सकता है ।

सबसे आम पश्चात जटिलता समोच्च अनियमितताओं है, २.७% की एक घटना के साथ । यह छोटे cannulas का उपयोग कर से बचा जा सकता है, सतही liposuction प्रदर्शन नहीं, और चीरा बाहर निकलते समय सक्शन मोड़ । शायद ही कभी, अंतर्निहित संयोजी ऊतक रोग के साथ रोगियों में hyperpigmentation, परिगलन, और पर्विल के रूप में त्वचा की स्थिति27,28देखा जा सकता है । Seromas अक्सर आक्रामक liposuction का परिणाम है एक इलाज क्षेत्र में तरल द्रव के संग्रह के कारण एक गुहा के गठन के लिए अग्रणी; इस उच्च बीएमआई29के साथ रोगियों में सबसे आम है । संक्रमण एक बहुत ही दुर्लभ जटिलता (< 1%) और यह बाँझ तकनीक, छोटे चीरा, और lidocaine के जीवाणुरोधी प्रभाव के संयोजन की वजह से हो सकता है30.

साहित्य liposuction के बाद जीवन की धमकी जटिलताओं के बाद रिपोर्ट, जैसे फुफ्फुसीय शल्यता, वसा शल्यता, पूति, नेक्रोटाइज़िंग fasciitis, और पेट अंगों के छिद्र । मौत का सबसे आम कारण फुफ्फुसीय thromboembolism है । इन जटिलताओं बाँझ की कमी के कारण कर रहे हैं, गरीब रोगी अनुपालन, और स्वतंत्र के बाद ऑपरेटिव निर्वहन30.

इसके अलावा आर्थोस्कोपी के दौरान, वहां महत्वपूर्ण कदम है कि जटिलताओं के लिए नेतृत्व कर सकते हैं: इस प्रोटोकॉल में, सभी आर्थ्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं एक anteromedial और अग्रपाश्विक पोर्टल31का उपयोग किया जाता है । इस दृष्टिकोण के साथ सबसे लगातार जटिलता सतही peroneal तंत्रिका का घाटा है, रोगियों की १.०४% में सूचना दी, तंत्रिका और इसकी शाखाओं के अंकन के बावजूद३२,३३। इसके अलावा, इस तंत्रिका के रूपांतरों पर विचार करने के लिए खतरा बढ़ जाता है: शारीरिक अध्ययनों से यह प्रदर्शित किया है कि जनसंख्या के ५०% दो शाखाओं वर्तमान, और इन तक पहुंच सकते है 5 शाखाओं के साथ एक अत्यंत चर चौड़ाई (1 से 13 मिमी) ।

प्रोटोकॉल में वर्णित तकनीक mesenchymal स्टेम कोशिकाओं वसा ऊतक से काटा के साथ सहयोग में microfracture के प्रभाव को जोड़ती है । Microperforations एक प्रतिकारक ऊतक के विकास को उत्तेजित: ड्रिलिंग subchondral हड्डी रक्तस्राव और mesenchymal कोशिकाओं के रिसाव पैदा करता है, fibrocartilage का उत्पादन करने के लिए । microfractures की सफलता घाव के आकार से कड़ाई से संबंधित है । यदि घावों से कम है १.५ cm2, नव-गठित fibrocartilage ऊतक, हालांकि गुणात्मक hyaline उपास्थि से अलग और कम यांत्रिक गुणों के साथ, पर्याप्त मरंमत प्रदान कर सकते हैं, एक उच्च में लक्षण के संकल्प के साथ मामलों का प्रतिशत३४,३५। ADSCs एक hyaline उपास्थि phenotype के साथ नव ऊतक फार्म कर सकते हैं, अगर विभिंन विकास कारकों (TGFb, GH, और FGF-2) के सहयोग से संस्कृति और फाइब्रिन गोंद३६के एक पाड़ में रखा ।

वर्णित तकनीक pericyte की पहचान को बरकरार रखता है, stromal संवहनी आला छोड़, इस तरह से osteochondral चिकित्सा को बढ़ावा देने । इसके अलावा, ADSCs paracrine की एक किस्म का उत्पादन सक्रिय अणुओं और शारीरिक उपचार प्रक्रिया को सक्रिय कर सकते हैं । अंतिम उत्पाद से कम 20 मिनट में उपलब्ध है, कोमल यांत्रिक विधि के लिए धंयवाद । अंत में, अमेरिका के खाद्य और औषधि प्रशासन के अनुसार, ADSCs ंयूनतम हेरफेर कर रहे हैं ।

MSCs का उपयोग लगातार बढ़ रहा है, और भविष्य अनुसंधान allogeneic ADSCs के उपयोग के रूप में ली३७द्वारा वर्णित पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए । एक allotransplant के लाभ कई होगा । सबसे पहले, हैंडलिंग और उत्पाद के मानकीकरण आसान हो जाएगा । Liposuction और प्रसंस्करण कदम समाप्त किया जा सकता है, और एक स्वस्थ दाता पूर्व हो सकता है चयनित, अपने cytokine और सेल मार्कर अभिव्यक्ति प्रोफ़ाइल के अनुसार, MSCs३८के प्रभाव में सुधार ।

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Disclosures

Federico ग्यूसेप Usuelli, एमडी, एकीकरण और Geistlich से व्यक्तिगत फीस की रिपोर्ट, और अनुदान और Zimmer से व्यक्तिगत फीस, प्रस्तुत काम के बाहर ।

Acknowledgments

प्रक्रियाओं Lipogems सिस्टम का उपयोग कर किया जाता है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
PROCESS KIT - PROCESSING KIT FOR FAT TISSUE LIPOGEMS LG PK 60 Lipogems Kit to obtain microfractured and purified ADSCs
HINTERMANN SPREADER INTEGRA 119654 The spreader allow to access most of the talar dome, in particular in case of posterior lesion
CUP CURETTE ARTHREX AR-8655-02 To remove the damaged cartilage and necrotic and sclerotic bone
CHONDRAL PICK 30° TIP / 60° TIP ARTHREX AR-8655-05
AR-8655-06		 To perfrom microperforation at the level of the lesion, stimulating bleeding from the subchondral bone
SHAVER ARTHREX AR-7300SR To clean the joint and aspirate water

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Osteochondral के तैल्य घावों के आर्थ्रोस्कोपिक प्रबंधन के लिए ऑटोलॉगस Microfractured और शुद्ध वसा ऊतक
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D'Ambrosi, R., Indino, C., Maccario, C., Manzi, L., Usuelli, F. G. Autologous Microfractured and Purified Adipose Tissue for Arthroscopic Management of Osteochondral Lesions of the Talus. J. Vis. Exp. (131), e56395, doi:10.3791/56395 (2018).

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